Способ лечения резистентной боли в медиальной и подошвенной областях пяточной области Российский патент 2023 года по МПК A61B18/04 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, в частности травматологии и ортопедии.

Уровень техники

Подошвенная шпора (или подошвенный фасциит, или плантарный фасциит) является распространенной проблемой, с которой к ортопедам обращаются около 1 миллиона пациентов в год [А.Л. Жуликов и др., Распространенность пяточной шпоры у пациентов с плоскостопием, Вестник ВолгГМУ, стр. 89, выпуск 1 (77), 2021]. В большинстве случаев (около 90%), плантарный фасциит развивается на фоне плоскостопия, при этом происходит неправильное распределение нагрузки на структуры стоп и перерастяжение плантарной фасции, в результате чего появляется асептическое воспаление фасции в зоне прикрепления к пяточной кости [Резник Л.Б., Ерофеев С.А., Силантьев В.Н., и др. Современное состояние проблемы хирургического лечения подошвенного фасциита (лит.обзор) // Гений ортопедии. - 2018. -№4. - стр. 515-520].

Лечение подошвенного фасциита (ПФ) включает оперативное и неоперативное лечение, при этом ни одно лечение не доказало свою безоговорочную эффективность [Thapa D, Ahuja V. Combination of diagnostic medial calcaneal nerve block followed by pulsed radiofrequency for plantar fasciitis pain: A new modality. Indian J Anaesth 2014; 58:183-185]. Консервативная терапия подошвенного фасциита успешна в подавляющем большинстве случаев. Основная цель консервативного лечения является снижение нагрузки на плантарную фасцию и оптимизация работы мышц стоп. Консервативное лечение включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) перорально или в форме инъекции и местно в форме мази или геля. При консервативном лечении также рекомендуется ношение ортопедической обуви и индивидуальных ортопедических стелек, которые помогают обеспечить физиологическую установку стоп.

Лазерная терапия, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, электрофорез тоже могут быть назначены при консервативном лечении плантарного фасциита. При неэффективности указанных выше методов назначаются инъекции кортикостероидов (КС) местно.

КС довольно часто применяются для лечения плантарного фасциита. Показана эффективность КС по крайней мере в 3 рандомизированных контролируемых исследованиях. В одном [Gudeman SD, Eisele SA, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, Stroupe AL. Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0.4% dexamethasone. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med. 1997 May-Jun; 25(3):312-6.] был использован ионофорез, а в 2 других [Crawford F, D. Atkins, P. Young and J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Oxford Journals Medicine & Health Rheumatology Volume 38, Issue 10: 974-977.; Lynch D.M., Goforth W.P., Martin J.E., et al. Conservative treatment of plantar fasciitis. A prospective study. J Am Podiatr Med Assoc 1998; 88:375-380, Stadler ТА, Johnson ED, Stephens MB. Clinical inquiries. What is the best treatment for plantar fasciitis? J FamPract 2003; 52:714-717.] изучалась эффективность инъекций КС, в область прикрепления апоневроза к бугристости пяточной кости. Необходимо отметить, что в этих рандомизированных исследованиях принимало участие относительно небольшое количество пациентов.

Инъекция КС не так безопасна, как может показаться на первый взгляд. Среди грозных осложнений КС можно выделить разрыв плантарной фасции и атрофию жировой ткани пяточной области [Plantar fasciitis. Repeated corticosteroid injections are safe. Can Fam Physician. 1998 Jan;44:45, 51.]. Кортикостероиды увеличивают риск разрыва связок, сухожилий, фасций. Разрыв апоневроза, который можно сравнить с разрывом сухожилия, был исследован J. Kennedy и соавт. [Kennedy JC, Willis RB. The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study. Am J Sports Med. 1976; 4(1):11-21.]. Авторы обнаружили (in vitro), что прочность ахиллова сухожилия снизилась на 35% после введения КС. При электронной микроскопии было отмечено неупорядоченное отложение коллагена.

