Способ выполнения экстрауретральной позадилонной аденомэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61B1/313 A61N7/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть применимо для выполнения оперативного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сохранением простатической части уретры в лапароскопическом варианте.

Известен способ выполнения уретросохраняющей аденомэктомии при выполнении открытой позадилонной аденомэктомии (Сергиенко Н. Ф., Васильченко М. И., Кудряшов О. И., Бегаев А. И., Щекочихин А. В., Шершнев С.П., Рейнюк О. Л., Лотоцкий М. М. Преимущества и отличительные особенности экстрауретральной аденомэктомии перед эндоуретральной, трансуретральной и позадилобковой // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - №. 4. - С.58-61), принятый в качестве прототипа.

Принятый в качестве прототипа способ включает разрез по средней линии живота между пупком и лобком, или разрез по Пфаненштилю. По передней поверхности правой и левой половин предстательной железы, отступив от средней линии 1-1,5 см, в продольном направлении производится по два параллельных "обвивных" гемостатических шва длиной до 3-4 см. После чего между швами рассекают хирургическую капсулу до аденоматозных тканей. Перед выделением аденоматозных тканей оперирующий хирург вводит указательный палец левой или правой кисти в прямую кишку с целью приблизить простату к ране. Тупым, а при необходимости и острым путем выделяют и удаляют отдельные фрагменты аденоматозно измененной части левой и/или правой половины предстательной железы.

Выделение аденоматозных тканей начинают с переднебоковой (латеральной) поверхности или со стороны мочеиспускательного канала. Задняя и верхняя части аденомы выделяются после отделения их тупым путем от парауретральных тканей и шейки мочевого пузыря.

Позадилонное пространство после проверки на гемостаз и инородные тела дренируют одной или двумя трубками, подведенными к разрезам капсулы простаты. Рана передней брюшной стенки послойно ушивается до дренажей.

Недостатком данного способа является длительный период восстановления из-за разреза передней брюшной стенки, а также необходимость в длительной катетеризаии мочевого пузыря после операции. В настоящее время, учитывая темпы развития современной урологии, стало возможным применять способ экстрауретральной позадилонной аденомэктомии с использованием видеолапароскопической техники.

Целью заявляемого способа (изобретения) является снижение частоты послеоперационных осложнений, снижение сроков пребывания пациентов в стационаре и улучшение ранних и отдаленных результатов оперативного лечения.

Заявляемый способ обеспечивает возможность выполнения операции в лапароскопическом варианте с модификацией техники операции и применением современных методов энергетического воздействия на ткани.

Общие с прототипом признаки заявляемого способа:

- удаление аденоматозных узлов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Отличительные признаки заявляемого способа:

- устанавливаются лапароскопические троакары: 10 мм оптический троакар под пупком, 5 мм троакар слева по параректальной линии, 5 мм троакар справа по параректальной линии, 5 мм троакар слева в подвздошной области, 5 мм троакар справа в подвздошной области - стандартный лапароскопический доступ для операций на органах малого таза;

- выделяют ткани позадилонного пространства и передней поверхности простаты;

- гемостатические швы на капсуле предстательной железы в данном случае не применяются;

- по передней поверхности правой и левой половин предстательной железы, отступив от средней линии 1,5-2 см, продольно выполняют два параллельных L-образных разреза от пубо-простатических связок в сторону шейки мочевого пузыря, сохраняя сосудисто-нервные образования средней линии, питающие уретру;

- рассекают вначале фиброзную капсулу, а затем и всю хирургическую капсулу до аденоматозных узлов;

- выделяют тупым и острым путем аденоматозные узлы от капсулы простаты по боковым и задней поверхностям. Для выделения используется электрохирургический и ультразвуковой режущий инструмент;

- по медиальной поверхности выполняется диссекция тканей от уретры, с сохранением простатического отдела последней;

- рассекается задняя комиссура аденомы;

- у некоторых пациентов возможно частичное краевое ранение уретры в процессе выделения аденоматозных узлов. Дефекты ушивались на катетере Foley, установленном в начале операции, до создания герметичности;

