СПОСОБ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ЗАКРЫТОГО ТИПА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЭПИДЕРМИЗАЦИИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ Российский патент 2023 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может найти применение при выполнении тимпанопластики закрытого типа у больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом, осложненным патологической эпидермизацией барабанной полости.

Целью лечения хронических средних отитов является ликвидация воспалительного процесса, формирование воздухоносных полостей среднего уха, создание нормальных анатомических взаимоотношений наружного и среднего уха с возможностью улучшения слуха.

Тимпанопластика - это операция, которая включает в себя санирование среднего уха, восстановление всех его структур и целостности барабанной перепонки (мирингопластика).

В клинических ситуациях, при которых в результате длительного воспаления многослойный плоский ороговевающий эпителий (эпидермис) мигрирует в среднее ухо, замещая его слизистую оболочку, удаление патологических тканей приводит к созданию крупных дефектов слизистой оболочки барабанной полости.

Попытка в таких клинических ситуациях выполнить реконструкцию цепи слуховых косточек с пластикой барабанной перепонки приводит к высокому риску развития рубцовых сращений и спаек между медиальной стенкой барабанной полости и неотимпанальной мембраной, между косточковым протезом и задней стенкой ретротимпанума, между складкой мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и латеральной стенкой аттика в тимпанальном устье слуховой трубы.

Рубцовые ткани, как результат продуктивного воспаления, приводят не только к нарушению подвижности реконструированной цепи слуховых косточек, но и нарушают механизмы аэрации различных отделов среднего уха, что приводит к парциальным и глобальным дисвентиляционным синдромам.

Основным способом борьбы с указанными нежелательными эффектами является применение различных материалов, абсорбируемых и неабсорбируемых, помещаемых в барабанную полость, в те отделы, где в результате санирующих манипуляций была утрачена слизистая оболочка.

Механизмом действия данных способов является создание физического препятствия между поверхностями, способными, благодаря своей деэпителизации, быть полюсами формирования рубцовой ткани.

Основными недостатками применяемых материалов являются:

- быстрое рассасывание абсорбируемого материала;

- дополнительный физический объем материала в анатомически узких зонах среднего уха препятствует аэрации;

- складки материала создают механическое препятствие к дренажу остатков крови из различных отделов аттика и сосцевидного отростка;

- материал, как инородное тело, сам по себе стимулирует продуктивное воспаление в барабанной полости;

- материал блокирует диффузное питание кровью неотимпанальной мембраны.

- неабсорбируемый материал произвольной формы труден в укладке, легко смещаем и, следовательно, подвержен миграции, поэтому не может одновременно выступать физическим препятствием во всех анатомических пространствах, предрасположенных к рубцеванию.

Разработка способа, способного одновременно разрешить указанные проблемы, является актуальной задачей.

Известен способ хирургического лечения адгезивного среднего отита и устройство для его осуществления путем удаления наковальни, рассечения спаек между головкой молоточка и стенками аттика, репозиции молоточка, образования отверстия в основании стремени и соединения протеза стремени с рукояткой молоточка и основанием стремени (см. авторское свидетельство SU №1459657, МПК A61F 11/00, 1989).

При осуществлении данного способа удаляют наковальню, рассекают спайки между молоточком и аттиком, осуществляют репозицию молоточка, высверливают отверстия в основании стремени, соединяют один конец протеза стремени с молоточком и устанавливают его другой конец в отверстии основания стремени.

Дополнительно очищают головку молоточка от спаек, надевают на головку молоточка полимерный колпачок сферической формы, имеющий по бокам дополнительно два отверстия, которые соединены разрезом с отверстием для введения костного молоточка и расположены на равном расстоянии друг от друга. Реимплантируют молоточек в положении над окном преддверия.

Недостатками данного способа являются:

- механическое рассечение множественных рубцов и спаек в барабанной полости приводит к риску продуктивного воспаления и рецидива рубцово-спаечного процесса;

- использование кариозно-измененных фрагментов цепи слуховых косточек для оссикулопластики не обеспечивает цели санирующего этапа операции, так как бактериальные биопленки, содержащиеся в локусах остеодеструкции той или иной слуховой косточки, остаются внутри барабанной полости.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ формирования неотимальной полости путем покрытия медиальной стенки барабанной полости силиконовой прокладкой, внутренний слой прокладки надрезают радиально по периферии и черепицеобразно укладывают, повторяя рельеф медиальной, задней и нижней стенок барабанной полости (см. авторское свидетельство SU №589973, МПК А61В 17/00, 1978).

