СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ ЛАГОФТАЛЬМОМ Российский патент 2023 года по МПК A61H5/00 A61F9/07 A61K31/197 A61P27/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, офтальмологии, реабилитации, хирургии и может быть использовано для выбора тактики ведения и консервативного лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом.

Уровень техники

Лагофтальм является одним из клинических проявлений нейропатии лицевого нерва (НЛН) различного генеза. Лагофтальм представляет собой неполное смыкание век вследствие слабости круговой мышцы глаза. Движение век обеспечивают антагонисты – круговая мышца глаза (закрытие век) и леваторы верхнего века (их открытие). Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом, леватор верхнего века – глазодвигательным. При НЛН иннервация круговой мышцы глаза нарушается, развивается её парез или плегия, при этом сохраняется противодействующая сила в виде леватора верхнего века. Мышечный дисбаланс вследствие слабости круговой мышцы глаза приводит к укорочению леватора верхнего века. Кроме того, слабость круговой мышцы глаза может проявляться отхождением нижнего века (эктропион). Неполное смыкание век приводит к развитию ксероза конъюнктивы и роговицы, а при отсутствии надлежащего и своевременного лечения – кератита, язв и перфораций роговицы.

Основная цель лечения лагофтальма сводится к восстановлению смыкания век, что является профилактикой развития осложнений, связанных с нарушением увлажнения поверхности глаза или одним из методов их устранения. Существуют различные алгоритмы тактики ведения и лечения лагофтальма, основанные на оценке клинической ситуации, выраженности изменений, включая исходную степень несмыкания век, состояние роговицы и конъюнктивы. При этом отсутствует единая классификация лагофтальма, которая могла бы быть использована для определения тактики ведения и лечения пациента в зависимости от степени тяжести лагофтальма.

Из уровня техники известен дифференцированный подход при лечении лагофтальма в зависимости от наличия осложнений.

При неосложненном лагофтальме пациента в плановом порядке направляют на консультацию офтальмолога, при этом назначают профилактические процедуры в виде ежедневного экзогенного введения слезозаменителей с целью увлажнения роговицы глаза. Во время сна глаз наиболее уязвим, поэтому дополнительно рекомендуют применение мази, стерильного масла или комбинированного препарата [MacIntosh P.W., Fay A.M. Update on the ophthalmic management of facial paralysis. Surv Ophthalmol. 2019;64(1):79-89; Егорова Г.Б., Митичкина Т.С., Шамсудинова А.Р. Корнеопротекция при применении контактных линз. Вестник офтальмологии. 2014;130(2):59-67; Калинич Н.И. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы в лечении заболеваний переднего отрезка глаза: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2000].

При наличии осложненного лагофтальма пациента в срочном порядке направляют к офтальмологу. Для лечения кератитов применяют многокомпонентные схемы лечения, включающие в себя не только корнеопротекторы, но и антибактериальные, противовоспалительные препараты для местного применения в виде капель, мазей или гелей, а при генерализации процесса возможно их системное назначение [Копаева В.Г. Глазные болезни. Учебник. М.: Медицина, 2002; 560 с.: ил.].

Наиболее простым способом временной коррекции положения век (восстановление их смыкания) при лагофтальме является подтягивание или заклеивание век пластырными повязками на целый день или только на ночь. Однако, при осложненном лагофтальме этого недостаточно.

Известны способы хирургической коррекции лагофтальма, которые рекомендуют при хроническом параличе лицевого нерва, сопровождающемся более 6 месяцев, или при выявлении выраженной или тяжелой степени лагофтальма, определяемой по ширине глазной щели, где I степень (лёгкий) характеризуется шириной глазной щели при закрытии век 0,5-3,0 мм; II степень (умеренный) — 3,5-5,0 мм; III степень (выраженный) — 5,5-7,0 мм; IV степень (тяжёлый) — 7,5 мм и более; или в зависимости от степени вовлечённости роговицы, где 0 степень – без признаков вовлечённости роговицы; I степень – нарушение структуры и функции верхнего слоя роговицы; II степень – кератопатия с хроническими эрозиями или язвами, изменения затрагивают не более 1/3 глубины основного слоя роговицы; III степень – тяжёлое поражение роговицы с хроническими дефектами, изменения затрагивают более 2/3 её основного слоя; IV степень – особо тяжёлое поражение роговицы, при котором наблюдается перфорация и лизис (растворение клеток) [Иванченко Ю.Ф. Хирургическая коррекция лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011. Доступно по: https://viewer.rsl.ru/ru/rsl01004665622. Ссылка активна на 17.03.2023 при регистрации]. Кроме того, степень выраженности лагофтальма может быть определена по положению верхнего века [Табашникова Т.В. Тактика лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных: Автореферат... дис. канд. мед. наук. М., 2016. Доступно по: https://eyepress.ru/avtoreferat.aspx?54325. Ссылка активна на 17.03.2023], где 0 степень характеризуется полным смыканием век, или ослабленным при зажмуривании; I степень – роговица полностью прикрывается верхним веком; II степень – нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком; III степень – нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком; IV степень – нижняя половина роговицы не прикрыта верхним веком; или по положению нижнего века [Bergeron C.M., Moe K.S. The evaluation and treatment of lower eyelid paralysis. Facial Plast Surg 2008; 24(2): 231-41], где 0 – нормальный внешний вид и функция век; I – нормальный внешний вид с минимальными симптомами, дряблость; II – эктропион без выворота века; III – эктропион без выворота нижней слезной точки; IV – прогрессирующий эктропион с выворотом слезной точки у медиального угла глаза; V – осложненный эктропион.

