Способ торакоскопического удаления вилочковой железы Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и онкологии, может быть использовано для удаления вилочковой железы при злокачественных и доброкачественных новообразованиях, а также при неопухолевой патологии, такой как myasthenia gravis.

Вилочковая железа (или тимус) - один из центральных органов иммуногенеза, расположенный в переднем средостении и участвующий в созревании, дифференцировке и «обучении» Т-лимфоцитов (формирование иммунитета). Данный орган также выполняет функцию железы внутренней секреции (синтезирует гормоны тимозин, тимопоэтин и др.). С хирургической точки зрения вилочковая железа интересна тем, что, помимо опухолевой патологии (первичная либо вторичная), железа играет главенствующую роль в развитии миастении и ряда других аутоиммунных расстройств (гипоглобулинемия, истинная аплазия красного ростка костного мозга). Из доброкачественных процессов наиболее часто диагностируют гиперплазию вилочковой железы и нередко выявляют кисты. Злокачественные формы, в свою очередь, представлены эпителиальными (тимома, рак вилочковой железы) и нейроэндокринными опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями. Реже диагностируют вторичное (метастатическое) поражение ткани вилочковой железы. Хирургическое удаление считается единственным эффективным и основным этапом при комбинированном лечении заболеваний вилочковой железы.

Известен способ удаления вилочковой железы из открытых хирургических доступов. Наиболее часто в хирургии вилочковой железы используется полная или частичная срединная стернотомия [SU № 1053815, опубл. 15.11.1983], при которой осуществляется продольный распил грудины по средней линии тела с билатеральным разведением ее краев. После удаления вилочковой железы фрагменты грудины фиксируют танталовыми или лавсановыми лигатурами, а также специальными устройствами различной конфигурации. Описанный хирургический доступ заимствован из кардиохирургии, где нашел широкое применение, как наиболее удобный для операций на сердце и крупных сосудах средостения.

Предложенный способ имел актуальность до начала становления малоинвазивных хирургических технологий. В настоящий момент по причине высокой травматичности и риска возникновения послеоперационных осложнений в хирургии вилочковой железы данный способ применяется редко. Показанием для его применения являются доброкачественные и злокачественные новообразования средостения гигантских размеров, либо опухоли, вовлекающие в патологический процесс соседние анатомические структуры, а также в ряде случаев симультанные оперативные вмешательства на органах средостения.

Известен способ однопортового или мультипортового видеоторакоскопического удаления вилочковой железы из субксифоидального доступа, описанный в источниках [М. Zielinski et al. Subxiphoid uniportal VATS thymectomy // Journal of visualized surgery. 2017, №3, p.171] и [О. В. Пикин и др. Малоинвазивные технологии в хирургии вилочковой железы (обзор литературы) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2021, № 180(4), с. 99-105]. Для реализации способа в проекции мечевидного отростка выполняют разрез до 7 см, осуществляют тракцию грудины крючками с введением торакопорта в ретростернальное пространство. Удаление вилочковой железы осуществляют или через единый рабочий доступ или дополнительно устанавливают 5 мм порты для рабочих инструментов в межреберьях справа и слева. Также описаны способы с использованием оригинальных систем элевации грудины при этом доступе, например, [РФ №2690614, опубл.04.06.2019] и [РФ №2308237, опубл. 20.10.2007].

Несмотря на некоторые публикации, где авторы идеализируют такую методику, удаление вилочковой железы из субксифоидального доступа до настоящего времени не нашло повсеместного применения. Основные недостатки связаны с отсутствием желаемой визуализации плечеголовной и тимической вен, что повышает риск повреждения сосудов во время операции. Для визуализации перечисленных вен из описанного доступа требуется полная мобилизация каудальной части вилочковой железы. Кроме того, из указанного доступа технически сложно выделить краниальные отделы железы, особенно шейную порцию, что может потребовать выполнения дополнительного доступа на шее. Также возможны технические сложности при операциях из субксифоидального доступа у пациентов астенического телосложения, имеющих конституционно высокий рост и вытянутую грудную клетку. У данной категории пациентов длины стандартных эндоскопических инструментов бывает недостаточно для безопасного выделения краниальных отделов вилочковой железы. Отдельную группу представляют пациенты с деформацией грудной клетки, а также имеющие согласно конституции уплощенную или грудную клетку небольших размеров. Подобный доступ в указанных случаях ограничен и не позволяет рабочим инструментам осуществлять необходимые маневры для осуществления этапов операций.

