Способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза Российский патент 2023 года по МПК A61B3/16 A61B5/107 A61B8/10 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения тактики хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза с внутриглазным давлением до 30 мм рт.ст.

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) по-прежнему остается одной из ведущих причин необратимой слепоты с тенденцией к увеличению числа больных до 32,04 млн к 2040 году (ПЗУГ) (Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014; 121(11): 2081-2090. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.05.013). Среди многих нерешенных проблем заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ) наиболее важной является тактика его ведения на ранних стадиях: при подозрении на первичное закрытие угла (ППЗУ) и непосредственно при первичном закрытии угла (ПЗУ).

Традиционно методом лечения ПЗУ является периферическая лазерная иридотомия (ПЛИТ), ведущая к улучшению топографии угла передней камеры (Zhekov I, Pardhan S, Bourne RR. Optical coherence tomography-measured changes over time in anterior chamber angle and diurnal intraocular pressure after laser iridotomy: IMPACT study [published correction appears in Clin Exp Ophthalmol. 2019 May; 47(4): 557. Title corrected]. Clin Exp Ophthalmol. 2018; 46(8): 895-902. https://doi.org/10.1111/ceo.13303) и снижению флюктуаций внутриглазного давления (ВГД). Тем не менее ряд авторов не отмечают улучшения гидродинамики после ПЛИТ (Sihota R, Rishi K, Srinivasan G, Gupta V, Dada T, Singh K. Functional evaluation of an iridotomy in primary angle closure eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016; 254(6): 1141-1149. https://doi.org/10.1007/s00417-016-3298-x). Кроме того, риск развития ПЗУ может присутствовать как в ближайшие (Nonaka А, Kondo Т, Kikuchi М, et al. Cataract surgery for residual angle closure after peripheral laser iridotomy. Ophthalmology. 2005; 112(6): 974-979. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2004.12.042), так и в отдаленные сроки (6-18 месяцев) после лазерного вмешательства (Jiang Y, Chang DS, Zhu H, et al. Longitudinal changes of angle configuration in primary angle-closure suspects: the Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmology. 2014; 121(9): 1699-1705. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.03.039).

Остаточное закрытие угла связано с несколькими механизмами блокады УПК, а не только зрачковым блоком, приоритетным методом лечения которого является лазерная иридотомия (Kwon J., Sung K.R., Han S. Long-term Changes in Anteri- or Segment Characteristics of Eyes With Different Primary Angle-Closure Mechanisms. Am. J. Ophthalmol. 2018; Jul., 191: 54-63. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2018.04.005). Утолщенная и плоская радужка являются причиной недостаточного эффекта ПЛИТ. Хрусталиковый механизм блокады УПК также ожидаемо не приводит к улучшению топографии УПК после лазерного вмешательства в отличие от ленсэктомии (Yan С, Han Y, Yu Y, et al. Effects of lens extraction versus laser peripheral iridotomy on anterior segment morphology in primary angle closure suspect. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019; 257(7): 1473-1480. https://doi.org/10.1007/s00417-019-04353-8). Таким образом, исходные клинико-анатомические параметры определяют эффективность того или иного метода лечения.

