СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТА КОСТЕЙ ЧЕРЕПА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/28 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при проведении операций по реконструкции дефекта костей черепа.

Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции обширного дефекта черепа (Шаробаро В.И., Гаврилов А.Г., Иванов Ю.В. Реконструкция обширного комбинированного дефекта черепа с отличным косметическим результатом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;2:101-105. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019021101), позволяющий выполнить краниопластику сетчатым титановым имплантатом с проведением предварительной экспандерной дермотензии. Указанный способ применяется при недостаточной площади адекватного кожного покрова над областью дефекта костей черепа. Перед проведением оперативного вмешательства по пластике костного дефекта титановой сетчатой пластиной, проводят одно или несколько оперативных вмешательств, заключающихся в подкожной имплантации кожного экспандера рядом с имеющимся костным дефектом. Далее проводят постепенную дерматензию за счет этапного увеличения объема экспандера, путем введения в него стерильного физиологического раствора. По мере достижения необходимой площади кожного покрова над областью костного дефекта проводят одномоментное удаление экспандера, установку титанового имплантата на область костного дефекта и пластику кожных покровов. Указанная методика позволяет избежать избыточного натяжения кожных покровов в области установленного титанового имплантата и предотвратить последующее расхождение послеоперационного рубца с обнажением титанового имплантата.

Данный способ имеет ряд недостатков: 1) требуется проведение одного или нескольких предшествующих основному оперативных вмешательств, заключающихся в установке кожного экспандера; 2) требуется проведение этапного увеличения объема экспандера для достижения формирования адекватной дополнительной площади кожного покрова в проекции костного дефекта, что занимает промежуток от 1 до 2 месяцев в зависимости от требуемой площади дермотензии; 3) требуется наличие самого устройства для дерматензии - кожного экспандера, который является дорогостоящим медицинским имплантатом одноразового использования.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа реконструкции дефектов костей черепа, свободного от описанных выше недостатков, обеспечивающего закрытие имплантируемого в область костного дефекта сетчатого титанового имплантата кожным покровом без излишнего натяжения с формированием адекватного состоятельно послеоперационного рубца.

Поставленная задача решается тем, что предварительно выполняют разметку дополнительного зигзагообразного разреза в виде трех отрезков длиной 3 см каждый под углом 100 градусов по отношению друг к другу, для чего разделяют старый послеоперационный рубец на три равных участка, на границе задней и средней трети операционного разреза проводят перпендикулярную линию, идущую кнаружи от уже имеющегося послеоперационного рубца и дефекта черепа, а затем от него размечают следующий отрезок под углом 100 градусов к первому отрезку, следующий отрезок размечают также под углом 100 градусов к предыдущему так, чтобы все отрезки образовали продольную зигзагообразную линию. Проводят разрез по ходу старого послеоперационного рубца, кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей и откидывают к его основанию. Выделяют края костного дефекта, над дефектом поверх кости помещают титановый имплантат и фиксируют его к костям черепа. Затем проводят укладывание кожно-апоневротического лоскута на область выполненной реконструкции дефекта черепа, и в случае наличия диастаза между краями операционной раны, не позволяющего ушить ее без натяжения выполняют дополнительный зигзагообразный разрез по выполненной ранее разметке, Разрез проводят до апоневроза головы, без его повреждения, разводят края раны, проводят разрез апоневроза и надкостницы до кости параллельно границе титанового имплантата так, чтобы ширина и протяженность формируемого надкостнично-апоневротического лоскута обеспечивала возможность накрыть титановый имплантат в зоне основного разреза на величину, равную или большую размеру диастаза между краями раны, перемещают сформированный надкостнично-апоневротический лоскут поверх установленного титанового имплантата, фиксируют перемещенный надкостнично-апоневротический лоскут к близлежащим мягким тканям. Ушивают сначала основной разрез до полного закрытия раны, при этом зигзагообразный разрез распрямляется и тем самым уменьшает натяжение мягких тканей в области основного разреза. Затем ушивают дополнительный разрез.

Предлагаемая совокупность существенных признаков позволяет решить поставленную техническую задачу. Экспериментально установлено, что три отрезка по 3 см каждый под углом 100 градусов друг к другу обеспечивают достаточную эластичность и мобильность кожного лоскута и возможность обнажить достаточный по площади надкостнично-апоневротический лоскут для его отсепаровки и перемещения в область диастаза основного разреза. За счет мобилизации кожного лоскута и отделения его от апоневроза он становится более мобильным, а при ушивании основного и зигзагообразного разрезов, последний распрямляясь, компенсирует недостаток мягких тканей в области основного разреза, позволяя свести края послеоперационной раны без натяжения.