Известен способ удаления вилочковой железы с использованием роботических систем. Способ заключается во введении портов-манипуляторов в плевральную полость в точках стандартных для торакоскопии или через субксифоидальный доступ. Благодаря особенностям роботической техники достигается маневренность, позволяющая максимально деликатно выделять вилочковую железу, а высокое разрешение изображения визуализировать соседние анатомические структуры [O’Sullivan K. Et al. A systematic review of robotic versus open and video assisted thoracoscopic surgery (VATS) approaches for thymectomy // Ann Cardiothorac Surg. 2019, №8(2) p.174-193].

Несмотря на внушительный список положительных сторон, способ имеет не менее обширный список недостатков, основным из которых можно считать высокую стоимость роботической системы и расходных материалов для ее использования. Кроме того, подобные операции отличаются значительной длительностью по времени и сложностью самой технологии, требующей специальной подготовки хирурга и приобретения практических навыков. Перечисленные особенности ограничивают использование подобной системы повсеместно, что подтверждается единичными публикациями, демонстрирующими преимущественно опыт зарубежных коллег из референтных центров.

Известен способ торакоскопического удаления вилочковой железы при опухолях и кистах ее левой половины правосторонним доступом, который выбранный в качестве прототипа [РФ №2801472, опубл. 09.08.2023]. Являясь развитием и усовершенствованием предыдущих способов, он, тем не менее, содержит ряд неопределенностей и недостатков.

Согласно формуле прототипа, отличия известного способа начинаются с того, что выполняют торакоскопический доступ в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в четвертом межреберье по передней подмышечной и средней подмышечной линиям в положении больного на левом боку с наклоном туловища на 45° в сторону спины. В представленном описании с указанием на отличительные признаки авторы описывают укладку пациента и расстановку портов, что в некоторых отечественных и зарубежных публикациях указывается как «докинг». Поэтому вызывает сомнение новизна указанного признака. Укладка больного для выполнения стандартного торакоскопического доступа справа описана и активно применяется большинством торакальных хирургов. Это подтверждают многочисленные публикации с указаниями угла наклона туловища, а также границ и линий тела для установки рабочих портов. Обращает на себя внимание, что авторы указывают разные точки установки портов не только относительно линий тела, но и уровня межреберий, что объясняется анатомическими особенностями пациента, такими как длина и ширина грудной клетки, избыточная масса тела, а также личные предпочтения оператора-хирурга. Таким образом, стандартная укладка пациента на правосторонний торакоскопический доступ не может считаться признаком, отличающимся новизной. Кроме того, в многочисленных отечественных и зарубежных сообщениях подобный признак перестал указываться по причине стандартизации подхода (см., например, вышеупомянутый обзор О.В. Пикина и др., а также источники: [А. В. Подобед и др. Сравнительный анализ непосредственных результатов видеоторакоскопических и открытых тимэктомий при лечении тимом I-II стадии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; №7, с. 31-35], [Bleetman D. et al. Video-assisted thoracoscopic thymectomy. Ann Cardiothorac Surg. 2015;№ 4(6), 556-7], [Топольницкий Е.Б., Бородина Ю.А. Видеоторакоскопические вмешательства при опухолях и кистах средостения. Эндоскопическая хирургия. 2020, № 26(6), с. 17-21]. В частности, по индивидуальным особенностям видеопорт проводят не в VIII, а в VII межреберье, а рабочие порты - как в IV, так и в V межреберье.

Следуя формуле изобретения, выбранного в качестве прототипа, после введения инструментов в плевральную полость авторы осуществляют мобилизацию правой половины вилочковой железы с пересечением правой тимической вены. Согласно описанию, логическим образом не вытекает порядок мобилизации правой доли вилочковой железы. Непонятно, в каком месте происходит вскрытие медиастинальной плевры и на каком этапе осуществляется визуализация плечеголовной вены и тимических вен, а также с какой части правой доли осуществляется мобилизация: с краниальной или с каудальной. Формулировка достаточно расплывчатая, и это при том, что от порядка указанного действия зависит безопасная и надежная обработка сосудов, питающих вилочковую железу, а их повреждение грозит неминуемо массивным кровотечением.