Известен способ хирургического лечения лагофтальма, включающий коррекцию верхнего века посредством удлинения верхнего века, ослабления леватора верхнего века, которое может быть реализовано с использованием золотых или платиновых имплантов, пальпебральных пружин, транспозиции височной мышцы, мюллерэктомии [Катаев М.Г. Выбор способа лечения паралитического лагофтальма. Материалы 2-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии» 2010; Elahi E., Afshin E.E., Guthrie A.J., Lo C. Sutureless Transconjunctival Insertion of Eyelid Weights: A Novel Technique. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(1):87-89; Груша Я.О. Концептуальные основы коррекции паралитического лагофтальма. Вестник офтальмологии 2013;129(5):92‑96; Ozturk Karabulut G., Fazil K., Karaagac Gunaydin Z., Serefoglu Cabuk K., Onmez F.E., Taskapili M. Müller Muscle Conjunctiva Resection for Revision of Residual Ptosis After External Levator Advancement Surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2020;36(5):458-462; Акманова А.А., Жуманиязов А.Ж., Гайсина А.А., Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. Уфа, 2011] или нижнего века с помощью кантопластики – укорочения нижнего кантуса [Anderson R.L., Dixon R.S. Aponeurotic ptosis surgery. Arch Ophthalmol. 1979;97(6):1123-8; Hontanilla B., Gómez-Ruiz R. Surgical correction of lower eyelid paralysis with suture screw anchors. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(12):1598-601]. Известны также комбинированные операции с ушиванием глазной щели глаза (тарзорафия / блефарорафия). Необходимо отметить, что к тарзорафии прибегают при развитии язвенных кератитов, появлении язв, перфораций и гнойных расплавлений роговицы. Метод достаточно эффективен, позволяет улучшить состояние роговицы, но ограничивает функцию зрения и создает эстетическую непривлекательность [Неробеев А.И., Мариничева И.Г., Шургая Ц.М. Методы коррекции паралитического лагофтальма. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1998. №2; 18-27].

Известен способ (альтернативный тарзорафии) малоинвазивной инъекционной коррекции положения верхнего века путём введения ботулинического токсина типа А в леватор верхнего века [Nava A., Tovilla Canales J.L., Garnica Hayashi L., Velasco Y Levy A. Management of upper eyelid retraction associated with dysthyroid orbitopathy during the acute inflammatory phase with botulinum toxin type A. J Fr Ophtalmol 2017;40(4):279-284; Tint N.L., Saxby E.P.I., Young S.L., Alexander P. A modified transconjunctival technique for botulinum toxin chemodenervation of levator palpebrae superioris for corneal protection. Eye (Lond) 2022;36(6):1217-1221; Гущина М.Б., Мальков С.А., Ковшун Е.В., Южакова Н.С. Комплексное поэтапное лечение паралитического лагофтальма (клинический случай). Вестник офтальмологии. 2017;133(1):75-80], при этом мышца временно расслабляется и создается полный или частичный медикаментозный птоз.

Известен способ (альтернативный тарзорафии) малоинвазивной инъекционной коррекции положения верхнего века путём введения филлеров на основе геля гиалуроновой кислоты [Tan P., Kwong T.Q., Malhotra R. Non-aesthetic indications for periocular hyaluronic acid filler treatment: a review. Br J Ophthalmol. 2018;102(6):725-735], что создает утяжеление века.

Известен также способ консервативного лечения лагофтальма [RU2107484C1], включающий лечебную физкультуру. Способ включает постоянную фиксацию взгляда больного кнаружи и вниз на объекте, расположенном первоначально под углом 35 – 50⁰ (оптимально - 45⁰) от горизонтальной линии взора с последующим возвратно-поступательным перемещением от линии взора до первоначального уровня расположения объекта, что необходимо для изолированного включения пациентом верхней косой мышцы глаза пораженной стороны, иннервируемой блоковым нервом. Это позволяет исключить формирование феномена Белла при нейропатии лицевого нерва путем блокирования механизмов включения системы глазодвигательного нерва, определяющих движение глаз в сторону и кнаружи и одновременно сокращение поднимающей верхнее веко мышцы. С целью закрепления вновь создаваемого нормального физиологического рефлекса при произвольном закрытии глаз возвратно-поступательное перемещение объекта фиксации осуществляется несколько раз - до состояния физической усталости круговых мышц глаза. Однако данный способ не устраняет дисбаланс между леватором верхнего века и круговой мышцей глаза.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ консервативного лечения лагофтальма [RU137466U1], включающий массаж с использованием механического массажера для век. Его эффект заключается в механическом воздействии на послеоперационный рубец, его растягивании, растирании, разминании, а также в активизации кровообращения и обмена веществ в рубце и окружающих тканях, что позволяло положительно изменять деформацию века. Однако у пациентов с постпаралитическим лагофтальмом рубцовые изменения отсутствуют, т.е. нет точки воздействия.

Таким образом, подходы, используемые при лечении лагофтальма, основаны на различных критериях определения степени выраженности заболевания, при этом некоторые тесты являются сложными, требуют специального профиля специалиста или дополнительного оборудования.

