Способ оценки эффективности и безопасности антигипертензивной терапии с помощью неотложного мониторирования артериального давления на догоспитальном этапе Российский патент 2023 года по МПК A61B5/22 

Изобретение относится к области медицины, а именно к госпитальной терапии и кардиологии и может быть использовано при проведении неотложной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе.

Известен способ прогнозирования скрытой ночной неэффективности антигипертензивной терапии в летний период (Способ прогнозирования скрытой ночной неэффективности антигипертензивной терапии в летний период: патент RU2755385, Российская Федерация, заявка RU2020134807, заявл. 23.10.2020, опубл. 15.09.2021), в ходе которого на приеме у врача вне летнего периода измеряют частоту сердечных сокращений (ЧСС) в ортостазе через 1 минуту после вставания пациента из положения сидя, учитывают его повседневную физическую активность и факт курения в прошлом и в настоящее время и вычисляют коэффициент ночной неэффективности лечения артериальной гипертонии (АГ) летом (КННЛ АГЛ) по математической формуле:

КННЛ АГЛ=6,214+2,973*К(0/1)-1,867*ФА(0/1)-0,081*ЧССорт., где:

К - факт курения,

ФА - уровень физической активности,

ЧССорт. - частота сердечных сокращений в ортостазе,

при этом К оценивают как 1, если пациент курит или курил в прошлом, как 0, если пациент не курит и не курил в прошлом; ФА оценивают как 1, если у пациента уровень физической активности соответствует средней или тяжелой физической активности, и как 0, если физическая активность низкая; ЧССорт. оценивают как фактическую частоту сердечных сокращений за 1 минуту, которую измеряют в положении пациента стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя, и при значении КННЛ АГЛ менее или равном -0,5 у пациента прогнозируют отсутствие ночного подъема АД и скрытой неэффективности лечения АГ в летний период, а при значении КННЛ АГЛ более -0,5 у пациента прогнозируют ночной подъем АД, ночную скрытую неэффективность лечения АГ в летний период и назначают проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

Недостатком данного способа является то, что он подходит для использования в период плановой терапии артериальной гипертензии, а также при ее подборе на плановых амбулаторных приемах и во время госпитализаций. В математической формуле используются критерии факта курения и уровня физической активности, вклад которых настолько велик, что параметр гемодинамики становится слабо влияющим на результат, учет параметров АД отсутствует.

Также известен способ оценки утреннего амбулаторного уровня артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией (Способ измерения утреннего уровня артериального давления у пациентов со стабильной артериальной гипертензией: патент RU2722851, Российская Федерация, заявка RU2018130492, заявл. 22.08.2018, опубл. 04.06.2020), включающий проведение измерений с помощью приборов суточного мониторирования артериального давления (СМАД), и выделение временных промежутков (ВП) в утренние часы на кривой суточной динамики АД и подсчете среднего АД за эти промежутки, отличающийся тем, что утреннее АД рассчитывается на основании среднего арифметического из 7-8 измерений за любой из фиксированных ВП, выделенных в зависимости от скорости нарастания АД без связи с дневником пациента и времени пробуждения или подъема, ВП выбирают либо с 5 до 7 часов, либо с 7 до 9 часов, либо с 9 до 11 часов. Данный метод позволяет оценивать индивидуальные особенности динамики АД только на протяжении утреннего периода и направлен на индивидуализированный подход к выбору тактики длительной гипотензивной терапии с целью коррекции утреннего пика циркадного ритма гипертензии. Использование его в практике СМП с иными целями и задачами не представляется возможным.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ суточного мониторирования артериального давления (Cуточное мониторирование артериального давления. Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2010 г. URL: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/abpm_method.pdf), в ходе которого сравнивают величины артериального давления в определенные периоды терапевтического действия препаратов:

1)период пикового действия (в период максимального эффекта); 2)время допикового действия (снижение уровня АД в период от приема препарата до его максимального действия); 3)период остаточного эффекта (снижение АД в течение 1-2 часа перед очередным приемом препарата); 4) длительность послепикового действия (снижение АД в период между пиковым и остаточным действием). Методика также актуальна для планового подбора гипотензивных препаратов и оценки эффективности лечения.

