Способ реконструктивной операции при вдавленном переломе костей свода черепа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/14 A61B17/16 A61L27/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может найти применение при лечении вдавленных переломов костей свода черепа. Сущность способа состоит в реконструктивной операции при устранении вдавленного перелома костей свода черепа, основанном на выполнении костно-пластической трепанации с включением в костный лоскут зоны вдавления с сохранением питающей его мышечно-надкостничной ножки, с репозицией костных отломков и фиксацией их с внутренней стороны костного лоскута, смоделированной по изгибу его внутренней поверхности и размеру титановой сетчатой пластиной.

Вдавленные переломы черепа представляют собой нарушение целостности костей черепа, которое вызывает очаговое объёмное воздействие на головной мозг. Вдаленные переломы костей свода черепа требуют удаления компримирующих костных отломков во избежание сдавления головного мозга и его дальнейшего прогрессирования, а также его последствий. Показаниями для операции служат сдавление головного мозга, а также косметический дефект. Перед устранением вдавленного перелом в голове нейрохирурга возникает вопрос: удалять ли костные отломки или выполнить репозицию их, и чем заместить образовавшийся костный дефект. Техника удаления вдавленных переломов костей свода черепа различна в зависимости от локализации, характера перелома и возраста пациента, но преимущественно включает резекционную трепанацию черепа, которая осуществляется двумя способами. В больщинстве случаев производят подковообразный или линейный разрез мягких покровов головы, которые одним лоскутом или послойно отделяют от кости: вначале кожно-апоневротический лоскут, а затем отслаивают распатором надкостницу. Сбоку от края вдавленного перелома накладывают фрезевое отверстие в интактной кости, из которого кусачками удаляют все костные отломки. Второй вариант используется при вдавленных переломах, расположенных в проекции верхнего сагиттального или поперечного синусов. В этом случае накладывают 4 фрезевых отверстия вдоль границы перелома по бокам от синуса, которые соединяют между собой по периметру вдаленного перелома, затем постепенно резецируют весь перелом по принципу от периферии к центру (Хирургия центральной нервной системы. Часть первая. Под ред. проф. В.М. Угрюмова. - Изд-во «Медицина» Ленинградское отделение, 1969. - 864 с.; Нейрохирургия: руководство для врачей. - В 2-х т. - Том 1. Лекции семинары, клинические разборы / Под ред. проф. О.Н. Древаля. - М.: Литтерра, 2012. - 592 с.; Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. Под общей ред. Крылова В.В., Талыпова А.Э., Гринь А.А., Левченко О.В. АБВ-пресс, 2022 г. - 880 с.).

Недостатком резекционной трепанации является необходимость повторной операции для закрытия дефекта костей. При возможности выполнения первичной краниопластики для этой цели используются синтетические биополимерные материалы. Это сопровождается высоким риском развития местных воспалительных реакций, связанных с термическим, токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси, а также реакцией отторжения, как на инородное тело. Для реконструктивной операции по закрытию костных дефектов черепа используются и металлические имплантаты, среди которых наибольшее распространение получила титановая сетчатая пластина, обладающая высокой прочностью. К недостаткам способа можно отнести некроз и трофические язвы кожного лоскута, обнажение имплантата.

Общим недостатком использования любых аллопластических материалов при их интраоперационном моделировании для закрытия дефекта является риск получения неудовлетворительного косметического результата при восстановлении естественного рельефа свода черепа, особенно в сложной по конфигурации анатомической зоне.

При проведении хирургического лечения вдавленных переломов костей черепа предпочтение отдается костесохраняющим реконструктивным операциям. Реконструкция вдавления костей черепа может выполнена репозицией перелома, которая проводится с помощью инструмента, подведенного эпидурально к центру сдавления из наложенного фрезевого отверстия в интактной кости, прилегающего к месту перелома. Для репозиции костных отломков при переломах костей свода черепа может быть использовано также специальное устройство, которое обеспечивает вытягивание вдавленной части кости свода черепа путем ввинчивания устройства в кость свода черепа (см. патент № 2 775 195).

Недостатком этих методов является отсутствие возможности беспрепятственно провести ревизию твёрдой мозговой оболочки, при необходимости выполнить гемостаз и герметизацию твердой мозговой оболочки.

