Способ оценки готовности к медицинской эвакуации пациента, находящегося в критическом состоянии Российский патент 2023 года по МПК A61B5/02 A61B5/145 A61B5/1455 

Изобретение относится к медицине критических состояний и может быть использовано для решения вопроса о готовности к выполнению медицинской эвакуации (МЭ) пациента в тяжелом состоянии, в том числе в условиях применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Любая МЭ является потенциальным фактором риска развития ухудшения в состоянии пациента, в ряде случаев это может приводить к фатальным осложнениям. Необходимость объективизации ряда значимых критериев, по которым можно сделать наиболее точный прогноз о состоянии пациента в ходе осуществления МЭ, а также в первые трое суток после ее окончания, способствует решению вопроса оценки транспортабельности пациента в критическом состоянии и сопряженной целесообразности проведения МЭ, а так же прогноза риска развития отрицательной динамики в состоянии пациента и возможных фатальных осложнений.

Известна шкала - «Способ оценки транспортабельности пациента в критическом состоянии» для определения готовности пациента к транспортировке, разработанная М.В. Пригородовым (патент РФ №2704786 опубл. 30.10.2019 г., Бюл. 31). Показатели центральной нервной системы (Шкала Ком Глазго), сердечно-сосудистой системы (АД ср., ЧСС, Инфузионно-трансфузионная поддержка с применением катехоламинов, Темп диуреза), респираторной системы (ЧДД, FiO2, SpO2, Кислородная емкость крови), системы ткани крови (ВСК по Ли Уайту, Ht, Hb, Тромбоциты), температура (разница межу центральной и периферической) разделены по выраженности расстройств состояния жизненно-важных систем на категории «дисфункция», «недостаточность», «несостоятельность» и соотнесены с баллами, от 0 до 4 для каждой из пяти систем (таблица 1).

Сумма баллов всех пяти систем составляет от 0 до 20 и соответствует интегральному состоянию пациента: 0 - компенсации; >2,75-<5 баллов - субкомпенсации; >5,25 баллов - декомпенсации. Следовательно, МЭ считается безопасной при интегральном компенсированном состоянии пациента. При интегральном субкомпенсированном состоянии пациента МЭ возможна при продолжении в полном объеме интенсивного мониторинга и интенсивной терапии. При интегральном декомпенсированном состоянии пациента МЭ не выполняют. Она может состояться через сутки после перехода интегрального состояния декомпенсации в интегральное состояние субкомпенсации. Полученные данные служат критериями степени сохранности компенсаторных механизмов организма и риска предстоящей МЭ.

Недостатки: представленные в шкале «Способ оценки транспортабельности пациента в критическом состоянии» показатели витальных систем (М.В. Пригородов, 2019) не учитывают такие значимые факторы как: респираторное отношение (индекс Горовица) PaO2/FiO2, SvO2, PaCO2, общую дозу вводимых катехоламинов в баллах по шкале VIS, Возраст пациента, а так же корректирующие коэффициенты для ЧСС у детей и младенцев (до 1 года). Кроме того, не учтен факт возможного выполнения МЭ посредствам санитарной авиации на высоте более 2500 м, что будет сопряжено с дополнительным фактором, негативно влияющим на состояние пациента из-за снижения (более 200 мм рт.ст.) динамического барометрического давления внутри воздушного судна. Все эти факторы существенным образом способны повлиять на транспортабельность и сопряженные с ней риски фатальных осложнений. Так же, не учтен наиболее значимый фактор обратного (стабилизирующего) влияния на состояние пациента - ЭКМО, технологии, способной изменить представление о критериях «нетранспортабельности пациента».

Наиболее близких аналогов к заявляемому решению из области техники не выявлено.

Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является обеспечение безопасной (с наименьшими рисками) медицинской эвакуации (транспортировки) пациентов всех возрастных групп, в том числе с применением технологии ЭКМО, в том числе в условиях санитарной авиации при изменяющемся динамическом барометрическом давлении, путем предварительного определения объективного критерия транспортабельности пациента и выбора стратегии медицинской эвакуации.