Далее по формуле над перикардом вскрывают левую плевральную полость под грудиной от нижней трети тела грудины до рукоятки. В указанном действии вызывает вопросы ограничение вскрытия левой медиастинальной плевры в пределах рукоятки грудины. Согласно топографической анатомии, краниальные отделы вилочковой железы могут распространяться на протяжении всей грудины до яремной вырезки, а с учетом конституционных особенностей некоторых пациентов даже выходить на шею. В результате даже ограниченное рассечение левосторонней медиастинальной плевры значительно затруднит мобилизацию краниальных отделов и анатомических структур левой половины железы за счет закономерного смещения левого легкого в средостение при дыхательных экскурсиях при респираторной поддержке. Известный анестезиологический прием с уменьшением дыхательных объемов отрицательно сказывается на насыщении организма кислородом и последующей послеоперационной медицинской реабилитации.

В дальнейшем авторы выполняют мобилизацию левой половины вилочковой железы вместе с опухолью или кистой, диссекцию тканей в краниальном направлении, при этом мобилизуют левую половину железы до уровня плечеголовных стволов. Основная сложность описанного действия заключается в визуализации плечеголовных стволов, расположенных под левой долей вилочковой железы. Мобилизовать левую долю железы в краниальном направлении не представляет сложности. Однако при наличии в этой доле опухоли или кисты как указывает автор изобретения, технически крайне сложно визуализировать плечеголовные и тимические вены, а тем более безопасно и эффективно обработать. Для этого будет необходимо приподнять долю вилочковой железы кверху и визуализировать сосуды непосредственно под железой, что может быть технически не осуществимо в резко ограниченном ретростернальном пространстве при условии наличия кисты или опухолевого узла, ограничивающих визуализацию. Вторым вариантом оптимальной визуализации сосудов может быть ротация каудальной части железы в правую плевральную полость с тракцией ткани в каудальном и латеральном направлениях, что тоже на фоне опухоли или кисты представляется небезопасным и сопровождается риском повреждения сосудистых структур. Описанное действие не вытекает естественным образом из описания изобретения, более того, представляется небезопасным с лечебной точки зрения.

Следующее действие осуществляется уже под контролем сосудов верхнего средостения и подразумевает пересечение левой тимической вены, оголяя восходящую аорту, верхнюю полую вену и диафрагмальные нервы. Ключевым моментом в описанном действии является обработка левой тимической вены. Однако указанная вена находится под краниальной частью левой доли, являясь как бы укрытой ею. Авторы не описывают, каким образом будет осуществлен доступ к левой тимической вене без мобилизации краниальной части доли вилочковой железы. Предполагаем, что потребуется инструментальная тракция вилочковой железы к задней поверхности грудины или каким-либо другим образом. При этом, согласно описанию, все действия с левой долей железы осуществляются на фоне опухолевого узла или кисты. Однако, согласно формуле изобретения, следующим действием будет отсепаровывание вилочковой железы от тканей шеи и удаление препарата. Таким образом, следуя описанию пользователь вынужден выделить левую долю тимуса, содержащую опухолевый узел или кисту, начиная с ее каудальной части, последовательно поднимаясь в краниальном направлении, при этом не представляя уровень расположения левой плечеголовной вены, а для хорошей визуализацию должен осуществлять тракцию этой доли с опухолью латерально и ее приподнимая. По сути, все эти хирургические действия необходимо осуществлять для контроля и поиска левой тимической вены, при этом правая доля железы также будет нависать, ограничивая визуальный контроль. В описанных условиях достаточно сложно обнаружить и обработать указанную вену, не повредив ее. Кроме этого, исходя из названия и формулы, реализация способа применима на ограниченной группе пациентов, имеющих опухоль или кисту в левой половине вилочковой железы.

