Способ везикализации ложа аденомы простаты при лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B1/307 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и касается профилактики склероза шейки мочевого пузыря после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Проблема профилактики обструктивных осложнений, к числу которых относят склероз шейки мочевого пузыря (СШМП) и стриктуру уретры, после оперативного лечения ДГПЖ, на сегодняшний день остается актуальной. Данные по распространенности СШМП достаточно различные и по литературным данным после трансуретральных вмешательств и открытой аденомэктомии частота его возникновения достигает 9,6% и 6% соответственно [Bladder neck contracture after surgery for benign prostatic obstruction / Cindolo L, Marchioni M, Emiliani E [et al.] // Minerva Urol Nefrol. – 2017. – Vol. 69, Iss. 7. - P. 133-143]. Основными факторами развития СШМП считаются малый объем предстательной железы, наличие инфекции мочевых путей в до- и послеоперационном периоде, обширная резекция шейки мочевого пузыря и использование большой резекционной петли, травматизация шейки мочевого пузыря при длительном натяжении баллона катетера с целью гемостаза, повторные катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде, наличие у пациента сахарного диабета, длительного анамнеза курения, вызывающие ухудшение микроциркуляции и процесса заживления в зоне операции [Греченков, А. С. Профилактика и лечение стриктур уретры и склероза шейки мочевого пузыря после ТУР простаты : специальность 14.01.23 "Урология" : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Греченков Антон Сергеевич. – Москва, 2017. – 22 с. – EDN ZQIOHT, Necessity of routine histopathological evaluation subsequent to bladder neck contracture resection / Kaynar M, Gul M, Kucur M [et al.] // Cent Eur J Urol. - 2016. – Vol. 69, Iss. 4. - P. 353-357, Bladder neck contracture after endoscopic surgery for benign prostatic obstruction: incidence, treatment, and outcomes / Primiceri G, Castellan P, Marchioni M [et al.], Curr Urol Rep. – 2017. – Vol 18, Iss. 10. P.79]. Следовательно, одним из способов профилактики СШМП у оперированных пациентов может быть полное укрывание ложа удаленных аденоматозных узлов стенкой мочевого пузыря, посредством чего достигается отсутствие контакта хирургической капсулы предстательной железы с мочой и снижение вероятности развития в данной зоне воспалительного процесса и рубцевания. В качестве ближайшего аналога выбраны способы чреспузырной аденомэктомии по Федорову-Фрейеру, Н.Ф. Сергиенко, В.И. Шаповалу, Н.В.

Комарову, заключающиеся в том, что после аденомэктомии выполняются поперечное ушивание ложа аденомы простаты, наложение съемного кисетного шва с ее последующим низведением в шейку мочевого пузыря и тригонизация ложа [Авторское свидетельство № 628891 A1 СССР, МПК A61B 17/00. Способ аденомэктомии : № 2452554 : заявл. 14.02.1977 : опубл. 25.10.1978 / Н. Ф. Сергиенко. – EDN NFYIEK, Авторское свидетельство № 1333313 A1 СССР, МПК A61B 17/00, A61B 17/04, A61M 25/01. Способ чреспузырной аденомэктомии : № 3929176 : заявл. 10.07.1985 : опубл. 30.08.1987 / В. И. Шаповал, Е. Г. Афанасьев ; заявитель ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ. – EDN ZQPOUU, Патент № 2197901 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ чреспузырной аденомэктомии : № 2001116220/14 : заявл. 13.06.2001 : опубл. 10.02.2003 / Н. В. Комаров, В. В. Бушуев, О. В. Канашкин ; заявитель Павловская центральная районная больница Нижегородской области. – EDN CMYZSS. ] Однако, в отличие от везикализации ложа аденомы, ни один из вышеуказанных способов не обеспечивает его полного закрытия и циркулярной реконструкции шейки мочевого пузыря и, соответственно, обладает менее надежным гемостазом в раннем послеоперационном периоде и вероятностью рубцовой деформации шейки мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде. Технической задачей изобретения является полная везикализация ложа аденомы простаты для обеспечения гемостаза и профилактики склероза шейки мочевого пузыря. Сущность изобретения состоит в том, что после лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии выполняется везикализация ложа аденомы с помощью анастомоза шейки мочевого пузыря и уретры непрерывным швом с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½.

Сущность изобретения поясняется чертежами.

На фиг. 1 представлено схематическое изображение шва (4), соединяющего нижнюю полуокружность уретры (1) и шейки мочевого пузыря (3) с захватом капсулы предстательной железы (2);

на фиг. 2 представлено схематическое изображение этапа тригонизации и продолжения непрерывного шва (4) против часовой стрелки с направлением иглы изнутри кнаружи и поочередным захватом уретры (1), капсулы предстательной железы (2) и шейки мочевого пузыря (3);

на фиг. 3 схематически изображен шов (4) остаточного дефекта шейки мочевого пузыря (3) с подхватом капсулы предстательной железы (2), без захвата уретры (1);

на фиг. 4 изображена уретра (1) с циркулярным швом (3) и полной везикализацией шейки мочевого пузыря (2).