В практике оказания скорой медицинской помощи (СМП) при выраженном гипертензивном синдроме главной целью является его устойчивое, эффективное купирование с помощью определенного ограниченного набора препаратов и минимизация вероятности развития побочных эффектов в период однократного вызова. В настоящее время единственным средством объективизации проводимой терапии является дискретное измерение АД различными видами тонометров и фиксацией результатов в протоколе медицинской документации медицинским персоналом СМП. Такой подход для объективной оценки эффективности проведенной терапии, определения времени достижения целевых значений АД, устойчивости медикаментозного эффекта на длительном (1 - 24 ч) временном отрезке не обоснован из-за высоких экономических затрат.

Техническая проблема состоит в необходимости разработки оригинального алгоритма регистрации, обработки регистрируемых параметров и анализа результатов, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении эффективности и безопасности неотложной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе с помощью мониторирования артериального давления, объективизации этого процесса.

Технический результат достигается тем, что в способе оценки эффективности и безопасности неотложной антигипертензивной терапии с помощью неотложного мониторирования артериального давления на догоспитальном этапе, в ходе которого пациенту устанавливают аппарат для регистрации артериального давления, согласно изобретению аппарат устанавливают и регистрацию артериального давления начинают непосредственно в момент начала проведения неотложной антигипертензивной терапии на пике повышения артериального давления вне зависимости от времени суток, аппарат предварительно настраивают на измерения давления каждые 30 минут в дневное время и каждый час в ночное время, мониторинг давления осуществляют в течение суток при обычной повседневной активности пациента, мониторинг давления осуществляют в течение 24 часов с начала проведения неотложной антигипертензивной терапии на пике артериального давления, после чего аппарат снимают, определяют скорость снижения давления с начала терапии до достижения целевого давления 140/80 мм. рт. ст., после чего определяют за период с момента достижения целевого давления до момента снятия аппарата среднее артериальное давление и вариабельность систолического и диастолического артериального давления, а затем оценивают эффективность и безопасность неотложной антигипертензивной терапии, причем выбранную тактику лечения считают эффективной и безопасной при соблюдении следующих условий:

1) скорость снижения систолического (1-1,8 мм рт. ст. в одну минуту) и диастолического (0,2-0,8 мм рт. ст. в одну минуту) артериального давления до целевого, снижение давления составляет не менее 15% в первые 30 минут от начала терапии, при условии полного исчезновения или значительного уменьшения выраженности жалоб, но не ниже 120/70 мм рт. ст.;

2) среднее артериальное давление за период с момента достижения целевого давления до момента снятия аппарата находится в диапазоне 140/80 - 120/70 мм. рт. ст.;

3) артериальное давление за аналогичный период не было ниже значений 120/70 мм. рт. ст. (Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019;16(1):6-31.)https://doi.org/10.26442/2075082X.2019.1.190179;

4) вариабельность систолического и диастолического артериального давления была менее 15 мм рт. ст. (Остроумова О. Д., Борисова Е. В., Остроумова Т. М., Кочетков А. И. Вариабельность артериального давления в течение суток: прогностическое значение, методы оценки и влияния антигипертензивной терапии. Кардиология. 2017; 57(12):62-72. https://doi.org/10.18087/cardio.2017.12.10068);

при этом в случае несоблюдения пп. 1 или 2 или 3 из условий выбранную тактику лечения считают неэффективной и небезопасной, при условии соблюдения пп. 2 и 3, но не соблюдения п. 4 тактику лечения считают эффективной и безопасной, но эффект не устойчивым, при соблюдении пп. 1-4 тактику лечения считают эффективной и безопасной, эффект достаточным и устойчивым.

