Способ интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела с применением данных предоперационной спектральной оптической когерентной томографии Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61B3/10 A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозируемой интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с применением данных предоперационной спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств.

Особенности анатомии стекловидного тела (СТ): различная степень адгезии к разным структурам глазного дна, тесная взаимосвязь коллагеновых волокон СТ, мембран клеток Мюллера и внутренней пограничной мембраной (ВПМ) сетчатки, фибриллярные сращения между задним витреальным кортексом и ВПМ сетчатки - обуславливают его важную роль в патогенезе многих витреоретинальных заболеваний [Li X, Shi X, Fan J. Posterior vitreous detachment with plasmin in the isolated human eye. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002; 240: 56-62. Banach MJ, Hassan TS, Cox MS, et al. Clinical course and surgical treatment of macular epiretinal membranes in young subjects. Ophthalmology. 2001 Jan; 108(1): 23-6. Joshi M.M., Ciaccia S., Trese M.T. Posterior hyaloid contracture in pediatric vitreoretinopathies // Retina. 2006 Sep; 26 (7Supl): s 38-41. Fang X, Chen Z, Weng Y, et al. Surgical outcome after removal of idiopathic macular epiretinal membrane in young patients. Eye (Lond). 2008 Nov; 22(11): 1430-5]. Поэтому большинство витреоретинальных вмешательств по поводу различных патологий начинается с индуцирования отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и удаления задних кортикальных слоев СТ в различном объеме.

Проблемой удаления ЗГМ и задних кортикальных слоев СТ начали заниматься еще в 80-х годах 19-го века [Zinn K.М. Surgical management of vitreoretinal membranes in proliferative diabetic retinopathy. // Bull NY Acad Med. - 1982. - Vol. 58 (4). - P. 382-398].

Для индуцирования ЗОСТ предлагалось использовать специальные ножницы для фрагментирования ЗГМ, микровитреальный нож в сочетании с тупоконечным крючком, металлическую аспирационную канюлю, шпатель в комбинации со световодом и канюлю с силиконовым наконечником, диатермический зонд (Han D., Abrams G.W., Aaberg Т.М. Surgical exscision of the attached posterior hyaloids // Arch. Ophthalmol. - 1988.- Vol. 106. - P. 998-1000; Mein C.E., Flynn J. Recognition and removal of the posterior cortical vitreous during vitreoretinal surgery for impending macular hole // Am. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 111. - P. 61 l-613; Vander J.F., Kleiner R. A method for induction of posterior vitreous detachment during vitrectomy // Retina. - 1992. - Vol. 12. - P. 172-173; Столяренко Г.E., 1995; Сдобникова С.В., 1996; Алпатов С.А., 2002). Указанные методы отделения заднего витреального кортекса являются травматичными и не всегда позволяют достичь желаемого результата.

По мере развития витреоретинальной хирургии и совершенствования инструментов, предлагались новые техники индукции ЗОСТ. Так Shinoda K. с соавторами в 1999 году предложил использовать канюлю 32G для инфузии BSS в ретрогиалоидное пространство. Позже были разработаны техники с применением ретинального шпателя в комбинации с ПФОС, специально разработанных канюль для гидросепарации ЗГМ, скрепера с алмазным напылением, специальной гибкой петли, а так же специального крючка, изготовленного из инъекционной иглы 23G. (Тахчиди Х.П., 2002; Захаров В.Д., 2008; Лыскин П.В., 2008; Назарян М.Г., 2009; Takeuchi М. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1378-1379. Espinosa L.A. Retinal Cases & Brief Reports: Spring 2020 - Volume 14 - Issue 2 - p 137-140; Tang WY Int J Ophthalmol, vol 14, No. 4. Apr 18. 2021). Однако отделение заднего витреального кортекса с использованием указанных инструментов было сопряжено с высоким риском травматизации сетчатки и не всегда позволяло достичь желаемого результата.

По мере развития витреоретинальной хирургии и совершенствования инструментов предлагались новые техники индукции ЗОСТ. Shinoda K. с соавторами в 1999 году предложил использовать канюлю 32G для инфузии BSS в ретрогиалоидное пространство. Позже были разработаны техники с применением ретинального шпателя в комбинации с ПФОС, специально разработанных канюль для гидросепарации ЗГМ, скрепера с алмазным напылением, специальной гибкой петли, а также специального крючка, изготовленного из инъекционной иглы 23G (Тахчиди Х.П., 2002; Захаров В.Д., 2008; Лыскин П.В., 2008; Назарян М.Г., 2009; Takeuchi М. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1378-1379. Espinosa L.A. Retinal Cases & Brief Reports: Spring 2020 - Volume 14 - Issue 2 - p 137-140; Tang WY Int J Ophthalmol, vol 14, No. 4. Apr 18. 2021). Предложенные техники не обладали достаточной эффективностью и были неоправданно травматичными.