Технической проблемой является разработка эффективного способа выбора тактики ведения и лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом, основанного на применении ЛФК с целевым воздействием на восстановление баланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом изобретения является определение тактики лечения паралитического лагофтальма с использованием ЛФК для пациентов со II-IV степенью лагофтальма, в том числе пациентов после оперативного лечения эктропиона (кантопластики).

Заявляемый способ выбора тактики лечения основан на клинических данных пациента. Использование ЛФК при лечении лагофтальма обладает высокоэффективным прицельным воздействием на леватор верхнего века и круговую мышцу глаза, направлено на восстановление баланса между упомянутыми мышцами глаза. ЛФК является неинвазивной, безболезненной процедурой, не требует специальной подготовки врачей соответствующих специальностей, значимо улучшает клинический эффект.

Технический результат достигается способом выбора тактики лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом, включающим измерение ширины глазной щели при смыкании век, определение положения верхнего века, положения нижнего века, состояния роговицы и конъюнктивы с последующим определением степени лагофтальма.

При выявлении I легкой степени лагофтальма, определяемой при наличии следующих критериев: ширина глазной щели составляет от 0,5 до 3,0 мм, роговица полностью прикрыта верхним веко, слабость нижнего века, при которой склера не обнажена (дряблость нижнего века); назначают профилактические мероприятия в виде инстилляций искусственной слезы и закладывание декспантенола.

При выявлении II умеренной степени лагофтальма, определяемой при наличии следующих критериев: ширина глазной щели от 3,0 до 5,0 мм, нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком, обнажение склеры без выворота нижнего века; дополнительно к назначенному выше лечению назначают комплекс лечебной физкультуры (ЛФК), направленный на растяжение мышцы леватора верхнего века и восстановление баланса между упомянутыми мышцами.

При выявлении III выраженной степени лагофтальма, определяемой при наличии следующих критериев: ширина глазной щели от 5,0 до 7,0 мм, нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком; эктропион без выворота нижней слезной точки; дополнительно к назначенному лечению для I и II степеней лагофтальма осуществляют коррекцию положения век с использованием пластыря, который на день накладывают на верхнее и нижнее веко преимущественно в горизонтальном расположении с обеспечением сужения глазной щели (без субъективного ощущения дискомфорта), а на ночь - преимущественно в вертикальном расположении пластыря с обеспечением смыкания верхнего и нижнего века (при этом ЛФК выполняют при нанесенном пластыре).

При выявлении IV тяжелой степени лагофтальма, определяемой при наличии следующих критериев: ширина глазной щели 7,0 мм и более, нижняя 1/2 роговицы не прикрывается верхним веком, эктропион с выворотом слезной точки; рекомендуют лечение для I – II степеней лагофтальма с хирургической коррекцией положения век посредством ушивания эктропиона с укорочением нижнего века (кантопластика), и проведением ЛФК через 2 недели после проведения хирургической коррекции.

При выявлении V, осложненной, степени лагофтальма, которую определяют, независимо от ширины глазной щели, по наличию повреждения роговицы, осуществляют тарзорафию.

ЛФК включает комплекс из двух упражнений, где первое упражнение, включает растяжение мышцы леватора верхнего века, как показано на фиг.3, при этом указательные пальцы правой и левой руки размещают по центру подвижной части закрытого верхнего века один над другим, и перемещением одновременно верхнего пальца вверх, а нижнего – вниз, в течение не менее 20 секунд производят растяжение верхнего века,

после чего выполняют второе упражнение, как показано на фиг.4, с наклоном головы из исходного прямого положения сначала вперед (относительно шеи примерно на 45 градусов), затем назад (примерно на 45 градусов относительно шеи) и в исходное положение, при этом указательный и средний пальцы ипсилатеральной руки размещают по центру подвижной части закрытого верхнего века, наклон головы из исходного прямого положения вперед осуществляют при закрытом веке, при подъеме головы и наклоне головы назад поднимают вверх брови и одновременно пальцами полностью открывают веко и смотрят вверх (с задержкой взгляда на 1 – 2 секунды), по возвращении головы в исходное положение веко закрывают, примерное время выполнения данного упражнения составляет до 5 -10 секунд, упражнение повторяют до 5 раз,

после второго упражнения выполняют первое упражнение.

Комплекс ЛФК выполняют не менее 2 раз в день в течение, по меньшей мере, 1 месяца до достижения клинического эффекта.

Использование ЛФК рекомендовано для пациентов со II-IV степенью лагофтальма, направлено на прицельное воздействие на две мышцы глаза, которое может быть реализовано пациентом самостоятельно. Срок лечения зависит от исходной клинической ситуации, примерный срок улучшения составляет 1 месяц, по результатам которого пациент, прилагая минимальное количество усилий, получает максимальный результат – восстановление баланса мышц и улучшение функции смыкания век.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 схематично на модели представлена техника наложения пластыревой повязки на верхнее веко и нижнее веко в течение дня; на фиг.2 представлена техника наложения пластыревой повязки на ночь; на фиг.3 – техника выполнения упражнения, направленного на растяжение мышцы – леватора верхнего века; на фиг.4 – техника выполнения упражнения, направленного на устранение дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века.

Осуществление изобретения

Способ выбора тактики ведения и консервативного лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводят диагностику лагофтальма.