Указанный технический результат достигается тем, что

у пациента определяют комплекс показателей, характеризующих состояние респираторной системы: респираторное соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода на вдохе PaO2/FiO2, системную венозную сатурацию SvO2, %, напряжение углекислого газа в артериальной крови PaCO2, мм рт.ст.; состояние системы кровообращения: частота сердечных сокращений ЧСС, уд. в мин, суммарная доза вводимых катехоламинов по шкале Vasoactive Inotropic Score - VIS, баллы; определяют возраст; определяют необходимость применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); далее, если предстоит медицинская эвакуация пациента самолетом показатель PaO2/FiO2 умножают на корректирующий коэффициент 0,75 (PaO2/FiO2*0,75); далее, если вес пациента меньше 10 кг показатель ЧСС умножают на корректирующий коэффициент 0,65 (ЧСС*0,65); далее полученные результаты соотносят с точкой отсечения PaO2/FiO2 менее или равно 110, возраст более или равен 65, VIS более или равно 4, PaCO2 более или равно 55, SvO2 менее или равно 60, ЧСС более или равно 127, ЭКМО, если результат тождественен «Да» принимают значение 1, если результат тождественен «Нет» принимают значение 0; далее полученные значения показателей умножают на коэффициент регрессии по 100-бальной шкале в соответствии с таблицей 2; далее определяют сумму полученных значений всех показателей в баллах и, если сумма баллов меньше 30 - состояние соответствует компенсированному, пациент может быть эвакуирован, от 30 до 70 баллов - состояние соответствует субкомпенсированному, пациент может быть эвакуирован только в условиях продолжающейся интенсивной терапии, более или равной 70 баллов - состояние соответствует декомпенсированному, пациент не может быть эвакуирован до стабилизации состояния на уровень компенсированного или субкомпенсированного, менее 70 баллов, на фоне продолжающейся интенсивной терапии включая применение ЭКМО, при этом вопрос о возможности выполнения медицинской эвакуации рассматривается повторно, но не ранее чем через 1 час.

В предлагаемом способе оценки готовности к медицинской эвакуации пациента, находящегося в критическом состоянии с помощью шкалы оценки транспортабельности «ШОТ», вводится ряд факторов наиболее значимого влияния: респираторное отношение (индекс Горовица) PaO2/FiO2, SvO2, PaCO2, общая доза вводимых катехоламинов, учтенная в баллах по шкале VIS (Vasoactive Inotropic Score), Возраст пациента, ЧСС с корректирующими коэффициентами отвечающими возрастной физиологии у детей, динамическое снижение атмосферного давления (более 200 мм рт.ст.) внутри кабины воздушного судна при санитарно-авиационной МЭ на высоте более 2500 м, применение ЭКМО.

Все эти факторы организованные в формуле изобретения, полученной в ходе проведенного научного исследования привносят улучшения в точность объективной оценки состояния пациентов и сопряженных рисков негативного влияния МЭ, в том числе в условиях применения санитарной авиации со значимым динамическим изменением барометрического давления в кабине транспортного средства, в том числе в условиях применения ЭКМО. Способ оценки готовности к медицинской эвакуации пациента, находящегося в критическом состоянии «ШОТ» также позволяет существенно сократить отложенное время на принятие решения о целесообразности и возможности выполнения МЭ у пациента в состоянии декомпенсации с суток до одного часа при условии достижения компенсации или субкомпенсации в состоянии пациента посредствам технологии ЭКМО.

В ходе исследования из анализа рисков негативного влияния МЭ на состояние пациента были выделены факторы, оказывающие максимальное влияние на целевую переменную, имеющие при этом клиническую значимость. Такими факторами стали «PaO2/FiO2≤110», «Возраст≥65», «VIS≥4», «PaCO2≥55», «SvO2≤60», «ЧСС≥127», «ЭКМО». Для этих факторов была рассчитана логистическая регрессионная модель, а также коэффициенты при объединении их в 100-бальную шкалу (таблица 2).

Кроме полученных факторов регрессионной модели негативного влияния МЭ, объединенных коэффициентами в 100 балльную шкалу (таблица 2), так же на основании анализа данных собственного научного исследования и литературы в шкале «ШОТ» были учтены посредствам корректирующих коэффициентов следующие дополнительные факторы влияния:

- выполнение МЭ в условиях санитарной авиации на высоте более 2500 м, что сопряжено со значительным динамическим снижением (более 200 мм рт.ст.) барометрического давления внутри воздушного судна и негативным влиянием на параметры систем жизнеобеспечения пациента;

- возрастная физиология ЧСС для пациентов детского возраста.