Заявляемая методика обеспечивает повышение эффективности и безопасности неотложной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе с помощью мониторирования артериального давления, объективизации этого процесса.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

1. Измеряют артериальное давление методом Короткова, дважды, учитывают минимальные значения. Регистрируют артериальное давление до назначения лекарственных средств и после приема препаратов каждые 10 минут на протяжении первых 30 минут исследования, а по показаниям - дольше. Регистрируют электрокардиограмму.

2. Включают взрослых пациентов с подтвержденной в анамнезе гипертонической болезнью, обратившихся за скорой медицинской помощью в связи с повышением артериального давления. Исключают: с осложненным гипертоническим кризом; принявших любые антигипертензивные препараты менее чем за час до приезда скорой медицинской помощи; с изолированной систолической гипертензией; с подозрением на вторичную артериальную гипертензию; имевших противопоказания хотя бы к одному из используемых антигипертензивных средств.

3. Настраивают аппарат на измерение давление каждые 30 минут днем и каждый час ночью.

4. Пациенту в начале (с первых минут) терапии на пике артериального давления устанавливают аппарат.

5. Включают аппарат по заранее заданной программе на сутки (время начала совпадает с реальным временем).

6. Исследование продолжают в стандартном режиме повседневной активности пациента (при наличии ухудшения самочувствия больной регистрирует это в дневнике).

7. Через 24 часа с начала измерений аппарат снимают.

8. Скорость снижения давления с начала терапии до целевого - 140/80 мм рт. ст. отражает достаточность антигипертензивного эффекта (1 критерий эффективности и безопасности).

9. При анализе за период с момента достижения 140/80 мм рт. ст. и до окончания 24 часов с момента начала измерения (день и ночь не учитывают), определяют следующие показатели:

9.1 среднее артериальное давление отражает достаточность антигипертензивного эффекта (2 критерий эффективности и безопасности);

9.2 вариабельность артериального давления отражает устойчивость антигипертензивного эффекта (3 критерий эффективности и безопасности);

9.3 риск чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст. (4 критерий безопасности).

Выводы

- при обнаружении, что артериальное давления не достигло целевого, данный вариант терапии для данного больного признают неэффективным и не применяют;

- при обнаружении по меньшей одного случая снижения давления ниже 120/70 мм рт. ст. данный вариант терапии для данного больного признают опасным и не применяют;

- в остальных случаях терапия считается пригодной.

Ниже представлены примеры расчетов вышеприведенных параметров по известным формулам.

1) Скорость снижения систолического (САД) и диастолического (ДАД) до целевого значения АД - рассчитывается с начала исследования, до достижения целевого артериального давления, мм рт. ст. в одну минуту.

а. Скорость снижения САД = где САД _max, это величина систолического артериального давления до оказания медицинской помощи; САД _цел - САД = 140 мм рт. ст.; T - время достижения целевого АД.

б. Скорость снижения ДАД = где ДАД _max, это величина диастолического артериального давления до оказания медицинской помощи; ДАД _цел - ДАД = 80 мм рт. ст.; T - время достижения целевого АД.

Скорость снижения АД - сводная величина, чем выше скорость снижения АД, тем меньше время достижения целевого АД.

2) Среднее систолическое артериальное давление (САД ср.) и диастолическое (ДАД ср.) - среднеарифметическое значение, рассчитывается с момента достижения целевого уровня до окончания исследования, мм рт. ст.

а. САД ср. = - сумма всех величин систолического артериального давления с момента достижения целевого систолического давления, до окончания исследования; n - количество измерений.

б. ДАД ср. = - сумма всех величин систолического артериального давления с момента достижения целевого систолического давления, до окончания исследования; n - количество измерений.

Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление может быть определено с помощью встроенных формул в Microsoft Office Excel (=СРЗНАЧ(n:p)), среднее значение суммы всех величин артериального давления систолического или диастолического артериального давления. Где n - величина артериального давления с момента достижения целевого; p - величина последнего измеренного артериального давления.

