СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕТРОПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B5/26 G01N33/50 G01N33/86 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано для прогнозирования риска тромбоэмболических осложнений после операций на забрюшинном пространстве с использованием ретропневмоперитонеума (РПП). Наряду с лапароскопической хирургией активно в последние десятилетия развивается хирургия на органах забрюшинного пространства с использованием внебрюшинного или ретроперитонеального (РП) доступа. РП доступ, по мнению клиницистов, является менее агрессивным, чем чрезбрюшинный, так как зона операции ограничена лишь созданной полостью в забрюшинном пространстве, при этом брюшная полость изолирована от оперативных манипуляций, в связи с этим минимизируется возможность интраабдоминальных осложнений, в частности перитонита, абсцессов, спаечных процессов и т.д. [1]. Вместе с тем при проведении оперативных действий в забрюшинном пространстве с помощью эндовидеотехнологий также требуется создание пространства, которое достигается наложением ретропневмоперитонеума. С этой целью производится инсуффляция газа в забрюшинную клетчатку и поддержание адекватного ретроперитонеального давления (РПД) во время операции. Логично предположить, что создание «газовой подушки» в ретроперитонеальном пространстве приводит к сокращению объема брюшной полости. Многочисленные исследования свидетельствуют об изменениях кровообращения при абдоминальной гипертензии, что может служить пусковым механизмом, повышающим риск тромбэмболических осложнений. При этом отсутствуют объективные критерии, с помощью которых возможно было бы определить риск ТЭО после хирургических вмешательств на забрюшинном пространстве в условиях пневморетроперитонеума.

Известен способ прогнозирования риска тромбоэмболических осложнений, основанный на клинико-конституциональных данных. При этом производится балльная оценка риска по таким параметрам, как возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, объем предполагаемой операции и т.д. Данный способ известный как шкала Caprini, умеренно коррелирует с риском ТЭО, в больших статистических группах, однако не является достаточно точным и не дает удовлетворительных результатов при оценке индивидуального прогноза, поскольку не проводится изучение гемостаза и других тестов, определяющих индивидуальный прогноз [2].

Известен способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений, основанный на определении показателя Международного нормализованного отношения (MHO). MHO рассчитывается по формуле: INR (МНО)=(Протромбиновое время пациента/Нормальное среднее протромбиновое время)^isi, где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) - показатель чувствительности тромбопластина к снижению концентрации факторов протромбинового комплекса относительно международного стандарта тромбопластина. В норме Международное нормализованное отношение равно 1. Снижение MHO говорит о состоянии гиперкоагуляции и расценивается как риск тромбообразования [3].

Данный способ основан на исследовании состояния свертывающей системы крови. Он является недостаточно точным, так как рассматривает только один фактор и не учитывает состояния микроциркуляторного русла.

Известен способ раннего прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости, взятый в качестве прототипа, включающий определение Международного нормализованного отношения, отличающийся тем, что дополнительно проводят инструментальное исследование кровотока на передней поверхности в средней трети голени с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, регистрируют показатели максимальных амплитуд нейрогенного, миогенного тонуса и показателя микроциркуляции [4]. Данный способ, однако, не является достаточно точным, так как не учитывает изменений функции эндотелия, которые являются очень важными в оценке состояния микроциркуляции.

Для повышения точности прогнозирования риска тромбоэмболических осложнений, после операций на забрюшинном пространстве с использованием пневморетроперитонеума (ПРП), проводят изучение наиболее значимых, установленных в ранее проведенных исследованиях [5] изменений микроциркуляции и функции эндотелия, с точки зрения изменений сосудистой стенки, кровотока и патологических изменений гемостаза в условиях гипертензии возникающей при наложении пневморетроперитонеума, как в забрюшинном пространстве, так и в брюшной полости. Степень изменения указанных факторов до и после операции оценивают в баллах и по их сумме прогнозируют риск развития тромбоэмболических осложнений.

Способ осуществляют следующим образом.

До и после операции из локтевой вены берут кровь в вакуумную пробирку с EDTA и цитратом натрия. Определяют агрегацию тромбоцитов (по методу Борна) с использованием индуктора агрегации использовали АДФ в концентрации 0,2 мкмоль; лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию (ЛТА); функции эндотелия: уровень эндотелина-1, количество циркулирующих эндотелиальных клеток до и после операции. Также до и после операции при помощи аппарата лазерной доплеровской флоуметрии проводят исследование микроциркуляции в первом межплюсневом промежутке левой стопы, исследуют миогенный, нейрогенный тонус и показатель микроциркуляции.

