СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АУТОСФИНКТЕРА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и направлено на формирование сфинктера мочевого пузыря из собственных тканей.

Проблема недержания мочи у мужчин и женщин пожилого возраста весьма актуальна. У мужчин основной причиной развития недержания мочи является необходимость выполнения операций на предстательной железе в связи с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы или рака предстательной железы, при которых частота развития этого осложнений достигает 49% (Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002;347:790–6). У женщин недержание мочи развивается преимущественно в связи с ослаблением связочного органов малого таза и пролапсом тазовых органов, частота которых в различных вариантах достигает в России 36% от женской популяции старше 55 лет (Касьян Г.Р., Строганов Р.В., Пушкарь Д.И. Рецидивное недержание мочи у женщин: частота и лечение. Урология. 2016 Apr;(2 Suppl 2):76-81. PMID: 28247648).

Таким образом, проблема лечения недержания мочи у мужчин и женщин является весьма актуальной.

В соответствии с этим разработаны разные варианты лечения этого патологического состояния. Для лечения умеренно выраженного недержания мочи у женщин разработаны специальные методы тренировки мышц тазового дна, способствующие повышению тонуса наружного сфинктера уретры (Lawson S, Sacks A. Pelvic Floor Physical Therapy and Women's Health Promotion. J Midwifery Womens Health. 2018 Jul;63(4):410-417. doi: 10.1111/jmwh.12736). Однако, их эффективность очень ограничена. При более выраженных функциональных расстройствах разработан метод искусственного сужения просвета уретры путем подтягивания ее вентрально с помощью имплантированной ленты (так называемые слинговые операции), которые используется как у мужчин, так и у женщин. Недостатками этого подхода являются необходимость внедрения инородного теза (синтетические полоски ткани), ведущего к частому развитию реактивного воспаления, в то числе с нагноением области операции, развитию стойкого болевого синдрома, приводящего у ряда больных к удалению имплантата, а также к нестабильному функциональному результату, который может проявляться как в сохранении недержания мочи (при недостаточном натяжении слинга), так и в развитии обструкции мочеиспускания (при его избыточном натяжении). Регулируемые варианты натяжения слинга не всегда решают эти проблемы. В итоге эффективность этого метода прогрессивно уменьшается со временем, прошедшим после операции, и составляет лишь 24% через 5 лет после операции (Brubaker L, Richter HE, Barber MD, Hsu Y, Rahn DD, Menefee S, Visco A, Spino C, Martin S, Meikle SF. Pelvic floor disorders clinical trials: participant recruitment and retention. Int Urogynecol J. 2013 Jan;24(1):73-9. doi: 10.1007/s00192-012-1824-x.).

При крайней степени функциональных расстройств у мужчин, когда предыдущие варианты лечения оказываются неэффективными, используют механические искусственные сфинктеры мочевого пузыря. Однако, эти операции являются травматичными, связаны с имплантацией инородных тел достаточно большого объема как в брюшную стенку, так и мошонку, что определяет высокий риск развития осложнений, которые в 34% случаев требуют ревизии имплантатов, а в 27%% их удаления (Radomski SB, Ruzhynsky V, Wallis CJD, Herschorn S. Complications and Interventions in Patients with an Artificial Urinary Sphincter: Long-Term Results. J Urol. 2018 Nov;200(5):1093-1098. doi: 10.1016/j.juro.2018.05.143). Также высок риск развития гиперактивности мочевого пузыря (до 37,5%) в ответ на введение инородного тела (Ko KJ, Lee CU, Kim TH, Suh YS, Lee KS. Predictive Factors of De Novo Overactive Bladder After Artificial Urinary Sphincter Implantation in Men With Postprostatectomy Incontinence. Urology. 2018 Mar;113:215-219. doi: 10.1016/j.urology.2017.09.027). Кроме того, у пожилых мужчин могут возникнуть сложности с регулированием работы сфинктера в связи с возрастными психическими изменениями. Немаловажным фактором является то, что все искусственные сфинктеры мочевого пузыря являются импортными и в современных условиях их доступность может быть резко ограничена.

