Способ навигационной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/08 A61B3/00 A61B3/125 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения панретинальной навигационной лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии на основе данных оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А).

До настоящего времени основным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), с целью подавления неоваскуляризации, путем разрушения ишемических зон, опосредованного уменьшения выработки VEGF и, как следствие, стабилизации патологического процесса является панретинальная лазерная коагуляция. Применение данного метода позволяет снизить риск потери зрения вследствие ПДР более чем на 50%. (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 2. Ophthalmology. 1987;94:761-774).

В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом определения топографической локализации зон ретинальной ишемии, является оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТ-А), обеспечивающая получение данных комплексного анализа патологических изменений на уровне поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК). Современные ОКТ-томографы позволяют выполнить ангиосканограмму 18x18 мм, что соответствует 55 градусам на глазном дне.

Ближайшим аналогом изобретения является способ лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии (патент РФ на изобретение №2666269), заключающийся в том, что панретинальную паттерновую лазерную коагуляцию сетчатки выполняют за два сеанса, при этом в ходе первого сеанса используют матричные паттерны 3x3 с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, мощность составляет от 200 до 500 мВт, экспозиция - 20-30 мс, лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) выполняют во всех сегментах средней периферии сетчатки; через 1,5-2 месяца проводят второй сеанс матричными паттернами 2x2, с теми же значениями расстояния между коагулятами, мощности и экспозиции, при этом каждый матричный паттерн позиционируют таким образом, чтобы коагуляты располагались в центре свободного пространства сетчатки между коагулятами в паттернах, нанесенных в ходе первого сеанса.

Данный способ имеет ряд недостатков, а именно - панретинальная лазерная коагуляция осуществляется без прицельного топографически-ориентированного разрушения зон ишемии, воздействие на сетчатку лазерного излучения проводится без учета данных комплексного анализа топографической локализации патологических изменений в ПСС и ГСК по данным ОКТ-А. Требуется большее количество лазерных коагулятов, что увеличивает энергетическую нагрузку на ткани глаза, сопровождающуюся выраженными посткоагуляционными осложнениями, повышается риск увеличения макулярного отека сетчатки.

Задачей изобретения является разработка наиболее безопасного, эффективного и топографически-ориентированного способа ЛКС по данным ОКТ-А, при пролиферативной диабетической ретинопатии, выполняемой на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s.

Техническим результатом заявляемого способа является исчезновение зон ишемии, запустевание новообразованных сосудов сетчатки, что приводит к стабилизации течения заболевания, регрессу неоваскуляризации сетчатки, предотвращению прогрессирования заболевания и к уменьшению центральной толщины сетчатки, что сопровождается повышением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), снижением осложнений диабетической ретинопатии, таких как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.

Способ осуществляется следующим образом: получение изображений глазного дна проводят в условиях медикаментозного мидриаза после двухкратной инсталляции 0,8% Тропикамида в комбинации с 5% Фенилэфрином и местной анестезии 0,4% Оксибупрокаина. Сначала пациенту проводят ОКТ-А в режиме En Face для определения топографической локализации зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-А ПСС и ГСК путем переключения режимов «Superficial» и «Deep», в режиме «Montage» 18x18 мм в программном обеспечении ОКТ-А выполняют ангиосканограммы в 4 меридианах 4х(9х9) мм: «SN» верхне-носовой, «IN» нижне-носовой, «IТ» нижне-височной и «ST» верхне-височной. Для доставки лазерного излучения на НЛУ применяют линзу Navilas Contact 60 mm. Далее устанавливают на глаз контактную роговичную линзу SuperQuad 160, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровое изображение ОКТ-А 18x18 мм с цветной фотографией глазного дна, составляют план лечения. Навигационную панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки выполняют последовательно за два сеанса, в программном обеспечении НЛУ выбирают паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 0,5-1 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на глазном дне в пределах 55 градусов, в соответствии с планом, сформированным на цветной фотографии глазного дна с наложением ОКТ-А сканограммы 18x18 мм. При этом в ходе первого сеанса, с установленной ранее контактной линзой SuperQuad 160, в центральной зоне, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ) используют диаметр пятна лазерного излучения 200-250 мкм, экспозиция 0,05-0,1 с, мощность 100 - 150 мВт, длина волны 577 нм, ЛКС выполняют во всех выявленных зонах ишемии в пределах 55 градусов. Вторым сеансом, контактно используя линзу SuperQuad 160 в пределах границ от 55 градусов до периферии, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн, наносят аппликаты на цветную фотографию глазного дна, располагая их на расстоянии 0,5-1 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть интактную зону сетчатки, затем проводят ЛКС, используя диаметр пятна лазерного излучения 300-400 мкм, экспозицию 0,05-0,1 с, мощность - 150-250 мВт, длину волны - 577 нм.

