Способ определении положения суставного диска для планирования индивидуальной схемы лечения пациентов Российский патент 2023 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к медицине, в частности, к стоматологии и может быть использовано в стоматологии при диагностике положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с целью выбора лечения пациентов.

Ортодонтическое лечение влияет на все анатомические структуры окружающие зубы, в том числе ВНЧС, поэтому крайне важно выявить патологию ВНЧС перед началом ортодонтического лечения. Для диагностики, выбора метода лечения и прогноза лечения пациентов со смещением суставного диска необходимо дифференцировать стадию смещения суставного диска. Данное утверждение важно не только с лечебной точки зрения, но также имеет юридический аспект, что на сегодняшний момент крайне актуально.

Пациенты, клинически демонстрирующие классическую триаду симптомов дисфункции ВНЧС, а именно: огранические открывание рта, суставные звуки (щелки, хруст и т.д.) и боль, как правило, уже имеют выраженное смещение и нарушение морфологии суставного диска, что делает благоприятным исход лечения маловероятным. По данным многочисленных исследований установлено, что у детей и подростков достаточно часто встречается смещение суставного диска, которое протекает бессимптомно и которое невозможно выявить при клиническом осмотре. Однако именно раннее выявление позволяет нормализовать соотношение внутрикапсульных структур ВНЧС, что является благоприятным в плане прогноза лечения и, соответственно, позволяет обеспечить нормальный рост нижней челюсти, что является особенно актуальным для растущих индивидуумов.

Магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» для получения информации о состоянии внутрикапсульных структур ВНЧС в целом и о положении суставного диска в частности.

Традиционно смещение диска описывалось, по данным МРТ, относительно позиции заднего утолщения суставного диска в сагиттальном изображении и положение диска относительно латерального и медиального полюсов мыщелка в коронарной плоскости, однако ввиду отсутствия четкого протокола результаты МРТ исследований являются оператор-зависимыми.

Известен способ магнитно-резонансной томографической диагностики суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (патента РФ №2533737; опубл. 20.11.2014; МПК: А61В 5/055). Способ позволяет осуществлять визуализацию суставного диска с использованием стандартной катушки для исследования головного мозга, напряженностью магнитного поля 3 Тл, в положении с закрытым, частично открытым и максимально открытым ртом. Оценивали нарушения расположения диска в суставе и изменения его структуры. Данный способ имеет ряд недостатков - оценку расположения суставного диска осуществляют при 3-х различных положениях в суставах только в статичном положении; проводят оценку только в 2-х проекциях; оценка костных структур при МРТ затруднена.

Известен способ определения положения суставного диска ВНЧС по отношению к циферблату часов [Манакова Я.Л., Дергилев А.П. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов в амбулаторной практике // REJR. - 2012. - Том 2, №4. - С. 37-45]. Известный способ имеет недостаток, так как положение суставного диска определяется условно, без установления постоянного ориентира, относительного которого определяют положение суставного диска.

Так же, известен способ определения положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава по MP изображению (RU 2708982 C, 12.12.2019), где проводят магнитно-резонансную томографию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в сагиттальной плоскости в положении закрытого рта и открытого рта с измерением угла, выраженного в градусах; на MP изображении ВНЧС в положении закрытого рта определяют положение промежуточной части суставного диска, угла относительно суставной ямки сустава. Недостатками известного способа является то, что определение положения суставного диска осуществляют только в одной, сагиттальной, плоскости.

Задача изобретения - стандартизировать МРТ исследования и разночтения результатов при диагностике дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Технический результат состоит в определении состоянии внутрикапсульных структур ВНЧС в целом, и положения суставного диска в частности, для дальнейшего планирования индивидуальной схемы лечения пациентов.

Для решения вышеуказанной задачи и достижения технического результата оценивают смещение диска по данным МРТ относительно позиции заднего утолщения суставного диска в сагиттальной плоскости и положение диска относительно латерального и медиального полюсов мыщелка в коронарной плоскости. В результате анализа полученных данных МРТ относительно положения суставного диска в сагиттальной и корональной плоскости определяют стадию смещения диска, в соответствии с которыми планируют схемы лечения пациентов.