Шов начинается на 7-8 часах условного циферблата на нижней полуокружности уретры с направлением иглы изнутри кнаружи с последующим захватом хирургической капсулы простаты, дальнейшим проведением иглы через шейку мочевого пузыря с захватом мышечного и слизистого слоев и формированием узла (Фиг. 1). Затем продолжается непрерывный шов против часовой стрелки с аналогичным поочередным захватом вышеуказанных анатомических структур до 9 часов условного циферблата (Фиг. 2). Оставшийся дефект шейки мочевого пузыря между первым швом на 7 часах и 9 часах условного циферблата ушивают с подхватом капсулы предстательной железы в поперечном направлении в сторону мочевого пузыря (Фиг. 3). Таким образом, производится реконструкция шейки мочевого пузыря и полное укрывание ложа удаленных аденоматозных узлов (Фиг. 4).

Авторами проведено и опубликовано клиническое исследование результатов лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии при гиперплазии предстательной железы крупных и гигантских размеров [Лапароскопическая трансвезикальная аденомэктомия при крупных и гигантских размерах предстательной железы / А.С. Панферов, С.В. Котов, А.Г. Юсуфов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. – 2022. – Т.15, №1. – С. 102-110]. В исследование включено 29 пациентов. Через 6 месяцев после оперативного лечения с использованием данного способа у всех пациентов не зафиксировано признаков наличия инфравезикальной обструкции.

Таблица 1 - Данные предоперационного обследования пациентов

Параметр Значение Возраст 63,5±2,10 Объем простаты, см3 185,88±20,15 Остаточная моча, мл 103,36±9,84 Qmax, мл/с 9,31±0,49 ПСАобщ, нг/мл 3,14±0,70 IPSS, балл 20,19±2,72 QoL, балл 4,0±0,31 Гемоглобин, г/л 134,2±4,51 Количество мочеиспусканий за сутки 12,06±0,57 Объем микции, мл 108,21±10,25 Интервал между микциями, мин. 65,31±4,29

Таблица 2. Данные контрольного обследования пациентов через 1, 3 и 6 месяцев после операции

Параметр Значение До операции 1 месяц 3 месяца 6 месяцев Остаточная моча, мл 103,36±9,84 43,21±5,70 25,19±2,37* 24,18±3,14* Qmax, мл/с 9,31±0,49 20,25±0,80 24,69±1,84* 27,17±2,16* ПСАобщ, нг/мл 3,14±0,70 - 1,01±0,15 1,15±0,14 IPSS, балл 20,19±2,72 11,15±0,44 9,94±0,74* 7,29±0,67* QoL, балл 4,0±0,31
1,64±0,21* 2,0±0,30 1,69±0,22* 1,64±0,21* Количество мочеиспусканий за сутки 12,06±0,57 - 9,13±0,37* 8,14±0,62* Объем микции, мл 108,21±10,25 - 214,69±8,30* 235,36±8,34* Интервал между микциями, мин. 65,31±4,29 - 111,88±5,38* 122,50±6,56*

Примечание: * - p <0,05 при сравнении с исходным показателем К настоящему моменту медиана наблюдения за пациентами составила 19 месяцев. У всех пациентов признаки инфравезикальной обструкции отсутствуют, что подтверждает эффективность способа в отношении профилактики склероза шейки мочевого пузыря. Пациент А Возраст 72 года Данные обследования до операции:

IPSS – 29 баллов, QoL – 5 баллов Объем простаты 260 см3 Урофлоуметрия: Qmax – 11,2 мл/сек., Qave 4,9 мл/сек, объем микции 265 мл, объем остаточной мочи 70 мл. Операция: после стандартной обработки операционного поля, под низкопоточной ингалляционной анестезией, в мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20 Ch. Затем на 1 см выше пупка установлен оптический троакар 10 мм. Наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациент переведен в положение Транделенбурга. В левой подвздошной области установлены два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой подвздошной области установлены два троакара 5 мм. Выполнена цистотомия по задней стенке. После входа в полость мочевого пузыря визуализированы устья мочеточников. Отмечается интрапузырная протрузия средней доли простаты до 10 мм. Выполнено рассечение слизистой по нижнему контуру шейки мочевого пузыря, циркулярная энуклеация аденоматозных узлов при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз биполярной коагуляцией сосудов с использованием электрохирургического аппарата. Далее выполнен анастомоз шейки мочевого пузыря и уретры непрерывным швом с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½. Трансуретрально проведен трехходовой уретральный катетер Фолея № 20 Ch с наполнением баллона 40 мл. Препарат погружен в эндобак и удален. Стенка мочевого пузыря ушита двурядным непрерывным швом (синтетическая рассасывающаяся моноволоконная нить из полидиоксанона 2/0, игла 5/8, 26 мм) с последующим контролем его герметичности. Установлен дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удалены с контролем гемостаза. Удаленные аденоматозные узлы направлены на гистологическое исследование. Кровопотеря 100 мл. Масса удаленных аденоматозных узлов 255 г. Данные обследования после операции: IPSS – 5 баллов, QoL – 2 балла Объем простаты 22 см3 Урофлоуметрия: Qmax – 26,8 мл/сек., Qave 14,2 мл/сек, объем микции 235 мл, объем остаточной мочи 10 мл.

