СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Российский патент 2023 года по МПК A61B5/107 A61B8/08 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования риска развития преэклампсии (ПЭ) у беременных с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа).

Согласно последним данным, гипертонические нарушения осложняют 5-10% нормально протекающих беременностей и остаются важнейшей причиной заболеваемости и смертности женщин, плода и новорожденных. Среди женщин, чья беременность протекает на фоне СД, распространенность гипертензивных расстройств может достигать 40% [1]. Повышение артериального давления (АД) особенно часто встречается среди пациентов с СД 2 типа. Для пациенток с СД 2 типа характерна сопутствующая коморбидная патология: хроническая артериальная гипертензия (АГ) и ожирение, представляющие в сочетании метаболический синдром. В результате пациенты из данной группы относятся к пациентам высокого сердечно-сосудистого риска [2]. Другой особенностью течения АГ у данной группы пациентов является непредсказуемость и стремительное прогрессирование АГ с переходом в преэклампсию и эклампсию [3].

В результате, для пациентов с сахарным диабетом 2 типа основными характеристиками, определяющими базовый риск развития преэклампсии будут являться возраст, наличие АГ, существующей до наступления беременности, и прегестационный индекс массы тела.

С другой стороны, в основе патогенеза ПЭ лежит дисфункция сосудов плаценты, развивающаяся как в первую, так и во вторую волну инвазии трофобласта [4]. Об этом свидетельствует повышение в крови матери большого количества биохимических маркеров, к которым относятся плацентарная растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1), уровень которого нарастает в случае развития ПЭ, а также проангиогенный плацентарный фактор роста (PIGF), концентрация которого при ПЭ снижается [5, 6]. Соотношение sFlt-1/PlGF используется для выявления пациентов с высоким риском развития ПЭ при проведении скрининга 1-го триместра [7]. Другим перспективным показателем в качестве предикции ПЭ является растворимая форма эндоглина (sEng), который представлен в мембранах пролиферирующих эндотелиальных клеток сосудов и трофобласта [8]. В результате исследований установлено, что его повышение в первом триместре ассоциировано с развитием ПЭ [8,9].

Оценка среднего артериального давления и пульсационного индекса маточных артерий (ПИ МА) обязательна в первом триметре беременности, повышение этих показателей является установленным фактором риска развития ПЭ [2, 10, 11].

Совокупная оценка всех вышеперечисленных параметров у каждой пациентки позволит определить индивидуальный риск развития преэклампсии в первом триместре, до развития ее клинических проявлений, и, в последующем, оптимизировать алгоритм рационального ведения беременности, выбор способа и срока родоразрешения, тем самым снизив частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у пациентов с СД 2 типа.

Известен способ прогнозирования преэклампсии в первом триместре беременности (RU 2697845 С1, Баев О.Р. и соавт. 2019-08-21). Способ основан на определении содержания внеклеточной ДНК плода у женщин в 11-14 недель беременности и оценке среднего пульсационного индекса маточных артерий. С помощью уравнения логистической регрессии, рассчитывается коэффициент р и при его значении ≥0.51, пациентка относится в группу высокого риска развития ПЭ с чувствительностью 90.0% и специфичностью 90.9%. Недостатком данного метода является его трудоемкость и высокая стоимость, в результате чего использование его в широкой практике может быть затруднено.

Известен способ прогнозирования преэклампсии у пациенток с гестационным сахарным диабетом (RU 2 740 852 С1, Рымашевский А.Н. и соавт., 2021-01-21). Способ включает в себя проведение УЗИ плода с определением пола и плацентарной латерализации. Далее при определении плода мужского пола и левосторонней латерализации, определяют уровень гликированного фибронектина. При значении гликированного фибронектина 315 пмоль/мл и более прогнозируют у пациентки развитие преэклампсии (ПЭ).

Известен способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией (RU 2561060 C1, Кудряшова А.В. и соавт., 2015-08-20). Метод заключается в проведении иммунологического исследования крови в 24-37 недель беременности и определении содержания CD49b+ клеток в популяции нейтрофилов и при его значении, равном или более 73, диагностируют присоединение преэклампсии.

Известен способ диагностики преэклампсии (RU 2721688 C1, Кузьменко Г.Н. и соавт., 2020-05-21). У беременной женщины в сроке 24-40 недель измеряют среднее артериальное давление (СрАД) и уровень средней сухой массы тромбоцитов. Затем вычисляют диагностический индекс Y и при его значении более 0 диагностируют преэклампсию.