Диагностика включает клиническое исследование, включая проведение проб. Пациента с НЛН просят без усилия сомкнуть веки (спокойно закрыть глаза), а затем – с усилием зажмуриться. При выполнении пациентом пробы врач визуально оценивает полноту закрытия век, измеряет расстояние в мм между верхним и нижним веками для оценки степени выраженности лагофтальма, а также отдельно регистрирует положение верхнего и нижнего века. Далее оценивают состояние роговицы, а именно наличие субконъюнктивальной инъекции (покраснение глаза), эрозий или язв. Изменения состояния роговицы (даже покраснения) потенциально являются чрезвычайно опасными в связи с возможной утратой органа зрения. Далее оценивают нарушение слезообмена, ориентируясь на жалобы пациента: сухость глаза, слезотечение или сочетание сухости глаза со слезотечением. Далее оценивают наличие синкинезий разной степени выраженности.

Так, первичный осмотр может проводить врач любой специальности (невролог, терапевт, врач общей практики), выявить нарушения и в плановом или экстренном порядке направить на консультацию к офтальмологу.

На втором этапе на основании полученной клинической картины определяют тактику лечения и ведения пациента.

На основании измеренных параметров определяют общую степень лагофтальма по Таблице 1.

У пациентов с НЛН даже при полном смыкании век или с минимальными изменениями (I степень), но с сухостью глаза назначают профилактические мероприятия в виде инстилляций искусственной слезы и закладывание декспантенола. Пациентам с лагофтальмом II степени дополнительно назначают комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, III - IV степени – коррекцию положения век. При наличии покраснения глаза любой степени выраженности, а тем более – явных патологических процессов, назначают экстренную консультацию офтальмолога. Оперативное лечение показано в случаях повреждения роговицы (тарзорафия) или наличия эктропиона с выворотом слезной точки (кантопластика).

Таблица 1. Алгоритм ведения и выбора тактики лечения пациента с лагофтальмом.

Степень
лагофтальма Ширина глазной щели при закрытии век* Положение верхнего века** Положение нижнего века*** Тактика ведения и лечения пациента 0 нормальная функция век или нормальная функция век + сухость глаза наблюдение I – лёгкая от 0,5 до 3,0 мм роговица полностью прикрывается верхним веком дряблость нижнего века, характеризующаяся слабостью нижнего века, при которой склера не обнажена днём – капли искусственной слезы;
на ночь – декспантенол II – умеренная от 3,0 до 5,0 мм нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком обнажение склеры без выворота нижнего века дополнительно к назначенному лечению для I степени осуществляют подтягивание века с помощью пластыря или тейпа в течение дня, и заклеивание глаза на ночь с обеспечением смыкания век;
комплекс ЛФК;
плановую консультацию офтальмолога III – выраженная от 5,0 до 7,0 мм нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком эктропион без выворота нижней слезной точки IV – тяжёлая ≥7,0 мм нижняя 1/2 роговицы не прикрыта верхним веком эктропион выраженный с выворотом слезной точки дополнительно к назначенному лечению для I – II степеней проводят ушивание эктропиона – кантопластику нижнего века, ЛФК через 2 недели после кантопластики V – осложнения любая ширина щели, наличие смешанной субконъюнктивальной инъекции, повреждение роговицы, нейротрофический кератит экстренная консультация офтальмолога;
тарзорафия

* на основе шкалы, предложенной Иванченко Ю.Ф. (Хирургическая коррекция лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2011);

** на основе шкалы, предложенной Табашниковой Т.В., (Тактика лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных, Российская офтальмология онлайн, Автореферат... дис. канд. мед. наук. М., 2016);

*** на основе шкалы, предложенной Bergeron C.M. (Bergeron C.M., Moe K.S. The evaluation and treatment of lower eyelid paralysis. Facial Plast Surg. 2008;24(2):231-41).

На третьем этапе проводят лечение.

Стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы проводят всем пациентам с лагофтальмом с первых дней заболевания. При неосложненном лагофтальме 0-I степени назначают в течение дня инстилляцию каплей искусственной слезы без консерванта в пораженный глаз каждые 2 часа, а при наличии в препарате консерванта – не более 4 раз в день; на ночь – декспантенол.

В течение дня при наличии нарушения положения преимущественно верхнего века на него накладывают пластырь / кинезиотейп с целью утяжеления века и сужения глазной щели (фиг. 1). При наличии эктропиона выполняют «подтягивание» нижнего века пластырем / кинезиотейпом, как показано на фиг. 1. При несмыкании глазной щели 3 мм и более во избежание механического повреждения глаза перед сном используют фиксацию век пластыревыми повязками / кинезиотейпами, как показано на фиг. 2.

Пациентов с симптомом лагофтальма в плановом порядке направляют на консультацию к офтальмологу. Показаниями для экстренной консультации офтальмолога являются любые изменения в состоянии роговицы: покраснение, жжение, изменение роговицы, снижение остроты зрения, боль.

Показаниями к оперативному лечению считают повреждение роговицы и развитие нейротрофического кератита, при этом рекомендуют выполнение тарзорафии (ушивание глаза). После тарзорафии физическую реабилитацию не проводят. При наличии тяжёлого или осложнённого эктропиона выполняют кантопластику нижнего века. После ушивания эктропиона через 2 недели пациенту назначают физическую реабилитацию.