Наиболее сложным и важным (особенно при определении начальной степени) в определении ранней стадии смещения диска является определение так называемой 12-часовой отметки условного циферблата, которое представляет по своей анатомической сути наиболее глубокую точку гленоидной ямки височной кости и является референтной для определения положения диска. Идентификация 12-часовой позиции является критически важной особенно при начальных небольших изменениях у пациентов без клинических симптом. Проводится линия, соединяющая наиболее нижнюю точку суставного бугорка и центр слухового прохода. Разница между данной линией и линией естественного положения головы составляет 2,2 градуса.

Соответственно, точкой 12-часовой позиции определяется посредством перемещения линии естественного положения головы параллельно вверх до ее пересечения до наиболее глубокой точки гленоидной ямки височной кости. Фиг. 1

Практически способ диагностики осуществляют следующим образом:

Степень переднего смещения диска оценивается на 3 срезах в сагиттальном изображении: латеральном, срединном, медиальном. На каждом сагиттальном срезе, латеральном, срединном и медиальном оценивают положение заднего утолщения диска относительно условного циферблата и если положение заднего утолщения диска соответствует 12 часам условного циферблата, определяют как норму; если головка мыщелковго отростка смещена дистально и вверх, при этом нет переднего смещения суставного диска определяют - 0 степень; если положение заднего утолщения диска соответствует 11 часам условного циферблата, определяют - 1 степень; если положение заднего утолщения диска соответствует 10 часам условного циферблата, определяют - 2 степень; если положение заднего утолщения диска соответствует 9 часам условного циферблата, определяют - 3 степень.

12 часов условного циферблата - норма; Фиг. 2

Дистальное смещение головки мыщелкового отростка без дислокации суставного диска - 0 степень Фиг. 3

11 часов условного циферблата - 1 степень; Фиг. 4

10 часов условного циферблата - 2 степень; Фиг. 5

9 часов условного циферблата - 3 степень. Фиг. 6

Степень латерального или медиального смещения суставного диска оценивается по 1 срезу в корональной плоскости, параллельной длинной оси мыщелка.

Норма

Суставной диск располагается центрально между медиальным и латеральным полюсами головки мыщелкового отростка. Фиг. 7

Степень 1

Диск заметно утолщен с той стороны, в которую произошло его смещение. Или смещение суставного диска до 1/6 части медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка. Фиг. 8

Степень 2

Диск смещен до 1/3 медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка со свисанием в сторону смешения. Фиг. 9

Степень 3

Смещение диска на 1/2 и более медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка. Фиг. 10

Классификации стадий дислокации суставного диска с учётом смещения в сагиттальной и корональной плоскостях.

Норма

Головка занимает наиболее переднее положение в сагиттальной плоскости, прижимает суставной диск к суставному бугорку. Переднее, латеральное или медиальное смещения суставного диска отсуствуют.

Стадия 0.

Определяется смещение головки мыщелкового отростка назад и вверх. Переднее смещение суставного диска отсутствует.

Стадия 1 (начальная стадия)

Все 3 сагиттальных разреза и 1 корональный срез соответствуют степени 1 или менее.

Стадия 2 (частичная дислокация диска)

Стадия 2А: 2 из 3 сагиттальных срезов соответствует степени 1, корональный срез соответствует степени 1 или менее.

Стадия 2B: только 1 из 3 сагиттальных срезов соответствует стадии 1 и корональный срез соответствует степени 2 или менее.

Стадия 2С: все 3 сагиттальных среза соответствуют степени 2 или более и корональный срез соответствует степени 2 или менее.

Стадия 3 (полное смещение суставного диска с репозицией)

Все три сагиттальных среза соответствуют степени 3, корональный срез соответствует степени 1-3, при открывании рта происходит репозиция диска.

Стадия 4 (полное смещение суставного диска без репозиции)

Все три сагиттальных разреза соответствуют степени 3 и корональный срез соответствует степени 1-3, при открывании рта репозиции диска не происходит.

В результате анализа полученных данных МРТ относительно позиции заднего утолщения суставного диска в сагиттальном изображении и положение диска относительно латерального и медиального полюсов мыщелка в коронарной плоскости определяют стадии смещения диска как - нулевую стадию, начальную стадию, частичное смещение диска с восстановлением, полное смещение диска с восстановлением и смещение диска без восстановления. При этом, если диск смещен в сагиттальной плоскости от 12 часов до 11 часов условного циферблата и утолщен в коронарной плоскости, но суставной диск располагается центрально между медиальным и латеральным полюсами головки мыщелкового отростка определяют нулевую стадию смещения диска и назначают лечебные мероприятия направленные на предотвращение смещения диска посредством стабилизации мыщелкого отростка в 3х плоскостях пространства; устраняют скелетного несоответствия по трансверсали посредством расширения верхней челюсти; изменяют паттерн дыхания с ротового на носовое.