В результате проведенных исследований выявлены следующие признаки, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции, и изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

ЦЭК - увеличение до 20% (0 баллов) свыше 20% (1 балл),

ЛТА - до 20% (0 баллов), свыше 20% 1(балл),

Содержание эндотелина - до 20% (0 баллов), свыше 20% 1(балл),

Агрегация тромбоцитов - до 20% (0 баллов), свыше 20% 1(балл),

Показатель микроциркуляция - до 20% (0 баллов), свыше 20% 1(балл),

Нейрогенный тонус - до 20% (0 баллов), свыше 20% 1(балл),

Миогенный тонус - до 20% (0 баллов), свыше 20% 1(балл),

При общем количестве баллов менее 3 опасность ТЭО низкая, 3-4 баллов - опасность ТЭО умеренная, свыше 5 - опасность ТЭО высокая.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 1. Больная 62 лет, поступила в клинику с необходимостью оперативного вмешательства по поводу кисты левой почки, больная не имела тяжелой сопутствующей патологии, не принимала антикоагулянты и дезагреганты, имела операционно-анестезиологический риск ниже II класса по ASA. Пациентке выполнили перед операцией забор крови для исследований и измерили нижние конечности на уровне средней трети голени и бедра с двух сторон в симметричных точках. Пациентке выполнили ретроперитонеоскопическое иссечение кисты левой почки. Время наложения пневморетроперитонеума составило 26 мин, давление инсуфлируемого газа в забрюшинном пространстве составило от 8 до 11 мм рт.ст. Послеоперационный период протекал без осложнений, при последующем измерении окружности конечностей не выявлено изменений их диаметра, что говорит об отсутствии отеков. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, больная выписалась на 3 сутки после операции. Исследованные показатели агрегация тромбоцитов, ЛТА, миогенный, нейрогенный тонус, и показатель микроциркуляции, уровень эндотелина-1, количество циркулирующих эндотелиальных клеток до и после операции не изменилось. Соответственно больная набрала 0 баллов и относится к группе низкого риска ТЭО, не требует дополнительных мероприятий (Таблица 1).

Пример 2. Больная 58 лет, поступила в клинику с необходимостью оперативного вмешательства по поводу кисты левой почки, больная не имела тяжелой сопутствующей патологии, не принимала антикоагулянты и дезагреганты, имела операционно-анестезиологический риск ниже II класса по ASA. Пациентке выполнили перед операцией забор крови для исследований и измерили нижние конечности на уровне средней трети голени и бедра с двух сторон в симметричных точках. Пациентке выполнили ретроперитонеоскопическое иссечение кисты левой почки. Время наложения пневморетроперитонеума составило 33 мин, давление инсуфлируемого газа в забрюшинном пространстве составило от 12 до 14 мм рт.ст. В послеоперационном периоде на 3 сутки после операции выявлено увеличение левой нижней конечности в объеме на 1,6 см на уровне средней трети голени. При исследовании показателей агрегации тромбоцитов выявлено их повышение на 21%, ЛТА на 24% увеличилось на, миогенный, нейрогенный тонус, и показатель микроциркуляции не изменились, уровень эндотелина-1 на 22%, количество циркулирующих эндотелиальных клеток на 24% по сравнению с уровнем перед операцией. У пациентки отек нижних конечностей исчез на 5 сутки. Соответственно больная набрала 4 балла и относится к группе среднего риска ТЭО, требует ранней активизации, дополнительного контроля коагулограммы (Таблица 2).