Физическую реабилитацию проводят с использованием следующего комплекса упражнений, разработанного для коррекции лагофтальма. Комплекс включает 2 упражнения, направленные на устранение мышечного дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века.

Упражнение 1: растяжение мышцы – леватора верхнего века (фиг. 3). Техника выполнения: пациент находится в положении стоя или сидя, голова расположена прямо, глаза закрыты, указательные пальцы правой и левой руки расположены по центру подвижной части закрытого верхнего века один над другим; с лёгким давлением на веко примерно в течение 20 секунд пациент производит растяжение века – верхний палец тянет вверх, нижний – вниз, затем медленно убирает пальцы. Данное упражнение пациент выполняет однократно.

Упражнение 2: восстановление баланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века. Техника выполнения: пациент находится в положении стоя или сидя, голова расположена прямо, далее он наклоняет голову сначала вперед относительно шеи на 45 градусов, на закрытый глаз располагают указательный и средний пальцы ипсилатеральной руки по центру подвижной части верхнего века с лёгким давлением на него (фиг. 4); далее пациент поднимает голову вверх и назад на 45 градусов относительно шеи, одновременно поднимает вверх брови и пальцами полностью открывает веко и смотрит вверх в потолок. Примерное время выполнения данного упражнения составляет от 5 до 10 секунд, Кратность повторения упражнения за одно занятие составляет до 5 раз.

Далее, снова однократно пациент выполняет упражнение 1.

Частота выполнения комплекса физической реабилитации варьируется в зависимости от клинической картины и может достигать 8 раз в течение дня (каждые 2 часа), при этом обязательным условием является выполнение упражнений не менее 2 раз в день.

Примеры реализации изобретения

Исследования, проведенные на базе НИИ СП Склифосовского, включали 240 пациентов с нейропатией лицевого нерва (НЛН) разного генеза – идиопатической формой (G51.0), другими поражениями лицевого нерва (G 51.8) и поражением лицевого нерва неуточненным (G51.9). Пациенты обратились на прием к неврологу, из них 172 (71,7%) – с симптомом лагофтальма в остром (до 6 месяцев) и хроническом периоде (более 6 месяцев) (табл. 2).

В основную группу включили пациентов с НЛН и лагофтальмом, которые выполняли комплекс физической реабилитации и получали стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы (ГрО, n=90); в группу сравнения – пациентов с НЛН и лагофтальмом, которые получали только стандартные мероприятия (ГрС, n=82); в контрольную группу – пациентов с НЛН без лагофтальма на момент обращения, они не выполняли комплекс физической реабилитации и не получали стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы (ГрК, n=68).

Группы больных ГрО и ГрС групп полностью сопоставимы по полу, возрасту, тяжести НЛН, сроку обращения. В первые 3 месяца от начала заболевания обратились 57,8% больных ГрО и 65,9% ГрС. Данные пациенты представляют особый интерес, поскольку восстановление при НЛН происходит преимущественно в первые 3 месяца.

В данном исследовании 70% пациентов ГрО (n=63) были с острым паралитическим лагофтальмом, 76,9% (n=63) ГрС – хроническим. Пациенты с НЛН без лагофтальма преимущественно обращались на более поздних сроках после 6 месяцев – 64,7% (n=44).

Таблица 2. Общая характеристика группы наблюдения

Показатель Группы больных ГрО (n=90) ГрС (n=82) ГрК (n=68) Возраст, Me [Q25; Q75] лет 40 [34; 51,8] 42 [32,3; 56] 39,5 [33; 47] Пол, n (%) Женщины 61 (67,8%) 52 (63,4%) 62 (91,2%) Мужчины 29 (32,2%) 30 (36,6%) 6 (8,8%) Срок обращения Период обращения, n (%) <3 месяцев 52 (57,8%) 54 (65,9%) 20 (29,4%) 3-6 месяцев 11 (12,2%) 9 (11%) 4 (5,9%) >6 месяцев 27 (30%) 19 (23,2%) 44 (64,7%) Тяжесть нейропатии лицевого нерва Прозоплегия, n (%) 46 (51,5%) 44 (53,7%) 0 Прозопарез, n (%) 44 (48,5%) 38 (46,3%) 68 (100%) Ороокулярная синкинезия, n (%) 18 (20%) 17 (20,7%) 47 (69,1%) Характеристика лагофтальма Слезопродукция, n (%) Сухость глаза (n=76) 36 (40%) 37 (45,1%) 3 (4,4%) Слезотечение (n=39) 13 (14,4%) 13 (15,9%) 13 (19,1%) Сухость и слезотечение (n=52) 27 (30%) 22 (26,8%) 3 (4,4%) Смешанная субконъюнктивальная инъекция (n=43), n (%) 23 (25,6%) 17 (20,7%) 3 (4,4%) Тарзорафия (блефарорафия), n (%) 1 (1,1%) 0 0 Результаты лечения нейропатии лицевого нерва Восстановление нейропатии лицевого нерва 47 (52,2%) 37 (45,1%) 13 (19,1%) Улучшение нейропатии лицевого нерва 24 (26,7%) 35 (42,7%) 48 (70,6%) Отсутствие эффекта /направление на оперативное лечение НЛН 19 (21,1%) 10 (12,2%) 7 (10,3%) Операции Ушивание эктропиона 2 (2,2%) 3 (3,7%) 0 Расшивание глаза 1 (1,1%) 0 0

Характеристика лагофтальма представлена только в ГрО и ГрС, поскольку в ГрК у всех пациентов смыкание век было полным (табл. 4). Тяжесть лагофтальма оценивали в первую очередь по ширине глазной щели. Группы сопоставимы, преобладал выраженный лагофтальм (III степень). У более 60% пациентов при закрытии век ширина глазной щели превышала 5,5 мм. Однако, несмыкание было обусловлено не только нарушением подвижности верхнего века, но и нижнего.