При осуществлении данного способа изготавливают силиконовую прокладку овоидной формы толщиной 1,3 мм, середина целая, а по периферии размещены радиальные надрезы. Целая середина выполнена так, чтобы она прилегала к мысу.

Силиконовую прокладку укладывают на медиальную стенку серединой на мыс, затем изгибают периферическую часть прокладки по рельефу медиальной стенки барабанной полости и распространяют ее также на заднюю и нижнюю стенку полости.

Секторы прокладки свободно загибаются и наслаиваются друг на друга, обеспечивая тем самым надежный контакт прокладки с неровностями рельефа медиальной, задней и нижней стенок, а также при необходимости со стенками аттика.

В случаях, когда сохранено стремя, на соответствующих участках прокладки вырезают 1-2 сектора, а рядом расположенные заворачивают вокруг стремени.

Недостатками данного способа являются:

- неабсорбируемый материал значительной толщины 1,3 мм и более препятствует аэрации сосцевидного отростка и дренажу содержимого из сосцевидного отростка в слуховую трубу, что может привести к развитию гнойно-септических осложнений уже в раннем послеоперационном периоде;

- неабсорбируемый материал значительной толщины 1,3 мм и более препятствует диффузному кровоснабжению центра неотимпанальной мембраны, что приводит к отторжению лоскута в послеоперационном периоде.

Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении функциональных результатов тимпанопластики в отдаленном периоде путем профилактики развития рубцово-спаечного процесса в барабанной полости за счет барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости.

Для достижения указанного технического результата в способе тимпанопластики закрытого типа при патологической эпидермизации барабанной полости, включающем санирование среднего уха, восстановление дефектов слизистой оболочки путем формирования слоя покровного элемента на стенках барабанной полости в виде прокладки из полимерного материала, которую выкраивают по размерам медиальной стенки барабанной полости, затем выполняют мирингопластику, согласно изобретению, хирургическое вмешательство осуществляют в два этапа, при этом размещение прокладки осуществляют на первом этапе, а через 6 месяцев и более на втором этапе ее удаляют, причем прокладку выполняют с размерами: толщиной 0,2 мм, длиной 11,0 мм, шириной 8,6 мм, а ее форма получена на основании следующих анатомических измерений: расстояние между овальным и круглым окном; продольный и поперечный размеры овального окна; расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком; расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком; ширина тимпанального соустья слуховой трубы в проекции протимпанума; расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку; расстояние между круглым окном и верхней стенкой барабанной полости в точке ее проекции ложкообразного отростка; расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы, при этом она соответствует изображениям, как показано на фиг. 1 и 2, причем при сохранности суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.1, в этом случае прокладка покрывает тимпанальное устье слуховой трубы, полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, синусы ретротимпанума, а при утрате суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.2, в этом случае прокладка покрывает также и нишу овального окна, затем, не ранее чем через 6 месяцев, осуществляют второй этап хирургического вмешательства, при этом удаляют прокладку из барабанной полости, осуществляют реконструкцию цепи слуховых косточек.

Совокупность существенных признаков в одном техническом решении, таких как: выполнение тимпанопластики в два этапа с разрывом по времени в 6 месяцев, применение интактного полимера, предпочтительно Реперен, специальной формы в качестве временного барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости, позволяет обеспечить указанный технический результат.

Первый этап тимпанопластики необходим для формирования воздушной барабанной полости и обеспечения восстановления дефектов слизистой оболочки, без слипания ее внутренней и наружной стенок.

Существенным отличием от классической одноэтапной схемы тимпанопластики является то, что протез слуховых косточек на данном этапе не устанавливают, а на всю внутреннюю поверхность барабанной полости укладывают покровный элемент специальной формы, установленной при практических исследованиях.

Второй этап тимпанопластики необходим для удаления покровного элемента после завершения нормальных процессов эпителизации барабанной полости и реконструкции цепи слуховых косточек.

Эпителизация слизистой оболочкой ниши овального окна без образования рубцового конгломерата обеспечивает полное прилегание ножки протеза слуховых косточек к подножной пластинке стремечка.

Покровный элемент, по сути, является прокладкой и создает временный, но необходимый барьер между внутренней и наружной стенками барабанной полости.

