Способ лечения острого артериального тромбоза подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19 Российский патент 2023 года по МПК A61B17/22 A61M25/01 A61K33/14 A61K31/727 A61P9/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, эндоваскулярному лечению пациентов с острым артериальным тромбозом, и может быть использовано при лечении острого артериального тромбоза подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19 в условиях стационара.

Согласно данным регистров ряда стран, частота встречаемости острой ишемии нижних конечностей во внековидное время составляет 3–14 случаев на 100 000 пациенто-лет, и рост заболеваемости коррелирует с возрастом пациентов, а в последние годы в результате пандемии COVID-19 проблема артериальных тромбозов конечностей стала приобретать масштабы пандемии [GripO., WanhainenA., MichaelssonK., et al. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischemia. 2018;105:1598-606].

Все существующие методы реваскуляризации нижних конечностей можно разделить на три группы: открытые, эндоваскулярные и гибридные.

Наиболее широко используются методы открытой хирургии, хотя в последнее время все большее распространение стали получать эндоваскулярные вмешательства. Так за последнее десятилетие число таких процедур практически удвоилось с 15,0% до 33,1%.

К эндоваскулярным методикам относятся катетерный, фармакомеханический и ультразвуковой тромболизис, тромбоаспирация. Особенностью эндоваскулярных методов лечения является относительно быстрое и малотравматичное восстановление кровотока в пораженной конечности, что особенно актуально для пациентов, у которых острая ишемия конечности возникла на фоне новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Эндоваскулярные вмешательства демонстрируют высокую эффективность (класс IIа клинических рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов по лечению острой ишемии конечностей), и результаты, получаемые при использовании данных методик, сопоставимы с результатами, наблюдаемыми при применении методов открытой хирургии. При этом эндоваскулярные методы могут чаще использоваться при остром тромбозе артерий голеностопного сегмента.

Среди эндоваскулярных методик большую роль играет катетерный селективный тромболизис [Venermo M., Sprynger M., Desormais I., et al. Follow-up of patients after revascularization for peripheral arterial diseases. A consensus document from the European Society of Cardiology (ESC) working group on Aorta & Peripheral Vascular Diseases and the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc.Endovasc. Surg. 2019;58:641-53]. Однако, применение тромболизиса ограничено целым рядом противопоказаний, что ограничивает его широкое использование.

Еще одним эндоваскулярным методом лечения острой ишемии нижних конечностей является механическая тромбэктомия. Сегодня на рынке существует ряд устройств для тромбэктомии, классифицируемых по механизму их действия.

Устройство для реолитической тромбэктомии AngioJet® (AngioJet Peripheral Thrombectomy System; Boston Scientific, MA, USA) позволяет быстро достичь хороших результатов, но основным фактором, ограничивающим его применение, является невозможность использования данного катетера в артериях небольшого калибра.

Примером другой системы, предназначенной для механической ротационной тромбэктомии, служит система Rotarex® (Straub Medical AG, Vilters-Wangs, Switzerland). Ее использование также сопряжено с высокой частотой технического успеха, даже в случае достаточно организованных тромбов, но систему Rotarex® также нельзя использовать в артериях небольшого диаметра, т.е., как правило, ниже уровня коленного сустава.

Одним из методов лечения острой ишемии нижних конечностей от уровня коленного сустава и ниже является катетерная тромбоаспирация [JongkindV, EarnshawJJ, BastosGF, CochennecF, DebusES, HinchliffeR. etal. Update of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 clinical practice guidelines on the management of acute limb ischaemia in light of the COVID-19 pandemic, based on a scoping review of the literature. EurJVascEndovascSurg. 2022;63:80–89].

К сожалению, несоответствие диаметров катетера и артерии представляет собой основную причину неполного удаления тромботических масс, что особенно часто наблюдается при тромбоаспирации из поверхностной бедренной артерии.

Кроме того, аспирационные методики наиболее эффективны при остром тромбозе (<14 дней), при использовании катетеров большого диаметра и при аспирации из голеностопного сегмента.

Менее эффективна тромбоаспирация при большой тромботической нагрузке, т.е. при большом объеме тромботических масс, что особенно часто наблюдается в условиях COVID-19 [JongkindV, EarnshawJJ, BastosGF, CochennecF, DebusES, HinchliffeR. etal. Update of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 clinical practice guidelines on the management of acute limb ischaemia in light of the COVID-19 pandemic, based on a scoping review of the literature. EurJVascEndovascSurg. 2022;63:80–89].

Кроме того, существует и гибридный подход, объединяющий в себе принципы открытой хирургии и эндоваскулярных методик.