Оценивали функцию мышц верхнего века. Несмотря на преобладание достаточно большой степени несмыкания глазной щели, не было выявлено пациентов, у которых при закрытии глаза более половины роговицы оставалось не прикрытой (IV степень). Однако, пациенты с обнажением 1/3 роговицы при проведении пробы (III степень) составляли более 60 %. Нарушение смыкания век всегда было связано с поражением мышц верхнего века. Наблюдали прямую сильную корреляционную связь между степенью тяжести лагофтальма, определяемой по ширине глазной щели, и степенью вовлечения верхнего века, r=0,8.

У большинства пациентов вид нижнего века был нормальным (0 степень) или проявлялись минимальные симптомы в виде его дряблости во время проведения теста на смыкание века (I степень; n=109). Реже наблюдали обнажение склеры без выворота века (II степень; n=22) или с выворотом, не затрагивающим слёзную точку (III степень; n=21). В единичных случаях наблюдали выраженный эктропион с выворотом слезной точки (IV степень; n=5), таких пациентов сразу направили на операцию – ушивание эктропиона (кантопластика), затем предлагали дальнейшую физическую реабилитацию. Наблюдали прямую среднюю корреляционную связь между степенью тяжести поражения нижнего века с тяжестью лагофтальма, определяемой по ширине глазной щели, r=0,4. Корреляционная связь между степенью тяжести поражения нижнего века и степенью вовлечения верхнего века была слабой, r=0,2. Т.е. поражение верхнего века не сопряжено с поражением нижнего века, нарушения должны быть оценены отдельно.

Таблица 3. Характеристика лагофтальма и результаты его лечения

ГрО (n=90) ГрС (n=82) Степень тяжести лагофтальма До лечения После лечения До лечения После лечения по ширине глазной щели, n (%)* 0 – нормальная функция век; 0 59 (65,6%) 0 48 (58,5%) I (лёгкая) – при закрытии век ширина глазной щели от 0,5 до 3,0 мм 20 (22,2%) 14 (15,6%) 17 (20,7%) 3 (3,7%) II (умеренная) – от 3,0 до 5,0 мм 10 (11,1%) 5 (5,6%) 6 (7,3%) 4 (4,9%) III (выраженная) – от 5,0 до 7,0 мм 58 (64,4%) 12 (13,3%) 56 (68,3%) 25 (30,5%) IV (тяжёлая) – 7,5 мм и более 2 (2,2%) 0 3 (3,7%) 2 (2,4%) по поражению верхнего века, n (%)** 0 – нормальная функция век 0 58 (64,4%) 0 49 (59,8%) I – роговица полностью прикрывается верхним веком 30 (33,3%) 15 (16,7%) 23 (28%) 4 (4,9%) II – нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком 4 (4,4%) 4 (4,4%) 3 (3,7%) 2 (2,4%) III – нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком 56 (62,2%) 13 (14,4%) 56 (68,3%) 27 (32,9%) IV – нижняя 1/2 роговицы не прикрыта верхним веком 0 0 0 0 по поражению нижнего века, n (%)*** 0 – нормальная функция век 10 (11,1%) 69 (76,7%) 5 (6,1%) 52 (63,4%) I – минимальные симптомы, дряблость 55 (61,1%) 15 (16,7%) 54 (65,9%) 21 (25,6%) II – обнажение склеры без выворота нижнего века 13 (14,4%) 1 (1,1%) 9 (11%) 2 (2,4%) III – эктропион без выворота нижней слезной точки 10 (11,1%) 5 (5,6%) 11 (13,4%) 7 (8,5%) IV – эктропион выраженный с выворотом слезной точки 2 (2,2%) 0 3 (3,7%) 0 V – осложненный эктропион 0 0 0 0

При осмотре невролог выявлял смешанную субконъюнктивальную инъекцию различной степени выраженности (покраснение глаза), которая наблюдалась у каждого четвертого пациента в ГрО (n=23; 25,6%) и каждого пятого пациента в ГрС (n=17; 20,7%). Т.е. в ГрО пациенты изначально были несколько тяжелее. Всех пациентов с субконъюнктивальной инъекцией, даже с минимальной степенью выраженности расстройства срочно направляли на консультацию к офтальмологу. Впоследствии было установлено, что у данных пациентов не было выявлено эрозий или язв роговицы. Однако, для коррекции нарушения офтальмологом дополнительно были рекомендованы препараты.

Наличие язв или эрозий традиционно является показанием к тарзорафии, проведение физической реабилитации с ушитым глазом не целесообразно. Упражнения для коррекции лагофтальма рекомендуют после снятия швов. В данном исследовании только одна пациентка обратилась с уже проведенной тарзорафией, поскольку ранее у неё был установлен диагноз «язва роговицы». По месту жительства в открытии глаза пациентке офтальмологом было отказано в связи с недостаточным восстановлением силы мышц ½ лица, сохранением умеренного прозопареза, а также развитием осложнений – гипертонусом мышц поражённой стороны и синкинезий. Мы выполнили операцию (глаз расшили) и включили данную пациентку в ГрО.