Прокладка размещена в барабанной полости так, чтобы прилегая к ее внутренней стенке, она одновременно покрывала тимпанальное устье слуховой трубы, мыс, ложкообразный отросток, надтубарное пространство, канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, тимпанальный синус, горизонтальную порцию канала лицевого нерва, оставляя открытым стремечко при его сохранности, либо, закрывая овальное окно, при утрате суперструктур стремечка.

Форма прокладки рассчитана на основе практических исследований и с учетом следующих анатомических измерений:

- расстояние между овальным и круглым окном;

- продольный размер и поперечный размеры овального окна;

- расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком;

- расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком;

- ширина тимпанального устья слуховой трубы в проекции протимпанума;

- расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку;

- расстояние между круглым окном и верхней стенкой барабанной полости в точке ее проекции ложкообразного отростка;

- расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы.

Анатомические измерения сделаны на основе 100 исследований компьютерных томографий височных костей здоровых пациентов с толщиной среза 0,2 мм. По полученным размерам было проведено компьютерное моделирование прокладки. На основе компьютерной модели на ЗД принтере распечатаны лекала в двух вариантах, используемые в зависимости от сохранности или утраты суперструктур стремечка.

Из-за множества начальных условий форма прокладки является сложной, учитывающей, в том числе, наличие не удаленных костных элементов, что позволяет избегать формирования складок на поверхности оголенной кости внутренней стенки барабанной полости, под которыми могут скапливаться гематомы, замещаемые в дальнейшем рубцовой тканью.

Практическое использование способа выявило улучшение функциональных результатов тимпанопластики в отдаленном периоде при выполнении прокладки из зарегистрированного полимерного материала Реперен, что позволяет получить контролируемый рост фибробластов, исключив адгезию в слизистой оболочки барабанной полости, однако возможно использование иного материала со схожими свойствами.

Покрытие прокладкой из инертного полимерного материала слизистой оболочки над полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку, препятствует рубцеванию переднего пути вентиляции среднего уха, что является профилактикой дисвентиляционного синдрома.

Покрытие прокладкой из инертного полимерного материала тимпанального устья слуховой трубы препятствует рубцеванию указанного анатомического элемента с развитием глобального дисвентиляционного синдрома.

Покрытие прокладкой из инертного полимерного материала ложкообразного отростка, пространства между ложкообразным отростком и нишей овального окна, синусов ретротимпанума, препятствует образованию рубцов в этой зоне, обеспечивают функционирование заднего пути вентиляции.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1. изображено лекало прокладки с вырезом при сохранности суперструктур стремечка в масштабе 1:15;

- на фиг. 2 изображено лекало прокладки без выреза при утрате суперструктур стремечка в масштабе 1:15;

- на фиг. 3 схематично показаны анатомические органы, которые покрывает прокладка с вырезом при сохранности стремечка;

- на фиг. 4 схематично показаны анатомические органы, которые покрывает прокладка без выреза при утрате суперструктур стремечка.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - ложкообразный отросток; 2 - суперструктуры стремечка; 3 - подножная пластинка стремечка; 4 - лекало для получения прокладки с вырезом, применяемой при сохранности суперструктур 2 стремечка; 5 - лекало для получения прокладки без выреза, применяемой утрате суперструктур 2 стремечка; 6 - круглое окно; 7 - тимпанальное устье слуховой трубы; 8 - полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; 9 - тимпанальный синус; 10 - мыс барабанной полости; 11 - надтубарное пространство; 12 - горизонтальная порция канала лицевого нерва.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ включает два этапа хирургического вмешательства разделенных во времени. Между этапами существует временной промежуток не менее чем 6 месяцев, необходимый для эпителизации барабанной полости.

Профилактике развития рубцово-спаечного процесса в барабанной полости на этом этапе способствует выполнение барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости.

Первый этап хирургического вмешательства включает в себя санирование среднего уха, формирование воздушной барабанной полости, восстановление дефектов слизистой оболочки путем создания покровного слоя полимерного материала на стенках барабанной полости.

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществляют заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

С поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

Выполняют тимпанотомию и производят ревизию барабанной полости. Удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка.

Рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, алмазной фрезой удаляют выступающую часть ложкообразного отростка 1.

При поражении суперструктур 2 стремечка при помощи ножниц-круротома удаляют их остатки.

С помощью микроигл очищают подножную пластинку 3 стремечка от Рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Далее формируют покровный слой - элемент, который представляет собой прокладку между внутренней и наружной стенками барабанной полости, выполненную предпочтительно из полимерного материала Реперен (пространственносшитый гидрофобный акрил, РУ № РЗН 2015/3449).

