Способ прогнозирования риска повышения внутриглазного давления непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с нативным хрусталиком Российский патент 2023 года по МПК A61B3/10 A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования риска повышения внутриглазного давления непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с нативным хрусталиком.

В настоящее время в офтальмологии довольно широко применяется интравитреальное введение (ИВВ) анти-VEGF препаратов для лечения многих заболеваний сетчатки, связанных с развитием неоваскуляризации, обеспечивая стабилизацию остроты зрения и благоприятный профиль безопасности [Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS et al (2006) Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 355:1419-1431].

Однако при ИВВ анти-VEGF препарата происходит введение дополнительного объема жидкости в замкнутую полость стекловидного тела, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления (ВГД) сразу после инъекции. Диапазон повышения ВГД варьирует от 22 до 70 мм рт.ст., но обычно нормализуется через 30-60 минут после инъекции. На сегодняшний день нет единого взгляда на влияние краткосрочного колебания ВГД на функциональный прогноз и состояние оболочек глаза. A. Barash в 2020 году опубликовал данные об изменении перфузии сетчатки и ДЗН по данным ОКТ-ангиографии у пациентов сразу после ИВИ на фоне резкого повышения ВГД. В большинстве областей поверхностного и глубокого слоя произошло снижение плотности перфузии сразу после ИВИ (р<0,05), причем снижение перфузии в поверхностном слое было на 7,5% больше, чем в глубоком. В перипапиллярной области плотность перфузии была вариабельной как при сканировании диска зрительного нерва, так и при сканировании радиальной перипапиллярной капиллярной сети (англ. radial peripapillary capillary RPC), в среднем 3,3% для ДЗН и 2,9% для RPC, преимущественно изменения затрагивали височный сегмент [Barash A, Chui Т, Garcia Р, Rosen R. Acute macular and peripapillary angiographic changes with intravitreal injections. Retina. 2020;40(4):648-656. https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000002433].

В исследование Hollo G. и соавт.плотность перипапиллярной поверхностной капиллярной перфузии была значительно увеличена через месяц при снижении ВГД на 50% или более [Hollo G. Influence of large intraocular pressure reduction on peripapillary OCT vessel density in ocular hypertensive and glaucoma eyes. Journal of Glaucoma.2017;26(1):e7-e10. https://doi.org/10.1097/ijg.0000000000000527]. Резкое повышение ВГД после ИВВ, может приводить к снижению макулярной и перипапиллярной плотности перфузии, которое у пациентов, получающих регулярные ИВВ, может привести к глаукомному повреждению макулы и зрительного нерва. Из этого следует необходимость оценки краткосрочных эффектов интравитреального введения анти-VEGF препарата на внутриглазное давление.

Известен способ оценки состояния передней камеры после интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата с помощью оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT). При этом способе сравнивали до инъекции и сразу после инъекции расстояние раскрытия угла (AOD) и площадь трабекуло-радужного пространства (TISA) на расстоянии 500 мм и 750 мм от склеральной шпоры (AOD500, AOD750, TISA500 и TISA750 соответственно) и угол склеральной шпоры, глубина передней камеры. По результатам отмечалось значительное сужение параметров угла передней камеры с височной стороны после инъекции (Р=0,03, 0,01 и 0,02 соответственно). Процент сужения TISA500 и TISA750 с назальной стороны был значительно выше в факичных глазах по сравнению с артифакичными (Р = 0,03 и 0,02 соответственно). Более высокое постинъекционное ВГД в факичных глазах коррелировало с уменьшением параметров угла передней камеры с носовой стороны и меньшим размером передней камеры (R2 = 0,53, Р = 0,01). Однако в исследование были включены пациенты с наличием интраокулярной линзы, у которых в меньшей степени происходит сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы. У пациентов с нативным хрусталиком не был определен диапазон повышения ВГД в зависимости от глубины передней камеры и размеров угла передней камеры. (Wen J, Cousins S, Schuman S, Allingham R. Dynamic changes of the anterior chamber angle produced by intravitreal anti-vascular growth factor injections. Retina. 2016;36(10):1874-81. https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000001018 У

Известен способ оценки краткосрочных эффектов интравитреального введения анти-VEGF препарата на внутриглазное давление при лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации на основании величины осевой длины глаза. Была выявлена хорошая корреляция между осевой длиной глаза и повышением внутриглазного давления через 1 мин. после введения анти-VEGF препарата, которая показала, что чем меньше осевая длина глаза, тем больше подъем внутриглазного давления. В отличие от пациентов с наличием интраокулярной линзы, у которых улучшен доступ к дренажной системе и усилен трабекулярный отток. (Cacciamani A, Oddone F, Parravano, et al. Intravitreal injection of bevacizumab: changes in intraocular pressure related to ocular axial length. Jpn J Ophthalmol. 2013;57:63e67. https://doi.org/10.1007/s10384-012-0194-8). Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования риска резкого повышения ВГД непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF прерпарата при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с нативным хрусталиком.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность обоснованного проведения превентивных мероприятий в отношении повышения ВГД после ИВВ анти-VEGF препарата у пациентов с повышением ВГД более 35 мм рт.ст. непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF.