- далее производится создание поддерживающего простатическую уретру «каркаса» за счет гофрирующих швов заднебоковой поверхности капсулы с одновременным уменьшением пространства от удаленных долей. Внутренние стенки капсулы сшиваются для уменьшения объема полости и стабилизации простатического отдела уретры.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Устанавливаются лапароскопические троакары: 10 мм оптический троакар под пупком, 5 мм троакар слева по параректальной линии, 5 мм троакар справа по параректальной линии, 5 мм троакар слева в подвздошной области, 5 мм троакар справа в подвздошной области. Используется лапароскопическая стойка Olympus 3D. Осуществляют выделение тканей позадилонного пространства и передней поверхности простаты, с сохранением дорзального сосудистого комплекса без его перевязывания. По передней поверхности правой и левой половин предстательной железы, отступив от средней линии 1,5-2 см, продольно выполняют два параллельных L-образных разреза от пубо-простатических связок в сторону шейки мочевого пузыря, сохраняя сосудисто-нервные образования средней линии, питающие уретру. Рассекают вначале фиброзную капсулу, а затем и всю хирургическую капсулу до аденоматозных узлов. Поочередно выполняют выделение аденоматозных узлов от капсулы по боковым и задней поверхностям с использованием ультразвукового генератора. По медиальной поверхности выполняется диссекция тканей от уретры, с сохранением простатического отдела. Задняя комиссура аденомы рассекается. После полного выделения аденоматозные узлы поочередно удаляются. Уретра ушивается при повреждении до создания герметичности.

Контроль гемостаза. Проверка герметичности уретры путем наполнения уретрального катетера, который не двигается во время операции. Разрезы капсулы ушиваются одним обвивным швом нитью Stratofix, что ускоряет операцию. Удаленные аденоматозные узлы помещаются в контейнер EndoBag, удаляются разрезом до 5 см под пупком. Троакары удаляются, кожные раны послойно ушиваются.

Преимуществами заявляемого способа являются:

- Оперативное лечение по заявляемому способу считалось невыполнимым, из-за отсутствия ручного контроля процесса выделения аденоматозных узлов от капсулы и простатического отдела уретры. Однако благодаря современным технологиям лапароскопической 3D визуализации и широкого арсенала хирургических инструментов, данный способ стал возможным к осуществлению;

- При реализации заявляемого способа выполняют два параллельных L-образных разреза капсулы по передней поверхности простаты, что обеспечивает достаточный доступ для выделения обеих аденоматозных долей, начиная от шейки мочевого пузыря;

- Заявляемый способ отличается лапароскопическим вариантом выполнения с меньшей травматизацией организма, большей точностью и лучшей визуализацией для хирурга. Используются ультразвуковые генераторы для диссекции тканей, обладающие меньшей травматизацией и лучшей коагуляцией. В связи с этим послеоперационный период протекает более гладко, возможна ранняя активизация пациента, раннее удаление уретрального катетера, с последующей выпиской из стационара, а также отсутствуют ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Лапароскопический способ менее инвазивен по сравнению с открытым вариантом, может быть применен при больших объемах аденоматозных узлов, нарушении проходимости уретры. Также положительными результатами применения вышеназванного способа являются ранняя активизация пациента, отсутствие недержания мочи после операции, удаление катетера в кратчайшие сроки, что уменьшает риск развития послеоперационных стриктур уретры и катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей, а также позволяет избежать дальнейшей длительной антибиотикотерапии. Благодаря значительному сокращению сроков реабилитации, пациенты могут быть раньше переведены на амбулаторное лечение. Сохранение качества мочеиспускания, отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений доказывают эффективность заявляемого способа и возможность его применения на практике.

Примеры конкретной реализации заявляемого способа.

