Способ профилактики пострезекционной печеночной недостаточности Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B17/34 A61B17/122 A61B17/128 

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, а именно, к гепатобилиарной хирургии, и касается способа профилактики пострезекционной печеночной недостаточности у больных с малым объемом остающейся после резекции культи доли печени, когда показана обширная правосторонняя резекция печени по поводу очаговых образований печени.

В общемировой практике известны различные методы профилактики пострезекционной недостаточности печени, одним из которых является эмболизация воротной вены, также используется изолированное лигирование долевой ветви воротной вены. Однако до сих пор проводятся изыскания и разработки наилучшего метода, лишенного недостатков других, позволяющего наиболее эффективно и безопасно осуществлять гипертрофию остающейся после резекции доли печени и, тем самым, безопасно для пациента выполнять двухэтапные резекции печени.

Широко известен метод предоперационной эмболизации воротной вены, впервые описанный в 1980х годах M. Makuuchi(Makuuchi M, Takayasu K, Takuma T: Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. J Jpn Surg Assoc, 1984; 45: 1558–1564) – малоинвазивный метод, позволяющий увеличить планируемый объем остаточной паренхимы печени и подготовить пациента к обширной ее резекции без увеличения частоты последующих осложнений посредством введения эмболизирующего агента в правую ветвь воротной вены под контролем ультразвукового исследования. Существенным недостатком процедуры является отсутствие контроля эффективной эмболизации ветви воротной вены IV сегмента, что требует использования пенной склерооблитерации и сочетания механической окклюзии и химиоэмболизации, сочетания предоперационной эмболизации воротной вены и химиоэмболизации печеночной артерии, а также проведения повторных процедур эмболизации при недостаточном увеличении планируемого пострезекционного объема паренхимы, что позволяет в ряде наблюдений добиться необходимой гипертрофии печени, однако несет риски развития осложнений пункционных процедур, связанные с увеличением их кратности.

Дополнительными недостатками описанного метода являются:

1. В виду анатомических особенностей далеко не во всех случаях имеются наличие «акустического окна» и условий для выполнения пункции воротной вены под контролем УЗИ сканирования с последующим введением эмболизирующих агентов.

2. Непереносимость эмболизационного агента (аллергические и анафилактоидные реакции).

3. Невозможность проведения адекватного контроля полноты эффективности эмболизации ветви воротной вены.

4. Отсутствие контроля эмболизации ветви IV сегмента печени, приводит к неэффективности всей процедуры и необходимости проведения повторных.

Также известным методом профилактики послеоперационной печеночной недостаточности является лигирование воротной вены, предложенный впервые в 1965 году Kozaka S. (Honjo I., Kozaka S. Extensive resection of the liver in two stages. Rev. Int. Hepatol. 1965; 15: 309–319.) – выполняется верхнесреднесрединная лапаротомия, дополненная поперечным разрезом в правой мезогастральной области (так называемый J-разрез), выделяется правая ветвь воротной вены с последующей ее перевязкой, что приводит к перераспределению воротного кровотока в левую долю, тем самым вызывая функциональную гипертрофию левой доли печени и увеличение ее в размерах.

Недостатком описанного способа является то, что данный метод является высокотравматичным способом профилактики пострезекционной недостаточности, за счет обширного хирургического доступа, что приводит к повышению процента местных и общих послеоперационных осложнений, также ко времени выполнения второго этапа хирургического лечения развивается выраженный спаечный процесс в зоне операции в брюшной полости, в частности в области гепатодуоденальной связки, что существенно затрудняет технику прецизионной мобилизации жизненно значимых анатомических структур, увеличивает длительность операции и операционную кровопотерю.

Термины, используемые при описании изобретения:

FLR - объем остающейся паренхимы.

Пневмоперитонеум - пространство в брюшной полости, создаваемое с помощью углекислого газа нагнетаемого инсуфлятором для того, чтобы обеспечить хороший обзор и доступ к органам брюшной полости во время лапароскопического вмешательства. Брюшная стенка приподнята при этом в виде купола.