Альтернативным вариантом лечения недержания мочи как у мужчин, так и у женщин является формирование сфинктера мочевого пузыря с использованием собственных тканей организма, что уменьшает вероятность развития воспалительных осложнений и позволяет рассчитывать на длительный лечебный эффект.

Известен способ оперативного лечения недержания мочи у женщин (RU 2721140 C1). Осуществляют эндоскопический доступ в предпузырное пространство. Устанавливают троакары в правой подвздошной области, в условиях карбоксиэкстраперитонеума, выделяют боковые стенки влагалища. Накладывают на передне-боковую стенку влагалища в области шейки мочевого пузыря с обеих сторон от мочеиспускательного канала двойные лигатуры и фиксируют их к лакунарным связкам. Способ позволяет эффективно устранить недержания мочи и снизить длительность послеоперационной реабилитации.

Однако данный способ применим только у женщин. При этом он предусматривает только увеличение механического сопротивления потоку мочи по уретре за счет ее дополнительного изгиба и не обеспечивает улучшения работы сфинктера, а следовательно, достаточной функциональности мочеиспускания. Кроме того, использование шовной фиксации тканей может не обеспечивать стойких отдаленных результатов за счет возможного растяжения тканей, особенно у пожилых пациентов.

Известен способ лечения рецидивных форм недержания мочи у женщин (RU 2623488 C1). Выполняют позадилонную петлевую уретропексию лентой для слинговых операций. Ленты располагают на апоневрозе передней брюшной стенки по направлению друг к другу. Избыток ленты срезают по уровню кожи и оставляют в свободном состоянии в подкожной клетчатке надлобковой области. При возникновении рецидива выделяют концы ленты и выводят в и выводят в противоположные кожные разрезы. Расширяют отверстия в апоневрозе до появления подвижности ленты. Проводят повторное натяжение и фиксацию ленты. Способ позволяет исключить повторное, в полном объеме, выполнение операции по имплантации новой ленты для слинговых операций при рецидиве недержания мочи, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, риск перфорации и эрозии уретры.

Однако данный метод является лишь разновидностью слинговых операций и ему присущи те же недостатки, о которых упоминалось выше.

Предложен способ использования фасции прямой мышцы живота с формирование петли вокруг уретры с целью сужения ее просвета (Nadir I Osman, Christopher J Hillary, Altaf Mangera, Reem Aldamanhoori, Richard D Inman, Christopher R Chapple. The Midurethral Fascial "Sling on a String": An Alternative to Midurethral Synthetic Tapes in the Era of Mesh Complications. Eur Urol. 2018 Aug;74(2):191-196. doi: 10.1016/j.eururo.2018.04.031). Недостатками этого способа является сложности регулирования степени натяжения фасциальной ленты и степени сужения уретры, что может привести как к сохранению недержания мочи, так и к затруднению ее выведения (обструктивный синдром). Особенно велика доля этих осложнений у пациентов с ранее перенесенными операциями на органах мочевой системы, достигающих 10,5-14%. Кроме того, эта операция является весьма травматичной и приводит к существенному косметическому дефекту.

Известен способ лечения недержания мочи у женщин (RU 2772634 C1). Лоскут вводят в мягкие ткани через влагалище. При этом лечение проводят при давлении в уретре 20-50 см вод. ст. и состоятельности четвертого микционного рефлекса по Махони по результатам динамической профилометрии. Лоскут имплантируют в пространство между передней стенкой влагалища и уретрой в области проксимальной ее части, фиксируя к шейке мочевого пузыря отдельными швами.

Однако данный способ осуществим только у женщин и не применим в отношении мужчин с недержанием мочи.