Технический результат достигается за счет определения совокупности показателей, касающихся глубины передней камеры, величины угла передней камеры глаза с носовой и височной стороны, величины переднезадней оси глаза.

Нами были проведены исследования по выявлению различных показателей, влияющих на изменения ВГД сразу после ИВВ анти-VEGF препарата у пациентов с нативным хрусталиком, при помощи ОКТ переднего отрезка глаза, а также измерение аксиальной длины глаза при помощи ОКТ биометрии (Фиг. 1 - Параметры передней камеры, Фиг. 2 - Данные аксиальной длины глаза). Проводилось измерение ВГД до ИВИ анти-VEGF препарата, сразу после ИВВ. На основании полученных данных были отобраны наиболее значимые показатели, такие как: глубина передней камеры, угол передней камеры, аксиальная длина глаз. Далее были определена зависимость повышения ВГД от величины данных показателей. Это позволило сделать выводы о необходимости разработки мер профилактики риска повышения ВГД непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с нативным хрусталиком.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед введением анти-VEGF препарата определяют глубину передней камеры (ГПК), величину угла передней камеры глаза (УПК) с носовой и височной стороны, величину переднезадней оси глаза (ПЗО). При значениях ГПК менее 2,48 мкм, величине УПК менее 25,0° как с носовой, так и с височной стороны, ПЗО менее 22,3 мм прогнозируют риск повышения внутриглазного давления более 35 мм рт.ст. непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата.

Способ иллюстрируется следующим примером

Пример 1.

Пациентка М. 64 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза, появлениями темного пятна перед правым глазом. На момент контрольного осмотра: Visus OD с корр. 0,6; Visus OS с корр. 1,0. Биомикроскопия правого глаза: передний отрезок спокойный, роговица прозрачная, глубина передней камеры - средняя, начальные помутнения кортикальных слоев хрусталика. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области отек, перераспределение пигмента. На периферии сетчатки без очаговых изменений. Был выставлен диагноз OD -неоваскулярная форма ВМД, рекомендовано проведение интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата с режимом "treat & extend".

До начала лечения пациентке были проведены ОКТ переднего отрезка правого глаза на приборе Revo NX (Optopol, Польша) с определением глубины передней камеры, угла передней камеры в меридиане 0°-180°, ОКТ биометрия на приборе Revo NX (Optopol, Польша) с измерением аксиальной длины глаза. ВГД измеряли с помощью точечного контактного тонометра ICare Pro до ИВВ, через 1 мин, через 60 мин после ИВВ анти-VEGF препарата.

Глубина передней камеры составила - 2,92 мм, размеры угла передней камеры с носовой стороны - 39°, размеры угла передней камеры с височной стороны - 37°, аксиальная длина глаза - 23,78 мм. (Фиг. 3 - Глубина передней камеры пациентки М., Фиг. 4 - Размеры угла передней камеры пациентки М.). У пациента был выявлен низкий риск резкого повышения ВГД более 35 мм рт.ст. непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата. ВГД до ИВВ составило 15,7 мм рт.ст., ВГД сразу после ИВИ анти-VEGF препарата - 30,4 мм рт.ст., через 60 мин ВГД снизилось до 18,8 мм рт.ст. Учитывая низкий риск резкого повышения ВГД более 35 мм рт.ст., профилактическое назначение местных гипотензивных препаратов перед ИВВ анти-VEGF препарата не целесообразно.

Пример 2.

Пациентка Г. 72 лет, обратилась с жалобами на появление темного пятна перед правым глазом, искажение линий перед правым глазом. На момент контрольного осмотра: Visus OD с корр. 0,4; Visus OS с корр. 0,9. Биомикроскопия правого глаза: передний отрезок спокойный, роговица прозрачная, глубина передней камеры - мельче средней, умеренно выраженные помутнения кортикальных слоев хрусталика. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области отек, точечные кровоизлияния, перераспределение пигмента. На периферии сетчатки без очаговых изменений. Был выставлен диагноз OD - неоваскулярная форма ВМД, рекомендовано проведение интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата с режимом "treat & extend".