Изобретение поясняется фотографиями проведенной операции, где на фиг. 1 и 2 показана предоперационная разметка дополнительного зигзагообразного разреза; на фиг. 3 - индивидуальный титановый имплантат, установленный на область дефекта костей черепа; на фиг. 4 - выделение апоневроза после разведения краев раны дополнительного зигзагообразного разреза; на фиг. 5 - перемещенный и фиксированный в область основного разреза надкостнично-апоневротический лоскут.

Пример конкретного выполнения предлагаемого способа.

Непосредственно перед операцией выполнена разметка дополнительного зигзагообразного разреза по предложенной схеме. Во время проведения оперативного вмешательства поле драпируется с учетом размеченного дополнительного зигзагообразного разреза, таким образом, чтобы он не был закрыт хирургическим бельем. После обработки всего хирургического поля, проводят разрез по ходу старого послеоперационного рубца, кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей и откидывают к его основанию, фиксируют цапкой или крюком типа «fish-hook». Далее выделяют края костного дефекта, над дефектом помещают сетчатый титановый имплантат и фиксируют его к костям черепа. Затем проводят укладывание кожно-апоневротического лоскута на область выполненной реконструкции дефекта черепа, и в случае наличия диастаза между краями операционной раны, не позволяющего ушить ее без натяжения выполняют дополнительный зигзагообразный разрез по предварительной разметке. Разрез проводится до апоневроза головы, без его повреждения. Далее края раны разводят, проводят отсепаровку апоневроза от кожи с подкожно-жировой клетчаткой, обнажают апоневроз выше области установленного титанового сетчатого имплантата. Далее проводят разрез и отсепаровку от кости апоневроза и надкостницы до кости параллельно границе титанового имплантата так, чтобы ширина и протяженность формируемого надкостнично-апоневротического лоскута обеспечивала возможность накрыть титановый имплантат в зоне основного разреза на величину диастаза между краями раны. Перемещенный надкостнично-апоневротический лоскут фиксируют одиночными швами к близлежащим мягким тканям для предотвращения его миграции. Далее выполняют наложение наводящих швов, которые начинают с области стыка основного и дополнительного зигзагообразного разреза. Ушивают сначала основной разрез до полного закрытия раны, при этом зигзагообразный разрез распрямляется и тем самым уменьшает натяжение мягких тканей в области основного разреза. Затем ушивают дополнительный разрез. В качестве кожных швов следует использовать тонкий шовный материал, срепочный шов или обвивной шов из монофиламентной нити.

Промышленная применимость заявляемого способа подтверждается клиническим примером.

Клинический пример.

Больная Н, 58 лет поступила в нейрохирургическое отделение №1 Новосибирского НИИТО для проведения оперативного вмешательства, направленного на закрытие имеющегося дефекта костей черепа в правой лобно-теменно-височной области. Учитывая обширность дефекта костей черепа предварительно для больной был изготовлен индивидуальный титановый имплантат, полученный методом трехмерной печати из порошка титанового сплава. По причине обширности дефекта предполагается большой риск диастаза краев раны в процессе операции. Поэтому больной непосредственно перед операцией выполнена разметка дополнительного зигзагообразного разреза (фиг. 1 и 2).

На границе средней и задней трети послеоперационного рубца (после предшествующей краниоэктомии) выбрана точка начала зигзагообразного разреза. Первый отрезок строго перпендикулярен послеоперационному рубцу, протяженностью 3 см, второй отрезок выполнен под углом 100 градусов к предыдущему, также протяженностью 3 см, третий отрезок выполнен под углом 100 градусов к предыдущему, протяженностью 3 см. Далее выполнена драпировка операционного поля с учетом размеченного дополнительного зигзагообразного разреза. Выполнен разрез по ходу старого подковообразного послеоперационного рубца, выделена область костного дефекта, кости вокруг дефекта скелетированы, на область дефекта внахлест кости установлен индивидуальный титановый сетчатый имплантат, который фиксирован к кости саморезами (фиг. 3).