Наиболее близким к заявляемому способе является способ формирования искусственного сфинктера уретры за счет перемещения m.gracilis и оборачивание ею уретры в виде кольца (Chancellor MB, Hong RD, Rivas DA, Watanabe T, Crewalk JA, Bourgeois I. Gracilis urethromyoplasty--an autologous urinary sphincter for neurologically impaired patients with stress incontinence. Spinal Cord. 1997 Aug;35(8):546-9. doi: 10.1038/sj.sc.3100444). Сокращение мышцы должно осуществлять сфинктерный механизм и обеспечивать удержание мочи.

Однако у известного способа имеются следующие недостатки:

- m.gracilis в значительной части кровоснабжается перфорантными артериями, которые имеют вариабельную локализацию, с чем связан риск их повреждения и кровотечения при выделении мышцы, и это может ухудшать ее кровоснабжение, что увеличивает риск некроза лоскута с развитием его склерозирования и/или свищей;

- травматичность операции, при которой необходимо выполнять большие разрезы на внутренней поверхности бедра;

- перемещаемая мышца является поперечно-полосатой с другой функцией, чем гладкомышечный сфинктер детрузора и имеет другую иннервацию, что может вызывать несогласованность сокращения мочевого пузыря и тонусом перемещенной m.gracilis.

Предлагаемый нами способ направлен на устранение вышеперечисленных недостатков.

Задачей данного изобретения является формирование искусственного сфинктера мочевого пузыря из выкроенного серозно-мышечного лоскута передней стенки мочевого пузыря с сохранением питающей ножки, позволяющего обеспечивать функцию удержания мочи и быть более физиологичным.

Задача решается тем, что также как и в известном способе выполняют нижне–срединный разрез, забрюшинно мобилизируют переднюю и боковую стенки мочевого пузыря, шейку мочевого пузыря и заднюю уретру.

Особенностью заявляемого способа является то, что производят разметку предполагаемого мышечного лоскута от верхушки мочевого пузыря до его шейки размером 10 см в длину и 4 см в ширину у основания лоскута в области шейки мочевого пузыря с включением в него крупных стволов питающих кровеносных сосудов и сопровождающих их нервов, производят в соответствии с проведенной разметкой отсепарирование серозно-мышечного лоскута от слизистой оболочки без вскрытия просвета мочевого пузыря, отсепарированный серозно-мышечный лоскут с основанием у шейки мочевого пузыря, содержащий кровеносные сосуды и нервы, перемещают дистально в область шейки мочевого пузыря и уретры с плотным окружением этого отдела и фиксацией узловыми швами рассасывающимися атравматическими полимерными нитями, область серозно-мышечного дефекта стенки мочевого пузыря ушивают непрерывным швом с использованием атравматических рассасывающихся нитей.

Способ поясняется подробным описанием, примерами выполнения и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация внешнего вида удаленного мочевого пузыря, уложенного в естественное положение с нанесенной разметкой предполагаемого лоскута надсечением серозной оболочки скальпелем (указано стрелками).

Фиг. 2 – фотоиллюстрация выкраивания серозно-мышечного лоскута из передней стенки мочевого пузыря.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация перемещения выкроенного лоскута в область предпузырного отдела уретры и его фиксация вокруг уретры.

Фиг. 4 – фотоиллюстрация окончательного формирования аутосфинктера и ушивание дефекта передней стенки мочевого пузыря.

Фиг.5 - уретроцистограмма мочевого пузыря. кролика после моделирования недержания мочи. Стрелкой указано отсутствие сужения уретры в области внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Фиг. 6 – фотоиллюстрация внешнего вида операционного поля после формирования аутосфинктера из серозно-мышечного слоя собственного мочевого пузыря кролика:

1 – мочевой пузырь;

2 – сформированный аутосфинктер;

3 – уретра.

Фиг. 7 - уретроцистограмма кролика через 1 месяц после формирования аутосфинктера из серозно-мышечного лоскута собственного мочевого пузыря (стрелкой указано сужение уретры в области сформированного сфинктера).