Известен способ обработки вдавленного перелома костей черепа у детей (см. патент № 2 683 067), при котором выполняют устранение импрессии путем удаления костных фрагментов сломанного участка черепа, затем их равномерно укладывают на сформированное гемостатической губкой «Тахокомб» ложе костного дефекта и сверху укладывают вторую губку «Тахокомб».

Недостатками этого способа являются отсутствие устойчивости к механическим воздействиям, риск рассасывания костных фрагментов, отторжение их, риск развития нагноения, риск подвижности костных отломков и деформации черепа.

Ближайшим к заявляемому является способ реконструктивной операции с выполнением расширенной трепанации с помощью краниотома с формированием свободного костного лоскута, включающего в себя отломки. Костные отломки после обработки антисептиком сшиваются между собой швами, укладываются в имеющийся дефект черепа и фиксируются костными швами к краям (аутокраниопластика) (Демьяненко В.А., Кабаньян А.Б., Байдаков А.П., Ержаков С.В., Фирсов А.Л., Шатилов А.И. Реконструктивные операции при вдавленных переломах черепа у детей. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №6 (135). - С. 90-93.). Недостатком данного способа, выбранного в качестве прототипа, является резорбция, проседание и обнажение костного лоскута, расхождение краев послеоперационной раны с формированием свищей. Другим недостатком является развитие гнойно-воспалительных осложнений, особенно при открытых повреждениях.

Очень важным недостатком этого способа является то, что костные отломки сшиваются между собой швами и фиксируются костными швами к краям дефекта и это не обеспечивает необходимой жесткости и прочности аутотрансплантата, а, следовательно, повышает риск миграции костных отломков и деформации черепа в месте краниопластики.

Целью изобретения является выполнение одноэтапной костесохраняющей реконструктивной операции при устранении сдавления головного мозга костными отломками с хорошим косметическим эффектом и создания условий для снижения частоты послеоперационных осложнений.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе реконструктивной операции при устранении вдавленного перелома костей свода черепа, основанном на выполнении костно-пластической трепанации с включением в костный лоскут зоны вдавления с сохранением питающей его мышечно-надкостничной ножки, с репозицией костных отломков и фиксацией их с внутренней стороны костного лоскута, смоделированной по изгибу его внутренней поверхности и размеру титановой сетчатой пластиной.

Способ осуществляется следующим образом.

Кожный разрез выполняется с учетом кровоснабжения и иннервации покровов черепа, формируя кожно-апоневротический лоскут в зависимости от формы и площади поврежденного участка кости и не отслаивая надкостницу с прилегающими мягкими тканями. В интактной кости, отступя 1 см от края перелома, накладываются 2-4 фрезевых отверстия и из них по периметру перелома с отступом 1 см с помощью краниотома и проволочной пилы Джигли выпиливается костный лоскут, включающий зону вдавления, с сохранением питающей его мышечно-надкостничной ножки, выполняется репозиция костных отломков. По внутренней поверхности костного лоскута и его размерам моделируется титановая сетчатая пластина. Фиксация костных отломков осуществляется с внутренней стороны костного лоскута, смоделированной титановой сетчатой пластиной, закрепленной винтами по периметру перелома. Выполняется первичная пластика костного дефекта сформированным таким образом костным лоскутом на питающей мышечно-надкостничной ножке с фиксацией его титановыми мини-пластинами по краю дефекта к интактным костям свода черепа.

Изобретение иллюстрируется на следующими фигурами:

На фиг.1 представлена дооперационная КТ головного мозга пациента Р. в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях, на которой определяется вдавленный оскольчатый перелом левой теменной кости, со смещением отломков в полость черепа на 6мм; наиболее крупный осколок размерами 25х13х3мм. На фиг. 2 представлена интраоперационная фотография: внутренняя поверхность костного аутотрансплантата на питающей мышечно-надкостничной ножке после репозиции костных отломков и фиксации их смоделированной титановой сетчатой пластиной. На фиг. 3 представлена интраоперационная фотография смоделированного костного аутотрансплантата на питающей мышечно-надкостничной ножке, фиксированного за края дефекта костей свода черепа. На фиг. 4 представлена послеоперационная КТ головного мозга пациента Р. в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях. Определяется состояние после устранения вдавленного перелома с первичной аутокраниопластикой после репозиции костных отломков. Костные отломки сопоставлены удовлетворительно с восстановлением естественного рельефа свода черепа. Титановая сетчатая пластина смоделирована с учетом изгиба внутренней поверхности костного лоскута и плотно прилежит к нему. На фиг. 5 представлена дооперационная КТ головного мозга пациента В. в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях. Определяется вдавленный перелом левой теменной кости на глубину 9мм, вызывающий компрессию прилегающего отдела головного мозга. На фиг. 6 представлена послеоперационная КТ головного мозга пациента В. в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях. Определяется состояние после устранения вдавленного перелома с первичной аутокраниопластикой после репозиции костных отломков и фиксации их титановой сетчатой пластиной по внутренней поверхности свода черепа. Костные отломки сопоставлены удовлетворительно с восстановлением естественного рельефа свода черепа. Титановая пластина плотно прилежит к внутренней поверхности костного лоскута.