Недостаток: перечисленные выше способы легко реализуемы и является доступным для широкой практики, однако их применение для пациентов с прегестационным сахарным диабетом ограничено, применяется во 2ом и 3 ем триместрах беременности, тогда как для своевременного лечения и предотвращения развития клинических проявлений ПЭ, необходима предикция данного осложнения в более раннем сроке.

Известен способ прогнозирования тяжелой преэклампсии (RU 2739694 C1, Кудрявцева Е.В., 2020-12-28), сущность которого состоит в том, что в первом триместре беременности проводят сбор данных анамнеза и оценивают ряд биохимических показателей (креатинин, ACT, РАРР-А, АЧТВ, MHO). Далее по специальной формуле вычисляют прогностический индекс РI_ПЭ.. При значении РI_ПЭ≤0 пациента относят к группе высокого риска развития тяжелой преэклампсии. Способ является ближайшим аналогом по отношению к заявляемому.

Недостатком способа является низкая специфичность, так как большинство из перечисленных в способе параметров может быть повышено при наличии различных патологических состояний, не связанных с беременностью и формированием преэклампсии.

Техническим результатом изобретения является повышение чувствительности, специфичности точности способа, уменьшение трудоемкости; возможность выявления пациентов с высоким риском развития преэклампсии на ранних сроках беременности - на сроке 11⁺⁰-13⁺⁶ недель, до начала реализации клинических проявлений ПЭ среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа с целью своевременного начала профилактики и тщательного мониторинга в течение беременности. Параметры, которые используются в заявляемом способе обладают специфичностью в отношении развития гипертензивных расстройств и преэклампсии, за счет чего повышается точность данного способа.

Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования риска развития ПЭ у беременных с сахарным диабетом 2 типа, включающем оценку анамнестических, биохимических, инструментальных параметров на раннем сроке беременности, в котором на сроке 11⁺⁰-13⁺⁶ недель оценивают совокупность параметров: возраст, индекс массы тела, наличие хронической артериальной гипертензии (ХАГ), среднее артериальное давление (САД), средний пульсационный индекс маточных артерий (ПИ МА), который рассчитывают как среднестатистический индекс левой и правой артерий, биохимические маркеры в сыворотке крови: уровень sFLT/PlGF и уровень sEng, рассчитывают риск развития ПЭ в процентах по следующей формуле:

Р=1/(1+e^-z),

где Р - риск развития ПЭ (%);

е - основание натуральных логарифмов;

Z - стандартное уравнение регрессии;

Z=- 38,047+0,04 × X₁+0,167 × Х₂+0,01 × Х₃+2,322 × Х₄+0,161 × Х₅+0,172 × Х₆+5,267 × Х₇

_где:

X₁ - возраст,

Х₂ - уровень sFLT/PlGF,

Х₃ - уровень sEng,

Х₄ - наличие ХАГ (Да - 1, нет - 0),

X₅ - значение ИМТ,

Х₆ - уровень САД,

Х₇ - значение среднего ПИ МА.

В результате полученное значение Р представляет собой риск развития ПЭ в процентах у конкретного пациента.

Впервые в качестве ранних предикторов используются биохимические специфические маркеры преэклампсии (sFLT, P1GF, sEng) в совокупности с материнскими характеристиками и результатами инструментальных исследований.

Изобретение основано на результатах исследования, включающего 80 пациенток с сахарным диабетом 2 типа. Основными критериями включения являлось наличие СД 2 типа, одноплодная беременность и подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Средний возраст в исследуемой группе составил 33,9 лет (95%ДИ 31,6-36,1). Индекс массы тела варьировал от 24,9 до 33,8 кг/м², со средним значением 29,6 (95%ДИ 26,7-32,4).

Разработанная нами многофакторная прогностическая модель была подтверждена проведением ROC-анализа и показала высокие прогностические показатели для прогнозирования ПЭ у пациентов с СД 2 типа (табл. 1).

Способ осуществляют следующим образом.

На сроке 11⁺⁰-13⁺⁶ недель проводят сбор анамнестических данных: возраст женщины, наличие хронической артериальной гипертензии (ХАГ), оценка индекса массы тела (ИМТ), оценка САД и среднего ПИ МА, который рассчитывают, как среднестатистический индекс левой и правой артерий, измерение в периферической крови уровня sFlt-1/PIGF и sEng.

Хроническая артериальная гипертензия

При наличии задокументированного повышения АД до беременности выше 140/90 мм рт.ст. и консультативного заключения соответствующего специалиста, значение параметра Хв для пациентов с СД 2 типа расценивается как 1, отсутствие - 0.