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием производят нижне–срединный разрез, забрюшинно мобилизируют переднюю и боковую стенки мочевого пузыря, шейку мочевого пузыря и заднюю уретру. Производят разметку предполагаемого мышечного лоскута от верхушки мочевого пузыря до его шейки размером 10 см в длину и 4 см у основания лоскута в области шейки мочевого пузыря с обязательным включением в него крупных стволов питающих кровеносных сосудов и сопровождающих их нервов. В соответствии с проведенной разметкой производят отсепарирование серозно-мышечного лоскута от слизистой оболочки без вскрытия просвета мочевого пузыря. Отсепарированный серозно-мышечный лоскут с основанием у шейки мочевого пузыря, содержащий кровеносные сосуды и нервы, перемещают дистально в область шейки мочевого пузыря и уретры с плотным окружением этого отдела и фиксацией узловыми швами, рассасывающимися атравматическими полимерными нитями. Область серозно-мышечного дефекта ушивают непрерывным швом с использованием атравматических рассасывающихся нитей.

Эффективность заявляемого способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1 - хирургическое обоснование возможности формирования аутосфинктера из серозно-мышечного лоскута собственного мочевого пузыря без вскрытия его просвета.

Пациент Х., 62 лет, поступил с диагнозом: рак мочевого пузыря Т3N0M0. Пациенту выполнена радикальная цистэктомия. На удаленном мочевом пузыре, выполнили имитацию операции по формированию аутосфинктера мочевого пузыря.

Удаленный мочевой пузырь уложили в положении, соответствующим его естественному расположению в организме и нанесли размету предполагаемого лоскута размером 10 см в длину и 4 см в ширину надсечением скальпелем серозной оболочки органа (Фиг. 1). После разметки производили отсепарирование серозно-мышечного лоскута от верхушки к основанию мочевого пузыря с сохранением питающей ножки у основания в области, близкой к шейке мочевого пузыря без повреждения слизистой оболочки и вскрытия просвета мочевого пузыря (Фиг. 2). Отсепарированный лоскут переместили дистально и оборачивали им предпузырный отдел мочеиспускательного канала в области расположения внутреннего сфинктера мочевого пузыря и фиксировали его там атравматическим шовным материалом (Фиг. 3). При этом формировали кольцевидную структуру, содержащую мышцы мочевого пузыря, охватывающая уретру и способную формировать удерживающий механизм, препятствуя недержанию мочи. Дефект серозно-мышечной оболочки ушивали, восстанавливая полноценную стенку мочевого пузыря (Фиг. 4).

Данный пример иллюстрирует техническую возможность формирования аутосфинктера мочевого пузыря за счет его собственных тканей (серозно-мышечного лоскута) без вскрытия просвета мочевого пузыря. Способ обеспечивает хороший функциональный эффект (удержание мочи) при минимизации риска развития хирургических осложнений.

Пример 2 - доказательство функциональной эффективности аутосфинктера, сформированного из серозно-мышечного лоскута собственного мочевого пузыря.

У 3 кроликов под общим обезболиванием выполнили моделирование недержания мочи путем баллонной дилатации области шейки мочевого пузыря и предпузырного отдела уретры. Перерастяжение сфинктера вызвало его длительную дисфункцию. Через 3 дня после моделирования выполнили уретрограмму для подтверждения нарушения функции сфинктера и при выявлении отсутствия сужения уретры в области внутреннего сфинктера (Фиг. 5).

Под общим наркозом выделили мочевой пузырь, пунктировали его внутривенным катетером G18 для выполнения цистометрии наполнения. Опорожнили мочевой пузырь и постепенно наполнили его теплым физ. раствором с определением максимального функционального объема мочевого пузыря и внутрипузырного давления. После снятия показателей выполнили формирование аутосфинктера мочевого пузыря по заявляемому способу с выкраиванием серозно-мышечного лоскута мышечной оболочки мочевого пузыря без вскрытия его просвета и перемещения его в область шейки мочевого пузыря и предпузырного отдела уретры (Фиг. 6). Через 2 недели провели повторное обследование животных с выполнением уретрографии и цистометрии наполнения.