Большинство упомянутых выше способов интраоперационной индукции ЗОСТ подразумевают использование различных красителей (membrane blue dual, триамцинолона ацетонид, Витреоконтраст и т.д.), но идеального контрастирующего агента пока не существует. Кроме того, красители могут оказывать токсическое воздействие на структуры глаза, а также удлинять продолжительность хирургическое вмешательства за счет времени, необходимого для удаления контрастирующего вещества (Кислицына Н.М., 2018, Шкворченко Д.О., 2016, Каштан О.В., 2010, Peyman G.A., 2000, Matsumoto Н., 2007).

Химический витреолизис как первый этап индукции ЗОСТ не получил широкого распространения ввиду возможной токсичности ферментных препаратов, их высокой стоимости, аутоиммунных реакций, риска геморрагических осложнений и пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Таким образом, все известные хирургические техники индукции ЗОСТ так или иначе связаны с повышенной травматичностью при работе инструментами в непосредственной близости к сетчатке или с применением химических соединений (ферменты, красители), которые могут потенциально оказывать токсическое воздействие на структуры глаза и увеличивать продолжительность хирургии.

Поэтому актуальным является поиск новых методов отделения ЗГМ и задних кортикальных слоев от сетчатки как первого этапа хирургического лечения различной витреоретинальной патологии.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозируемой интраоперационной индукции ЗОСТ как первого этапа хирургического лечения различной витреоретинальной патологии с применением данных предоперационной спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств.

Техническим результатом заявляемого способа является быстрое интраоперационное индуцирование ЗОСТ без риска ятрогенных повреждений структур глазного дна и без использования красителей.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, предоперационно при помощи СОКТ определяют участок в парапапиллярной зоне, вне зоны папилломакулярного пучка и макулярной области, где есть локальная отслойка ЗГМ с расстоянием между ЗГМ и сетчаткой не менее 150 мкм; интраоперационно в вышеуказанной зоне на расстоянии 300-500 мкм от границы ДЗН витреотомом наносят микроперфорацию в ЗГМ; при этом расстояние от края витреотома до поверхности сетчатки составляет 0,3-0,5 мм, а окно витреотома располагают параллельно поверхности сетчатки и направляют в сторону, противоположную центру ДЗН; затем в режиме вакуума аспирируют волокна СТ в окно витреотома до появление характерной волны ЗГМ по краю ДЗН; далее, оставляя витреотом неподвижным 2-3 секунды, выполняют локальную витрэктомию с захватом и перфорацией ЗГМ; после чего в режиме вакуума движениями от ДЗН к периферии аспирационным методом поднимают кортикальные слои СТ и отрывают ЗГМ от края ДЗН, отделяя СТ от поверхности сетчатки от центра к периферии.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) предоперационно проводят СОКТ и определяют участок в парапапиллярной зоне, где есть локальная отслойка ЗГМ с расстоянием между ЗГМ и сетчаткой не менее 150 мкм;

2) при локальной отслойке ЗГМ замкнутая полость между ЗГМ и ВПМ сетчатки (ретрогиалоидное пространство) полностью заполнена внутриглазной жидкостью, и в момент отделения заднего витреального кортекса аспирационно-тракционный методом возникает «мембрано-вакуумный эффект»: в ретрогиалоидном пространстве возникает отрицательное давление, препятствующее отделению ЗГМ и кортикальных слоев СТ от сетчатки. И это противодействие тем больше, чем большую площадь мембраны одномоментно пытается поднять хирург. При этом сила, удерживающая ЗГМ в месте ее крепления по краю ДЗН, гораздо слабее указанной выше силы. По закону Паскаля, для уравновновешивания давления по обе стороны ЗГМ, необходимо обеспечить приток жидкости в ретрогиалоидное пространство. Для этого необходимо нарушить ее целостность. При нанесении микроперфорации в ЗГМ создаются необходимые условия для тока жидкости в ретрогиалоидное пространство и индуцирования ЗОСТ. После этого отделение ЗГМ от края ДЗН не вызывает сложностей;