Другой метод - экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) используется у больных с тендопатиями и хроническим ПФ. Данный метод использует импульсы звуковой волны высокого давления для «бомбардировки» поврежденных тканей, чтобы уменьшить боль, связанную с ПФ. ЭУВТ помогает быстро уменьшить симптомы заболевания и демонстрирует высокую эффективность, сравнимую с хирургическим лечением [Theodore GH, Buch М, Amendola A, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2004; 25:290-297.]. Противоположенные результаты демонстрируют исследователи из Австралии и Германии, указывающие на отсутствие значимых преимуществ ЭУВТ в сравнении с другими нехирургическими методами лечения ПФ [Buchbinder R, Ptasznik R, Gordon J, et al. Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:1364-1372. Theodore GH, Buch M, Amendola A, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2004; 25:290-297.].

В течение последнего десятилетия в клиническую практику внедряются аутологичные продукты крови (PRP), ботулотоксин др.. Ряд исследований демонстрирует их преимущества в сравнении с кортикостероидами [Zygmunt М., Sapa J. Muscle relaxants -the current position in the treatment of spasticity in orthopedics. Ortop. Traumatol. Rehabil, 2015, vol. 17 (4), pp. 423-430]. Однако, имеющихся в доступной литературе данных, касающихся эффективности аутологичных продуктов крови, ботулотоксина и пр. при ПФ в настоящее время недостаточно.

В случаях неэффективности консервативного лечения может быть применено хирургическое лечение, которое должно учитывать, как механические причины болевого синдрома, так и возможные неврологические причины [LeMelle DP, Kisilewicz Р, Janis LR. Chronic plantar fascial inflammation and fibrosis. Clin Podiatr Med Surg 7:385-388, 1990].

При механической причине варианты хирургического лечения включают открытую или эндоскопическую фасциотомию, миниинвазивное удаление экзостоза под ЭОП-контролем, релиз подошвенной фасции с экзостозэктомией, биполярную радиочастотную микротенотомию [Резник Л.Б., Ерофеев С.А., Силантьев В.Н., и др. Современное состояние проблемы хирургического лечения подошвенного фасциита (лит.обзор) // Гений ортопедии. - 2018. - №4. - С. 515-520]. Однако все способы хирургического лечения сопряжены с риском осложнений, такими как поверхностная раневая инфекция, тромбоз глубоких вен, поверхностный флебит, длительное восстановление и т.д.

Частой нейрогенной причиной боли в пяточной области является защемление первой ветви п. plantaris lateralis (нерв Бакстера) между глубокой фасцией отводящей мышцы и медиальной головкой квадратной подошвенной мышцы [Baxter DE, Pfeffer GB. Treatment of chronic heel pain by surgical release of the first branch of the lateral plantar nerve. Clin Orthop Relat Res 279:229-236, 1992].

Наиболее близким способом является способ, раскрытый в статье The effectiveness of conventional radiofrequency ablation for chronic plantar heel pain due to heel spur, Agri 2021, AGRI-82542-INTERVENTIONAL_TREATMENT-YURUK.pdf (journalagent.com). Пациента укладывали в положении лежа на полупрозрачном рентгеновском столе, стопу пациента поддерживали подложив небольшую подушку под лодыжку. На пятку наносили повидон-йод 10% в качестве антисептика. Выполняли анестезию путем введения 2% лидокаина под кожу. Введен зонд 10 см длиной 22G и проведена радиочастотная канюля с активным наконечником 5 мм (Neuro Therm®, Radionics, Burlington, MA, USA), пока кончик не достиг пяточной шпоры и не был помещен на три точки - вверху, над и под пяткой шпора в продольной плоскости стопы. Электрод радиочастотной термопары (NeuroTherm®, Radionics, Burlington, MA, USA) пропускали через радиочастотная канюля. Использовалась радиочастотная канюля 23 Fr длиной 10 см с активным наконечником 5 мм. Затем сенсорная стимуляция с частотой 50 Гц. После чего исследовалась моторная стимуляция напряжением 2 вольта при напряжении стимуляции от 0,4 до 0,8 вольта (В). Тканевой импеданс был подтвержден <600 Ом. После того, как положение кончика канюли было подтверждено, нанесли 2% лидокаин, так как это болезненная процедура, и активировали радиочастотный генератор. В программе радиочастотного воздействия при температуре 80°С и выдержке 90 с.