Таким образом, описанный в прототипе способ представляется технически сложно выполнимым и небезопасным, а также применимым к ограниченному контингенту пациентов, имеющих кисту или опухоль только в левой половине вилочковой железы. Из описания формулы порядок логических действий не вытекает естественным образом, что делает способ не выполнимым на уровне пользователя. Техническим результатом является повышение безопасности и снижение технической сложности торакоскопического удаления вилочковой железы за счет оптимизации этапов операции. Для достижения технического результата при осуществлении способа торакоскопического удаления вилочковой железы, включающего укладку пациента в положение на спине с наклоном операционного стола влево в условиях раздельной вентиляции легких, установку в правую плевральную полость в VIII межреберье 4 по средней подмышечной линии торакопорта, через который вводят торакоскоп и осуществляют инсуффляцию углекислого газа, установку двух портов для рабочих инструментов в IV межреберье по передней подмышечной и среднеключичной линиям, вилочковую железу мобилизуют с пересечением ее сосудов, удаляют ее из плевральной полости, отличающийся тем, что после визуализации правого диафрагмального нерва, отступив от него медиальнее, вскрывают в каудально-краниальном направлении на всем протяжении медиастинальную плевру, мобилизуют правую долю вилочковой железы по ее латеральному краю, визуализируют устье левой плечеголовной вены и нижний венозный угол между медиальным краем верхней полой вены и нижним краем левой плечеголовной вены, далее повышают давление инсуффляции углекислого газа до 10 мм рт. ст. и в медиальном направлении, справа налево, вдоль передней поверхности и нижнего края левой плечеголовной вены мобилизуют вилочковую железу, при этом формируют «туннель», последовательно визуализируют и пересекают все тимические вены, затем давление инсуффляции снижают до 8 мм рт. ст., выполняют поэтапную мобилизацию краниальной части правой и левой долей вилочковой железы, затем в каудальном направлении мобилизуют железу единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения и левой медиастинальной плеврой с визуальным контролем левого диафрагмального нерва.

Эффективность предлагаемого способа достигается благодаря строго отработанному порядку хирургических этапов, основанному на клинических исследованиях. Укладка пациента и расстановка портов является стандартной и не влияет на технический результат. Кроме того, пользователь может изменять положение портов в зависимости от анатомических особенностей и личных предпочтений. Обеспечение инсуффляции углекислого газа в плевральную полость с выбранным авторами давлением позволяет обеспечить оптимальное давление в грудной полости, не оказывающее негативного влияния на функцию дыхательной и сердечно-сосудистых систем, при этом период кратковременного повышения после вскрытия медиастинальной плевры способствует проникновению углекислого газа по рыхлой клетчатке средостения вдоль анатомических слоев с эффектом раздвигания анатомических структур без их изменения. Указанный признак не является принципиально новым, однако в конкретных условиях существенно способствует реализации способа. Отличие предлагаемого способа заключаются в особенностях выделения вилочковой железы и обработке тимических вен. Первое хирургическое действие, включающее рассечение на всем протяжении медиастинальной плевры в краниальном направлении, медиальнее от правого диафрагмального нерва с частичной мобилизацией правой доли вилочковой железы по ее латеральному краю, позволяет визуализировать медиальный край верхней полой и устье левой плечеголовной вены, в том числе нижний венозный угол. Согласно предложенному способу, нижний венозный угол является анатомическим ориентиром для выполнения дальнейшего действия. Визуализация и контроль данного участка позволяет хирургу определить синтопию структур этой анатомической области, позволяет надежно определить уровень и направление выделения левой плечеголовной вены, избежать травматизацию ее и притоков (тимических вен) во время операции. После визуализации нижнего венозного угла в медиальном направлении, справа налево, преимущественно вдоль передней поверхности и нижнего края левой плечеголовной вены, мобилизуют вилочковую железу, при этом формируя «туннель», последовательно визуализируют и пересекают все тимические вены. Указанный хирургический прием позволяет под визуальным эндоскопическим контролем безопасно и более эффективно обработать все тимические вены до выделения долей вилочковой железы, что исключает риск повреждения вен на этапах их выделения, а также исключает риск кровотечения из ткани железы с кровоизлияниями в жировую клетчатку средостения, затрудняющими последующую отчетливую визуализацию. Кроме того, первоначально обработанные тимические вены обеспечивают лучшую мобильность, не ограничивая дальнейшую успешную тракцию вилочковой железы, что облегчает мобилизацию и удаление всей железы вместе с клетчаткой переднего средостения и левой медиастинальной плеврой. Более того, описанный прием имеет колоссальное значение у пациентов, имеющих заболевание вилочковой железы, сопровождающееся выделением аутоантител к различным аутоантигенным эпитопам периферического нейромышечного аппарата, к примеру, при миастении (myasthenia gravis). Так в случае удаления вилочковой железы у подобного пациента по способу прототипа обработка тимических вен осуществляется после выделения и тракции долей железы, что способствует выбросу аутоантител в кровоток и может способствовать развитию послеоперационного миастенического криза, являющегося жизнеугрожающим состоянием. В предложенном способе подобный риск исключается благодаря обработке тимических вен на начальном этапе оперативного вмешательства (тимэктомии или тимомтимэктомии) без значительных тракций вилочковой железы. Предложенный способ отличается универсальностью и позволяет удалять вилочковую железу вне зависимости от локализации новообразования в ней.