1. Пациент Т., 63 года, поступил в урологическое отделение КММЦ Святителя Луки с диагнозом: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2 степени. Объем простаты перед операцией составил 112 см³, объем аденоматозных узлов 95 см³. По результатам предоперационного обследования сумма баллов по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score) составила 20 баллов, по данным урофлоуметрии (определение скорости мочеиспускания) средняя скорость мочеиспускания - 7,2 мл/с, максимальная скорость мочеиспускания 10,50 мл/с. Пациенту была выполнена лапароскопическая экстрауретральная позадилонная аденомэктомия. Под общим наркозом (в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких), после обработки операционного поля раствором хлоргексидинового спирта установлены оптический троакар под пупком, рабочие порты в левой и правой подвздошных областях, слева и справа по краю прямой мышцы живота. Над мочевым пузырем вскрыта брюшина. Выделена простата по передней поверхности, вверх до пубо-простатических связок. Капсула простаты вскрыта по передней поверхности правой и левой половин предстательной железы продольно, отступив от средней линии 1,5-2 см, двумя параллельными L-образными разрезами от пубо-простатических связок в сторону шейки мочевого пузыря. Выделены поочередно аденоматозные доли от капсулы по латеральной поверхности, а также от простатической уретры, с полным сохранением последней. После рассечения задней комиссуры аденоматозные узлы поочередно удалены, помещены в контейнер. Контроль гемостаза в ложе, сухо. Капсула ушита обвивным швом. Проверка на герметичность, сухо. Налажена система орошения мочевого пузыря. 1 ПХВ дренаж в предпузырное пространство, через правую подвздошную область. Препарат в контейнере удален через разрез 5 см под пупком. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Время операции составило 120 минут. Кровопотеря 200 мл. В ранний послеоперационный период у пациента не развилось осложнений. Уретральный катетер был удален на 2-е сутки после операции. В 1-е сутки после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось. На 4-е сутки пациент был выписан из стационара. На контрольном визите через 1 месяц после операции у пациента сохранялось удовлетворительное качество мочеиспускания, отсутствовали осложнения. При контрольном обследовании через 3 месяца после операции, по данным урофлоуметрии, средняя и максимальная скорость мочеиспускания составила 10,9 мл/с и 16,8 мл/с соответственно. Оценка по шкале IPSS составила 4 балла. Объем простаты на ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) составил 20 см³. Через 6 месяцев после операции у пациента сохранялось удовлетворительное качество мочеиспускания, не развивались отдаленные осложнения.

2. Пациент С., 58 лет, поступил в урологическое отделение КММЦ Святителя Луки с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени, объем простаты 110 см³, осложненная хронической задержкой мочи до 50 мл. Пациента беспокоило затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. По данным урофлоуметрии перед операцией средняя скорость потока мочи 9,8 мл/с, максимальная 11,2 мл/с.По шкале IPSS 15 баллов. Пациенту была выполнена лапароскопическая экстрауретральная аденомэктомия. Объем удаленных долей простаты 80 см³. Время операции составило 2 часа 50 минут, кровопотеря 150 мл. На 2-е сутки пациент активизирован, удален дренаж, восстановлено энтеральное питание. На 3-е сутки после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось. После операции у пациента не отмечалось явлений дизурии или недержания мочи. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, пациент выписан на 4-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 и 3 месяца по данным урофлоуметрии у пациента средняя скорость потока мочи 12,6 мл/с, максимальная 17,6 мл/с.При оценке по шкале IPSS - 0 баллов. По данным контрольного УЗИ объем простаты 20 см³, при контрольной цистоскопии уретра сохранена на всем протяжении, предпузырь отсутствует. Ретроградная эякуляция не развивалась. Пациент полностью удовлетворен лечением.

3. Пациент Г., 69 лет, поступил в урологическое отделение КММЦ Святителя Луки с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени, объем простаты 106 см³, осложненная хроническим простатитом в фазе латентного течения. Обратился с жалобами на частые императивные позывы к мочеиспусканию, слабую струю мочи, ночные мочеиспускания до 5 раз малыми порциями мочи. Объем остаточной мочи 15 мл. По данным урофлоуметрии перед операцией средняя скорость потока мочи 8,4 мл/с, максимальная 11,0 мл/с.По шкале IPSS 18 баллов. Пациенту была выполнена лапароскопическая экстрауретральная аденомэктомия. Объем удаленных долей простаты 80 см³. Время операции составило 3 часа, кровопотеря 100 мл. На 2-е сутки пациент активизирован, удален дренаж, восстановлено энтеральное питание. На 2-е сутки пациенту была выполнена ретроградная уретрография, после чего уретральный катетер был удален. После удаления катетера у пациента не отмечалось явлений дизурии или недержания мочи. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан на 4-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 и 3 месяца по данным урофлоуметрии у пациента средняя скорость потока мочи 10,2 мл/с, максимальная 16,1 мл/с.При оценке по шкале IPSS - 2 балла. По данным контрольного УЗИ через 3 месяца объем простаты 22 см³, при контрольной цистоскопии уретра сохранена на всем протяжении, предпузырь отсутствует. Ретроградная эякуляция не развивалась. Пациент полностью удовлетворен лечением, жалоб к урологу не предъявлял.