Известен также способ лечения острого артериального тромбоза - метод тромбэктомии, основанный на дистальном промывании сосудов [Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.  М.: Медицина, 1987; 301]. Принцип последней заключается в промывании затромбированного фрагмента артерии ретроградно через дистальный доступ, когда тромботические массы вымываются через проксимальное артериотомическое отверстие.

Данная методика использовалась Затевахиным И.И. с соавт. при неэффективности открытой тромбэктомии с использованием катетеров типа Фогарти. В этом случае артерия выделялась дистально в типичном месте (например, при тромбозе подколенной артерии и/или задней большеберцовой артерии – в области медиальной лодыжки), ее просвет вскрывали и через шприц под давлением вводили изотонический раствор хлорида натрия. При этом под давлением жидкости, нагнетаемым оператором, тромботические массы вымывались.

Однако, зачастую для того, чтобы эвакуировать тромботические массы из просвета бедренной артерии или артерий голени приходилось развивать достаточно большое давление, что приводило к повреждению проксимального сосудистого русла, в частности мелких артерий и капилляров. Тем самым, усугублялось повреждение микроциркуляторного русла и, как следствие, нарушение перфузии тканей, что негативно сказывалось на результатах хирургического лечения.

В качестве прототипа нами выбран способ лечения острых артериальных тромбозов, ассоциированных с COVID-19, предполагающий определение показаний к выполнению трансартериального управляемого катетерного тромболизиса с введением в тромб альтеплазы (RU 2773295С1, 01.06.2022).

Однако самым существенным недостатком данной методики является временной период, необходимый для растворения тромба и, следовательно, возобновления кровотока. Зачастую время, необходимое для реканализации затромбированного участка артерии, превышает «запас» жизнеспособности мягких тканей пораженной конечности.

Поэтому остается актуальным поиск других подходов к реваскуляризации при острой ишемии подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19.

Нами поставлена задача – разработать доступный способ эффективного лечения острого артериального тромбоза подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19, который можно было бы применять в случае неэффективности сольной катетерной тромбоаспирации при остром артериальном тромбозе от уровня подколенной артерии и дистальнее, причем как во время пандемии COVID-19, так и во вне ковидное время.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в

- повышении эффективности лечения острого артериального тромбоза подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19, сохранении жизнеспособности тканей упомянутого сегмента путем радикальной быстрой санации артериального русла за счет потенцирования дозированного мануального внутрисосудистого гидродинамического воздействия на тромботические массы внутри артериального русла - одновременного повышения и понижения давления в артерии, осуществляемых через ретроградный и антеградный доступы соответственно,

- малой травматичности вмешательства путем исключения повреждения проксимального сосудистого русла, в частности артерий второго и следующих порядков (артерий малого диаметра) и капиллярной сети за счет использования оригинального щадящего мануального режима промывания сосудистого русла на фоне одновременной механической тромбоаспирации.

Патентуемый способ ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации из артерий голени при острой артериальной непроходимости позволяет добиться высокой частоты успеха благодаря сочетанию тромбоаспирации, достигаемой в результате отрицательного давления, создаваемого вакуумным насосом, и гидродинамического давления жидкости, вводимой ретроградно через дистальный артериальный доступ. В результате однонаправленные силы воздействия потенцируются, в результате чего эффект лечебного воздействия повышается.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для лечения острого артериального тромбоза подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19, на пораженной конечности выполняют антеградную пункцию общей бедренной артерии, вводят в нее катетер, располагая внутрисосудистый конец катетера у проксимальной границы тромботических масс. Подсоединяют наружный конец катетера к насосу. Выполняют на поражённой конечности ниже дистальной границы тромботических масс ретроградную пункцию одной из следующих артерий: задняя большеберцовая артерия, передняя большеберцовая артерия, артерия тыла стопы. Устанавливают в нее интродьюсер и одновременно проводят тромбоаспирацию через катетер и промывание артериального русла от тромботических масс в ретроградном направлении путем введения жидкости под давлением через интродьюсер.

Катетер может быть введен по проводнику, проведенному через интродьюсер 8 Fr, установленный в общую бедренную артерию.

Тромбоаспирация может быть проведена с использованием расхода (мощности) аспирационного насоса равной 60 л/мин.

Интродьюсер для промывания артериального русла может быть соединен со шприцем объемом 150 мл, а для промывания сосудистого русла может быть использован физиологический раствор с гепарином.

Промывание артериального русла может быть проведено путем введения жидкости со скоростью 5 мл/сек в течение 10 сек.

Дополнительно артериальное русло может быть промыто путем введения жидкости со скоростью 10 мл/сек в течение 10 сек.