Совокупность признаков, приводящих к достигаемому техническому результату, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом из доступных для специалиста сведений, поскольку для медицины неприемлемы умозрительные выводы о результативности тех или иных приемов без обоснования, что и было проделано. Данный способ прошел клинические испытания.

Способ удаления вилочковой железы, включающий выполнение правосторонней торакоскопии, показан пациентам, имеющим доброкачественные и злокачественные новообразования вилочковой железы, а также неопухолевую патологию, такую как myasthenia gravis.

Отличие от аналогов состоит в порядке действия, включающих отступ от правого диафрагмального нерва медиальнее, вскрытия в краниальном направлении на всем протяжении медиастинальной плевры и частичной мобилизации правой доли вилочковой железы по латеральному краю. Визуализации нижнего венозного угла между медиальным краем верхней полой вены и устьем левой плечеголовной вены. Далее в медиальном направлении, справа налево, над левой плечеголовной веной осуществляют мобилизацию вилочковой железы с формированием «туннеля», последовательной визуализацией и пересечением всех тимических вен, затем поэтапную мобилизацию краниальной части правой и левой долей вилочковой железы. Далее в каудальном направлении мобилизуют вилочковую железу единым блоком с медиастинальной клетчаткой и левой медиастинальной плеврой с визуальным контролем левого диафрагмального нерва.

Клинические примеры

Пример №1. Пациентка Е., 27 лет, в плановом порядке госпитализирована 31.01.2023 г. в хирургическое торакальное отделение «ТОКБ» с диагнозом: Миастения, генерализованная форма с вовлечением бульбарной и дыхательной мускулатуры, аксиальных мышц и мышц конечностей. Полная компенсация на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. Из анамнеза известно, что последние 2 года отмечает появление слабости в ногах при длительной ходьбе, позднее присоединилась слабость в верхних конечностях. С сентября 2022 года начала отмечать изменение голоса при длительных разговорах. В октябре 2022 года отметила появление выраженной инспираторной одышки, в связи с чем в порядке скорой помощи была госпитализирована в отделение пульмонологии «ТОКБ», где в ходе обследования выявлен положительный прозериновый тест и заподозрена миастения. Для дальнейшего лечения пациентка переведена в отделение неврологии. По результатам спиральной КТ органов грудной клетки отмечались явления гиперплазии вилочковой железы. Антитела к ацетилхолиновому рецептору составляли 9,05 нмоль/л (референсные значения <0,45). На фоне антихолинэстеразной терапии отмечена положительная динамика и после компенсации явлений миастении пациентка направлена на хирургическое лечение. После стандартной предоперационной подготовки выполнено хирургическое лечение. В положении пациентки на спине с наклоном операционного стола влево и в условиях раздельной вентиляции легких в правую плевральную полость в VIII межреберье по средней подмышечной линии установлен торакопорт через который в плевральную полость введен телескоп и начата инсуффляция углекислого газа с давлением 8 мм рт. ст. Далее установлены два рабочих порта для инструментов в IV межреберье по передней подмышечной и среднеключичной линиям. После визуализации правого диафрагмального нерва, отступив от него медиальнее вскрыта в каудально-краниальном направлении на всем протяжении медиастинальная плевра, частично мобилизована правая доля вилочковой железы по ее латеральному краю, визуализировано устье левой плечеголовной вены и нижний венозный угол между медиальным краем верхней полой вены и нижним краем левой плечеголовной вены, далее выполнено кратковременное повышение давления инсуфляции углекислого газа до 10 мм рт. ст. и в медиальном направлении, справа налево, преимущественно вдоль передней поверхности и нижнего края левой плечеголовной вены мобилизована вилочковая железа, при этом формируя «туннель», последовательно визуализированы и пересечены две тимические вены, затем давление инсуфляции снижено до 8 мм рт. ст., выполнена поэтапная мобилизация краниальной части правой и левой долей вилочковой железы, затем в каудальном направлении мобилизовали железу единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения и левой медиастинальной плеврой с визуальным контролем левого диафрагмального нерва. Препарат помещен в эндоскопический мешок и удален из плевральной полости через расширенный рабочий порт в IV межреберье по среднеключичной линии. Плевральная полость дренирована через торакопорт для телескопа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений миастенического криза у пациентки не зафиксировано. Плевральный дренаж удален на 1 сутки. Заживление первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. За период наблюдения рецидивов миастении не зафиксировано. По результатам гистологического исследования операционного материала выявлена морфологическая картина выраженной гиперплазии вилочковой железы.