Прокладка имеет размеры: толщина 0,2 мм, длина 11,0 мм, ширина 8,6 мм, полупрозрачную структуру, а ее форма соответствует анатомическому строению барабанной полости.

Указанная толщина прокладки в 0,2 мм позволяет избежать образования складок при ее укладке, а ее форма, полученная с учетом трехмерной поверхности внутренней стенки барабанной полости, предотвращает смещение прокладки после ее укладки.

Прокладку вырезают, используя лекала 4 и 5, созданные при проведении практических исследований, приведенных выше, которые имеют специальную, рассчитанную по множеству начальных анатомических измерений, форму. Лекала 4 и 5 смоделированы в двух вариантах, применяемых в зависимости от сохранения или утраты суперструктур 2 стремечка, и распечатаны из пластика на 3Д принтере. На фигурах 1 и 2 лекала представлены в масштабе 1:15.

При сохранности суперструктур 2 стремечка используют лекало 4 и получают полупрозрачную супертонкую прокладку с вырезом под суперструктуры 2 стремечка (см. фиг. 1).

При утрате суперструктур 2 стремечка используют лекало 5 и получают полупрозрачную супертонкую прокладку без выреза под суперструктуры 2 стремечка (см. фиг. 2).

Начальные анатомические измерения включают:

- расстояние между овальным и круглым окном 6;

- продольный и поперечный размеры овального окна;

- расстояние между круглым окном 6 и ложкообразным отростком 1;

- расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком 1;

- ширину тимпанального устья 7 слуховой трубы в проекции протимпанума;

- расстояние между круглым окном 6 и наиболее удаленной точкой канала мышцы 8, натягивающей барабанную перепонку;

- расстояние между круглым окном 6 и верхней стенкой барабанной полости в точке ее проекции ложкообразного отростка 1;

- расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе 9 и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья 7 слуховой трубы.

С помощью одного из лекал 4 или 5 интраоперационно вырезают указанную прокладку из листа инертного полимерного материала Реперен, лист полимера берут стандартного размера, например 1,5×3,0 см, толщиной 0,2 мм.

При сохранности суперструктур 2 стремечка на медиальную стенку барабанной полости укладывают прокладку размерами 8,6×11,0 мм, в которой выполнен вырез под суперструктуры 2 стремечка, при этом прокладка вырезана с помощью лекала 4.

В этом случае прокладка покрывает следующие органы: тимпанальное устье 7 слуховой трубы; полуканал мышцы 8, натягивающей барабанную перепонку; мыс 10 барабанной полости; ложкообразный отросток 1; участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком 1; нишу круглого окна 6; тимпанальный синус 9; надтубарное пространство 11; горизонтальную порцию 12 канала лицевого нерва.

Укладка прокладки обеспечивает эпителизацию однослойным плоским эпителием: тимпанального устья 7 слуховой трубы; медиальной стенки переднего пути вентиляции среднего уха, проходящего над полуканалом мышцы 8, натягивающей барабанную перепонку; фасциального и тимпанального 9 синусов ретротимпанума, за счет физического ограждения деэпителизированных зон внутренней стенки барабанной полости от наружной стенки барабанной полости, за счет отсутствия дополнительной альтерации со стороны материала полимера, за счет отсутствия реакции формируемой ткани на полимер как на инородное тело.

При утрате суперструктур 2 стремечка на медиальную стенку барабанной полости укладывают прокладку размерами 8,6×11,0 мм, в которой отсутствует вырез под суперструктуры 2 стремечка, при этом прокладка вырезана с помощью лекала 5 (фиг. 2).

При этом прокладка покрывает следующие органы: тимпанальное устье 7 слуховой трубы, полуканал мышцы 8, натягивающей барабанную перепонку, мыс 10 барабанной полости, ложкообразный отросток 1, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком 1, нишу овального окна, нишу круглого окна 6, тимпанальный синус 9, надтубарное пространство 11, горизонтальную порцию 12 канала лицевого нерва.

Укладка прокладки обеспечивает эпителизацию однослойным плоским эпителием: ниши овального окна и подножной пластинки 3 стремечка, тимпанального устья 7 слуховой трубы; медиальной стенки переднего пути вентиляции среднего уха, проходящего над полуканалом мышцы 8, натягивающей барабанную перепонку; фасицального синуса и тимпанального синуса 9.