4. Пациент С., 63 лет, поступил в урологическое отделение КММЦ Святителя Луки с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени, объем простаты 111 см³, осложненная хронической задержкой мочи до 70 мл. Пациент предъявлял жалобы на снижение напора струи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. По данным урофлоуметрии перед операцией средняя скорость потока мочи 8.8 мл/с, максимальная 9.7 мл/с. По шкале IPSS 16 баллов. Пациенту была выполнена лапароскопическая экстрауретральная аденомэктомия. Объем удаленных долей простаты 83 см³. Время операции составило 2 часа 40 минут, кровопотеря 210 мл. На вторые сутки пациент активизирован, удален страхующий дренаж, восстановлено энтеральное питание. На 3-е сутки после операции был удален уретральный катетер, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. После операции у пациента не отмечалось явлений дизурии или недержания мочи. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, пациент выписан на 4-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 и 3 месяца по данным урофлоуметрии у пациента средняя скорость потока мочи 13,5 мл/с, максимальная 21,7 мл/с.При оценке по шкале IPSS - 0 баллов. По данным контрольного УЗИ объем простаты 18 см³, при контрольной цистоскопии уретра сохранена на всем протяжении, предпузырь отсутствует. Ретроградная эякуляция не развивалась, мочу полностью удерживает. Пациент полностью удовлетворен лечением.

В результате применения заявляемого способа получаем снижение частоты послеоперационных осложнений, снижение сроков пребывания пациентов в стационаре и улучшение ранних и отдаленных результатов оперативного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Осуществляют удаление аденоматозных узлов предстательной железы. При этом устанавливают лапароскопические троакары под пупком, слева по параректальной линии, справа по параректальной линии, слева в подвздошной области, справа в подвздошной области. Выделяют ткани позадилонного пространства и передней поверхности простаты с сохранением дорзального сосудистого комплекса без его перевязывания, по передней поверхности правой и левой половин предстательной железы, отступив от средней линии 1,5-2 см. Продольно выполняют два параллельных L-образных разреза от пубо-простатических связок в сторону шейки мочевого пузыря, сохраняя сосудисто-нервные образования средней линии, питающие уретру. Рассекают вначале фиброзную капсулу, а затем и всю хирургическую капсулу до аденоматозных узлов. Поочередно выполняют выделение аденоматозных узлов от капсулы по боковым и задней поверхностям с использованием ультразвукового генератора. По медиальной поверхности выполняют диссекцию тканей от уретры с сохранением простатического отдела, рассекают заднюю комиссуру аденомы. Уретру ушивают при повреждении до создания герметичности, производят создание поддерживающего простатическую уретру «каркаса» за счет гофрирующих швов заднебоковой поверхности капсулы с одновременным уменьшением пространства от удаленных долей, внутренние стенки капсулы сшивают для уменьшения объема полости и стабилизации простатического отдела уретры. Способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания пациентов в стационаре и улучшить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения. 1 з.п. ф-лы, 4 пр.

1. Способ выполнения лапароскопической экстрауретральной позадилонной аденомэктомии, включающий удаление аденоматозных узлов предстательной железы, отличающийся тем, что устанавливают лапароскопические троакары под пупком, слева по параректальной линии, справа по параректальной линии, слева в подвздошной области, справа в подвздошной области, выделяют ткани позадилонного пространства и передней поверхности простаты с сохранением дорзального сосудистого комплекса без его перевязывания, по передней поверхности правой и левой половин предстательной железы, отступив от средней линии 1,5-2 см, продольно выполняют два параллельных L-образных разреза от пубо-простатических связок в сторону шейки мочевого пузыря, сохраняя сосудисто-нервные образования средней линии, питающие уретру, рассекают вначале фиброзную капсулу, а затем и всю хирургическую капсулу до аденоматозных узлов, поочередно выполняют выделение аденоматозных узлов от капсулы по боковым и задней поверхностям с использованием ультразвукового генератора, по медиальной поверхности выполняют диссекцию тканей от уретры с сохранением простатического отдела, рассекают заднюю комиссуру аденомы, уретру ушивают при повреждении до создания герметичности, производят создание поддерживающего простатическую уретру «каркаса» за счет гофрирующих швов заднебоковой поверхности капсулы с одновременным уменьшением пространства от удаленных долей, внутренние стенки капсулы сшивают для уменьшения объема полости и стабилизации простатического отдела уретры.

2. Способ выполнения лапароскопической экстрауретральной позадилонной аденомэктомии по п. 1, отличающийся тем, что оптический троакар под пупком 10 мм, троакар слева по параректальной линии 5 мм, троакар справа по параректальной линии 5 мм, троакар слева в подвздошной области 5 мм, троакар справа в подвздошной области 5 мм.