Если диск в сагиттальной плоскости смещен от 11 часов до 10 часов условного циферблата (1 степень) и утолщен в коронарной плоскости со смещением суставного диска до 1/3 части медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка, определяют начальную стадию смещения диска и назначают лечебные мероприятия направленные на предотвращение смещения диска посредством стабилизации мыщелкого отростка в 3х плоскостях пространства; устраняют скелетного несоответствия по трансверсали посредством расширения верхней челюсти; изменяют паттерн дыхания с ротового на носовое; назначают сплинт-терапию и коррекцию аномалий окклюзии в вертикальном направлении в переднем и боковых отделах посредством интрузии зубов.

Если, по меньшей мере на одном из трех сагиттальных срезов, определяют смещение диска 2 степени, а именно смещение диска от 10 часов до 9 часов условного циферблата и его утолщение в коронарной плоскости со смещением суставного диска от 1/3 до 2/3 части медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка, от 1 степени до 3 степени, определяют стадию частичного смещения диска с восстановлением. При этом, стадию частичного смещения диска с восстановлением подразделяют на 3 подкатегории - стадии 2А, 2В и 2С, где: стадию 2A определяют когда два из трех сагиттальных срезов демонстрируют степень 1, один сагиттальный срез - 2 степень, а в корональной плоскости срез демонстрирует смещение диска от 1 до 2 степени; стадию 2В определяют когда один из трех сагиттальный срез демонстрирует степень 1, два из трех сагиттальных срез - 2 степень, а в корональной плоскости срез демонстрирует смещение диска 2 степени; стадию 2С определяют когда все три сагиттальный срез демонстрирует 2 степень, а в корональной плоскости срез демонстрирует смещение диска от 2 до 3 степени. При определении стадии частичного смещения диска назначают лечебные мероприятия направленные на предотвращение смещения диска посредством стабилизации мыщелкого отростка в 3х плоскостях пространства; устраняют скелетного несоответствия по трансверсали посредством расширения верхней челюсти; изменяют паттерн дыхания с ротового на носовое; назначают сплинт-терапию; коррекцию аномалий окклюзии в вертикальном направлении в переднем и боковых отделах посредством интрузии зубов и коррекцию парафункциональных привычек

Если на срезах в сагиттальной плоскости смещение диска определяют на 9 часов условного циферблата, в коронарной плоскости утолщен и его смещение варьируется от 1 степени до 3 степени, определяют стадию полного смещения диска с возможностью восстановления и назначают лечебные мероприятия, направленные на предотвращение смещения диска посредством стабилизации мыщелкого отростка в 3х плоскостях пространства; устраняют скелетное несоответствие по трансверсали посредством расширения верхней челюсти; изменяют паттерн дыхания с ротового на носовое; назначают сплинт-терапию; коррекцию аномалий окклюзии в вертикальном направлении в переднем и боковых отделах посредством интрузии зубов и коррекцию парафункциональных привычек; использование скелетной опоры ортодонтических имплантатов и костных пластин для осуществления механики активного контроля по вертикали с целью ауторотации нижней челюсти против часовой стрелки.

Если на срезах в сагиттальной плоскости диск смещен ниже 9 часов условного циферблата не располагается между функциональными поверхностями бугорка и мыщелка, находясь на пути движения мыщелка при открывании и латеральных движениях, определяют стадию смещения диска без возможности восстановления и назначают лечебные мероприятия, направленные на предотвращение смещения диска посредством стабилизации мыщелкого отростка в 3х плоскостях пространства; устраняют скелетного несоответствия по трансверсали посредством расширения верхней челюсти; изменяют паттерн дыхания с ротового на носовое; назначают сплинт-терапию; коррекцию аномалий окклюзии в вертикальном направлении в переднем и боковых отделах посредством интрузии зубов и коррекцию парафункциональных привычек; использование скелетной опоры ортодонтических имплантатов и костных пластин для осуществления механики активного контроля по вертикали с целью ауторотации нижней челюсти против часовой стрелки; рекомендуют хирургический метод для репозиции диска.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 изображена нулевая стадия:

1а - сагиттальная плоскость; 1а - сагиттальная плоскость (латеральный срез), 1в - сагиттальная плоскость (срединный срез), 1с - сагиттальная плоскость (медиальный срез), 1д -коронарная плоскость

- на фиг. 2 изображена начальная стадия:

2а - сагиттальная плоскость; 2а - сагиттальная плоскость (латеральный срез), 2в - сагиттальная плоскость (срединный срез), 2с - сагиттальная плоскость (медиальный срез), 2д - коронарная плоскость

- на фиг. 3 изображена стадия частичного смещения:

3а - сагиттальная плоскость; 3а - сагиттальная плоскость (латеральный срез), 3в - сагиттальная плоскость (срединный срез), 3с - сагиттальная плоскость (медиальный срез), 3д - коронарная плоскость

- на фиг. 4 изображена стадия полного смещения с возможностью восстановления: 4а - сагиттальная плоскость; 4а - сагиттальная плоскость (латеральный срез), 4в - сагиттальная плоскость (срединный срез), 4с - сагиттальная плоскость (медиальный срез), 4д - коронарная плоскость

- на фиг. 5 изображена стадия полного смещения без возможности восстановления:

5а - сагиттальная плоскость; 5а - сагиттальная плоскость (латеральный срез), 5в - сагиттальная плоскость (срединный срез), 5с - сагиттальная плоскость (медиальный срез), 5д - коронарная плоскость.

Изобретение относится к медицине, а именно, к стоматологии, и может быть использовано для определения степени смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) ВНЧС в сагиттальной плоскости на уровне суставного мыщелка нижней челюсти и получают срез, на котором визуализируются гленоидная ямка височной кости, суставной бугорок и слуховой проход. На полученном изображении определяют наиболее глубокую точку гленоидной ямки височной кости, которая является 12-часовой отметкой условного циферблата. Определяют положение заднего утолщения суставного диска относительно условного циферблата. В коронарной плоскости на уровне суставного мыщелка нижней челюсти определяют положение суставного диска относительно латерального и медиального полюсов мыщелка. Если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 13 до 12 часам условного циферблата, суставной диск располагается центрально между медиальным и латеральным полюсами головки мыщелкового отростка, определяют норму. Если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 13 до 12 часам условного циферблата и отмечается дистальное смещение головки мыщелкового отростка, определяют 0 степень. Если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 12 до 11 часам условного циферблата, суставной диск утолщен со стороны смещения или смещение суставного диска до 1/6 части медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка, определяют 1 степень. Если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 11 до 10 часам условного циферблата, диск смещен до 1/3 медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка со свисанием в сторону смешения, определяют 2 степень. Если положение заднего утолщения суставного диска соответствует 10-9 часам условного циферблата, диск смещен на 1/2 и более медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка, определяют 3 степень. Способ обеспечивает оценку положения суставного диска ВНЧС за счет заявленных степеней смещения суставного диска ВНЧС. 10 ил.

Способ определения степени смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), заключающийся в том, что проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) ВНЧС в сагиттальной плоскости на уровне суставного мыщелка нижней челюсти и получают срез, на котором визуализируются гленоидная ямка височной кости, суставной бугорок и слуховой проход, на полученном изображении определяют наиболее глубокую точку гленоидной ямки височной кости, которая является 12-часовой отметкой условного циферблата и определяют положение заднего утолщения суставного диска относительно условного циферблата; в коронарной плоскости на уровне суставного мыщелка нижней челюсти определяют положение суставного диска относительно латерального и медиального полюсов мыщелка, и

если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 13 до 12 часам условного циферблата, суставной диск располагается центрально между медиальным и латеральным полюсами головки мыщелкового отростка, определяют норму;

если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 13 до 12 часам условного циферблата и отмечается дистальное смещение головки мыщелкового отростка, определяют 0 степень;

если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 12 до 11 часам условного циферблата, суставной диск утолщен со стороны смещения или смещение суставного диска до 1/6 части медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка, определяют 1 степень;

если положение заднего утолщения суставного диска соответствует от 11 до 10 часам условного циферблата, диск смещен до 1/3 медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка со свисанием в сторону смешения, определяют 2 степень;

если положение заднего утолщения суставного диска соответствует 10-9 часам условного циферблата, диск смещен на 1/2 и более медиолатеральной ширины головки мыщелкового отростка, определяют 3 степень.