Технический регламент способа оценки готовности к медицинской эвакуации пациента, находящегося в критическом состоянии заключается в подставление в шкалу оценки транспортабельности «ШОТ», представленную в виде формулы логистической регрессионной модели текущих значений факторов негативного влияния МЭ для последующего сопоставления с точкой отсечения, предварительно использовав при необходимости корректирующие коэффициенты: 0,75 для фактора PaO2/FiO2, если предстоит МЭ самолетом, данный коэффициент разработан на основе собственных наблюдений в ходе МЭ, выполненного научного исследования и обзора литературных данных (Perez-Padilla R., 2016) и 0,65 для фактора ЧСС, если вес пациента меньше 10 кг, данный коэффициенты разработан самостоятельно методом математического моделирования на основе знаний нормальной физиологии, а так же обзора литературных данных (Acker S.N., 2015; Nordin А., 2019). В случае удовлетворения значения фактора негативного влияния МЭ точке отсечения - «Да», фактор принимается за - 1, в случае неудовлетворения значения фактора точке отсечения - «Нет», фактор принимается за - 0, с последующим перемножением каждого фактора на коэффициент регрессии по 100 бальной шкале и получением финальной суммы всех семи факторов влияния МЭ на состояние пациента, которая должна оказаться равной диапазону от 0 до 127.

При выполнении медицинской эвакуации пациентов их состояние оценивается по шкале «ШОТ» в баллах:

- количество баллов до 30 - состояние соответствует компенсированному, может быть эвакуирован;

- количество баллов от 30 до 70 - состояние соответствует субкомпенсированному, может быть эвакуирован только в условиях продолжающейся интенсивной терапии;

- количество баллов более 70 - состояние соответствует декомпенсированному, не может быть эвакуирован до стабилизации состояния на уровень компенсированного или субкомпенсированного (менее 70 баллов) на фоне продолжающейся интенсивной терапии включая применение ЭКМО, только после чего, но не ранее чем через 1 час, может быть повторно рассмотрен вопрос о возможности выполнения медицинской эвакуации.

Таким образом, для решения вопроса об интегральной оценке состояния пациента и сопряженной с ним рисков МЭ требуется применение шкалы оценки транспортабельности «ШОТ», представленной в виде формулы с учтенными наиболее значимыми по результатам проведенного научного исследования факторами влияния («PaO2/FiO2≤110», «Возраст≥65», «VIS≥4», «PaCO2≥55», «SvO2≤60», «ЧСС≥127», «ЭКМО») и корректирующими коэффициентами для PaO2/FiO2 при осуществлении МЭ самолетом и ЧСС, сопряженной с возрастной физиологией детского возраста.

Аналогичные признаки: интегральная системная оценка состояния пациента для решения вопроса о его транспортабельности и рисков сопряженной МЭ на основании научного исследования и полученных результатов в виде формулы с учтенными наиболее значимыми факторами влияния («PaO2/FiO2≤110», «Возраст≥65», «VIS≥4», «PaCO2≥55», «SvO2≤60», «ЧСС≥127», «ЭКМО») и корректирующими коэффициентами для PaO2/FiO2 при осуществлении МЭ самолетом и ЧСС, сопряженной с возрастной физиологией детского возраста, не обнаружены в известных способах определения транспортабельности пациента в критическом состоянии.

Предлагаемый способ оценки готовности к медицинской эвакуации пациента, находящегося в критическом состоянии, реализуется следующим образом.

