СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ ПОДПЛЕВРАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ КАВЕРН ЛЕГКИХ, НЕ ДРЕНИРУЕМЫХ БРОНХОМ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиохирургии, и может быть использовано для местного хирургического лечения больных с крупными подплеврально расположенными туберкулезными кавернами легких не дренируемых бронхами.

Уровень техники

Крупные подплеврально расположенные каверны образуются при прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, который относится к наиболее опасным клиническим формам туберкулеза легких и характеризуется высокой эпидемической опасностью для окружающих. В случае осложнения таких каверн туберкулезным поражением бронхов с формированием их полного стеноза происходит блокирование каверн и увеличение их размера. Заживление таких каверн под воздействием только противотуберкулезной химиотерапии невозможно.

В литературе описано использование резекционных операций для лечения каверн легких, но возможности использования резекционных операций при крупных подплеврально расположенных кавернах ограничены, как правило большой распространенностью туберкулезного процесса - наличие очагов отсева в окружающих и отдаленных участках легочной ткани, выраженными функциональными нарушениями и тяжелыми коморбидными состояниями у пациента. Коллапсохирургические операции (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз) при больших и гигантских кавернах не всегда эффективны, так как не удается одномоментно создать необходимый объем коллапса [М.И. Перельман, В.Н. Наумов, В.Г. Добкин, В.П. Стрельцов, А.В. Дубровский Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза, 2001 г., Том: 79, №2, с 51-55; Яблонский П.К., Соколович Е.Г, Аветисян А.О., Васильев И.В. Роль торакальной хирургии в лечении туберкулеза легких (обзор литературы и собственные наблюдения). Медицинский альянс. 2014;(3):4-10; Чудных С.М., Иванов А.В., Малов А.А. Видеоасситированный экстраплевральный пневмолиз в лечении больных деструктивными формами туберкулеза. Московский хирургический журнал. 2009 г, № 1(5), с. 19-23. ISSN: 2072-3180; Орлова И.В. Органосберегающий метод хирургического лечения (интраплевральное иссечение наружной стенки полости и ушивание дренирующих бронхов) у пациентов с хроническими полостными образования легких различной этиологии. Медицинские новости. - 2021. - №6. - С. 62-65]. Также из-за подплеврального расположения каверны коллапсохирургические операции могут осложниться вскрытием каверны и формированием длительно незаживающего торакального свища.

Известен целый ряд методик, когда после выполнения кавернотомии используют еще различные дополнительные операции для коррекции. Так при гигантских кавернах через 1 - 2 месяца после кавернотомии, для уменьшения объема полости каверны, проводили дополнительную задне-верхнюю торакопластику. Длительность лечения больных, подвергающихся кавернотомии и дополнительным операциям для полного закрытия не до конца зажившей (остаточной) полости достигала 4-6 месяцев [Хирургическое лечение туберкулеза легких./ Под ред. Л.К. Богуша. М: Медицина, 1979, 296 с, ил. 97, библиография -234 названия; Г.Г. Горовенко Хирургическое лечение каверн при туберкулезе легких путем их вскрытия. Киев, 1954, 106 с.].

В одной из последних публикаций приведены данные, что 68 пациентам после кавернотомии выполнялись дополнительные вмешательства одно или несколько: торакопластика, торакомиопластика или пластика «остаточной полости каверны» мышечным или кожно-мышечным лоскутом на ножке. Процесс клинического излечения у 80±4,9% пациентов занял сроки от 5 до 17 лет, а летальность от туберкулеза в отдаленные сроки достигла 15±4,3% [Омельчук Д.Е. Наркевич А.А., Наркевич А.Н. Результаты метода открытого лечения каверн (кавернотомии) при фиброзно-кавернозном туберкулезе органов дыхания. Сибирское медицинское обозрение. 2020; (4): 56-62. DOI: 10.20333/2500136-2020-4-56-62 УДК 616-089].

Так же известен способ хирургического лечения каверны путем одномоментной кавернотомии с миопластикой. Послойно рассекали мягкие ткани до реберного каркаса и резецировали часть ребер ближайших к каверне, отделяли межреберные мышечные лоскуты и рассекали каверну с широкой резекцией ее наружной стенки, проводили выскабливание и санацию каверны, а затем закрывали полость мышечным лоскутом. Но данный метод - одномоментной кавернопластики мышечным лоскутом при активном туберкулезе легких не применяют из-за высокой вероятности рецидива и осложнений [SU1273071A1, 1986].