Недостатком ранее известных способов является низкая патогенетическая обоснованность в связи с полиэтилогической природой заболевания. Консервативное лечение (индивидуальное ортезирование, НПВП, физиотерапия) должно проводится в течение длительного времени (около 1 месяца), а также показывает слабую эффективность при нейропатической боли в пяточной области. Инъекции кортикостериодов не эффективны при нейропатической боли, а также могут вызвать еще большее повреждение плантарной фасции в месте крепления к пяточной кости в результате снижения эластичности волокон фасции. Недостатками хирургического лечения являются: временная нетрудоспособность пациента, возможные осложнения (воспалительные осложнения в области послеоперационной раны, при работе на ишемизированном участке - тромбоз глубоких вен, поверхностный флебит, нейропатия), вероятность рецидива при открытом релизе нерва.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения подошвенного фасциита, сокращение дней нетрудоспособности пациента, отсутствие послеоперационного периода, снижение частоты побочных явлений и достижение стойкого клинического эффекта.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом заявленного способа является достижение стойкого клинического эффекта сразу после процедуры без риска осложнений и функциональных ограничений. Достигается за счет точного воздействия процедуры на первую ветвь п. plantaris lateralis (нерв Бакстера) благодаря ультразвуковой навигации и биполярной системе радиочастотной денервации в термическом режиме (РЧД) за счет увеличения площади термокоагуляции.

Перед процедурой РЧД пяточной области находят ориентир прохождения нерва Бакстера - точку пересечения двух линий: линия, проведенная параллельно заднему краю внутренней лодыжки, и линия, проведенная параллельно плоскости подошвы стопы на уровне крепления ахиллова сухожилия, что позволяет наиболее точно определить расположение нерва для непосредственного воздействия на него. Затем под контролем ультразвука (УЗ), что также повышает точность воздействия и снижает травматичность (за счет исключения повреждения других анатомических структур), в точку пересечения линий вводят радиочастотную канюлю 22G длиной 10 см с активным наконечником 5 мм, при этом наконечником достигают пространства между глубокой фасцией отводящей мышцы и медиальной головкой квадратной подошвенной мышцы; затем вводят вторую такую же канюлю на 5 мм дистальнее от первой, проверяют сенсорную и моторную чувствительность в этих точках с помощью РЧД аппарата Cosman G4 в биполярном режиме, затем вводят раствор Новокаина 0,5% - 2,0 в каждую канюлю и проводят радиочастотную термоабляцию при температуре 85°С в течение 90 секунд. Использование двух канюль для проведения радиочастотной денервации позволяет увеличить площадь термокоагуляции, чтобы разрушить миелиновую оболочку на поверхности сенсорных нервов. Применение тепла при температуре 85°С в течение 90 секунд приводит к образованию разрывов в оболочке, тем самым исключая проводимость нерва, что позволяет профилактировать рецидив заболевания.

Осуществление изобретения

Перед процедурой РЧД пяточной области находим ориентир прохождения нерва Бакстера. По нашей практике, ориентир нерва Бакстера - это точка пересечения: линии, проведенной параллельно заднему краю внутренней лодыжки (фиг.1, п. 6), и линии, проведенной параллельно плоскости подошвы стопы на уровне крепления ахиллова сухожилия (фиг.1, п. 4). Под контролем ультразвука через эту точку вводили радиочастотную канюлю 22G длиной 10 см с активным наконечником 5 мм, пока наконечник не достигал пространства между глубокой фасцией отводящей мышцы и медиальной головкой квадратной подошвенной мышцы. Вторую такую же канюлю вводили рядом с первой канюлей на расстояние 5 мм дистальнее от нее. Мы использовали биполярную систему и У3-ассистенцию, чтобы увеличить площадь термокоагуляции и, в то же время, повысить точность установки радиочастотных канюль. Проверяли сенсорную и моторную чувствительность в этих точках с помощью РЧД аппарата Cosman G4 в биполярном режиме. После проверки вводили раствор Новокаина 0,5% - 2,0 в каждую канюлю и проводили радиочастотную термоабляцию при температуре 85°С в течение 90 секунд. После процедуры область пятки была покрыта асептической повязкой. Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 3 дней после процедуры, далее без ограничений.