3) манипуляции наконечником витреотома на расстоянии 300-500 мкм от поверхности сетчатки и края ДЗН, а также направление окна витреотома параллельно поверхности сетчатки максимально снижает риски ятрогенного повреждения вышеуказанных структур глазного дна даже на высоком вакууме при условии прилежания сетчатки в этих зонах;

4) аспирируя задние кортикальные слои СТ парапапиллярно в процессе работы витреотома в режиме вакуума становится возможным визуализировать полупрозрачные структуры задних кортикальных слоев СТ. При активной аспирации СТ по краю ДЗН появляется характерная волна, который является складкой задней гиалоидной мембраны СТ парапапиллярно, а также областью натяжения ЗГМ в месте ее прочного крепления по краю ДЗН. Это происходит потому, что задние кортикальные слои СТ плотно сращены с краем ДЗН, но не с парапапиллярной сетчаткой, где и происходит подъем ЗГМ. При вакуумном воздействии на кортикальные слои СТ концентрично ДЗН и натяжении СТ в области крепления к ДЗН можно визуализировать кольцо Вейса, еще не отделенное от ДЗН. Это дает возможность индуцировать ЗОСТ без применения красителей, оказывающих токсическое воздействие на структуры глазного дна, а также сократить операцию на время, необходимое для введения и последующего удаления красящего вещества из витреальной полости;

5) смена режимов работы витреотома «вакуум» и «резы» при неподвижном положении наконечника витреотома дает возможность визуализировать полупрозрачные задние кортикальные слои стекловидного тела в парапапиллярной зоне без применения красителей.

Способ осуществляют следующим образом.

Предоперационно на приборе Solix (Optovue, США) с использованием протокола Full Range Retina с длиной скана 16 мм выполняют детальное исследование витреоретинального интерфейса, по результатам которого оценивают степень витреомакулярной (ВМА) и витреопапиллярной адгезии (ВПА). На первом этапе исследования выполняют линейный скан, проходящий через фовеолу и центр ДЗН. В ходе исследования определяют степень ВПА и ВМА в зонах диаметром 16 мм с центром в проекции ДЗН и фовеолярной области. При наличии на линейном скане, проходящем через центр ДЗН и центр фовеолы, и ВМА и ВПА дальнейшее исследование выполняют также линейным сканом циркулярно ДЗН и области фовеолы с расположением названных структур в центрах сканов. Далее на полученных снимках оценивают расстояние между ЗГМ и внутренней поверхностью сетчатки. Оптимальными зонами интраоперационной индукции ЗОСТ являются парапапиллярные участки с расстояние между ЗГМ и внутренней поверхностью сетчатки не менее 150 мкм, находящиеся вне зоны папилломакулярного пучка и макулярной области в целом, а в назальном либо нижнем, либо верхнем парапапиллярном квадранте. Полученные данные являются основанием к выбору квадранта концентрично ДЗН, на расстоянии 300-500 мкм от границы ДЗН, для индуцирования ЗОСТ наиболее быстро и безопасно. Применяют стандартную трансконьюктивальную 3-хпортовую технику хирургии 25-27G. Параметры вакуума - 650 мм рт.ст. Частота резов - 5000 в минуту. Режим 3D. После стандартной трансконъюнктивальной установки портов, приступают непосредственно к этапам заявляемого способа индукции ЗОСТ. ДЗН условно разделяют на 4 квадранта, подобно окружности: верхний и нижний, а также назальный и темпоральный. Манипуляции по отделению задних кортикальных слоев СТ производят в области, определенной предоперационно по данным СОКТ. Красители не применяю. Наконечник витреотома подводят к поверхности сетчатки парапапиллярно (300-500 мкм от границы ДЗН) в предоперационно определенном по данным СОКТ участке, расстояние от края инструмента до поверхности сетчатки при этом 300-500 мкм. Окно витреотома направляют в сторону, противоположную центру ДЗН. После установки наконечника витреотома на искомую позицию создают максимальный вакуум (650 мм рт.ст.) для аспирации волокон СТ в окно витреотома до появление характерной волны в виде полулунной складки по краю ДЗН, иллюстрирующей окклюзию окна витреотома, подъем СТ над сетчаткой и натяжение области крепления СТ по краю ДЗН. Далее, не смещая витреотом, переходят из режима вакуума в режим резов с частотой 5000 резов в минуту и максимальным вакуумом (650 мм рт.ст.) в режиме 3D и выполняют локальную витрэктомию, оставляя витреотома неподвижным, в течение 2-3 секунд. Таким образом перфорируют заднюю гиалоидную мембрану в выбранном участке парапапиллярной зоны. Далее в режиме вакуума движениями от ДЗН к периферии подтягивают кортикальные слои СТ и производят отделение ЗГМ от сетчатки и ДЗН от центра к периферии.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример

Пациентка К., 57 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения и искажения в правом глазу в течение 3-х месяцев. При поступлении максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,2 н/к. По данным СОКТ: первичный сквозной макулярный разрыв (MP) сетчатки, минимальный диаметр разрыва 410 мкм. На парном глазу патологии не обнаружено. Диагноз: первичный сквозной макулярный разрыв сетчатки большого диаметра.