Оценка индекса массы тела

Индекс массы тела измеряется в кг/м² и рассчитывается по формуле: ИМТ=m/h², где: m - масса тела в килограммах до беременности, h - рост в метрах.

Определение среднего артериального давления (САД). Измерение АД проводят по методу Короткова. В состоянии покоя (после ≥5 мин отдыха) в положении сидя с опорой спины и лежа, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба). Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт.ст. Скорость снижения давления в манжетке - не более 2 мм рт.ст. в сек. Измерения - не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. САД рассчитывают по формуле (САД)=1/3 × систолическое АД + 2/3 хдиастолическое АД. При разнице САД на двух руках более 10 мм рт.ст. следует ориентироваться на результаты измерения на руке с более высокими значениями АД. Оценивают среднее значение всех измерений. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения, по крайней мере, двух значений АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

Оценка пульсационного индекса маточных артерий (ПИ МА). При проведении ультразвуковой допплерографии: определяют сагиттальный срез матки с визуализацией шеечного канала и внутреннего зева. С использованием цветового картирования идентифицируется маточная артерия (МА), проходящая по боковой поверхности шейки и матки на уровне внутреннего зева. Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) используется импульсный допплер с контрольным объемом 2 мм, который позволяет исследовать всю ширину сосуда, угол инсонации должен быть менее 30°. При получении трех одинаковых КСК МА, измеряют пульсационный индекс и рассчитывают среднестатистический индекс левой и правой артерий.

Определение sFlt-1 (растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1).

Содержание sFlt-1 в сыворотке периферической крови определяют методом электрохемилюминисцентного анализа с использованием коммерческих тест-систем Elecsys sFlt-1 фирмы Roche Diagnostics GmbH (Германия) на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas е411 (Япония). К 20 мкл образца сыворотки крови пациента добавляют одновременно биотинилированное моноклональное антитело, специфичное к sFlt-1, и специфичное к sFlt-1 моноклональное антитело, меченное рутениевым комплексом. После инкубации в течение 9 минут при +37°С добавляют микрочастицы, покрытые стрептавидином. Образовавшиеся в результате первой инкубации комплексы связываются с микрочастицами посредством взаимодействия биотина и стрептавидина. Далее реакционную смесь забирают в измерительную ячейку, где микрочастицы оседают на поверхность электрода в результате магнитного взаимодействия. Затем с помощью промывающих растворов удаляют не связавшиеся вещества. Далее приложенное к электроду напряжение вызывает хемилюминесцентную эмиссию, которая измеряется фотоумножителем. Результаты исследования оценивают количественным способом с помощью 2-точечной калибровочной кривой и референсной калибровочной кривой, данные которой предоставлены производителем в штрих-коде к реагенту.

Определение PIGF (плацентарный фактор роста).

Содержание PIGF в сыворотке периферической крови определяют методом электрохемилюминисцентного анализа с использованием коммерческих тест-систем Elecsys PIGF фирмы Roche Diagnostics GmbH (Германия) на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas е411 (Япония). К 20 мкл образца сыворотки крови пациента добавляют одновременно биотинилированное моноклональное антитело, специфичное к PIGF, и специфичное к PIGF моноклональное антитело, меченное рутениевым комплексом. После инкубации в течение 9 минут при +37°С добавляют микрочастицы, покрытые стрептавидином. Образовавшиеся в результате первой инкубации комплексы связываются с микрочастицами посредством взаимодействия биотина и стрептавидина. Далее реакционную смесь забирают в измерительную ячейку, где микрочастицы оседают на поверхность электрода в результате магнитного взаимодействия. Затем с помощью промывающих растворов удаляют не связавшиеся вещества. Далее приложенное к электроду напряжение вызывает хемилюминесцентную эмиссию, которая измеряется фотоумножителем. Результаты исследования оценивают количественным способом с помощью 2-точечной калибровочной кривой и референсной калибровочной кривой, данные которой предоставлены производителем в штрих-коде к реагенту.

На основании полученных значений измерения sFLT и P1GF, рассчитывают соотношение sFLT/PlGF, которое в дальнейшем используют в формуле расчета вероятности развития преэклампсии.

Определение sEng (растворимой формы эндоглина).