Именно создание физического барьера между деэпителизированными поверхностями, способными быть полюсами формирования рубцовой ткани, препятствует этому процессу в проекции тимпанального устья 7 слуховой трубы, уровня диафрагмы среднего уха, в синусах ретротимпанума.

Затем поверх прокладки укладывают 5 фрагментов желатиновой губки Spongostan размером 2,0 мм³.

Далее выполняют мирингопластику заранее приготовленным аутофасциальным лоскутом по методу медиальной укладки.

Укладка желатиновой губки Spongostan поверх полимерной прокладки обеспечивает диффузное кровоснабжение аутофасциального лоскута, использованного для мирингопластики.

Далее тампонируют наружный слуховой проход и закрывают доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Не ранее чем через 6 месяцев осуществляют второй этап хирургического вмешательства, который включает в себя ревизию барабанной полости, удаление прокладки из барабанной полости, выполнение реконструкции цепи слуховых косточек.

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществляют заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

Выполняют тимпанотомию и производят ревизию барабанной полости. Удаляют прокладку из барабанной полости.

Далее для реконструкции цепи слуховых косточек используют частичный (при сохранности суперструктур стремечка) или полный (при утрате суперструктур стремечка) косточковый протез.

Далее тампонируют наружный слуховой проход и закрывают доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка Э., 1983 г. р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 3 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом, выраженная метаплазия слизистой оболочки барабанной полости с локусами эпидермизации. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 3 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка воздушна, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами - отсутствует длинный отросток наковальни.

Этап 1

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С поверхности височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Удалили пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка.

Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, вместе с обширным локусом эпидермиса на внутренней поверхности рукоятки молоточка. Алмазной фрезой удалили выступающую часть ложкообразного отростка.

С помощью микроигл очистили подножную пластинку стремечка от Рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Далее сформировали покровный слой - элемент в виде прокладки между внутренней и наружной стенками барабанной полости, выполненной из полимерного материала Реперен (пространственносшитый гидрофобный акрил, РУ № РЗН 2015/3449).

Прокладку вырезали интраоперационно с помощью лекала из листа указанного материала размерами 1,5×3,0 см, толщиной 0,2 мм. Прокладка имела размеры: толщина 0,2 мм, длина 11,0 мм, ширина 8,6 мм, а ее форма соответствовала анатомическому строению барабанной полости и имела вырез под суперструктуры стремечка.

Прокладку уложили на медиальную стенку барабанной полости.

При этом прокладка покрыла следующие органы: тимпанальное устье слуховой трубы, полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, тимпанальный синус, надтубарное пространство, горизонтальную порцию канала лицевого нерва.

Затем поверх прокладки уложили 5 фрагментов желатиновой губки Spongostan размером 2,0 мм³.

Далее выполнили мирингопластику заранее приготовленным аутофасциальным лоскутом по методу медиальной укладки.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Этап 2

Через 7 месяцев осуществили второй этап хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство провели в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили прокладку из барабанной полости.

Далее для реконструкции цепи слуховых косточек использовали частичный косточковый протез.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывали повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Таким образом, у пациентки, страдающей хроническим гнойным средним отитом, осложненным патологической эпидермизацией барабанной полости с множественными дефектами слизистой оболочки, были получены отличные анатомические и функциональные результаты.

Сначала сформирована воздушная барабанная полость, в последующем выполнено протезирование слуховых косточек, благодаря эпителизации суперструктур стремечка однорядным слизистым эпителием.

Пример 2

Пациентка А., 1991 г. р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 3 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом, выраженная метаплазия слизистой оболочки барабанной полости с локусами эпидермизации. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 3 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка воздушна, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами -отсутствует длинный отросток наковальни и головки стремечка.

Этап 1

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С поверхности височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Удалили пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка.

Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, вместе с обширным локусом эпидермиса на внутренней поверхности рукоятки молоточка. Алмазной фрезой удалили выступающую часть ложкообразного отростка.

Удалили эпидермизированную суперструктуру стремечка при помощи ножниц-круротома.

С помощью микроигл очистили подножную пластинку стремечка от Рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Далее сформировали покровный слой - элемент в виде прокладки между внутренней и наружной стенками барабанной полости, выполненной из полимерного материала Реперен (пространственносшитый гидрофобный акрил, РУ № РЗН 2015/3449).