Пример №2. Пациентка А., 52 года, в плановом порядке 21.05.2024 г. госпитализирована в хирургическое торакальное отделение «ТОКБ» с диагнозом: Злокачественное новообразование вилочковой железы I стадия, T1N0M0 (тимома). Миастения генерализованная форма с преимущественным поражением глазодвигательных, бульбарных и жевательных мышц. Неполная компенсация на фоне антихолинэстеразных препаратов. Из анамнеза известно, что заболела резко, несколько недель назад, когда на фоне полного благополучия отметила резкое опущение правого верхнего века, апноэ во сне, одышку в покое, выраженную слабость в мышцах. В порядке скорой помощи была госпитализирована в клиники СибГМУ, где в ходе обследования выявлена миастения. По результатам спиральной КТ органов грудной клетки выявлено новообразование, расположенное в краниальной части левой доли вилочковой железы, размером до 4,0 см. Антитела к ацетилхолиновому рецептору составляли 12,07 нмоль/л (референсные значения <0,45). На фоне антихолинэстеразной терапии динамика не отмечена, в связи с чем пациентка направлена на хирургическое лечение. После стандартной предоперационной подготовки выполнено хирургическое лечение. В положении пациентки на спине с наклоном операционного стола влево и в условиях раздельной вентиляции легких в правую плевральную полость в VIII межреберье по средней подмышечной линии установлен торакопорт, через который в плевральную полость введен телескоп и начата инсуффляция углекислого газа с давлением 8 мм рт. ст. Далее установлены два рабочих порта для инструментов в IV межреберь по передней подмышечной и среднеключичной линиям. После визуализации правого диафрагмального нерва, отступив от него медиальнее вскрыта в каудально-краниальном направлении на всем протяжении медиастинальная плевра, частично мобилизована правая доля вилочковой железы по ее латеральному краю, визуализировано устье левой плечеголовной вены и нижний венозный угол между медиальным краем верхней полой вены и нижним краем левой плечеголовной вены, далее выполнено кратковременное повышение давления инсуфляции углекислого газа до 10 мм рт. ст. и в медиальном направлении, справа налево, преимущественно вдоль передней поверхности и нижнего края левой плечеголовной вены мобилизована вилочковая железа, при этом формируя «туннель», последовательно визуализированы и пересечены четыре тимические вены разного диаметра, затем давление инсуфляции снижено до 8 мм рт. ст., выполнена поэтапная мобилизация краниальной части правой и левой долей вилочковой железы вместе с опухолью, затем в каудальном направлении мобилизовали железу единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения и левой медиастинальной плеврой с визуальным контролем левого диафрагмального нерва. Препарат помещен в эндоскопический мешок и удален из плевральной полости через расширенный рабочий порт в IV межреберье по среднеключичной линии. Плевральная полость дренирована через торакопорт для телескопа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений миастенического криза у пациентки не зафиксировано. Пациентка отметила улучшение самочувствия, явления мышечной слабости купировались. Плевральный дренаж удален на 2 сутки. Заживление операционной раны первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. За период наблюдения рецидивов миастении не зафиксировано. По результатам иммуногистохимического исследования операционного материала выявлена морфологическая картина тимомы тип В3 с инвазией в фиброзную капсулу и прилежащую жировую клетчатку.

Список использованных источников:

1. SU № 1053815, опубл. 15.11.1983.

2. М. Zielinski et al. Subxiphoid uniportal VATS thymectomy // Journal of visualized surgery. 2017, №3, p.171.