Пример 3. Больная 64 лет, поступила в клинику с необходимостью оперативного вмешательства по поводу кисты левой почки, больная не имела тяжелой сопутствующей патологии, не принимала антикоагулянты и дезагреганты, имела операционно-анестезиологический риск ниже II класса по ASA. Пациентке выполнили перед операцией забор крови для исследований и измерили нижние конечности на уровне средней трети голени и бедра с двух сторон в симметричных точках. Пациентке выполнили ретроперитонеоскопическое иссечение кисты левой почки. Время наложения пневморетроперитонеума составило 45 мин, давление инсуфлируемого газа в забрюшинном пространстве составило от 13 до 15 мм рт.ст. В послеоперационном периоде на 3 сутки после операции выявлено увеличение левой нижней конечности в объеме на 1,9 см на уровне средней трети голени и 1,6 см на уровне средней трети бедра. При исследовании показателей агрегации тромбоцитов выявлено их повышение на 29%, ЛТА на 21% увеличилось на, миогенный тонус на 24%о, нейрогенный тонус 33%, и показатель микроциркуляции на 25%, уровень эндотелина-1 на 29%, количество циркулирующих эндотелиальных клеток на 27% по сравнению с уровнем перед операцией. У пациентки отек нижних конечностей исчез на 7 сутки. Больная набрала 7 балла и относится к группе высокого риска ТЭО, требует ранней активизации, эластичной компрессии нижних конечностей, профилактических доз антикоагулянтов дополнительного контроля коагулограммы (Таблица 3).

Как известно, венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление кровотока). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Отеки нижних конечностей в послеоперационном периоде свидетельствуют о нарушении микроциркуляции. [6]. В связи с этим нами проведено изучение частоты возникновения отеков через 2 суток после операции. Исследования проведены у 84 пациентов оперированных по поводу кист почек с помощью ретроперитонеального доступа, с созданием и поддержанием ретропневмоперитонеума. Средняя оценка в баллах, составила 2,12±0,31.

По степени риска больные разделены на 3 группы: 0-3 балла 52 больных, 3-5 баллов - 19, свыше 5 - 11. В первой группе отеки конечностей в послеоперационном периоде возникли у 4 пациентов (7,6%), во второй у 10 (52,6%), в третьей у 7(63,7%). Коэффициент корреляции составил - 0,94.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов А.В. 2012, Внебрюшинный эндовидеохирургический доступ к органам забрюшинного пространства. Урологические ведомости №3, с. 35-41.

2. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. Клиническая оценка шкалы «caprini» для индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов // Фундаментальные исследования. - 2013. - №12-1. - С. 11-16; URL: https://fimdamental-research.ru/ru/article/view?id:=33026.

3. Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову. / В.И. Шевцов, Т.И. Долганова, В.А. Щуров и др. // Сб. статей «Методология флоуметрии». - Москва, 1999. - С. 99-108.

4. Мироманов A.M., Мироманова Н.А., Герасимов А.А., Намоконов Е.В., Шаповалов К.Г., Ханина Ю.С., Лобанов С.Л. Заявка №2010103248/14. Решение о выдаче патента РФ от 10.05.2011, МПК G01N 33/48; А61В 8/04.

5. Лобанов Ю.С., Шаповалов К.Г., Лобанов С.Л. Эндотелиальная дисфункция и микроциркуляция при интраабдоминальной гипертензии в хирургии. - Чита, 2018, ПолиграФресурс 112 с.

6. Ассоциация флебологов России. Всероссийское общество хирургов Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия).

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано для прогнозирования риска тромбэмболических осложнений после операций на забрюшинном пространстве с использованием пневморетроперитонеума. Проводят исследование показателей гемостаза, лазерную доплеровскую флоуметрию и исследование функции эндотелия до и после операции. Проводят оценку изменений указанных показателей в баллах, и при значении менее 3 баллов прогнозируют низкий риск ТЭО, 3-5 баллов – умеренный риск ТЭО, свыше 5 баллов – высокий риск ТЭО. Способ позволяет своевременно проводить медикаментозную и физиотерапевтическую профилактику развития ТЭО за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) после операций на забрюшинном пространстве с использованием ретропневмоперитонеума, включающий исследование показателей гемостаза до и после оперативного вмешательства, отличающийся тем, что до и после оперативного вмешательства определяют показатели агрегации тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, уровень эндотелина-1, количество циркулирующих эндотелиальных клеток, путем проведения лазерной допплеровской флоуметрии в первом межплюсневом промежутке стопы определяют показатели миогенного и нейрогенного тонуса и показатель микроциркуляции, оценивают отклонения полученных показателей от дооперационного уровня в баллах: при увеличении показателя до 20% по сравнению с дооперационным значением оценивают отклонение в 0 баллов, а при увеличении показателя свыше 20% по сравнению с дооперационным значением оценивают отклонение в 1 балл; при значении суммы баллов менее 3 прогнозируют низкий риск ТЭО, при значении 3-5 баллов прогнозируют средний риск ТЭО и при значении свыше 5 баллов прогнозируют высокий риск ТЭО.