Клинический пример 1.

Пациент Р., 38 лет поступил в клинику нейрохирургии 30.08.2023 г. Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с диагнозом: Открытая черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга костными отломками. Ушиб головного мозга средней тяжести с формированием контузионных очагов в левых лобной и теменной долях. Вдавленный многооскольчатый перелом левой теменной кости. Линейный перелом левой теменной кости, оскольчатый перелом чешуи левой височной кости. Рвано-ушибленная рана левой теменной области. На компьютерной томографии черепа и головного мозга от 30.08.2023г. определяется вдавленный многооскольчатый перелом левой теменной кости, со смещением отломков в полость черепа на 6мм; наиболее крупный осколок размерами 25х13х3мм (фиг.1, А, Б).

Хирургическое лечение:

30.08.2023 г. выполнена реконструктивная операция заявляемым способом: устранение вдавленного многооскольчатого перелома левой теменной кости. Первичная краниопластика дефекта костей свода черепа аутокостью с репозицией костных отломков, фиксированных титановой сетчатой пластиной в левой теменной области, на питающей мышечно-надкостничной ножке.

Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи (см. запись анестезиолога) в положении больного на спине, с фиксацией головы по средней линии в скобе Мейфилда-Киса, после обработки операционного поля выполнен послойный линейный биаурикулярный разрез длиной около 25 см кзади от рвано-ушибленной раны. Кожно-апоневротический лоскут отслоен. По краю многооскольчатого вдавленного перелома наложено 3 трефинационных отверстия. По периметру этого перелома, отступя на 10 мм от его границ, при помощи трепана сформирован костный лоскут на надкостнично-мышечной ножке. Костный лоскут с многооскольчатым вдавленным переломом поднят элеватором и откинут питающей на мышечно-надкостничной ножке к основанию черепа. Целостность ТМО сохранена. Механически с использованием костных изогнутых секвестральных щипцов по ван Бюрену выполнена репозиция костных отломков в месте вдавленного перелома. После моделирования с использованием изгибателя титановой сетчатой пластины по внутренней поверхности костного лоскута вдоль линии линейного перелома выполнена фиксация костных отломков этой пластиной со стороны внутренней поверхности костного лоскута (фиг.2).

Смоделированный костный лоскут уложен на место и фиксирован титановыми мини пластинами на самонарезающих винтах вне участка рвано-ушибленной раны (фиг.3). В проекции рвано-ушибленной раны на апоневроз с внутренней поверхности наложены отдельные узловые швы. Послеоперационная рана ушита послойно. На контрольной компьютерной томографии черепа и головного мозга от 12.09.2023г.: определяется состояние после устранения вдавленного перелома с первичной аутокраниопластикой после репозиции костных отломков. Костные отломки сопоставлены удовлетворительно с восстановлением естественного рельефа свода черепа. Титановая пластина смоделирована с учетом изгиба внутренней поверхности костного лоскута и плотно прилежит к внутренней кортикальной пластине костного лоскута (фиг. 4, А, Б). Несмотря на наличие рвано-ушибленной раны в проекции вдавленного перелома, послеоперационное течение без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты в срок. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2.

Пациент В., 24 лет, находился на лечении в отделении нейрохирургии ВМедА имени С.М. Кирова с 26.09.2023г. по 06.10.2023г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма от 19.09.2023 г. Сдавление головного мозга костными отломками в левой теменной области. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Вдавленный импрессионный перелом левой теменной кости. На компьютерной томографии черепа и головного мозга от 27.09.2023г. определяется вдавленный перелом левой теменной кости на глубину 9 мм, вызывающий компрессию прилегающего отдела головного мозга (фиг. 5 А, Б).