В последние годы появились данные о более высокой эффективности лечения ПЗУ методом ленсэктомии (ЛЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), включая экстракцию прозрачного хрусталика (Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay С, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388(10052): 1389-1397. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30956-4; Kurysheva N.I., Pomerantsev A.L., Rodionova O.Ye., Sharova G.A. Comparison of Lens Extraction versus Laser Iridotomy on Anterior Segment, Choroid and Intraocular Pressure in Primary Angle Closure Using Machine Learning. Journal of Glaucoma (): 10.1097/IJG.0000000000002145, November 28, 2022. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000002145). Недостатком способа Azuara-Blanco А. и соавтр. является отсутствие прогнозирования гипотензивного эффекта обоих методов лечения для выбора оптимального. Кроме того, исключение из исследования пациентов с ПЗУ с ВГД до 30 мм рт.ст.не позволило авторам оценить результаты хирургии (ЛЭ или ПЛИТ) у данной группы больных. Важно подчеркнуть, что пиковые значения и флюктуации ВГД вносят особый вклад в прогрессирование ЗПЗУ (Kurysheva NI, Lepeshkina LV. Detection of Primary Angle Closure Glaucoma Progression by Optical Coherence Tomography. J Glaucoma. 2021; 30(5): 410-420. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000001829). Вопрос, в каких случаях лечения ПЗУ методом выбора должна быть ПЛИТ, а в каких - ЛЭ с имплантацией ИОЛ, остается открытым.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий выбор тактики лечения (ЛЭ или ПЛИТ), при этом при высоком ВГД и пожилом возрасте рекомендуется первичная ленсэктомия, но не ПЛИТ (Во J, Changulani Т, Cheng ML, Tatham AJ. Outcome Following Laser Peripheral Iridotomy and Predictors of Future Lens Extraction. J Glaucoma. 2018; 27(3): 275-280). Недостатком данного способа является отсутствие прогнозирования индивидуального гипотензивного эффекта обоих методов лечения. Известно, что современным подходом в медицине является персонализированное лечение (лечение конкретного пациента, а не их групп). Кроме того, для одно- и многофакторного анализов использовался ограниченный набор клинико-анатомических параметров (4-6), причем данные длины передне-задней оси (ПЗО) присутствовали только у 103 из 180 глаз с хроническим течением ЗПЗУ, что могло повлиять на результаты исследования. Не учитывались параметры переднего и заднего отрезков глаза по данным оптической когерентной томографии, занимающей одну из лидирующих позиций в диагностике и мониторинге результатов лечения ЗПЗУ (Курышева Н.И., Шарова Г.А. Роль оптической когерентной томографии в диагностике заболеваний закрытого угла передней камеры. Часть 1: Визуализация переднего сегмента глаза. Офтальмология. 2021; 18(2): 208-215. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2021-2-208-215; Курышева Н.И., Шарова Г.А. Роль оптической когерентной томографии в диагностике заболеваний закрытого угла передней камеры. Часть 2: Визуализация заднего сегмента глаза. Офтальмология. 2021; 8(3): 381-388. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2021-3-381-388). Исследование проведено в смешанных группах (ППЗУ/ПЗУ/ПЗУГ), поэтому результаты лечения именно пациентов с ПЗУ не известны (Во J, Changulani Т, Cheng ML, Tatham AJ. Outcome Following Laser Peripheral Iridotomy and Predictors of Future Lens Extraction. J Glaucoma. 2018; 27(3): 275-280).

В настоящее время отсутствуют точные алгоритмы определения тактики лечения ПЗУ с ВГД до 30 мм рт.ст. в зависимости индивидуальных множественных клинико-анатомических параметров пациента на основе методов машинного обучения, а именно, проекционных методов многомерного статистического анализа, учитывающие одновременно все имеющиеся переменные для оценки прогноза лечения. Отсутствие единой системы четких последовательных действий для практикующего врача явилось основанием для разработки более точного способа.

Задачей изобретения является разработка персонализированного способа выбора тактики хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза с внутриглазным давлением до 30 мм рт.ст.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение максимального гипотензивного эффекта для профилактики развития глаукомной оптической нейропатии при переходе ПЗУ в ПЗУГ.

Технический результат достигается за счет использования определенных клинико-анатомических параметров пациента.

Нами было проведено исследование, посвященное прогнозированию гипотензивного эффекта ПЛИТ и ЛЭ, выполненное на 60 больных (60 глаз) с ПЗУ (Rodionova, О. Ye., Kurysheva, N.I., Sharova, G.A., Pomerantsev, A.L. Expanding the DD-SIMCA concept: A case study of precision medicine. Analytica Chimica Acta. Volume 1250, 2023, 340958, ISSN 0003-2670. https://doi.org/10.1016/j.aca.2023.340958). Для обоих способов лечения с помощью метода машинного обучения PCR (Principal Component Regression) построены модели предсказания величины разницы ВГД до и после лечения (АВГД), основанные на 37 клинико-анатомических показателях. 37 параметров включали: возраст, пол, сфероэквивалент, максимально корректированную и некорректированную остроту зрения, ВГД, степень прозрачности хрусталика, толщину хориоидеи в макуле в 13 точках, ПЗО, глубину передней камеры (ГПК), высоту свода хрусталика, кривизну радужки и ее толщину в 750 мкм от склеральной шпоры в назальном и темпоральном секторах, дистанцию открытия угла передней камеры в 500 и 750 мкм от склеральной шпоры, площадь иридо-трабекулярного пространства на тех же дистанциях соответственно и степень открытия угла передней камеры по Шафферу в верхних и нижних секторах.