Прокладку вырезали интраоперационно с помощью лекала из листа указанного материала размерами 1,5×3,0 см, толщиной 0,2 мм. Прокладка имела размеры: толщина 0,2 мм, длина 11,0 мм, ширина 8,6 мм, а ее форма соответствовала анатомическому строению барабанной полости, вырез под суперструктуры стремечка отсутствовал.

При этом прокладка покрыла следующие органы: тимпанальное устье слуховой трубы, полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу овального окна, нишу круглого окна, тимпанальный синус, надтубарное пространство, горизонтальную порцию канала лицевого нерва.

Затем поверх прокладки уложили 5 фрагментов желатиновой губки Spongostan размером 2,0 мм³.

Далее выполнили мирингопластику заранее приготовленным аутофасциальным лоскутом по методу медиальной укладки.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Этап 2

Через 7 месяцев осуществили второй этап хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство провели в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили прокладку из барабанной полости.

Далее для реконструкции цепи слуховых косточек использовали полный косточковый протез.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывали повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Заявляемый способ позволяет предотвратить риск развития рубцовых сращений и спаек между медиальной стенкой барабанной полости и неотимпанальной мембраной, между косточковым протезом и задней стенкой ретротимпанума, между складкой мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и латеральной стенкой аттика в тимпанальном устье слуховой трубы.

Изобретение относится к области медицины, в частности, к оториноларингологии. Производят санирование среднего уха, восстановление дефектов слизистой оболочки путем формирования слоя покровного элемента на стенках барабанной полости в виде прокладки из полимерного материала. Прокладку выкраивают по размерам медиальной стенки барабанной полости, затем выполняют мирингопластику. Хирургическое вмешательство осуществляют в два этапа. На первом этапе выполняют размещение прокладки. Прокладку выполняют с размерами: толщиной 0,2 мм, длиной 11,0 мм, шириной 8,6 мм. Форма прокладки получена на основании следующих анатомических измерений: расстояние между овальным и круглым окном; продольный и поперечный размеры овального окна; расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком; расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком; ширина тимпанального соустья слуховой трубы в проекции протимпанума; расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку; расстояние между круглым окном и верхней стенкой барабанной полости в точке ее проекции ложкообразного отростка; расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы. При этом прокладка соответствует изображениям, как показано на фиг. 1 и 2. Причем при сохранности суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг. 1. В этом случае прокладка покрывает тимпанальное устье слуховой трубы, полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, синусы ретротимпанума. При утрате суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг. 2. В этом случае прокладка покрывает также и нишу овального окна. На втором этапе хирургического вмешательства, не ранее, чем через 6 месяцев, удаляют прокладку из барабанной полости, осуществляют реконструкцию цепи слуховых косточек. Способ позволяет улучшить функциональные результаты тимпанопластики в отдаленном периоде путем профилактики развития рубцово-спаечного процесса в барабанной полости за счет барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 2 пр.

1. Способ тимпанопластики закрытого типа при патологической эпидермизации барабанной полости, включающий санирование среднего уха, восстановление дефектов слизистой оболочки путем формирования слоя покровного элемента на стенках барабанной полости в виде прокладки из полимерного материала, которую выкраивают по размерам медиальной стенки барабанной полости, затем выполняют мирингопластику, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство осуществляют в два этапа, при этом размещение прокладки осуществляют на первом этапе, а через 6 месяцев и более на втором этапе ее удаляют, причем прокладку выполняют с размерами: толщиной 0,2 мм, длиной 11,0 мм, шириной 8,6 мм, а ее форма получена на основании следующих анатомических измерений: расстояние между овальным и круглым окном; продольный и поперечный размеры овального окна; расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком; расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком; ширина тимпанального соустья слуховой трубы в проекции протимпанума; расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку; расстояние между круглым окном и верхней стенкой барабанной полости в точке ее проекции ложкообразного отростка; расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы, при этом она соответствует изображениям, как показано на фиг. 1 и 2, причем при сохранности суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.1, в этом случае прокладка покрывает тимпанальное устье слуховой трубы, полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, синусы ретротимпанума, а при утрате суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.2, в этом случае прокладка покрывает также и нишу овального окна, затем, не ранее, чем через 6 месяцев, осуществляют второй этап хирургического вмешательства, при этом удаляют прокладку из барабанной полости, осуществляют реконструкцию цепи слуховых косточек.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при формировании прокладки используют лекала, созданные при практических исследованиях.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что прокладку выполняют из полимерного материала Реперен.