Известен способ лечения, заключающийся в том, что после кавернотомии в полость вводят марлевые тампоны, смоченные 2-3 мл иммозимазы. Через микроирригатор установленные тампоны ежесуточно орошают физиологическим раствором, смену тампонов осуществляют 2-4 раза с интервалом в 3 суток. Применение иммозимазы улучшило и ускорило подготовку к следующему хирургическому вмешательству - мышечной пластике [SU 1688882 A1; 1991]. Однако, данный способ не нашел широкого применения.

Наиболее близким к заявляемому способу является хирургическое выполнение кавернотомии, заключающееся в том, что после кожно-мышечного разреза, проводят резекцию ребер и мобилизацию межреберных мышц, для получения доступа к наружной стенке каверны, затем эту стенку иссекают, широко раскрывая каверну, внутреннюю поверхность стенки каверны обрабатывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты, полость тампонируют марлевыми тампонам с маслянобальзамической смесью. В дальнейшем перевязки проводят каждые 2-3 дня уже без прижигания кислотой. При благоприятном течении, стенки каверны покрываются грануляционной тканью, полость уменьшается в размерах и постепенно заживает [Богуш Л.К. Кавернотомия при туберкулезе легких, - В кн.: Кавернотомия и другие методы местного лечения каверн. М., 1972, с.] Эта традиционная методика кавернотомии, имеет серьезный недостаток - необходимо длительное (до полутора лет) стационарное лечение с перевязками и заменой марлевых тампонов каждые 2-3 дня, применение длительно местно антибактериальных препаратов. Однако, при больших кавернах (более 5 см) традиционная кавернотомия практически не применяется в связи с риском формирования так называемого «решетчатого легкого», для ликвидации которого зачастую требуется выполнение одномоментной или этапной плевропневмонэктомии (органоуносящей операции).

Таким образом, при всех существующих методах кавернотомии на этапе открытой санации каверны предполагается многомесячное постоянное выполнение тампонад полости марлевыми тампонами с нанесенными на них различными лекарственными препаратами - антибиотиками, антисептиками или мазями, такие тампоны оказывают давление на стенки каверны и на подлежащую легочную ткань, что способствует формированию стойкой остаточной полости каверны. Поэтому при достижении санации стенок каверны после кавернотомии всегда следует очередная операция для закрытия остаточной полости каверны за счет резекции ребер и использования мышечного лоскута (большая грудная, зубчатая или широчайшая мышца спины).

Раскрытие изобретения

Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является повышение эффективности хирургического лечения крупных, подплеврально расположенных, туберкулезных каверн, не дренируемых бронхом.

Техническим результатом заявляемого изобретения является сокращение сроков лечения, излечение происходит в результате одной операции, а не множественных, а также заявляемым способом излечивают крупные от 5 см каверны.

Технический результат достигается способом, включающим выполнение кавернотомии с формированием каверностомы, после местной санации стенок каверны остаточную полость рыхло тампонируют марлевыми тампонами на срок от 1 до 3 недель после операции, в последующем санацию выполняют с использованием системы низковакуумного дренирования до ликвидации остаточной полости и формирования кожного рубца.

Способ хирургического лечения крупных подплеврально расположенных туберкулезных каверн легких не дренируемых бронхом заключается в кожно-мышечном разрезе длиной не менее 10 см, резекции части 2-3 ребер, расположенных близко к каверне, чтобы открыть максимальный доступ к наружной стенке каверны; затем наружная стенка каверны вскрывается, полость освобождается от жидкого содержимого, если оно имелось, и формируется каверностома на этом операция завершается; далее наступает период консервативного лечения полости каверны, который сначала осуществляется с помощью марлевых тампонов, но когда сформируется рубец по периметру каверностомы, а внутренняя поверхность каверны очистится от некротических тканей - что занимает от 1 до 3 недель, тампоны больше не используют, а через каверностому устанавливают систему низковакуумного дренирования (вакуум-аспирационную систему (VAC-систему). При этом применяют режимы вакуум аспирации в диапазоне от – 65 до – 90 мм.рт.ст.