На основе этой модели из 37 клинико-анатомических показателей был проведен отбор переменных (стандартным способом, в котором важность переменной определялась по изменению значений среднеквадратичных ошибок для калибровки и для кросс-валидации) до и после удаления исследуемой переменной. Если оба значения менялись незначительно (критерий Фишера, р=0,05), то эта переменная исключалась, в противном случае сохранялась.

Эта модель основана на измерении совокупности 4 показателей, выбранных с учетом высокой достоверности и доступности измерения в рутинной клинической практике: пол, ВГД, ПЗО, ГПК глаза.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента с первичным закрытием угла передней камеры глаза при внутриглазном давлении до 30 мм рт.ст. определяют величину внутриглазного давления, длину передне-задней оси глаза, глубину передней камеры глаза, учитывают пол. Вычисляют величину Ind по формуле

Ind=В₀+В₁⋅Пол+В₂⋅ВГД+B₃⋅ПЗО+В₄⋅ГПК,

где В₀=16,8; B₁=-0,28; В₂=0,24; В₃=-0,65; В₄=-2,36, ВГД - внутриглазное давление, ПЗО - передне-задняя ось в мм, ГПК - глубина передней камеры в мм, мужской пол - 0, женский пол - 1. При значении Ind менее нуля выполняют периферическую лазерную иридотомию. При значении Ind больше нуля выполняют ленсэктомию.

Пример 1.

Пациент З., 67 лет, обратился с жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи. Из анамнеза известно, что пациент пользуется очками для дали +1,5 D на оба глаза и очками для чтения +4,0 D на оба глаза. Наследственный анамнез по глаукоме отягощен. После проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:

Начальная возрастная катаракта, первичное закрытие угла передней камеры глаза, гиперметропия слабой степени, пресбиопия обоих глаз.

Данные офтальмологического обследования:

Острота зрения правого глаза вдаль без коррекции 0,2. С коррекцией sph +1,5 D=0,6. Вблизи без коррекции 0,1. С коррекцией sph +4,5 D=0,6.

Острота зрения левого глаза вдаль без коррекции 0,2. С коррекцией sph +2,0 D=0,8. Вблизи без коррекции 0,1. С коррекцией sph +5,0 D=0,8

Данные тонометрии правого глаза - 25 мм рт.ст., левого - 22 мм рт.ст.

Данные пахиметрии правого глаза - 551 мкм, левого - 550 мкм.

Данные биомикроскопии обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, в хрусталике кортикальные помутнения, радужка структурна.

Данные гониоскопии обоих глаз: иридо-трабекулярный контакт 360°. Гониосинехии не определяются.

Данные глубины передней камеры - правый глаз 2,51 мм, левый глаз 2,59 мм.

Данные длины передне-задней оси - правый глаз 21,22 мм, левый глаз 21,24 мм.

По данным оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза, офтальмоскопии и компьютерной периметрии глаукомная оптическая нейропатия не определяется.

С целью определения тактики лечения первичного закрытия угла передней камеры глаза учтены клинико-анатомические показатели правого глаза: пол (мужской) - значение 0 (ноль); ВГД - 25,0 мм рт.ст.; ПЗО - 21,22 мм; ГПК - 2,51 мм. Данные внесены в формулу:

Ind=16,8+(-0,28⋅0)+(0,24⋅25,0)+(-0,65⋅21,22)+(-2,36⋅2,51)

Суммарный итог для правого глаза:

Ind=3,0834.

Показатели левого глаза: пол (мужской) - значение 0 (ноль); ВГД - 22,0 мм рт.ст.; ПЗО - 21,24 мм; ГПК - 2,59 мм. Данные внесены в формулу:

Ind=16,8+(-0,28⋅0)+(0,24⋅22,0)+(-0,65⋅21,24)+(-2,36⋅2,59)

Суммарный итог для левого глаза:

Ind=2,1616.

Полученные значения (для обоих глаз) Ind больше нуля, поэтому на обоих глазах пациенту выполнена ленсэктомия с имплантацией монофокальной интраокулярной линзы. Через 1 месяц после операции острота зрения на каждом глазу вдаль составила 1,0, вблизи без коррекции 0,1 а с коррекцией sph +3,0 D=1,0. Данные тонометрии правый глаз - 15 мм рт.ст., левый - 14 мм рт.ст. В обоих глазах иридо-трабекулярный контакт и гониосинехии отсутствуют. Через 6 месяцев после операции острота зрения на каждом глазу вдаль составила 1,0, вблизи без коррекции 0,1 а с коррекцией sph +3,0 D=1,0. Данные тонометрии правый глаз - 14 мм рт.ст., левый - 15 мм рт.ст. В обоих глазах иридо-трабекулярный контакт отсутствует. Гониосинехии не определяются.