Изобретение поясняется следующими фигурами.

На фиг. 1 представлена схема, раскрывающая принцип предложенной методики ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации; тромботические массы аспирируются в проксимальном направлении на фоне нагнетания физиологического раствора через ретроградный доступ.

На фиг. 2 представлена ангиограмма левой нижней конечности на уровне коленного сустава; тромботические массы окклюзируют артерии голени практически от самого устья.

На фиг. 3 показано ретроградное введение физиологического раствора через буж, установленный в дистальном отделе задней большеберцовой артерии.

На фиг. 4 представлена контрольная ангиограмма: просвет задней большеберцовой артерии стал свободен от тромботических масс.

Способ осуществляется следующим образом.

Предлагаемая нами методика (фиг.1) может использоваться у пациентов с острым артериальном тромбозом (менее 14 суток) на уровне подколенной артерии и дистальнее, когда после сольной катетерной тромбоаспирации были получены неудовлетворительные результаты.

В предложенной нами методике используются два пункционных доступа: один антеградный: под рентгенологическим контролем пунктируется испилатеральная общая бедренная артерия (общая бедренная артерия пораженной конечности) в типичном месте.

По общепринятой методике Сельдингера устанавливался интродьюсер (калибром 8 Fr), который промывали 20 мл физиологического раствора, содержащего 5000 МЕ гепарина. Через интродьюсер вводилось рентгеноконтрастное вещество. Определялся уровень тромбоза, и вплотную к тромботическим массам по проводнику подводился аспирационный катетер, диаметр которого соответствовал диаметру артерии непосредственно над окклюзированным участком.

Катетер при помощи переходника и прозрачной соединительной трубки подсоединяли к вакуумному насосу типа Penymbra или Medela. Последний включали на максимальный уровень аспирации (60 л/мин) и под визуальным контролем прозрачной соединительной линии контролировали процесс тромбоаспирации.

При неэффективности сольной механической тромбоаспирации (отсутствии тромботические масс в аспирационной системе в течение 5 минут после неоднократной смены положения аспирационного катетера и отсутствие дистального кровотока на контрольной ангиографии) прибегали к созданию второго – дистального доступа.

Пунктировалась задняя или передняя большеберцовая артерия, или артерия тыла стопы в типичном месте (например, между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой в случае пункции задней большеберцовой артерии или между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев стопы в случае пункции передней большеберцовой артерии или артерии тыла стопы).

По методике Сельдингера пунктировали упомянутую артерию и на глубину 5-7 см (что необходимо для безопасного и уверенного дистального промывания артерии) устанавливали интродьюсер или буж небольшого калибра (5 Fr), к которому присоединяли шприц большого объема (150 мл) с физиологическим раствором, в который предварительно был добавлен гепарин (в соотношении 2500 МЕ гепарина на 200 мл физиологического раствора).

Шприцем вручную вводили полученный раствор со скоростью 5 мл/сек в течение 10 секунд на фоне одномоментного проведения тромбоаспирации через антеградно установленный аспирационный катетер.

Если после первого сеанса в аспирационной системе визуализировались тромботические массы и на контрольном ангиографическом исследовании отмечался удовлетворительный кровоток с восстановлением просвета сосудистого русла, результат процедуры расценивали как положительный.

Если же после первого сеанса эвакуации тромботических масс восстановления проходимости артериального русла не происходило, то ретроградно через дистальный доступ при помощи шприца этого же объема вводили оставшееся количество гепаринизированного физиологического раствора с большей скоростью – 10 мл/сек в течение 10 секунд.

Если в аспирационной системе визуализировались тромботические массы и на контрольном ангиографическом исследовании отмечался удовлетворительный кровоток с восстановлением просвета сосудистого русла, результат процедуры расценивали как положительный.

При отсутствии остаточных гемодинамически значимых сужений артериального русла процедура завершалась достижением гемостаза (пальцевого или баллонного – для дистального доступа и мануального или с использованием ушивающих устройств - для антеградного доступа).

Использование данной методики, на наш взгляд, наиболее оправдано при остром (в первые 14 суток) тромбозе артерий, диаметр которых превышает диаметр аспирационного катетера не более чем в 2 раза (например, при внутреннем диаметре артерии 4 мм просвет аспирационного катетера не должен быть менее 2 мм).

Учитывая то, что внутренний диаметр аспирационного катетера составляет 8 Fr (2,6 мм), то наиболее подходящими по диаметру артериями будут дистальный отдел подколенной артерии, тибиоперонеальный ствол, берцовые артерии и проксимальные отделы артерий стопы.