Нарушение функции слезообмена регистрировали у большинства пациентов, их разделили по признакам на сухость глаза, слезотечение, а также сухость в сочетании с эпизодами слезотечения. У пациентов с НЛН и лагофтальмом (ГрО и ГрС) сухость глаза зарегистрирована у 73 пациентов (42,4%), слезотечение – у 26 (15,1%), а сочетание симптомов – у 49 (28,5%). Необходимо отметить, что нарушение слезопродукции зарегистрировано и в ГрК, несмотря на отсутствие симптома несмыкания век. Каждого пятого пациента ГрК беспокоило слезотечение (n=16, 23,5%), реже – сухость глаза (n=6, 8,8%). В единичных случаях (n=3) у пациентов наблюдали смешанную субконъюнктивальную инъекцию. В связи с сохраняющимися симптомами пациентам без лагофтальма, но с сухостью глаза и смешанной субконъюнктивальной инъекцией все же назначили препараты искусственной слезы.

Количество случаев полного восстановления НЛН лучше было в ГрО в сравнении (52,2% против 45,1%). В ГрК восстановление наблюдали только у каждого пятого пациента. Необходимо отметить, что пациенты данной группы позже обращались за помощью и у них уже восстановился лагофтальм и появились синкинезии. Отсутствие динамики восстановления мышц или направлений на хирургическое лечение в ГрО также было больше. Несмотря на видимую сопоставимость групп, в ГрО пациенты были тяжелее.

Результаты лечения лагофтальма оценивали в динамике через месяц. Восстановление смыкания век было достигнуто в ГрО в 65,6% случаев (n=59), в ГрС несколько реже – в 58,5% (n=48). Однако в ГрО количество пациентов с выраженным лагофтальмом (≥ III степени) уменьшилось в 5 раз, в ГрС – в 2,4 раза. Подвижность верхнего века также была восстановлена в ГрО (n=58; 64,4%) и в ГрС (n=49; 59,8%). В ГрО количество пациентов с выраженным лагофтальмом (≥ III степени) уменьшилось в 4,3 раза, в ГрС – в 2 раза. Нижнее веко достигло нормального внешнего вида в 76,7% случаев, в ГрС – в 63,4%.

Клинический пример:

Пациент О., 74 лет, обратился в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на асимметрию лица, усиливающуюся при улыбке, ограничение движений в правой половине лица, отсутствие смыкания век правого глаза, слезотечение, смещение средней линии лица в здоровую сторону. Симптомы появились остро 4 месяца назад после переохлаждения. Установлен диагноз НЛН справа. Проходил лечение препаратами – преднизолон, тиоктовая кислота, витамины группы В (тиамин), антихолинэстеразные средства. Получал массаж лица, иглорефлексотерапию. Несмотря на отсутствие движений в пораженной стороне, выполнял активную лечебную физкультуру мимических мышц в максимальной амплитуде движения по стандартной методике. Через 4 недели после появления симптомов появилось напряжение мышц справа без движения, лагофтальм был осложнен конъюнктивитом. Проходил лечение у офтальмолога.

На 4 месяце от дебюта симптомов в связи с отсутствием динамики обратился в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по программе «Клиника лица». При первичном осмотре в неврологическом статусе у пациента глубокий прозопарез справа до плегии в мимических мышцах нижней трети, выраженный лагофтальм с выраженным эктропионом с выворотом слезной точки, выраженный гипертонус мимических мышц здоровой стороны лица со смещением средней линии.

В связи с выраженным лагофтальмом, в большей степени обусловленным поражением нижнего века – эктропионом, с учетом тяжести эктропиона (IV степень) и риска развития офтальмологических осложнений, пациенту выполнено ушивание эктропиона (кантопластика) и назначены стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы. В комплекс были включены упражнения для коррекции лагофтальма, которые выполняли по описанной выше схеме. Пациент прошёл восстановительное обучение. Дополнительно с целью восстановления симметрии лица (создания условий для активации мышц пораженной стороны) проведено устранение гипертонуса здоровой половины лица (вызвавшего смещение средней линии). Пациенту выполнены инъекции ботулинического токсина типа А в здоровую сторону (препарат Incobotulinumtoxin A 50 ЕД).

После 2 месяцев занятий и оперативного лечения эктропиона пациент отметил положительную динамику: ширина глазных щелей стала равная, увеличилась амплитуда движений в лице, прозопарез регрессировал до умеренного, однако сохранялся лёгкий гипертонус мимических мышц здоровой стороны с незначительным смещением – по шкале House-Brackman IV степень. Еще через месяц - восстановилась симметрия улыбки: прозопарез регрессировал от умеренного до лёгкого, тонус мышц нормальный, средняя линия лица не смещена – по шкале House-Brackman II степень.