Рекомендовано динамическое наблюдение 2 раза в год.

Пример 2.

Пациентка М., возраст 41 год, активно жалоб не предъявляет, обратилась с целью профилактического осмотра. В результате проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:

Первичное закрытие угла передней камеры глаза, гиперметропия слабой степени правого глаза. Подозрение на первичное закрытие угла левого глаза.

Данные офтальмологического обследования:

Острота зрения правого глаза вдаль и вблизи без коррекции 0,8, с коррекцией sph +0,5 D=1,0. Острота зрения левого глаза вдаль и вблизи без коррекции 1,0.

Данные тометрии правого глаза - 22 мм рт.ст., левого глаза - 18 мм рт.ст.

Данные пахиметрии правого глаза - 532 мкм, левого глаза - 539 мкм.

Данные биомикроскопии обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный, радужка структурна.

Данные гониоскопии: правый глаз - иридо-трабекулярнй контакт 270°, левый глаз - 90°. Гониосинехии на обоих глазах не определяются.

Данные глубины передней камеры - правый глаз 2,99 мм, левый глаз 3,0 мм.

Данные длины передне-задней оси - правый глаз 24,39 мм, левый глаз 24,41 мм.

По данным оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза, офтальмоскопии и компьютерной периметрии глаукомная оптическая нейропатия не определяется.

С целью определения тактики лечения первичного закрытия угла передней камеры на правом глазу учтены следующие клинико-анатомические показатели: пол (женский) - значение 1; ВГД - 22,0 мм рт.ст.; ПЗО - 24,39 мм; ГПК - 2,99 мм. Данные внесены в формулу:

Ind=16,8+(-0,28⋅1)+(0,24⋅22,0)+(-0,65⋅24,39)+(-2,36⋅2,99)

Суммарный итог для правого глаза:

Ind=-1,1099.

Полученное значение Ind меньше нуля, поэтому на правом глазу пациентке выполнена периферическая лазерная иридотомия. Через 1 месяц после вмешательства острота зрения на правом глазу не изменилась, но ВГД составило 17 мм рт.ст., иридо-трабекулярный контакт и гониосинехии отсутствуют, размеры передней камеры увеличились с 2,99 мм до 3,09 мм. Через 6 месяцев после вмешательства острота зрения на правом глазу не изменилась. ВГД составило 16 мм рт.ст., иридо-трабекулярный контакт и гониосинехии отсутствуют. Рекомендовано динамическое наблюдение 2 раза в год.

Таким образом, предложенный способ позволяет провести адекватный выбор метода хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза с достижением максимального гипотензивного эффекта для профилактики развития глаукомной оптической нейропатии при переходе ПЗУ в ПЗУГ.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения тактики хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза (ПЗУ) с внутриглазным давлением менее 30 мм рт.ст. Для этого у данной категории пациентов определяют величину внутриглазного давления, длину передне-задней оси глаза, глубину передней камеры глаза, учитывают пол. Вычисляют величину Ind по разработанной математической формуле. При значении Ind менее нуля выполняют периферическую лазерную иридотомию. При значении Ind больше нуля - ленсэктомию. Изобретение позволяет осуществить адекватный выбор метода хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза с достижением максимального гипотензивного эффекта для профилактики развития глаукомной оптической нейропатии при ПЗУ в первичную закрытоугольную глаукому. 2 пр.

Способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза, отличающийся тем, что при внутриглазном давлении до 30 мм рт.ст. определяют величину внутриглазного давления, длину передне-задней оси глаза, глубину передней камеры глаза, учитывают пол, вычисляют величину Ind по формуле

Ind=В₀+В₁⋅Пол+В₂⋅ВГД+B₃⋅ПЗО+В₄⋅ГПК,

где В₀=16,8; В₁=-0,28; В₂=0,24; В₃=-0,65; В₄=-2,36, ВГД - внутриглазное давление, ПЗО - передне-задняя ось в мм, ГПК - глубина передней камеры в мм, мужской пол - 0, женский пол - 1 и при значении Ind менее нуля выполняют периферическую лазерную иридотомию, при значении Ind больше нуля - ленсэктомию.