3. О. В. Пикин и др. Малоинвазивные технологии в хирургии вилочковой железы (обзор литературы) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2021, № 180(4), с. 99-105.

4. РФ №2690614, опубл. 04.06.2019.

5. РФ №2308237, опубл. 20.10.2007.

6. O'Sullivan K. Et al. A systematic review of robotic versus open and video assisted thoracoscopic surgery (VATS) approaches for thymectomy // Ann Cardiothorac Surg. 2019, №8(2) p.174-193.

7. РФ №2801472, опубл. 09.08.2023.

8. А. В. Подобед и др. Сравнительный анализ непосредственных результатов видеоторакоскопических и открытых тимэктомий при лечении тимом I-II стадии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; №7, с. 31-35.

9. Bleetman D. et al. Video-assisted thoracoscopic thymectomy. Ann Cardiothorac Surg. 2015;№ 4(6), 556-7.

10. Топольницкий Е.Б., Бородина Ю.А. Видеоторакоскопические вмешательства при опухолях и кистах средостения. Эндоскопическая хирургия. 2020, № 26(6), с. 17-21.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и онкологии. Выполняют укладку пациента в положение на спине с наклоном операционного стола влево в условиях раздельной вентиляции легких. Устанавливают торакопорт в правую плевральную полость в VIII межреберье по средней подмышечной линии. Через торакопорт вводят торакоскоп и осуществляют инсуффляцию углекислого газа с рабочим давлением 8 мм рт. ст. Устанавливают два порта для рабочих инструментов в IV межреберье по передней подмышечной и среднеключичной линиям. После визуализации правого диафрагмального нерва, отступив от него медиальнее, вскрывают в каудально-краниальном направлении на всем протяжении медиастинальную плевру. Мобилизуют правую долю вилочковой железы по ее латеральному краю. Визуализируют устье левой плечеголовной вены и нижний венозный угол между медиальным краем верхней полой вены и нижним краем левой плечеголовной вены. Далее повышают давление инсуффляции углекислого газа до 10 мм рт. ст. В медиальном направлении, справа налево, вдоль передней поверхности и нижнего края левой плечеголовной вены мобилизуют вилочковую железу, формируя «туннель». Последовательно визуализируют и пересекают все тимические вены. Затем давление инсуффляции снижают до 8 мм рт. ст. Выполняют поэтапную мобилизацию краниальной части правой и левой долей вилочковой железы. Затем в каудальном направлении мобилизуют железу единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения и левой медиастинальной плеврой с визуальным контролем левого диафрагмального нерва. Способ позволяет повысить безопасность торакоскопического удаления вилочковой железы при злокачественных и доброкачественных новообразованиях, а также при неопухолевой патологии. 2 пр.

Способ торакоскопического удаления вилочковой железы, включающий укладку пациента в положение на спине с наклоном операционного стола влево в условиях раздельной вентиляции легких, установку в правую плевральную полость в VIII межреберье по средней подмышечной линии торакопорта, через который вводят торакоскоп и осуществляют инсуффляцию углекислого газа, установку двух портов для рабочих инструментов в IV межреберье по передней подмышечной и среднеключичной линиям, вилочковую железу мобилизуют с пересечением ее сосудов, удаляют ее из плевральной полости, отличающийся тем, что после визуализации правого диафрагмального нерва, отступив от него медиальнее, вскрывают в каудально-краниальном направлении на всем протяжении медиастинальную плевру, мобилизуют правую долю вилочковой железы по ее латеральному краю, визуализируют устье левой плечеголовной вены и нижний венозный угол между медиальным краем верхней полой вены и нижним краем левой плечеголовной вены, далее повышают давление инсуффляции углекислого газа до 10 мм рт. ст. и в медиальном направлении, справа налево, вдоль передней поверхности и нижнего края левой плечеголовной вены мобилизуют вилочковую железу, при этом формируют «туннель», последовательно визуализируют и пересекают все тимические вены, затем давление инсуффляции снижают до 8 мм рт. ст., выполняют поэтапную мобилизацию краниальной части правой и левой долей вилочковой железы, затем в каудальном направлении мобилизуют железу единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения и левой медиастинальной плеврой с визуальным контролем левого диафрагмального нерва.