КТ- волюметрия- измерение FLR методом компьютерной томографии с использованием стандартизированных формул расчета и компьютерных программных продуктов.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности подготовки пациентов для проведения обширных резекционных вмешательств (гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия) за счет того, что безопасно и в короткие сроки достигается редукция кровотока по правой ветви воротной вены. Что в свою очередь вызывает викарную гипертрофию будущего остатка печени.

Термин редукция -снижение.

Предлагается способ профилактики пострезекционной печеночной недостаточности, включающий проведение предоперационного клинико-лабораторного, ультразвукового и рентгенологического обследования, расчета объема печени с помощью ультразвукового метода исследования органов брюшной полости, а также путем КТ- волюметрии предполагаемой к резекции доли печени.

Способ профилактики пострезекционной печеночной недостаточности включает проведение предоперационного клинико-лабораторного и рентгенологического обследования, расчет объема печени, предполагаемой к резекции и FLR, под эндотрахеальным наркозом выполнение наложения пневмоперитонеума, определение точек пункции на брюшной полости для проведения лапароскопического вмешательства.

Вводят троакар 10 мм по срединной линии тотчас на уровне края печени, два троакара по 5 мм в проекции дна желчного пузыря и по передней подмышечной линии в правом подреберье, эндоскопическим мягким зажимом выполняется тракция за дно желчного пузыря вверх и краниально, поднимая край печени на 80-90^º, с помощью эндоскопической оптики Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30^º визуализируется печеночно-двенадцатиперстная связка с латеральной стороны, эндоскопическими щипцами Click'line 30310RS с браншами загнутыми под прямым углом прецизионно выделяется правая ветвь воротной вены по всей окружности, затем с помощью клипатора двумя металлическими клипсами или двумя полимерными клипсами, обязательно, перед визуализацией вены 4 сегмента клипируется правая ветвь воротной вены проксимальнее уровня отхождения вены 4 сегмента, либо выполняется отдельное клипирование последней, с целью полного избежания неэффективности процедуры, после чего вены между клипсами не пересекаются, так как имеется значимый риск их дислокации в послеоперационном периоде и развития внутрибрюшного кровотечения. Устанавливается факт полного отсутствия воротного кровотока в правой доле печени по визуальным критериям формирования линии демаркации ишемизированной доли от незатронутой во время операции.

Методика процедуры лапароскопической изоляции воротного кровотока правой ветви воротной вены осуществляется следующим образом: пациент под эндотрахеальным наркозом располагается на операционном столе на спине, выполняется наложение пневмоперитонеума, после чего первый троакар (10 мм) вводится на 5 мм выше пупка, выполняется ревизия органов брюшной полости, в последующем правая боковая и головная части операционного стола приподнимаются вверх, что дает возможность визуализировать область операционного поля в нужном ракурсе, что создает необходимые условия для выполнения последующих этапов операции.

Только использование лапароскопической оптики типа Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30^º, эндоскопических щипцов типа Click’line с загнутыми браншами под прямым углом позволяют прецизионно достичь мобилизации правой ветви воротной вены, а также полной визуализации ветви воротной вены 4 сегмента печени с последующим ее клипированием, что в совокупности позволяет получить необходимый прирост FLR. После этого отслеживается рост объема FRL через 4-6 недель. При обычной технологии проведения операции этот срок может быть увеличен как за счет увеличения срока реабилитации пациента(после открытого метода лигирования правой ветви воротной вены), так и за счет отсутствия необходимого объема прироста будущего остатка печени в виду отсутствия контроля полной редукции кровотока по правой ветви воротной вены и вены 4 сегмента печени(эмболизационный метод редукции кровотока).

Сущность предлагаемого способа показана на фиг., где 1-обозначена печень, 2- желчный пузырь, 3-воротная вена, 4- правая ветвь воротной вены, 5- левая ветвь воротной вены, 6 – желчные протоки, 7 – клипсы, 8 – эндоскопический мягкий зажим, 9 – эндоскопический клипатор.