Клинический пример.

Пациент И., 74 лет, поступил в экстренном порядке с диагнозом: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, (вирус идентифицирован с помощью лабораторного тестирования)

Осложнеия. Внебольничная вирусная двусторонняя пневмония среднетяжелого течения. Тромбоз артерий голени на левой нижней конечности. Острая ишемия левой нижней конечности2 степени.

Жалобы: на острую боль в левой нижней конечности, общую слабость, сухой кашель.

При поступлении состояние пациента было расценено как средней степени тяжести, значение по шкале оценки тяжести состояния NEWS2 (National EarlyWarningScore) было равно 3. Температура тела составила 37,6°С. Частота дыхательных движений – 21 в минуту. Сатурация (SPO₂) – 90%. Артериальное давление было в пределах нормы – 120 и 70 мм рт.ст., но частота сердечных сокращений была повышена (94 удара в минуту). Диурез был сохранен.

Локальный статус: левая стопа и голень были холодные на ощупь, бледной окраски, не отечны. Чувствительность на стопе и голени была снижена. Активные движения в коленном и голеностопном суставах были ограничены. Пульсация на общей бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии и артериях голени и стопы не определялась.

При дуплексном исследовании артерий нижних конечностей выявлены тромботические массы, находившиеся в глубокой бедренной артерии и артериях голени.

Из лабораторных показателей при поступлении обращали на себя внимание существенно повышенные уровни D-димера (4372 нг/мл при норме 0-500 нг/мл), С-реактивного белка (25,9 мг/л при норме 0-5 мг/л), интерлейкина-6 (44 пг/мл при норме 0-7 пг/мл), сывороточного ферритина (1307 мг/моль при норме 30–400 мг/моль), увеличенное число тромбоцитов (650х10⁹/л при норме 150–450х10⁹/л). Кроме того, при поступлении были повышены уровни мочевины (14,9 ммоль/л при норме: 2,6-7,2 ммоль/л) и креатинина (133,0 мкмоль/л при норме 80-115 мкмоль/л),

На основании жалоб на нарушение чувствительности и нарастающую боль в левой нижней конечности, анамнеза заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: "Атеросклероз артерий конечностей. Тромбоз артерий левой нижней конечности. Острая ишемия левой нижней конечности степени 2А". После коллегиального обсуждения с участием сосудистых и эндоваскулярных хирургов было принято решение о возможности проведения у данного пациента катетерной тромбоаспирации.

Больной был оперирован в соответствии с предлагаемым способом. При этом для введения катетера по проводнику использовали интродьюсер 8 Fr, установленный в общую бедренную артерию; при тромбоаспирации использовали мощность аспирационного насоса равную 60 л/мин; промывание артериального русла проводили сначала, вводя жидкость со скоростью 5 мл/сек в течение 10 сек, а затем, вводя жидкость со скоростью 10 мл/сек в течение 10 сек.

Примерно через 15 часов от появления первых признаков тромбоза артерий левой нижней конечности пациент был взят в операционную, где под местной анестезией и рентгеноскопическим контролем была выполнена антеградная пункция левой общей бедренной артерии. Установлен интродьюсер. При ангиографии определялись дефекты контрастирования средней трети глубокой бедренной артерии, а также начальных отделов берцовых артерий.

По проводнику был заведен гайд-катетер Vista BriteTip 8 Fr. Через него выполнена тромбоаспирация из проксимальной трети задней большеберцовой артерии. При контрольной ангиографии в средней и дистальной третях задней большеберцовой артерии определялись тромботические массы, полностью окклюзировавшие просвет артерии (фиг. 2). Попытки подвести гайд-катетер к зоне тромботической окклюзии в средней трети артерии не увенчались успехом. Было принято решение пунктировать заднюю большеберцовую артерию в дистальной ее части и ретроградно промыть артерию на фоне одновременного выполнения тромбоаспирации. С использованием антеградно заведенного в качестве маркера проводника (Samurai, BostonScientific, MA, USA) была пунктирована дистальная треть задней большеберцовой артерии, и установлен буж интродьюсера 5 Fr (фиг. 3).

Физиологический раствор вводили с помощью шприца объемом 150 мл в ретроградном направлении через дистально установленный буж на фоне аспирации через гайд-катетер, установленный в проксимальной трети задней большеберцовой артерии и подсоединенный к вакуумному насосу "Medela" (Medela AG, Baar, Switzerland). Во время тромбоаспирации было получено значительное количество тромботических масс.

При контрольной ангиографии просвет задней большеберцовой артерии стал свободен от тромботических масс (фиг. 4). Буж был удален, и выполнен мануальный гемостаз ретроградного доступа.