В образцах в сыворотке крови пациенток определяют с помощью системы двуцентрового иммуноферментного анализа (ИФА), разработанной в лаборатории гибридомной технологии ФГБУ «РНЦРХТ им. акад. A.M. Гранова» [12]. Моноклональное антитело (МКАТ) к эндоглину человека 4Е4 (10 мкг/мл, ФСР) адсорбировали на твердую фазу в течение 1.5-2 ч при +37°С. Образцы сыворотки крови инкубируют в течение 1 ч при+37°С.Связанный антиген выявляли посредством конъюгированного с пероксидазой хрена МКАТ 4С9 в течение 45 мин при+37°С. В качестве калибратора был использован рекомбинантный эндоглин человека (RD Systems, Minneapolis, MN; cat. 1097-EN-025). Инкубации и отмывки проводят в трис-буфере (рН 7,4), содержавшем 0,05% твин-20. Все образцы тестированы дважды, средние значения концентраций sEng были использованы при статистической обработке данных.

Полученные анамнестические данные и результаты инструментальных и биохимических измерений подставляют в описанную выше формулу:

Р=1/(1+e^-z),

Определяют риск развития ПЭ в процентах.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Беременная с СД 2 типа, 34 года, имеют место хроническая артериальная гипертензия, индекс массы тела - 34,9 кг/м². По данным обследования при сроке 11 недель и 6 дней установлено:

- уровень sFLT/PlGF - 49,2;

- уровень sEng - 406,0 нг/мл;

- уровень среднего АД - 108 мм рт.ст.;

- среднее значение ПИ МА - 1,36

Рассчитаем значение Z:

Z=-38,047+0,04 × 34+0,167 × 49,2+0,01 × 406,0+2,322 × 1+0,161 × 34,9+0,172 × 108+5,267 × 1,36=9,1858. Рассчитаем значение e^-z=0,0001.

Вероятность развития ПЭ при расчете данной модели составляет 99,99%. У пациентки развилась умеренная ПЭ при сроке 35 недель, беременность завершилась родами через естественные родовые пути при сроке 39 недель, Апгар 7/8 баллов.

Пример 2. Беременная 33 лет без хронической артериальной гипертензии, с ИМТ 25,5 кг/м². По данным обследования при сроке 12 недель и 0 дней установлено:

- уровень sFLT/PlGF - 29,7;

- уровень sEng - 271,2 нг/мл;

- уровень среднего АД - 83 мм рт.ст.;

- среднее значение ПИ МА - 0,95

Рассчитаем значение Z:

Z=- 38,047+0,04 × 33+0,167 × 29,7+0,01 × 271,2+2,322 × 0+0,161 × 25,5+0,172 × 83+5,267 × 0,95=- 5,6390.

Рассчитаем значение e^-z=281,1678.

Вероятность развития ПЭ при расчете данной модели составляет 0,35%. У пациентки во время беременности развилась гестационная артериальная гипертензия без протеинурии, беременность завершилась родами через естественные родовые пути при сроке 39 недель, Апгар 8/8 баллов.

Всего заявляемым способом обследовано 80 беременных с сахарным диабетом 2 типа для выявления риска ПЭ на ранних сроках. У 24 женщин с вероятностью более 50% был установлен высокий риск развития преэклампсии. Впоследствии у 21 женщины был установлен диагноз преэклампсии умеренного либо тяжелого течения в сроках от 32 до 39 недель (медиана срока - 35 недель гестации), у 3 пациенток при своевременном начале профилактики и грамотном ведении беременности удалось избежать развития ПЭ, несмотря на высокий процент риска. У 54 женщин с низким риском развития преэклампсии по результатам расчета представленной модели развития данного осложнения в дальнейшем не наблюдалось и беременность завершилась благополучно родами в срок. У двух женщин, несмотря на установленный в первом триместре низкий риск развития ПЭ, была диагностирована преэклампсия с поздним ее началом.

Способ расширяет арсенал средств прогнозирования риска развития ПЭ у беременных с СД 2 типа на ранних стадиях, обладает более высокой специфичностью, высокой точностью прогноза, является менее трудоемким.

Источники информации:

1. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W Roos-Hesselink, Johann Bauersachs, et al., ESC Scientific Document Group, 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 34, 07 September 2018, Pages 3165-3241, https://doi.org/10.1093/eurhearti/ehv340.

2. Francesco Cosentino, Peter J Grant, Victor Aboyans, et al., ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal, Volume 41, Issue 2, 7 January 2020, Pages 255-323, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486.

3. National Guideline Alliance (UK). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Jun. (NICE Guideline, No. 133.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546004/.