Частота замены компонентов вакуум-аспирационной системы была 1 раз в 6-10 дней (частота каждый раз определялась состоянием полиуретановой губки и герметизирующей пленки - компонентов вакуум-аспирационной системы, требующих замены по мере потери их рабочих качеств в процессе эксплуатации. В этот период, продолжающийся 1,5-2 месяца, прекращается воспаление в стенке каверны, интенсивно идут процессы заживления – хорошо развивается грануляционная ткань, на вакууме уменьшается объем каверны вплоть до полного ее рубцевания. Применение заявляемого способа проводят на фоне стандартной химиотерапии туберкулеза, назначаемой с учетом лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза и лекарственной переносимости пациента, согласно федеральным рекомендациям по лечению туберкулеза легких.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- после кавернотомии для местной санации не применяется длительная тампонада марлевыми тампонами,

- длительно не используются растворы антисептиков и антибактериальных препаратов,

- не применяются дополнительные операции, а устанавливается вакуум-аспирационная система (VAC-система), после чего полость начинает быстро уменьшатся в размерах и заживает полностью, не требуя дополнительных операций, на коже остается лишь небольшой втянутый рубец, в легочной ткани происходит заживление каверны звездчатым рубцом за счет сближения ее стенок и небольшого смещения легочных структур, окружавших каверну,

- срок излечения от момента проведения операции кавернотомии составляет от 1,5 до 3 мес.

Краткое описание чертежей

Реализация способа поясняется следующими чертежами.

На фиг. 1 представлено КТ органов грудной клетки в трех проекциях до операции. А - гигантская каверна в верхней доле правого легкого, в левом легком - очаги отсева и участок туберкулезной инфильтрация. Б - нижняя граница каверны в верхней доле правого легкого по заднему отрезку IV ребра, в нижележащих отделах очаги отсева с перифокальной инфильтрацией и мелкими полостями деструкции, бронхоэктазы. В - каверна в верхней доле правого легкого, слева в С1-2 - полость деструкции с тонкими стенками до 2 см в диаметре, в нижележащих отделах очаги отсева.

Фиг. 2. Внешний вид пациентки: А - вид области кавернотомии с герметизирующей пленкой и микродренажом вакуум-аспирационной системы (VAC–системы), Б - внешний вид пациентки при заживлении каверны, через 3 месяца после кавернотомии, перед выпиской из хирургического отделения.

Фиг. 3 - контрольное КТ органов грудной клетки в трех проекциях через 6 месяцев после операции: А - обзорная прямая проекция – смещение средостения и трахеи вправо, выраженные плевральные шварты в зоне зажившей каверны верхней доли правого легкого; Б - томограмма в правой сагиттальной проекции – полостных образований справа нет; В – в правом и левом легких – полостных образований нет, рассасывание очаговых и инфильтративных изменений.

Осуществление изобретения

На первом этапе выполняют операцию кавернотомии: над областью каверны (подмышечный или паравертебральный доступ) выполняют разрез кожи и мягких тканей, длиной не менее 10 см, глубиной - до ребер, поднадкостнично резецируют части 2 – 3 ребра, чтобы максимально открыть наружную стенку каверны, выделяют и иссекают межреберные пучки, максимально иссекают наружную стенку каверны, проводят аспирацию гнойно-некротических тканей из полости каверны и обработку стенок антисептическими препаратами (йодонат), накладывают инвагинирующие швы на кожу по периметру стомы с захватом мягких тканей и формированием каверностомы, в завершении операции в сформированную полость рыхло устанавливают марлевые тампоны.

На втором этапе выполняют местную санацию полости каверны сначала рыхлой тампонадой марлевыми тампонами от 1 до 3 недель после операции при этом должны быть достигнуты следующие параметры: отсутствие болевого синдрома при перевязках, сформирован рубец по периметру каверностомы, уменьшено воспаление в стенке полости и снижена продукция гнойно-некротического отделяемого в просвет полости. Это позволяет перейти к использованию вакуум-аспирационной системы (VAC-системы) и ее применение продолжается до полной ликвидации полости каверны и формирования на месте каверностомы кожного рубца. Частота перевязок 1 раз в 6 - 10 дней связана с необходимостью замены компонентов вакуум-аспирационной системы (абсорбирующей полиуретановой губки и герметизирующей пленки) по мере потери их рабочих качеств в процессе эксплуатации. При тампонаде полости каверны объем полиуретановой губки должен быть меньше объема полости на 20-30 %.