У пациента определяют респираторное отношение (индекс Горовица), возраст пациента, сумму балов общей дозы вводимых катехоламинов по шкале VIS, напряжение углекислого газа в артериальной крови, системную сатурацию венозной крови, частоту сердечных сокращений, необходимость применения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Применяют корректирующие коэффициенты для респираторного отношения (индекс Горовица) в случае применения самолета в качестве транспортного средства при МЭ и частоты сердечных сокращений, сопряженной с физиологией детского возраста. Сопоставляют полученные значения факторов влияния с точкой отсечения. В случае удовлетворения значения фактора влияния точке отсечения - «Да», фактор принимается за - 1, в случае неудовлетворения значения фактора точке отсечения - «Нет», фактор принимается за - 0. Определение суммы произведений факторов влияния и коэффициентов регрессии по 100 бальной шкале. Сопоставляют полученный результат в баллах с алгоритмом принятия решения о целесообразности и риске предстоящей МЭ. В итоге, при компенсированном состоянии проводят МЭ, при субкомпенсированном - осуществляют МЭ, но выполняют в прежнем объеме интенсивный мониторинг и интенсивную терапию. При декомпенсированном - МЭ невозможна до стабилизации состояния на уровень компенсированного или субкомпенсированного на фоне продолжающейся интенсивной терапии включая возможность применения ЭКМО, только после чего, но не быстрее одного часа, может быть повторно рассмотрен вопрос о возможности выполнения медицинской эвакуации.

Предлагаемая шкала оценки транспортабельности «ШОТ» пациентов внедрена в системе МЧС при осуществлении медицинской эвакуации пострадавших в ЧС и тяжелобольных. Зарекомендовала себя в качестве надежного инструмента системной объективной оценки состояния пациента, его транспортабельности и сопряженных с МЭ рисков в отношении здоровья и жизни.

Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.

Пример 1.

Пациент И., 35 лет. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма груди. Ушиб обоих легких, ушиб сердца. Перикардит. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки, 5 сегмента печени. Состояние после операции - спленэктомия, ушивание разрыва печени, санация и дренирование брюшной полости. Состоявшееся внутреннее кровотечение. Проводится низкопоточная 3 л/мин инсуфляция O2. По объективным данным: PaO2/FiO2 220, без инфузии катехоламинов, PaCO2 42 мм рт. ст., SvO2 82%, ЧСС 95 уд. в мин., вес - 80 кг. Предстоит медицинская эвакуация самолетом.

По формуле «ШОТ» получаем 0 баллов, с учетом применения корректирующего коэффициента предстоящей медицинской эвакуации самолетом, предполагается возможное снижение PaO2/FiO2 до 165, тем не менее состояние соответствует компенсированному, пациент может быть эвакуирован, предусмотреть возможную необходимость эскалации респираторной терапии в ходе МЭ.

Пациент перенес медицинскую эвакуацию и первые 72 часа без осложнений и отрицательной динамики, в ходе санитарно-авиационной МЭ эскалация респираторной терапии заключалась в увеличении скорости инсуфляции O2 до 5 л/мин.

Пример 2

Пациент М., 11 месяцев. Диагноз: Грипп A-H1N1. Пневмония. РДС.КТ-4. Сепсис. По объективным данным: PaO2/FiO2 80, инфузия Норадреналина в дозе 0,1 мг/кг/мин, PaCO2 70 мм рт.ст., SvO2 52%, ЧСС 196 уд. в мин., вес - 8 кг. Предстоит медицинская эвакуация реанимобилем.

По формуле «ШОТ» получаем 101 балл, с учетом применения корректирующего коэффициента 0,65 на вес<10 кг, соответствует декомпенсированному, пациент не может быть эвакуирован до стабилизации состояния на уровень компенсированного или субкомпенсированного (менее 70 баллов).

Применяется постановка ЭКМО, через 1 час повторно оцениваются объективные данные: PaO2/FiO2 100, инфузия Норадреналина в дозе 0,1 мг/кг/мин, PaCO2 46 мм рт. ст., SvO2 68%, ЧСС 135 уд. в мин.

По формуле «ШОТ» получаем 10 баллов, состояние соответствует компенсированному, пациент может быть эвакуирован в условиях продолжающейся интенсивной терапии с применением ЭКМО.

Пациент перенес медицинскую эвакуацию и первые 72 часа без осложнений и отрицательной динамики.