3) Вариабельность систолического и диастолического АД - рассчитывается с момента достижения целевого уровня до окончания исследования, мм рт. ст.

а. SD САД =, где SD САД или вариабельность систолического артериального давления; - сумма квадратов разницы всех величин систолического артериального давления и среднего систолического артериального давления; N - если количество измерений меньше 30; N-1 - если количество измерений больше 30.

б. SD ДАД =, где SD ДАД или вариабельность систолического артериального давления; - сумма квадратов разницы всех величин диастолического артериального давления и среднего диастолического артериального давления; N - если количество измерений меньше 30; N-1 - если количество измерений больше 30.

Вариабельность артериального давления или стандартное отклонение может быть определено с помощью встроенных формул в Microsoft Office Excel (=СТАНДОТКЛОН.В(n:p)), где n - величина артериального давления с момента достижения целевого; p - величина последнего измеренного артериального давления.

4) Риск чрезмерного снижения (РЧС) артериального давления (АД) ниже 120/70 мм рт. ст. (%)

РЧС АД = 100%, где n - количество пациентов, у которых отмечено снижение артериального давления ниже 120/70 мм. рт. ст.; N - количество пациентов, которые получили данное антигипертензивное средство. Отражает риск возникновения чрезмерного снижения артериального давления, при применении конкретного сочетания у пациента.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Ж. 90 лет. Пациенту показана неотложная антигипертензивная терапия на догоспитальном этапе. Оценка эффективности и безопасности терапии была осуществлена с использованием заявляемого способа. Результаты измерений приведены в таблице 1.

Таблица 1. Данные монитора артериального давления Время САД ДАД GR до 185 101 30 183 86 1 131 81 1 1,5 126 76 1 2 118 68 1 2,5 134 102 1 3 120 79 1 3,5 126 76 1 4 122 80 1 4,5 122 80 1 5 126 76 1 5,5 120 79 1 6 122 80 1 6,5 123 79 1 7 126 76 1 7,5 122 80 1 8 122 80 1 8,5 123 79 1 9 118 74 1 9,5 122 80 1 10 117 71 1 10,5 123 79 1 11,5 119 70 1 12,5 126 71 1 13,5 122 80 1 14,5 114 68 1 15,5 126 71 1 16,5 123 79 1 17,5 126 71 1 18 130 78 1 18,5 132 77 1 19 124 83 1 19,5 130 78 1 20 132 77 1 20,5 120 78 1 21 132 77 1 21,5 123 91 1 22 132 77 1 22,5 121 80 1 23 120 83 1 23,5 126 90 1 24 132 77 1 Скорость снижения АД до целевого, мм рт. ст. в 1 минуту 1 Время снижения АД до целевого, минут 45 САД ср. и ДАД ср., мм рт.ст. 124,3 78,3 ВАД САД и ВАД ДАД, мм рт. ст. 4,9 6,2 РЧС АД, % 100

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; САД ср. - среднее систолическое артериальное давление; ДАД ср. - среднее диастолическое артериальное давление; ВАД САД - вариабельность систолического артериального давления; ВАД ДАД - вариабельность диастолического артериального давления; GR 1 - с данного момента рассчитывается среднее артериальное давление (САД ср.; ДАД ср.) и вариабельность артериального давления (ВАД САД; ВАД ДАД); РЧС АД - риск чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст.

Как видно из расчетов сочетание обладает достаточным (скорость снижения артериального давления до целевого составило 1 мм рт. ст.; время снижения - 60 минут; САД ср. 124,3 мм рт. ст.; ДАД ср. 78,3 мм рт. ст.) и устойчивым (ВАД САД - 4,8; ВАД ДАД - 6,1 мм рт. ст.) антигипертензивным эффектом. Частота чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст. составила 100%. Применение данной комбинации у данного больного опасно.

Пример 2.

Пациент Ж. 76 лет. Пациенту показана неотложная антигипертензивная терапия на догоспитальном этапе. Оценка эффективности и безопасности терапии была осуществлена с использованием заявляемого способа. Результаты измерений приведены в таблице 2.