Таким образом, предложен алгоритм ведения пациента с паралитическим лагофтальмом, который включает клиническую диагностику (оценку ширины глазной щели, степени вовлечения верхнего и нижнего века, нарушения слезообмена, наличия осложнений), выбор тактики лечения на основании выявленных нарушений. Стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы включают использование слезозаменителей, которые являются эффективными и безопасными. Комплексный подход к ведению пациента с паралитическим лагофтальмом включает использование физической реабилитации, хирургических методов лечения и их альтернативы – малоинвазивных способов коррекции. Предложен эффективный и безопасный комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, направленный на устранение дисбаланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века. За месяц занятий данный комплекс позволяет уменьшить количество пациентов с выраженным лагофтальмом (≥ III степени) в 2 раза в сравнении с группой стандартного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, офтальмологии, реабилитации, хирургии. Проводят измерение ширины глазной щели при смыкании век, определяют положение верхнего века, положение нижнего века, состояние роговицы и конъюнктивы. Определяют степень лагофтальма. При выявлении I легкой степени лагофтальма назначают профилактические мероприятия в виде инстилляций искусственной слезы и закладывание декспантенола. При выявлении II умеренной степени лагофтальма, дополнительно к назначенному лечению, назначают комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) с воздействием на леватор верхнего века и круговую мышцу глаза, направленным на растяжение мышцы леватора верхнего века и восстановление баланса между упомянутыми мышцами. При выявлении III выраженной степени лагофтальма, дополнительно к назначенному лечению для I и II степеней лагофтальма, осуществляют коррекцию положения век с использованием пластыря, который на день накладывают на верхнее и нижнее веко преимущественно в горизонтальном расположении с обеспечением сужения глазной щели, а на ночь - преимущественно в вертикальном расположении пластыря с обеспечением смыкания верхнего и нижнего века. При выявлении IV тяжелой степени лагофтальма рекомендуют лечение для I-II степеней лагофтальма с хирургической коррекцией положения век посредством ушивания эктропиона с укорочением нижнего века и проведением ЛФК через 2 недели после проведения хирургической коррекции. При выявлении V, осложненной, степени лагофтальма осуществляют тарзорафию. Способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом за счет использования комплекса ЛФК, позволяющего восстановить баланс между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века. 2 з.п. ф-лы, 1 пр., 3 табл., 4 ил.

1. Способ выбора тактики лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом, включающий измерение ширины глазной щели при смыкании век, определение положения верхнего века, положения нижнего века, состояния роговицы и конъюнктивы, с последующим определением степени лагофтальма, отличающийся тем, что при выявлении I легкой степени лагофтальма, определяемой при наличии ширины глазной щели от 0,5 до 3,0 мм в совокупности с одним из критериев - роговица полностью прикрыта верхним веко, слабость нижнего века, при которой склера не обнажена, назначают профилактические мероприятия в виде инстилляций искусственной слезы и закладывание декспантенола; при выявлении II умеренной степени лагофтальма, определяемой при наличии ширины глазной щели от 3,0 до 5,0 мм в совокупности с одним из критериев - нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком, обнажение склеры без выворота нижнего века, дополнительно к назначенному выше лечению назначают комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) с воздействием на леватор верхнего века и круговую мышцу глаза, направленным на растяжение мышцы леватора верхнего века и восстановление баланса между упомянутыми мышцами; при выявлении III выраженной степени лагофтальма, определяемой при наличии ширины глазной щели от 5,0 до 7,0 мм в совокупности с одним из критериев - нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком, эктропион без выворота нижней слезной точки, дополнительно к назначенному лечению для I и II степеней лагофтальма осуществляют коррекцию положения век с использованием пластыря, который на день накладывают на верхнее и нижнее веко преимущественно в горизонтальном расположении с обеспечением сужения глазной щели, а на ночь - преимущественно в вертикальном расположении пластыря с обеспечением смыкания верхнего и нижнего века; при выявлении IV тяжелой степени лагофтальма, определяемой при наличии ширины глазной щели 7,0 мм и более в совокупности с одним из критериев - нижняя 1/2 роговицы не прикрывается верхним веком, эктропион с выворотом слезной точки, рекомендуют лечение для I-II степеней лагофтальма с хирургической коррекцией положения век посредством ушивания эктропиона с укорочением нижнего века, и проведением ЛФК через 2 недели после проведения хирургической коррекции; при выявлении V, осложненной, степени лагофтальма, которую определяют, независимо от ширины глазной щели, по наличию повреждения роговицы, осуществляют тарзорафию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ЛФК включает комплекс из двух упражнений, где первое упражнение включает растяжение мышцы леватора верхнего века, при этом указательные пальцы правой и левой руки размещают по центру подвижной части закрытого верхнего века один над другим, и перемещением одновременно верхнего пальца вверх, а нижнего – вниз, в течение не менее 20 секунд производят растяжение верхнего века, после чего выполняют второе упражнение, с наклоном головы из исходного прямого положения сначала вперед, затем назад и в исходное положение, при этом указательный и средний пальцы ипсилатеральной руки размещают по центру подвижной части закрытого верхнего века, наклон головы из исходного прямого положения вперед осуществляют при закрытом веке, при подъеме головы и наклоне головы назад поднимают вверх брови и одновременно пальцами полностью открывают веко и смотрят вверх, по возвращении головы в исходное положение веко закрывают, примерное время выполнения данного упражнения составляет до 5-10 секунд, упражнение повторяют до 5 раз, после второго упражнения выполняют первое упражнение.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что комплекс ЛФК выполняют не менее 2 раз в день в течение по меньшей мере 1 месяца до достижения клинического эффекта.