При разрушении зон ишемии пациента переводят на диспансерное наблюдение, а при наличии признаков прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии повторно выполняют первый сеанс ЛКС с указанными выше параметрами.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1

Пациент И., 1957 г. рождения, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение последних 4-х месяцев. МКОЗ OD 0,7; OS 0,5. Объективно: OS - неоваскуляризация парамакулярно, множественные микроаневризмы и микрогеморрагии. По данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм: определили топографическую локализацию зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OS. ЦТС составила 340 мкм. Проведено лечение пролиферативной диабетической ретинопатии предложенным способом. По всем зонам ишемии, в пределах 55 градусов, провели навигационную ЛКС, коагуляты нанесены на расстоянии 0,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами: в центральной зоне, исключая ФАЗ, диаметр пятна лазерного излучения 200 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность -100 мВт, длина волны - 577 нм; количество коагулятов - 199, в ходе второго сеанса выполнили ЛКС, полностью покрыв интактную зону сетчатки от 55 градусов до периферии, коагуляты нанесены на расстоянии 0,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами: диаметр пятна лазерного излучения 300 мкм, экспозиция 0,05 с, мощность 150 мВт, длина волны 577 нм, количество коагулятов - 1079. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось разрушение зон ишемии. МКОЗ OD 0,8; OS 0,6. Офтальмоскопически наблюдались лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм, выполненным через один месяц, отмечалось разрушение зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OS, ЦТС составила 310 мкм. Пациент был переведен на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения офтальмоскопически наблюдалось формирование хориоретинальной атрофии, лазерные коагуляты в зоне нанесения. В сроки наблюдения (6 месяцев) прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенной навигационной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки, по данным ОКТ-А отмечалось разрушение зон ишемии, запустевание новообразованных сосудов сетчатки. Это привело к стабилизации течения заболевания, регрессу неоваскуляризации сетчатки, предотвращению прогрессирования заболевания, уменьшению центральной толщины сетчатки.

Пример 2

Пациентка А., 1954 г. рождения, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последних 8-ми месяцев. МКОЗ OD 0,4; OS 0,5. Объективно: OD - неоваскуляризация парамакулярно, множественные микроаневризмы и микрогеморрагии. По данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм: определили топографическую локализацию зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OD. ЦТС составила 330 мкм. Проведено лечение пролиферативной диабетической ретинопатии предложенным способом. По всем зонам ишемии, в пределах 55 градусов, определяемой по данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм, провели навигационную ЛКС, коагуляты нанесены на расстоянии 0,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами: в центральной зоне, исключая ФАЗ, используют диаметр пятна лазерного излучения - 250 мкм, экспозиция -0,05 с, мощность - 150 мВт, длина волны - 577 нм, количество коагулятов -107, от 55 градусов до периферии используют диаметр пятна лазерного излучения - 400 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 250 мВт, длина волны - 577 нм, количество коагулятов - 876. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось разрушение зон ишемии. МКОЗ OD 0,5; OS 0,5. Офтальмоскопически наблюдались лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А, выполненным через один месяц, отмечалось разрушение зон ишемии в парамакулярной зоне, ЦТС 260 мкм. Пациентка переведена на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения офтальмоскопически наблюдалось формирование хориоретинальной атрофии, лазерные коагуляты в зоне нанесения. В сроки наблюдения (6 месяцев) прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациентка переведена на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенной навигационной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки, по данным ОКТ-А отмечалось разрушение зон ишемии, запустевание новообразованных сосудов сетчатки, что привело к стабилизации течения заболевания, регрессу неоваскуляризации сетчатки, предотвращению прогрессирования заболевания, уменьшению центральной толщины сетчатки.

Пример 3

Пациент А., 1952 г. рождения, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение последних 7-ми месяцев. МКОЗ OD 0,5; OS 0,2. Объективно: OS - неоваскуляризация парамакулярно, множественные микроаневризмы и микрогеморрагии. По данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм: определили топографическую локализацию зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OS. ЦТС составила 330 мкм. Проведено лечение пролиферативной диабетической ретинопатии предложенным способом. По всем зонам ишемии, в пределах 55 градусов, провели навигационную ЛКС, коагуляты нанесены на расстоянии одного диаметра друг от друга, со следующими параметрами: в центральной зоне, исключая ФАЗ, диаметр пятна лазерного излучения 200 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 100 мВт, длина волны - 577 нм; количество коагулятов - 64, в ходе второго сеанса выполнили ЛКС, полностью покрыв интактную зону сетчатки от 55 градусов до периферии, коагуляты нанесены на расстоянии одного диаметра друг от друга, со следующими параметрами: диаметр пятна лазерного излучения 300 мкм, экспозиция 0,05 с, мощность 150 мВт, длина волны 577 нм, количество коагулятов - 991. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечались зоны ишемии. МКОЗ OD 0,5; OS 0,2. Офтальмоскопически наблюдались лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм, выполненным через один месяц, отмечалось неполное разрушение зон ишемии, появление новых участков зон ишемии в парамакулярной зоне OS, ЦТС составила 330 мкм.