Таблица 2. Данные монитора артериального давления Время САД ДАД GR до 220 104 30 168 73 1 154 72 1,5 123 70 1 2 154 72 1 2,5 123 74 1 3 134 70 1 3,5 154 72 1 4 134 70 1 4,5 174 70 1 5 134 70 1 6 123 74 1 7 123 72 1 8 134 70 1 9 123 72 1 10 123 72 1 11 134 70 1 12 123 72 1 13 154 72 1 14 123 72 1 14,5 134 70 1 15 174 70 1 15,5 134 70 1 16 139 70 1 16,5 123 74 1 17 134 70 1 17,5 154 72 1 18 134 70 1 18,5 123 74 1 19 134 70 1 19,5 154 72 1 20 134 70 1 20,5 154 72 1 21 134 70 1 21,5 123 74 1 22 185 72 1 22,5 154 72 1 23 134 70 1 23,5 123 74 1 24 154 72 1 Скорость снижения АД до целевого, мм рт. ст. в 1 минуту 1,1 Время снижения АД до целевого, минут 75 САД ср. и ДАД ср., мм рт. ст. 138,4 71,4 SD = ВАД САД и ДАД, мм рт. ст. 16,5 1,5 РЧС, % 0 0

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; САД ср. - среднее систолическое артериальное давление; ДАД ср. - среднее диастолическое артериальное давление; ВАД САД - вариабельность систолического артериального давления; ВАД ДАД - вариабельность диастолического артериального давления; GR 1 - с данного момента рассчитывается среднее артериальное давление (САД ср.; ДАД ср.) и вариабельность артериального давления (ВАД САД; ВАД ДАД); РЧС АД - риск чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст.

Как видно из расчетов сочетание обладает достаточным (скорость снижения артериального давления до целевого составило 1 мм рт. ст.; время снижения - 90 минут; САД ср. 138,4 мм рт. ст.; ДАД ср. 71,4 мм рт. ст.) и не устойчивым (ВАД САД - 16,5; ВАД ДАД - 1,5 мм рт. ст.) антигипертензивным эффектом. Чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст. не отмечено. Применение данной комбинации у данного больного эффективно, безопасно. Неустойчивость антигипертензивного эффекта вероятно связана с меньшей продолжительностью действия сочетания.

Пример 3.

Пациент М. 65 лет. Пациенту показана неотложная антигипертензивная терапия на догоспитальном этапе. Оценка эффективности и безопасности терапии была осуществлена с использованием заявляемого способа. Результаты измерений приведены в таблице 3.

Таблица 3. Данные монитора артериального давления САД ДАД GR до 213 96 30 198 85 1 121 74 1 1,5 120 80 1 2 121 79 1 2,5 128 85 1 3 136 74 1 3,5 121 74 1 4 123 75 1 4,5 136 76 1 5 142 74 1 5,5 120 80 1 6 121 80 1 6,5 123 80 1 7 128 75 1 7,5 142 80 1 8 120 80 1 8,5 123 79 1 9 121 80 1 9,5 121 75 1 10 128 74 1 10,5 128 74 1 11 120 74 1 11,5 126 80 1 12 128 75 1 12,5 126 74 1 13 121 80 1 14 123 74 1 15 120 80 1 16 122 77 1 17 128 75 1 18 128 74 1 19 120 70 1 20 128 80 1 20,5 121 70 1 21 128 71 1 22 129 80 1 22,5 144 81 1 23 131 75 1 23,5 120 80 1 24 125 78 1 Скорость снижения АД до целевого, мм рт. ст. в 1 минуту 1,6 Время снижения АД до целевого, минут 45 САД ср. и ДАД ср., мм рт. ст. 125,9 76,8 SD = ВАД САД и ВАД ДАД, мм рт. ст. 6,6 3,5 РЧС, % 0

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; САД ср. - среднее систолическое артериальное давление; ДАД ср. - среднее диастолическое артериальное давление; ВАД САД - вариабельность систолического артериального давления; ВАД ДАД - вариабельность диастолического артериального давления; GR 1 - с данного момента рассчитывается среднее артериальное давление (САД ср.; ДАД ср.) и вариабельность артериального давления (ВАД САД; ВАД ДАД); РЧС АД - риск чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст.