Отдельные признаки формулы изобретения известны из опубликованных источников. Например, Role of laparoscopic right portal vein ligation in planning staged or major liver resection (Georgios D Ayiomamitis ¹, Jee K Low, Bassam Alkari, Stephen H Lee, Basil J Ammori), патент UA29721. Известно использование клипс. Предлагаемый способ профилактики пострезекционной печеночной недостаточности способствует достижению заявленного технического результата за счет всей совокупности признаков, содержащихся в формуле.

Используя на определенном этапе операции в определенной их последовательности троакаров, установки операционного стола в определенном положении создают условия для визуализации операционного поля.

Оптикой Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30^º позволяет обеспечить лучший ракурс для визуализацию при проведении операции малоинвазивным способом. Что в свою очередь создает условия для выполнения радикального хирургического лечения.

Конструктивные особенности щипцов Click'line 30310RS позволяют по всей окружности прецизионно выделить правую ветвь воротной вены.

Обязательным этапом является клипирование правой ветви воротной вены проксимальнее уровня отхождения вены 4 сегмента, либо отдельное клипирование последней. Признак отличается от ранее известных при проведении аналогичных операций. Такая последовательность позволяет повысить эффективность процедуры. Признак в совокупности с другими признаками формулы изобретения способствует созданию условий для выполнения радикального хирургического лечения при заболеваниях печени, требующих выполнения обширных резекционных вмешательств (гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия), переход группы неоперабельных и неизлечимых больных в группу потенциально перспективных в плане полного излечения. Повышается эффективность подготовки больных для проведения обширных резекционных вмешательств.

Технический результат достигается за счет того, что использование лапароскопического вмешательства является малотравматичным, как и все эндоскопические операции на брюшной полости. Предлагаемый способ позволяет эффективно и безопасно в короткие сроки добиться редукции кровотока по правой ветви воротной вены, что в свою очередь вызывает викарную гипертрофию будущего остатка печени. Методика позволяет перевести категорию неизлечимых инкурабельных больных, в операбельных, что улучшает эффективность и результаты хирургического лечения.

Признаки формулы «выполняют тракцию за дно желчного пузыря вверх и краниально, поднимая край на 80-90°, оптикой Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30^º визуализируется с латеральной стороны печеночно-двенадцатиперстная связка с помощью эндоскопических щипцов Click’line 30310 RS с браншами загнутыми под прямым углом прецизионно выделяется правая ветвь воротной вены пораженной доли печени по всей окружности» это позволяет повысить эффективность редукции и сокращение сроков прироста будущего фрагмента печени за счет полноты охвата сосуда и невозможности последующей его реканализации, всегда одномоментно клипируется ветвь воротной вены к 4 сегменту, что повышает эффективность процедуры, и не требуется дополнительных повторных лапароскопических процедур на брюшной полости либо ренгенэндоваскулярной эмболизации ветви воротной вены к 4 сегменту печени, что доказывает причинно-следственную связь формулы изобретения, а также технического результата.

Клинический пример осуществления способа:

Пациентка П., 41 года госпитализирована в хирургическое отделение №2 ККБСМП им. М.А.Подгорбунского с диагнозом: Колоректальный метастаз S4-5 печени. Состояние после комбинированного лечения рака прямой кишки T2N0M0: химио-лучевое лечение, 22.06.2018г-брюшно промежностная экстирпация прямой кишки. В мае 2018 года был диагностирован рак анального канала. Была выполнена экстирпация прямой кишки и выведение одноствольной колостомы. В динамике по результатам КТ ОБП с болюсным контрастированием от 23.10.18 в S4 очаг 5.5х4 см с распространением на тело желчного пузыря. По МРТ ОБП от 25.11.18. в структуре 4 и 5 сегментов регистрируется гиперваскулярное узловое образование размерами 6х4.5х4.8см, с участками некроза в структуре, с ограничением диффузии и гетерогенным накоплением контрастного препарата. Образование вовлекает капсулу печени, с распространением на желчный пузырь, стенка пузыря диффузно неравномерно утолщена, пузырь спавшийся, в просвете небольшое количество желчи. Учитывая объем распространенности онкологического процесса, пациентке показано выполнение правосторонней гемигепатэктомии, однако по данным МСКТ и МРТ ОБП регистрируется малый объем левой доли печени, поэтому выполнение расширенной резекции печени невозможно в виду высокого риска пострезекционной печеночной недостаточности. Таким образом, с целью создания викарной гипертрофии левой доли печени первым этапом в декабре 2018 года выполнили видеолапароскопическую изоляцию воротного кровотока правой доли печени. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Пациент располагается на операционном столе на спине. Выполнено наложение пневмоперитонеума, после чего первый троакар (10 мм) введен на 5 мм выше пупка, выполнена ревизия органов брюшной полости, в последующем правый бок и головная часть операционного стола приподняли вверх на 15-25°. Ввели троакар 10 мм по срединной линии тот час на уровне края печени ниже мечевидного отростка, два троакара по 5 мм в проекции дна желчного пузыря и по передней подмышечной линии в правом подреберье. Эндоскопическим мягким зажимом выполнили тракцию за дно желчного пузыря вверх и краниально, поднимая тем самым край печени на 90°, с помощью эндоскопической оптики Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30^º визуализирована печеночно-двенадцатиперстная связка с латеральной стороны, эндоскопическими щипцами Click'line 30310RS с браншами загнутыми под прямым углом прецизионно выделена правая ветвь воротной вены по всей окружности, затем с помощью клипатора двумя металлическими клипсами перед визуализацией вены 4 сегмента клипирована правая ветвь воротной вены проксимальнее уровня отхождения вены 4 сегмента затем, вена между клипсами не пересекалась, устанавливается факт отсутствия кровотока – появление демаркационной линии. В дальнейшем у больной по методам КТ и УЗИ волюметрии печени отмечен необходимый прирост FLR. На практике доказана эффективность и безопасность предлагаемого способа.

Доказана причинно-следственная связь признаков формулы изобретения и заявленного технического результата.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии. Устанавливают троакары – на 5 мм выше пупка, второй по срединной линии на уровне края печени и два троакара по 5 мм в проекции дна желчного пузыря и по передней подмышечной линии в правом подреберье. Выполняют тракцию за дно желчного пузыря вверх и краниально, поднимают край печени на 80-90°. С помощью эндоскопической оптики Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30° визуализируют печеночно-двенадцатиперстную связку с латеральной стороны. Эндоскопическими щипцами Click'line 30310RS с браншами, загнутыми под прямым углом, прецизионно выделяют правую ветвь воротной вены по всей окружности. Визуализируют вену 4 сегмента. Клипируют правую ветвь воротной вены проксимальнее уровня отхождения вены 4 сегмента, затем клипируют вену 4 сегмента. Способ обеспечивает повышение эффективности подготовки больных для проведения обширных резекционных вмешательств (гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия), позволяет в короткие сроки достичь редукции кровотока по правой ветви воротной вены за счет одновременного клипирования правой ветви воротной вены и вены 4 сегмента. 1 ил., 1 пр.

Способ профилактики пострезекционной печеночной недостаточности, включающий проведение предоперационного клинико-лабораторного, ультразвукового и рентгенологического обследования, расчета объема печени с помощью ультразвукового метода исследования органов брюшной полости, КТ-волюметрии предполагаемой к резекции доли печени, отличающийся тем, что выполняют наложение пневмоперитонеума, после чего первый троакар 10 мм вводят на 5 мм выше пупка, выполняют ревизию органов брюшной полости, затем правую боковую и головную части операционного стола приподнимают вверх, вводят троакар 10 мм по срединной линии тотчас на уровне края печени, два троакара по 5 мм в проекции дна желчного пузыря и по передней подмышечной линии в правом подреберье, эндоскопическим мягким зажимом выполняют тракцию за дно желчного пузыря вверх и краниально, поднимают край печени на 80-90°, с помощью эндоскопической оптики Hopkins 26003BA передне-бокового видения 30° визуализируют печеночно-двенадцатиперстную связку с латеральной стороны, эндоскопическими щипцами Click'line 30310RS с браншами, загнутыми под прямым углом, прецизионно выделяют правую ветвь воротной вены по всей окружности, визуализируют вену 4 сегмента, клипируют правую ветвь воротной вены проксимальнее уровня отхождения вены 4 сегмента, затем клипируют вену 4 сегмента.