4. Villar J, Carroli G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D, Ba'aqeel H, Farnot U, Bergsj O.P, Bakketeig L, Lumbiganon P, Campodonico L, Al-Mazrou Y, Lindheimer M, Kramer M; World Health Organization Antenatal Care Trial Research Group. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr; 194(4):921-31.doi: 10.1016/j.ajog.2005.10.813. PMID: 16580277.

5. Tsiakkas A, Mendez O, Wright A, Wright D, Nicolaides KH. Maternal serum soluble fms-like tyrosine kinase-1 at 12-, 22-, 32- and 36-weeks' gestation in screening for pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 478-83

6. Tsiakkas A, Cazacu R, Wright A, Wright D, Nicolaides KH. Maternal serum placental growth factor at 12-, 22-, 32- and 36-weeks' gestation in screening for pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 472-7.

7. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennstrom M, Olovsson M, Brennecke SP, Stepan H, Allegranza D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S. Predictive value of the sFlt-l:PIGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med 2016;374:13-22.

8. Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia [published correction appears in N Engl J Med. 2006 Oct 26; 355(17):1840]. N Engl J Med. 2006; 355(10):992-1005.

9. Kapustin RV, Kopteeva EV, Alekseenkova EN, Korenevsky AV, Smirnov IV, Arzhanova ON. Prediction of preeclampsia based on maternal serum endoglin level in women with pregestational diabetes mellitus. Hypertens Pregnancy. 2022 Apr 27:1-8. doi: 10.1080/10641955.2022.2068574.

10. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения). Москва 2016.

11. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, Zwinderman AH, Robson SC, Bindels PJ, Kleijnen J, Khan KS. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: A systematic review and bivariable metaanalysis. CMAJ 2008;178:701-711.

12. Smirnov IV, Gryazeva IV, Vasileva MY, Krutetskaia IY, Shashkova OA, Samoylovich MP, Stolbovaya AY, Solodovnikova NG, Zazerskaya IE, Sokolov DI, Selkov SA, Klimovich VB. New highly sensitive sandwich ELISA system for soluble endoglin quantification in different biological fluids. Scand J Clin Lab Invest. 2018 Oct; 78(6):515-523. doi: 10.1080/00365513.2018.1516892. Epub 2018 Oct 1.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования риска развития преэклампсии (ПЭ) у беременных с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Для этого на сроке 11⁺⁰-13⁺⁶ недель беременности учитывают: возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие хронической артериальной гипертензии (ХАГ), среднее артериальное давление (САД), средний пульсационный индекс маточных артерий (ПИ МА), который рассчитывают, как среднестатистический индекс левой и правой артерий, значение sFLT/PlGF и уровень sEng в сыворотке крови. Затем рассчитывают риск развития ПЭ в процентах по математической формуле. Изобретение позволяет выявлять пациенток, страдающих СД 2 типа, с высоким риском развития ПЭ на сроке 11⁺⁰-13⁺⁶ недель беременности, до появления клинических симптомов, что в свою очередь, позволяет своевременно начать профилактику ПЭ и осуществлять тщательное наблюдения за данной категорией пациенток. 2 пр., 1 табл.

Способ прогнозирования риска развития преэклампсии (ПЭ) у беременных с сахарным диабетом 2 типа, включающий оценку анамнестических, биохимических, инструментальных параметров на сроке 11⁺⁰-13⁺⁶ недель беременности, оценивают совокупность параметров: возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие хронической артериальной гипертензии (ХАГ), среднее артериальное давление (САД), допплерометрический пульсационный индекс маточных артерий (ПИ МА), который рассчитывают как среднестатистический индекс левой и правой артерий, биохимические маркеры в сыворотке крови: уровень sFlt-1/PlGF, уровень растворимого эндоглина sEng, рассчитывают риск развития ПЭ в процентах по следующей формуле: Р=1/(1+e^-z), где Р - риск развития ПЭ (%); е - основание натуральных логарифмов;

Z - стандартное уравнение регрессии;

Z=- 38,047+0,04 × X₁+0,167 × Х₂+0,01 × Х₃+2,322 × Х₄+0,161 × Х₅+0,172 × Х₆+5,267 × Х₇

где:

X1 - возраст (лет);

Х₂ - уровень sFLT/PlGF;

Х₃ - уровень sEng (нг/мл);

Х4 - наличие ХАГ, при наличии - 1, при отсутствии - 0;

Х5 - значение ИМТ;

Х6 - уровень САД;

Х7 - значение среднего ПИ МА.