Изобретение относится к медицине, а именно к реанимации и интенсивной терапии, и может быть использовано для обеспечения безопасной медицинской эвакуации пациентов всех возрастных групп и выбора стратегии медицинской эвакуации. Для этого учитывают возраст пациента, определяют сумму баллов общей дозы вводимых катехоламинов по шкале VIS, напряжение углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂ мм рт.ст.), системную сатурацию венозной крови (SvO₂%), частоту сердечных сокращений (ЧСС), необходимость применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), респираторное отношение (PaO₂/FiO₂). В случае если предстоит медицинская эвакуация пациента самолетом, показатель PaO₂/FiO₂ умножают на корректирующий коэффициент 0,75. Далее, если вес пациента меньше 10 кг, показатель ЧСС умножают на корректирующий коэффициент 0,65. Затем полученные результаты соотносят с точкой отсечения PaO₂/FiO₂ менее или равно 110, возраст более или равен 65, VIS более или равно 4, PaCO₂ более или равно 55, SvO₂ менее или равно 60, ЧСС более или равно 127, ЭКМО. Если результат тождественен «Да», принимают значение 1, если результат тождественен «Нет», принимают значение 0. Далее полученные значения показателей умножают на коэффициент регрессии по 100-балльной шкале в соответствии с таблицей 2. Определяют сумму полученных значений всех показателей в баллах. Если сумма баллов меньше 30 - состояние соответствует компенсированному, пациент может быть эвакуирован. От 30 до 70 баллов - состояние соответствует субкомпенсированному, пациент может быть эвакуирован только в условиях продолжающейся интенсивной терапии. Если сумма баллов более или равна 70, состояние соответствует декомпенсированному, пациент не может быть эвакуирован до стабилизации состояния на уровень компенсированного или субкомпенсированного, менее 70 баллов, на фоне продолжающейся интенсивной терапии, включая применение ЭКМО, вопрос о возможности выполнения медицинской эвакуации рассматривается повторно, но не ранее чем через 1 час. Изобретение позволяет оценить транспортабельность пациентов в критическом состоянии всех возрастных групп, в том числе с применением технологии ЭКМО и в условиях санитарной авиации при изменяющемся динамическом барометрическом давлении, и выбрать оптимальную стратегию медицинской эвакуации. 2 пр., 2 табл.

Способ оценки готовности к медицинской эвакуации пациента, находящегося в критическом состоянии, включающий балльную оценку состояния пациента для принятия решения о транспортабельности, отличающийся тем, что у пациента определяют комплекс показателей, характеризующих состояние респираторной системы: респираторное отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода на вдохе PaO₂/FiO₂, системную венозную сатурацию SvO₂, %, напряжение углекислого газа в артериальной крови PaCO₂, мм рт.ст.; состояние системы кровообращения: частота сердечных сокращений ЧСС, уд. в мин, суммарная доза вводимых катехоламинов по шкале Vasoactive Inotropic Score - VIS, баллы; определяют возраст; определяют необходимость применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); далее, если предстоит медицинская эвакуация пациента самолетом, показатель PaO₂/FiO₂ умножают на корректирующий коэффициент 0,75 (PaO₂/FiO₂*0,75); далее, если вес пациента меньше 10 кг, показатель ЧСС умножают на корректирующий коэффициент 0,65 (ЧСС*0,65); далее полученные результаты соотносят с точкой отсечения PaO₂/FiO₂ менее или равно 110, возраст более или равен 65, VIS более или равно 4, PaCO₂ более или равно 55, SvO₂ менее или равно 60, ЧСС более или равно 127, ЭКМО, если результат тождественен «Да», принимают значение 1, если результат тождественен «Нет», принимают значение 0; далее полученные значения показателей умножают на коэффициент регрессии по 100-балльной шкале в соответствии с таблицей 2; далее определяют сумму полученных значений всех показателей в баллах, и, если сумма баллов меньше 30 - состояние соответствует компенсированному, пациент может быть эвакуирован, от 30 до 70 баллов - состояние соответствует субкомпенсированному, пациент может быть эвакуирован только в условиях продолжающейся интенсивной терапии, более или равна 70 баллам - состояние соответствует декомпенсированному, пациент не может быть эвакуирован до стабилизации состояния на уровень компенсированного или субкомпенсированного, менее 70 баллов, на фоне продолжающейся интенсивной терапии, включая применение ЭКМО, вопрос о возможности выполнения медицинской эвакуации рассматривается повторно, но не ранее чем через 1 час.