Пример 1

Пациент Н, 37 лет, обратился с жалобами на боль в пяточной области левой стопы в течение 2 лет. Боль появлялась при осевой нагрузке. Назначенная консервативная терапия, в том числе индивидуальные ортопедические стельки, ударно-волновая терапия, лечебная физкультура, НПВП, а также Зх-кратная блокада кортикостероидами (Бетаметазон) с периодичностью 1 раз в месяц в место крепления плантарной фасции к пяточной кости не принесли эффекта. Объективно: ИМТ-37, угол продольного свода стопы - 150°, высота свода стопы - 19 мм, пальпаторно болезненность по медиальной и подошвенной стороне пяточной области. После амбулаторного обследования, в асептических условиях по указанным ориентирам (фиг.1) под контролем ультразвуковой навигации выполнена установка радиочастотной канюли 22G длиной 10 см с активным наконечником 5 мм в пространство между глубокой фасцией отводящей мышцы и медиальной головкой квадратной подошвенной мышцы. Вторая канюля введена дистальнее первой канюли на 5 мм. После проверки сенсорной и моторной чувствительности на аппарате Cosman 4G в биполярном режиме в каждую канюлю введен раствор Новокаина 0,5% - 2,0. Выполнена процедура радиочастотной термоабляции при помощи аппарата Cosman 4G, наложена асептическая наклейка на точки проколов. Через 2 часа после процедуры пациент выписан из лечебного учреждения. При контрольном осмотре через 7 дней, 1 месяц, 6 месяцев отмечен стойкий клинический эффект: пациент жалоб не предъявляет, пальпаторно безболезненно.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения резистентной боли в медиальной и подошвенной областях пяточной области. Перед процедурой РЧД пяточной области находят ориентир прохождения нерва Бакстера - точку пересечения двух линий: линии, проведенной параллельно заднему краю внутренней лодыжки, и линии, проведенной параллельно плоскости подошвы стопы на уровне крепления ахиллова сухожилия. Под контролем ультразвука в точку пересечения линий вводят радиочастотную канюлю 22G длиной 10 см с активным наконечником 5 мм. Наконечником достигают пространства между глубокой фасцией отводящей мышцы и медиальной головкой квадратной подошвенной мышцы. Вводят вторую такую же канюлю на 5 мм дистальнее от первой, проверяют сенсорную и моторную чувствительность в этих точках с помощью РЧД аппарата Cosman G4 в биполярном режиме, затем вводят раствор Новокаина 0,5% - 2,0 в каждую канюлю и проводят радиочастотную термоабляцию при температуре 85°С в течение 90 секунд. Способ обеспечивает достижение стойкого клинического эффекта сразу после процедуры без риска осложнений и функциональных ограничений за счет точного воздействия процедуры на первую ветвь n. plantaris lateralis благодаря ультразвуковой навигации и биполярной системе радиочастотной денервации и увеличения площади термокоагуляции. 1 ил., 1 пр.

Способ лечения резистентной боли в медиальной и подошвенной областях пяточной области, включающий проведение радиочастотной денервации (РЧД), отличающийся тем, что перед процедурой РЧД пяточной области находят ориентир прохождения нерва Бакстера - точку пересечения двух линий: линии, проведенной параллельно заднему краю внутренней лодыжки, и линии, проведенной параллельно плоскости подошвы стопы на уровне крепления ахиллова сухожилия, затем под контролем ультразвука (УЗ) в точку пересечения линий вводят радиочастотную канюлю 22G длиной 10 см с активным наконечником 5 мм, при этом наконечником достигают пространства между глубокой фасцией отводящей мышцы и медиальной головкой квадратной подошвенной мышцы; затем вводят вторую такую же канюлю на 5 мм дистальнее от первой, проверяют сенсорную и моторную чувствительность в этих точках с помощью РЧД аппарата Cosman G4 в биполярном режиме, затем вводят раствор Новокаина 0,5% - 2,0 в каждую канюлю и проводят радиочастотную термоабляцию при температуре 85°С в течение 90 секунд.