Далее выполнено укладывание отсепарованного в ходе оперативного доступа кожно-апоневротического лоскута, отмечено наличие диастаза 2 см между краями послеоперационной раны, не позволяющего герметично ушить рану без значительного натяжения кожно-апоневротического лоскута. В связи с этим выполнен дополнительный зигзагообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза головы без его повреждения, который был размечен до проведения операции. Края раны разведены (фиг. 4), проведена отсепаровка апоневроза от кожи с подкожно-жировой клетчаткой, выполнено обнажение апоневроза выше области установленного титанового сетчатого имплантата (в сторону средней линии).

Далее произведен разрез апоневроза и надкостницы до кости параллельно границе титанового имплантата на протяжении 12 см с оставлением питающей ножки 5 см, сформированный прямоугольный лоскут отсепарован от кости, его размеры составили 12×5 см. Далее указанный лоскут перемещен на титановый имплантат в область имевшегося диастаза краев основной послеоперационной раны так, чтобы он полностью перекрывал имеющийся диастаз поверх титанового имплантата, а мягкие ткани с двух сторон от основного разреза располагались поверх надкостнично-апоневротического лоскута. Фиксируют надкостнично-апоневротический лоскут к близлежащим мягким тканям одиночными рассасывающимися лигатурами (фиг. 5).

Далее выполнено наложение наводящих швов, в области стыка основного и дополнительного зигзагообразного разреза. За счет выполненных манипуляций кожный лоскут стал более эластичным и мобильным, что позволило ушить рану наглухо без натяжения. На кожу наложен скрепочный металлический шов.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии. Предварительно выполняют разметку дополнительного зигзагообразного разреза в виде трех отрезков длиной 3 см каждый под углом 100° по отношению друг к другу так, чтобы все отрезки образовали продольную зигзагообразную линию. Проводят разрез по ходу старого послеоперационного рубца, кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей и откидывают к его основанию. Выделяют края костного дефекта, над дефектом поверх кости помещают титановый имплантат и фиксируют его к костям черепа. Укладывают кожно-апоневротический лоскут на область дефекта черепа. Выполняют дополнительный зигзагообразный разрез по разметке до апоневроза головы. Проводят разрез апоневроза и надкостницы до кости параллельно границе титанового имплантата. Перемещают сформированный надкостнично-апоневротический лоскут поверх титанового имплантата. Фиксируют перемещенный надкостнично-апоневротический лоскут к близлежащим мягким тканям. Ушивают сначала основной разрез до полного закрытия раны. Затем ушивают дополнительный разрез. Способ позволяет провести реконструкцию дефекта костей черепа, закрыть имплантируемый в область костного дефекта сетчатый титановый имплантат кожным покровом без натяжения с формированием адекватного послеоперационного рубца. 5 ил., 1 пр.

Способ реконструкции дефекта костей черепа, заключающийся в том, что проводят разрез по ходу старого послеоперационного рубца, выделяют края костного дефекта, над дефектом поверх кости помещают титановый имплантат и фиксируют его к костям черепа, накладывают на имплантат кожный лоскут и ушивают рану, отличающийся тем, что предварительно выполняют разметку дополнительного зигзагообразного разреза в виде трех отрезков длиной 3 см каждый под углом 100° по отношению друг к другу, для чего разделяют старый послеоперационный рубец на три равных участка, на границе задней и средней третей операционного разреза проводят перпендикулярную к послеоперационному рубцу линию, идущую кнаружи от уже имеющегося послеоперационного рубца и дефекта черепа, на перпендикулярной линии размечают первый отрезок протяженностью 3 см, а затем от него размечают второй отрезок под углом 100° к первому отрезку, третий отрезок размечают также под углом 100° ко второму отрезку так, чтобы все три отрезка образовали продольную зигзагообразную линию, после установки и фиксации титанового имплантата проводят укладывание кожно-апоневротического лоскута на область выполненной реконструкции дефекта черепа, и в случае наличия диастаза между краями операционной раны, не позволяющего ушить ее без натяжения, выполняют дополнительный зигзагообразный разрез по выполненной ранее разметке, дополнительный разрез проводят до апоневроза головы, разводят края дополнительного разреза, проводят разрез апоневроза и надкостницы до кости параллельно границе титанового имплантата так, чтобы ширина и протяженность формируемого надкостнично-апоневротического лоскута обеспечивала возможность накрыть титановый имплантат в зоне основного разреза на величину больше размера диастаза между краями основного разреза, перемещают сформированный надкостнично-апоневротический лоскут поверх установленного титанового имплантата, фиксируют перемещенный надкостнично-апоневротический лоскут к близлежащим мягким тканям, ушивают сначала основной разрез до полного закрытия раны, затем ушивают дополнительный разрез.