Поэтому была проведена повторно навигационная ЛКС по первому сеансу, коагуляты нанесены на расстоянии 0,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами: в центральной зоне, исключая ФАЗ, диаметр пятна лазерного излучения 250 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 150 мВт, длина волны - 577 нм; количество коагулятов - 32. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось разрушение зон ишемии. МКОЗ OD 0,5; OS 0,4. Офтальмоскопически наблюдались лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм, выполненным через один месяц, отмечалось разрушение зон ишемии в парамакулярной зоне OS, ЦТС составила 310 мкм.

Пациент был переведен на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения офтальмоскопически наблюдалось формирование хориоретинальной атрофии, лазерные коагуляты в зоне нанесения. В сроки наблюдения (6 месяцев) прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенной навигационной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки, по данным ОКТ-А отмечалось разрушение зон ишемии, запустевание новообразованных сосудов сетчатки, что привело к стабилизации течения заболевания, регрессу неоваскуляризации сетчатки, предотвращению прогрессирования заболевания, уменьшению центральной толщины сетчатки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. По данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТ-А) на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, осуществляют лазерное воздействие за два сеанса. Пациенту предварительно проводят оптическую когерентную томографию в ангиорежиме (ОКТ-А) в режиме En Face, определяют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа методом ОКТ-А поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) путем переключения режимов «Superficial» и «Deep», в режиме «Montage» 18х18 мм в программном обеспечении ОКТ-А, и выполняют ангиосканограммы в четырех меридианах 9х9 мм: «SN» верхне-носовой, «IN» нижне-носовой, «IT» нижне-височной, «ST» верхневисочной; для доставки лазерного излучения применяют линзу Navilas Contact 60 mm. Далее устанавливают на глаз контактную роговичную линзу SuperQuad 160, выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровое изображение ОКТ-А 18х18 мм с цветной фотографией глазного дна. После этого составляют план лечения первого сеанса, для чего в программном обеспечении НЛУ выбирают паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 0,5-1 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на глазном дне в пределах 55 градусов, в соответствии с планом, сформированным на цветной фотографии, в ходе первого сеанса, в центральной зоне, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), выполняют ЛКС во всех выявленных зонах ишемии в пределах сосудистых аркад. При этом диаметр пятна лазерного излучения составляет 200-250 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 100-180 мВт, длина волны - 577 нм. Затем составляют план лечения второго сеанса, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 0,5-1 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть интактную зону сетчатки, от 55 градусов до периферии, выполняют второй сеанс ЛКС. При этом диаметр пятна лазерного излучения составляет 300-390 мкм, экспозиция 0,05-0,1 с, мощность 150-300 мВт, длина волны 577 нм, через один месяц после проведенного лечения выполняют ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм и при разрушении зон ишемии пациента переводят на диспансерное наблюдение. В частном случае при наличии признаков прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии повторно выполняют первый сеанс ЛКС с параметрами: диаметр пятна лазерного излучения составляет 200-250 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 100-180 мВт, длина волны - 577 нм. Способ обеспечивает исчезновение зон ишемии, запустевание новообразованных сосудов сетчатки, стабилизацию течения заболевания, регресс неоваскуляризации сетчатки, предотвращение прогрессирования заболевания и уменьшение центральной толщины сетчатки. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ навигационной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, по данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТ-А) на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, включающий лазерное воздействие за два сеанса, отличающийся тем, что пациенту предварительно проводят оптическую когерентную томографию в ангиорежиме (ОКТ-А) в режиме En Face, определяют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа методом ОКТ-А поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) путем переключения режимов «Superficial» и «Deep», в режиме «Montage» 18×18 мм в программном обеспечении ОКТ-А, и выполняют ангиосканограммы в четырех меридианах 9×9 мм: «SN» верхне-носовой, «IN» нижне-носовой, «IT» нижне-височной, «ST» верхневисочной; для доставки лазерного излучения применяют линзу Navilas Contact 60 mm, далее устанавливают на глаз контактную роговичную линзу SuperQuad 160, выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровое изображение ОКТ-А 18×18 мм с цветной фотографией глазного дна, после этого составляют план лечения первого сеанса, для чего в программном обеспечении НЛУ выбирают паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 0,5-1 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на глазном дне в пределах 55 градусов, в соответствии с планом, сформированным на цветной фотографии, в ходе первого сеанса, в центральной зоне, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), выполняют ЛКС во всех выявленных зонах ишемии в пределах сосудистых аркад, при этом диаметр пятна лазерного излучения составляет 200-250 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 100-180 мВт, длина волны - 577 нм; затем составляют план лечения второго сеанса, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 0,5-1 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть интактную зону сетчатки, от 55 градусов до периферии, выполняют второй сеанс ЛКС, при этом диаметр пятна лазерного излучения составляет 300-390 мкм, экспозиция 0,05-0,1 с, мощность 150-300 мВт, длина волны 577 нм, через один месяц после проведенного лечения выполняют ОКТ-А в режиме «Montage» 18x18 мм и при разрушении зон ишемии пациента переводят на диспансерное наблюдение.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии признаков прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии повторно выполняют первый сеанс ЛКС с параметрами: диаметр пятна лазерного излучения составляет 200-250 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 100-180 мВт, длина волны - 577 нм.