Данный способ был опробирован в лечении 3-х пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Общее время операции – от 35-45 мин., общая кровопотеря от 30 – 70 мл. У всех пациентов достигнуто полное заживление каверны. За время отдаленного наблюдения в сроки от 1 до 2 лет рецидивов туберкулеза не отмечено.

Пациентка 38 лет. Туберкулезный анамнез с 1998 года, успешно лечилась, достигнуто излечение. Поздний рецидив туберкулеза в 2008 году, с тех пор постоянно лечилась, но постепенно сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью.

Пациентка поступила в ФГБУ «НМИЦ ФПИ» по направлению из региона России после дообследования выставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения. (прогрессирование на фоне проводимой противотуберкулезной терапии), МБТ (+). ШЛУ (H R E Z S Km Eto Ofx Lfx Mfx). Осложнения: полный посттуберкулезный рубцовый стеноз верхнедолевого бронха справа. Кахексия. ИМТ 14.8. ДН 2.

По данным КТ ОГК в верхней доле правого легкого имелась гигантская полость - туберкулезная каверна с максимальным размером 11 см, с небольшим уровнем жидкости в ней. Фактически вся верхняя доля правого легкого была представлена этой каверной. Массивное очаговое обсеменение и формирование крупных инфильтративных очагов было в окружающей легочной ткани. Слева в С1-2 определялась тонкостенная каверна размерами до 2 см, с умеренно выраженной перикавитарной инфильтрацией (фиг. 1).

При микробиологическом исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ 2+, молекулярно-генетическим методом - ДНК МБТ обнаружена, уточнена лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза

Назначено лечение по 5 режиму химиотерапии (РХТ), интенсивная фаза, с включением 7 препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью: Bq 0.2г., Lzd 0.6г., Lfx 1.0г., Cs 0.5г., Z 1.0г., Сm 0.7г., меропенем 1.0 х 2 р/д в/в + амоксиклав.

Решение хирургического консилиума – учитывая наличие активного распространенного туберкулезного процесса, кахексию, для лечения гигантской каверны в верхней доле правого легкого, осложненной полным рубцовый стенозом правого верхнедолевого бронха показано выполнение каверностомии с последующей установкой вакуум-аспирационной системы (VAC – системы).

Проведена каверностомия справа: паравертебральный разрез кожи, мягких тканей длиной 10 см, в глубину - до поверхности ребер, понадкостично резецированы задние отрезки трех ребер (3, 4 и 5 ребер справа) на протяжении 5, 6 и 7 см, межреберные пучки мышц иссечены, вскрыта каверна, иссечена наружная стенка каверны, аспирация жидкого гнойного содержимого каверны, обработка стенок полости каверны антисептиками, наложены наводящие швы на кожу с формированием каверностомы, тампонада полости марлевыми тампонами. При посеве содержимого каверны на неспецифическую микрофлору получен рост Pseudomonas aeruginosa, определена лекарственная устойчивость, сведения использованы при выборе препаратов для тампонирования полости каверны.

В течение 3 недель проводилась рыхлая тампонада полости каверны марлевыми тампонами до прекращения болевого синдрома во время перевязок, формирования краев каверностомы и уменьшения воспаления и гнойно-некротического отделяемого.

Затем в полость каверностомы установлена вакуум-аспирационная система.

Перед установкой вакуум-аспирационной системы объем остаточной полости каверны составлял 450 см3. Постоянный режим вакуум-аспирации поддерживали в диапазоне от – 65 до – 90 мм.рт.ст. [Birke-Sorensen H. et.al, Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer)-steps towards an international consensus. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery,2011, vol. 64, pp. S1-16.]

Смена компонентов вакуум-аспирационной системы выполнялась 1 раз в 6 - 10 дней (в среднем через 6, 8 дней). каждый раз по состоянию герметизирующей пленки (скатывание и нарушение герметизма) и состояния абсорбирующей полиуретановой губки (ослизнение). Всего за время лечения было выполнено 11 перевязок.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика в виде прекращения воспаления в стенах каверны, развития грануляций и постепенного уменьшения ее объема. Одновременно отмечена общая положительная динамика состояния пациентки: нормализация температуры и лабораторных показателей крови, увеличение массы тела на 7 кг, рассасывание очаговых и инфильтративных изменений в обоих легких, снижение, а затем прекращение выделения возбудителя туберкулеза с мокротой.