Результаты обследования показали, что на уретрограмме выявляли сужение уретры в области сформированного аутосфинктера (Фиг. 7). При цистометрии наполнения выявили достоверное увеличение функционального объема мочевого пузыря, а также уровня внутрипузырного давления при котором начиналось мочеиспускание, что свидетельствовало об увеличении способности мочевого пузыря накапливать мочу и ее удержанию (см. таблицу).

Из данных таблицы видно, что у всех 3 кроликов после формирования аутосфинктера по заявляемому способу отмечено увеличение емкости мочевого пузыря до начала мочеиспускания (на 9-10 мл), а также возрастание внутрипузырного давления, при котором начиналось мочеиспускание (на 8-12 см водн. ст.), что свидетельствует о том, что сформированный аутосфинктер повышает эффективность удержания мочи при дисфункции естественного сфинктера мочевого пузыря.

Предложенный способ позволяет:

- использовать собственные ткани мышечной оболочки мочевого пузыря (мышечная оболочка которого состоит из гладкомышечных клеток, то есть таких же клеток, как и в собственном внутреннем сфинктере мочевого пузыря, тогда как в способе-прототипе используют скелетную мышцу с поперечно-полосатыми мышечными волокнами);

- сохранить исходные источники кровоснабжения и иннервации лоскута, используемого для формирования сфинктера (сохраняются как вегетативные нервные волокна, как симпатические, так и парасимпатические, а также сенсорная иннервация, исходящая из тех же отделов центральной нервной системы, что и в норме, тогда как в способе-прототипе лоскут иннервируется только двигательными волокнами, отходящими от мотонейронов других отделов);

- менять тонус сфинктера в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря;

- исключить формирование косметического дефекта.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Осуществляют нижне-срединный разрез, забрюшинную мобилизацию передней и боковой стенок мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и задней уретры. При этом производят разметку предполагаемого мышечного лоскута от верхушки мочевого пузыря до его шейки размером 10 см в длину и 4 см в ширину у основания лоскута в области шейки мочевого пузыря с включением в него питающих лоскут кровеносных сосудов и сопровождающих их нервов. Производят в соответствии с проведенной разметкой отсепарирование серозно-мышечного лоскута от слизистой оболочки без вскрытия просвета мочевого пузыря, отсепарированный серозно-мышечный лоскут с основанием у шейки мочевого пузыря, содержащий кровеносные сосуды и нервы, перемещают дистально в область шейки мочевого пузыря и уретры с окружением этого отдела и фиксацией узловыми швами рассасывающимися атравматическими полимерными нитями. Область серозно-мышечного дефекта стенки мочевого пузыря ушивают непрерывным швом с использованием атравматических рассасывающихся нитей. Способ позволяет использовать собственные ткани мышечной оболочки мочевого пузыря и сохранить исходные источники кровоснабжения и иннервации лоскута, используемого для формирования сфинктера; менять тонус сфинктера в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря; исключить формирование косметического дефекта. 2 пр., 1 табл., 7 ил.

Способ формирования аутосфинктера серозно-мышечным лоскутом стенки мочевого пузыря при недержании мочи, включающий нижне-срединный разрез, забрюшинную мобилизацию передней и боковой стенок мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и задней уретры, отличающийся тем, что производят разметку предполагаемого мышечного лоскута от верхушки мочевого пузыря до его шейки размером 10 см в длину и 4 см в ширину у основания лоскута в области шейки мочевого пузыря с включением в него питающих лоскут кровеносных сосудов и сопровождающих их нервов, производят в соответствии с проведенной разметкой отсепарирование серозно-мышечного лоскута от слизистой оболочки без вскрытия просвета мочевого пузыря, отсепарированный серозно-мышечный лоскут с основанием у шейки мочевого пузыря, содержащий кровеносные сосуды и нервы, перемещают дистально в область шейки мочевого пузыря и уретры с окружением этого отдела и фиксацией узловыми швами рассасывающимися атравматическими полимерными нитями, область серозно-мышечного дефекта стенки мочевого пузыря ушивают непрерывным швом с использованием атравматических рассасывающихся нитей.