Выполнена реконструктивная операция заявляемым способом: устранение вдавленного многооскольчатого перелома левой теменной кости. Первичная краниопластика дефекта костей свода черепа аутокостью с репозицией костных отломков, фиксированных титановой сетчатой пластиной в левой теменной области, на питающей мышечно-надкостничной ножке. Операция прошла без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На контрольной компьютерной томографии черепа и головного мозга от 28.09.2023г.: определяется состояние после устранения вдавленного перелома с первичной аутокраниопластикой после репозиции костных отломков и фиксации их титановой сетчатой пластиной по внутренней поверхности свода черепа. Костные отломки сопоставлены удовлетворительно с восстановлением естественного рельефа свода черепа. Титановая сетчатая пластина плотно прилежит к внутренней поверхности костного лоскута (фиг. 6 А, Б). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений.

Результатом изобретения является возможность:

1) устранить вдавленный перелом костей свода черепа,

2) выполнить аутокраниопластику собственной жизнеспособной костной тканью,

3) достичь удовлетворительного косметического эффекта,

4) обеспечить необходимую жесткость и прочность аутотрансплантата,

5) исключить миграцию костных отломков и деформацию черепа в месте краниопластики,

6) избежать в дальнейшем повторных операций и развития «синдрома трепанированных».

Данным способом в клинике нейрохирургии оперировано 4 пациента, у всех получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при хирургическом лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.

Заявляемый способ снижает риски возникновения таких осложнений в послеоперационном периоде, как: лизис костного лоскута, некроз кожного лоскута, несостоятельность швов, формирование свищей, нагноения послеоперационной раны. Этот способ также уменьшает сроки заживления раны, госпитализации и длительности временной нетрудоспособности, даже у пациентов с открытыми черепно-мозговыми повреждениями.

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии. Накладывают 2-4 фрезевых отверстия в интактной кости. Выполняют костно-пластическую трепанацию с помощью краниотома и проволочной пилы Джигли на расстоянии 1 см от линии перелома. Формируют костный лоскут на питающей мышечно-надкостничной ножке, включающий в себя отломки. Выполняют устранение компрессии путем репозиции костных фрагментов сломанного участка черепа. Фиксируют костные отломки с внутренней стороны костного лоскута титановой сетчатой пластиной, смоделированной по изгибу его внутренней поверхности и размеру костного лоскута. Сформированный костный лоскут на питающей мышечно-надкостничной ножке укладывают в имеющийся дефект черепа и фиксируют костными швами или титановыми мини-пластинами к краям интактной кости. Послойно ушивают рану. При открытых черепно-мозговых ранениях титановые мини-пластины или костные швы, фиксирующие костный лоскут к краям интактной кости, размещают вне раны мягких тканей покровов черепа. Способ позволяет выполнить одноэтапную костесохраняющую реконструктивную операцию, устранить сдавление головного мозга костными отломками, обеспечить хороший косметический эффект, снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить сроки заживления раны, госпитализации и длительности временной нетрудоспособности. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 2 пр.

1. Способ реконструктивной операции при вдавленном переломе костей свода черепа, характеризующийся тем, что из 2-4 фрезевых отверстий, наложенных в интактной кости, выполняют костно-пластическую трепанацию с помощью краниотома и проволочной пилы Джигли на расстоянии 1 см от линии перелома с формированием костного лоскута на питающей мышечно-надкостничной ножке, включающего в себя отломки, выполняют устранение компрессии путем репозиции костных фрагментов сломанного участка черепа, фиксируют костные отломки с внутренней стороны костного лоскута смоделированной по изгибу его внутренней поверхности и размеру титановой сетчатой пластиной, сформированный костный лоскут на питающей мышечно-надкостничной ножке укладывают в имеющийся дефект черепа и фиксируют костными швами или титановыми мини-пластинами к краям интактной кости, послойно ушивают рану.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при открытых черепно-мозговых ранениях титановые мини-пластины или костные швы, фиксирующие костный лоскут к краям интактной кости, размещают вне раны мягких тканей покровов черепа.