Все инструменты были удалены, и осуществлен мануальный гемостаз. Наложена асептическая давящая повязка на место пункции левой общей бедренной артерии. Общее время операции составило 90 минут, объем использованного не ионного контрастного вещества не превысил 100 мл.

Пальпаторно пульсация большеберцовых артерий голени в дистальных отделах определялась, на артерии тыла стопы отсутствовала.

Болевой синдром у пациента регрессировал, конечность стала теплой и обычной окраски.

При контрольном допплеровском исследовании артерий левой нижней конечности, выполненном по завершении процедуры, в передней и задней большеберцовых артериях лоцировался магистральный кровоток с хорошими скоростными характеристиками. Кровоток в артерии тыла стопы не определялся.

Согласно протоколу, принятому в стационаре, для проведения гепаринового протокола, обязательного после выполнения тромбоаспирации, а также дальнейшего наблюдения и лечения пациент был переведен в реанимационное отделение. Помимо прочей стандартной и противоковидной терапии был рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты 125 мг/сут длительно и клопидогрела 75 мг/сут в течение 6 мес.

В послеоперационном периоде признаков ишемии оперированной левой нижней конечности не отмечалось, и кровоток в ней сохранялся, что помимо субъективной клинической оценки было подтверждено данными ультразвукового исследования (значения ЛПИ для передней и задней большеберцовых артерий оперированной нижней конечности были в пределах нормы, в малоберцовой артерии магистральный кровоток отсутствовал).

Метод ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации продемонстрировал свою эффективность в разрешении тромботической окклюзии артерий голени, при этом не возникло рецидива, и проходимость артерий сохранялась.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. На пораженной конечности выполняют антеградную пункцию общей бедренной артерии, вводят в нее катетер, располагая внутрисосудистый конец катетера у проксимальной границы тромботических масс. Подсоединяют наружный конец катетера к насосу. Выполняют на поражённой конечности ниже дистальной границы тромботических масс ретроградную пункцию одной из следующих артерий: задняя большеберцовая артерия, передняя большеберцовая артерия, артерия тыла стопы. Устанавливают в нее интродьюсер и одновременно проводят тромбоаспирацию через катетер и промывание артериального русла от тромботических масс в ретроградном направлении путем введения жидкости под давлением через интродьюсер. Катетер может быть введен по проводнику, проведенному через интродьюсер 8 Fr, установленный в общую бедренную артерию, тромбоаспирация может быть проведена с использованием мощности аспирационного насоса, равной 60 л/мин, интродьюсер для промывания артериального русла может быть соединен со шприцем объемом 150 мл, а для промывания сосудистого русла может быть использован физиологический раствор с гепарином. Промывание артериального русла может быть проведено путем введения жидкости со скоростью 5 мл/с в течение 10 с. Дополнительно артериальное русло может быть промыто путем введения жидкости со скоростью 10 мл/с в течение 10 с. Способ позволяет сохранить жизнеспособность тканей, исключая повреждение проксимального сосудистого русла путем сочетанного внутрисосудистого гидродинамического воздействия на тромботические массы внутри артериального русла. 5 з.п. ф-лы, 4 ил., 1 пр.

1. Способ лечения острого артериального тромбоза подколенно-голеностопного сегмента, ассоциированного с COVID-19, отличающийся тем, что на пораженной конечности выполняют антеградную пункцию общей бедренной артерии, вводят в нее катетер, располагая внутрисосудистый конец катетера у проксимальной границы тромботических масс, подсоединяют наружный конец катетера к насосу, затем выполняют на поражённой конечности ниже дистальной границы тромботических масс ретроградную пункцию одной из следующих артерий: задняя большеберцовая артерия, передняя большеберцовая артерия, артерия тыла стопы, в которую устанавливают интродьюсер и одновременно проводят тромбоаспирацию через катетер и промывание артериального русла от тромботических масс в ретроградном направлении путем введения жидкости под давлением через интродьюсер.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что катетер вводят по проводнику, проведенному через интродьюсер 8 Fr, установленный в общую бедренную артерию.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что тромбоаспирацию проводят при расходе аспирационного насоса, равном 60 л/мин.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что интродьюсер для промывания артериального русла соединяют со шприцем объемом 150 мл и используют для промывания физиологический раствор с гепарином.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что промывание артериального русла проводят в течение 10 с введением жидкости со скоростью 5 мл/с.

6. Способ по п.5, отличающийся тем, что дополнительно промывают артериальное русло в течение 10 с введением жидкости со скоростью 10 мл/с.