До начала лечения пациентке были проведены ОКТ переднего отрезка правого глаза на приборе Revo NX (Optopol, Польша) с определением глубины передней камеры, угла передней камеры в меридиане 0°-180°, ОКТ биометрия на приборе Revo NX (Optopol, Польша) с измерением аксиальной длины глаза. ВГД измеряли точечным контактным тонометром ICare Pro до ИВВ, через 1 мин и 60 мин после ИВВ анти-VEGF препарата.

Глубина передней камеры составила - 1,9 мм, размер угла передней камеры с носовой стороны - 15°, размер угла передней камеры с височной стороны - 15°, аксиальная длина глаза - 22,2 мм. (Фиг. 5 - Глубина передней камеры пациентки Г, Фиг. 6 - Размеры угла передней камеры пациентки Г.). У пациента был выявлен высокий риск повышения ВГД сразу после ИВВ более 35 мм рт.ст. ВГД до ИВВ - 16 мм рт.ст., ВГД сразу после ИВВ анти-VEGF препарата - 45 мм рт.ст., через 60 мин ВГД снизилось до 19,8 мм рт.ст. Учитывая высокий риск резкого повышения ВГД более 35 мм рт.ст., рекомендовано профилактическое назначение местных гипотензивных препаратов перед ИВВ анти-VEGF препарата.

Пример 3.

Пациентка В. 68 лет, обратилась с жалобами на искажение линий перед правым глазом. На момент контрольного осмотра: Visus OD с корр. 0,4; Visus OS с корр. 0,8. Биомикроскопия правого глаза: передний отрезок спокойный, роговица прозрачная, глубина передней камеры - мельче средней, умеренно выраженные помутнения кортикальных слоев хрусталика. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области отек, перераспределение пигмента. На периферии сетчатки без очаговых изменений. Был выставлен диагноз OD - неоваскулярная форма ВМД, рекомендовано проведение интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата с режимом "treat & extend".

До начала лечения пациентке были проведены ОКТ переднего отрезка правого глаза на приборе Revo NX (Optopol, Польша) с определением глубины передней камеры, угла передней камеры в меридиане 0°-180°, ОКТ биометрия на приборе Revo NX (Optopol, Польша) с измерением аксиальной длины глаза. ВГД измеряли точечным контактным тонометром ICare Pro до ИВВ, через 1 мин и 60 мин после ИВВ анти-VEGF препарата.

Глубина передней камеры составила - 2,4 мм, размер угла передней камеры с носовой стороны - 20°, размер угла передней камеры с височной стороны - 23°, аксиальная длина глаза - 22,1 мм (Фиг. 7 - Глубина передней камеры Фиг. 8 - Размеры угла передней камеры пациентки В.). У пациента по данным ОКТ переднего отрезка был выявлен высокий риск повышения ВГД более 35 мм рт.ст. Пациенту дважды: за день до инъекции (8 вечера) и утром за 2 часа перед инъекцией (8 утра) проводились инсталляции в конъюнктивальную полость одной капли комбинированного препарата бримонидин-тимолол. ВГД до ИВВ - 14 мм рт.ст., ВГД сразу после ИВВ анти-VEGF препарата - 26,8 мм рт.ст., через 60 мин ВГД составило -14,6 мм рт.ст. Учитывая высокий риск резкого повышения ВГД более 35 мм рт.ст., профилактическое назначение местных гипотензивных препаратов перед ИВВ анти-VEGF препарата привело к снижению резкого повышения ВГД сразу после ИВВ анти-VEGF препарата.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность обоснованного проведения превентивных мероприятий в отношении пациентов с риском повышения ВГД более 35 мм рт.ст. непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования риска повышения внутриглазного давления (ВГД) непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с нативным хрусталиком. Для этого перед введением анти-VEGF препарата определяют глубину передней камеры (ГПК), величину угла передней камеры глаза (УПК) с носовой и височной стороны, величину переднезадней оси глаза (ПЗО). При значениях ГПК менее 2,48 мкм, величине УПК менее 25,0° как с носовой, так и с височной стороны, ПЗО менее 22,3 мм прогнозируют риск повышения внутриглазного давления более 35 мм рт.ст. непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата. Изобретение позволяет обоснованно проводить превентивные мероприятия в отношении повышения ВГД непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата. 3 пр., 8 ил.

Способ прогнозирования риска повышения внутриглазного давления непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с нативным хрусталиком, отличающийся тем, что перед введением анти-VEGF препарата определяют глубину передней камеры (ГПК), величину угла передней камеры глаза (УПК) с носовой и височной стороны, величину переднезадней оси глаза (ПЗО) и при значениях ГПК менее 2,48 мкм, величине УПК менее 25,0° как с носовой, так и с височной стороны, ПЗО менее 22,3 мм прогнозируют риск повышения внутриглазного давления более 35 мм рт.ст. непосредственно после интравитреального введения анти-VEGF препарата.