Как видно из расчетов сочетание обладает достаточным (скорость снижения артериального давления до целевого составило 1,6 мм рт. ст.; время снижения - 45 минут; САД ср. 125,9 мм рт. ст.; ДАД ср. 76,8 мм рт. ст.) и не устойчивым (ВАД САД - 6,6; ВАД ДАД - 3,5 мм рт. ст.) антигипертензивным эффектом. Чрезмерного снижения артериального давления ниже 120/70 мм рт. ст. не отмечено. Применение данной комбинации у данного больного эффективно, безопасно.

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и кардиологии, и может быть использовано при проведении неотложной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе. Проводят мониторинг артериального давления в течение суток при обычной повседневной активности пациента в течение 24 часов с начала проведения неотложной антигипертензивной терапии на пике артериального давления. По результатам мониторинга определяют скорость снижения давления с начала терапии до достижения целевого давления 140/80 мм рт. ст., после чего определяют за период с момента достижения целевого давления до момента снятия аппарата среднее артериальное давление и вариабельность систолического и диастолического артериального давления. Затем на основании полученных показателей оценивают эффективность и безопасность неотложной антигипертензивной терапии. Способ позволяет повысить эффективность и безопасность неотложной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе путем проведения мониторирования артериального давления за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 табл., 3 пр.

Способ оценки эффективности и безопасности неотложной антигипертензивной терапии с помощью мониторирования артериального давления на догоспитальном этапе, в ходе которого пациенту устанавливают аппарат для регистрации артериального давления, отличающийся тем, что аппарат устанавливают и регистрацию артериального давления начинают в момент начала проведения неотложной антигипертензивной терапии на пике повышения артериального давления вне зависимости от времени суток, аппарат предварительно настраивают на измерения давления каждые 30 минут в дневное время и каждый час в ночное время, мониторинг давления осуществляют в течение суток при обычной повседневной активности пациента, мониторинг давления осуществляют в течение 24 часов с начала проведения неотложной антигипертензивной терапии на пике артериального давления, после чего аппарат снимают, определяют скорость снижения давления с начала терапии до достижения целевого давления 140/80 мм рт. ст., после чего определяют за период с момента достижения целевого давления до момента снятия аппарата среднее артериальное давление и вариабельность систолического и диастолического артериального давления, а затем оценивают эффективность и безопасность неотложной антигипертензивной терапии, причем выбранную тактику лечения считают эффективной и безопасной при соблюдении следующих условий:

1) скорость снижения систолического артериального давления составляет 1-1,8 мм рт. ст. в минуту и диастолического артериального давления составляет 0,2-0,8 мм рт. ст. в минуту до целевого, снижение давления составляет не менее 15% в первые 30 минут от начала терапии, при условии исчезновения или уменьшения выраженности жалоб, но не ниже 120/70 мм рт. ст.;

2) среднее артериальное давление за период с момента достижения целевого давления до момента снятия аппарата находится в диапазоне 140/80 - 120/70 мм рт. ст.;

3) артериальное давление за аналогичный период не было ниже значений 120/70 мм рт. ст.;

4) вариабельность систолического и диастолического артериального давления была менее 15 мм рт. ст.;

при этом в случае несоблюдения пп. 1, или 2, или 3 из условий выбранную тактику лечения считают неэффективной и небезопасной, при условии соблюдения пп. 2 и 3, но несоблюдения п. 4 тактику лечения считают эффективной и безопасной, но эффект неустойчивым, при соблюдении пп. 1-4 тактику лечения считают эффективной и безопасной, а эффект достаточным и устойчивым.