Пациентке была проведена детальная предоперационная диагностика витреомакулярного интерфейса на приборе Solix (Optovue, США) с использованием протокола Full Range Retina с длиной скана 16 мм. Была оценена степень витреомакулярной и витреопапиллярной адгезии. Определена наиболее подходящая зона для последующей индукции ЗОСТ (нижний квадрант парапапиллярной зоны с максимальным расстоянием между ЗГМ и ВПМ сетчатки 420 мкм).

Пациентка прооперирована с использованием предлагаемого способа. Интраоперационная ЗОСТ была индуцирована за 10 секунд, повреждений структур глазного дна не было, красители не использовали. Достигнуты высокие послеоперационные функциональные и анатомические результаты. Через 1 месяц после операции MP закрыт. МКО3-0,3. Через 3 месяца после операции MP закрыт, МКОЗ 0,7. Через 6 и 12 месяцев после операции состояние без существенной динамики.

С применением предлагаемого способа были прооперированы 35 пациентов с макулярными разрывами сетчатки, идиопатическим эпиретинальным фиброзом, посттромботической ретинопатией, ретинопатией недоношенных, регматогенной отслойкой сетчатки и непролиферативной диабетической ретинопатией. Во всех случаях ЗОСТ была индуцирована за 10-15 секунд, повреждений структур глазного дна не было, красители не использовали.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает быстрое интраоперационное индуцирование ЗОСТ без риска ятрогенных повреждений структур глазного дна и без использования красителей.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Предоперационно при помощи спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) определяют участок в парапапиллярной зоне, вне зоны папилломакулярного пучка и макулярной области, где есть локальная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с расстоянием между ЗГМ и сетчаткой не менее 150 мкм. Интраоперационно в вышеуказанной зоне на расстоянии 300-500 мкм от границы диска зрительного нерва (ДЗН) витреотомом наносят микроперфорацию в ЗГМ. При этом расстояние от края витреотома до поверхности сетчатки составляет 0,3-0,5 мм, а окно витреотома располагают параллельно поверхности сетчатки и направляют в сторону, противоположную центру ДЗН. Затем в режиме вакуума аспирируют волокна стекловидного тела (СТ) в окно витреотома до появления полулунной складки ЗГМ по краю ДЗН. Далее, оставляя витреотом неподвижным 2-3 секунды, выполняют локальную витрэктомию с захватом и перфорацией ЗГМ. После чего в режиме вакуума движениями от ДЗН к периферии аспирационным методом поднимают кортикальные слои СТ и отрывают ЗГМ от края ДЗН, отделяя СТ от поверхности сетчатки от центра к периферии. Способ обеспечивает быстрое интраоперационное индуцирование задней отслойки стекловидного тела без риска ятрогенных повреждений структур глазного дна и без использования красителей. 1 пр.

Способ интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела с применением данных предоперационной спектральной оптической когерентной томографии, заключающийся в том, что предоперационно при помощи спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) определяют участок в парапапиллярной зоне, вне зоны папилломакулярного пучка и макулярной области, где есть локальная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с расстоянием между ЗГМ и сетчаткой не менее 150 мкм; интраоперационно в вышеуказанной зоне на расстоянии 300-500 мкм от границы диска зрительного нерва (ДЗН) витреотомом наносят микроперфорацию в ЗГМ; при этом расстояние от края витреотома до поверхности сетчатки составляет 0,3-0,5 мм, а окно витреотома располагают параллельно поверхности сетчатки и направляют в сторону, противоположную центру ДЗН; затем в режиме вакуума аспирируют волокна стекловидного тела (СТ) в окно витреотома до появления полулунной складки ЗГМ по краю ДЗН; далее, оставляя витреотом неподвижным 2-3 секунды, выполняют локальную витрэктомию с захватом и перфорацией ЗГМ; после чего в режиме вакуума движениями от ДЗН к периферии аспирационным методом поднимают кортикальные слои СТ и отрывают ЗГМ от края ДЗН, отделяя СТ от поверхности сетчатки от центра к периферии.