Полость каверностомы после установки вакуум-аспирационной системы зажила с образованием на коже внятутого рубца через 2,5 месяца (фиг. 2). При контрольной КТ ОГК, выполненной в это же время зафиксировано, что гигантская каверна в легочной ткани верхней доли левого легкого зажила рубцом, также отмечено заживление каверны диаметром 2 см в верхней доле левого легкого.

Через 3 мес. после кавернотомии больная выписана из хирургического отделения и продолжила химиотерапию туберкулеза с учетом сроков, предписанных Федеральными клиническими рекомендациями по лечению туберкулеза легких.

Через 6 месяцев после кавернотомии на контрольной КТ ОГК каверна в верхней доле правого и С1-2 левого легкого не определяется, отмечается значительное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений (фиг. 3).

При контрольном КТ ОГК через год отрицательной динамики нет. Продолжает лечение по месту жительства.

Таким образом, положительными характеристиками способа являются:

1. не используют местно антисептические и антибактериальные препараты, тампоны весь срок лечения каверны, а только 1-3 недели сразу после кавернотомии;

2. сокращается срок лечения в хирургическом отделении до 1,5-3 месяцев;

3. отсутствуют выраженные косметические дефекты грудной стенки, формируется лишь втянутый рубец, который может лишь нуждаться в косметическом пособии;

4. не требуется дополнительных торакомиопластических операций для завершения лечения, что часто используется при других способах для ликвидации остаточной полости каверны;

5. сохраняется каркасность грудной клетки, что положительно влияет на функцию дыхания;

6. характеризуется минимальной травматичностью и позволяет максимально сохранить функционирующую легочную паренхиму на стороне гигантской полости в отличии от других резекционных и коллапсохирургических вмешательств;

7. положительная динамика туберкулезного процесса наблюдается как на стороне использования вакуум-аспирационной системы, так и в противоположном легком в виде рассасывания инфильтративных и очаговых образований, заживления небольших полостей распада.

Таким образом предложен эффективный способ хирургического лечения крупных подплевральных туберкулезных каверн, предполагающий максимальное сохранение функционирующей легочной ткани в оперируемом легком, заживление каверны после кавернотомии без использования дополнительных хирургических операций, отсутствие выраженного косметического дефекта грудной стенки, относительно короткий период стационарного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиохирургии. Производят кожно-мышечный разрез длиной не менее 10 см. Выполняют резекцию двух-трех ребер, расположенных рядом с каверной. Осуществляют вскрытие каверны и формирование каверностомы. После операции выполняют местную санацию полости каверны рыхлой тампонадой марлевыми тампонами от 1 до 3 недель. Затем устанавливают вакуум-аспирационную систему. При этом замену компонентов вакуум-аспирационной системы, а именно абсорбирующей полиуретановой губки и герметизирующей пленки, проводят 1 раз в 6-10 дней. При тампонаде полости каверны объем полиуретановой губки должен быть меньше объема полости на 20-30%. Способ позволяет провести хирургическое лечение путем одномоментной операции подплеврально расположенной туберкулезной каверны размером более 5 см с отсутствием бронхиального дренирования, сохранить функционирующую легочную ткань в оперируемом легком, уменьшить выраженность косметического дефекта грудной стенки, сократить сроки лечения. 2 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.

1. Способ хирургического лечения подплеврально расположенной туберкулезной каверны размером более 5 см с отсутствием бронхиального дренирования путем одномоментной операции, включающий кожно-мышечный разрез длиной не менее 10 см, резекцию двух-трех ребер, расположенных рядом с каверной, вскрытие каверны и формирование каверностомы, отличающийся тем, что после операции выполняют местную санацию полости каверны сначала рыхлой тампонадой марлевыми тампонами от 1 до 3 недель, а затем для санации устанавливают вакуум-аспирационную систему.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что замену компонентов вакуум-аспирационной системы, а именно абсорбирующей полиуретановой губки и герметизирующей пленки, проводят 1 раз в 6-10 дней.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при тампонаде полости каверны объем полиуретановой губки должен быть меньше объема полости на 20-30%.