Пациент Б Возраст 70 лет.

Данные обследования до операции: IPSS – 26 баллов, QoL – 5 баллов Объем простаты 198 см³. Урофлоуметрия: Qmax – 10,9 мл/сек., Qave 5,4 мл/сек, объем микции 159 мл мл, объем остаточной мочи 0 мл. Операция: после стандартной обработки операционного поля, под низкопоточной ингалляционной анестезией, в мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20 Ch. Затем на 1 см выше пупка установлен оптический троакар 10 мм. Наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациент переведен в положение Транделенбурга. В левой подвздошной области установлены два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой подвздошной области установлены два троакара 5 мм. Выполнена цистотомия по задней стенке. После входа в полость мочевого пузыря визуализированы устья мочеточников. Отмечается интрапузырная протрузия средней доли простаты до 5 мм, в области шейки мочевого пузыря визуально определяются варикозно-расширенные вены. Выполнено рассечение слизистой по нижнему контуру шейки мочевого пузыря, циркулярная энуклеация аденоматозных узлов при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз биполярной коагуляцией сосудов с использованием электрохирургического аппарата. Далее выполнен анастомоз шейки мочевого пузыря и уретры непрерывным швом с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½. Трансуретрально проведен трехходовой уретральный катетер Фолея № 20 Ch с наполнением баллона 40 мл. Препарат погружен в эндобак и удален. Стенка мочевого пузыря ушита двурядным непрерывным швом (синтетическая рассасывающаяся моноволоконная нить из полидиоксанона 2/0, игла 5/8, 26 мм) с последующим контролем его герметичности. Установлен дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удалены с контролем гемостаза. Удаленные аденоматозные узлы направлены на гистологическое исследование. Кровопотеря 50 мл. Масса удаленных аденоматозных узлов 200 г. Данные обследования после операции: IPSS – 4 балла, QoL – 1 балл Объем простаты 18 см3 Урофлоуметрия: Qmax – 24,2 мл/сек., Qave 12,0 мл/сек, объем микции 438 мл, объем остаточной мочи 5 мл.

Пациент В. Возраст 63 года.

Данные обследования до операции: IPSS – 32 балла, QoL – 6 баллов Объем простаты 270 см³. Урофлоуметрия: Qmax – 8,3 мл/сек., Qave 3,8 мл/сек, объем микции 168 мл мл, объем остаточной мочи 55 мл. Операция: после стандартной обработки операционного поля, под низкопоточной ингалляционной анестезией, в мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20 Ch. Затем на 1 см выше пупка установлен оптический троакар 10 мм. Наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациент переведен в положение Транделенбурга. В левой подвздошной области установлены два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой подвздошной области установлены два троакара 5 мм. Выполнена цистотомия по задней стенке. После входа в полость мочевого пузыря визуализированы устья мочеточников. Отмечается интрапузырная протрузия средней доли простаты до 10 мм, слизистая трабекулярная, единичные псевдодивертикулы диаметром до 10 мм. Выполнено рассечение слизистой по нижнему контуру шейки мочевого пузыря, циркулярная энуклеация аденоматозных узлов при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз биполярной коагуляцией сосудов с использованием электрохирургического аппарата. Далее выполнен анастомоз шейки мочевого пузыря и уретры непрерывным швом с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½. Трансуретрально проведен трехходовой уретральный катетер Фолея № 20 Ch с наполнением баллона 40 мл. Препарат погружен в эндобак и удален. Стенка мочевого пузыря ушита двурядным непрерывным швом (синтетическая рассасывающаяся моноволоконная нить из полидиоксанона 2/0, игла 5/8, 26 мм) с последующим контролем его герметичности. Установлен дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удалены с контролем гемостаза. Удаленные аденоматозные узлы направлены на гистологическое исследование. Кровопотеря 200 мл. Масса удаленных аденоматозных узлов 250 г. Данные обследования после операции: IPSS – 7 баллов, QoL – 0 баллов Объем простаты 29 см3.

Урофлоуметрия: Qmax – 44,7 мл/сек, Qave 17,3 мл/сек, объем микции 293 мл, объем остаточной мочи 5 мл. Пациент Г Возраст 70 лет Данные обследования до операции: IPSS – 30 баллов, QoL – 5 баллов Объем простаты 285 см³. Урофлоуметрия: Qmax – 9,2 мл/сек, Qave 3,9 мл/сек, объем микции 268 мл мл, объем остаточной мочи 120 мл Операция: после стандартной обработки операционного поля, под низкопоточной ингалляционной анестезией, в мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20 Ch. Затем на 1 см выше пупка установлен оптический троакар 10 мм. Наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациент переведен в положение Транделенбурга. В левой подвздошной области установлены два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой подвздошной области установлены два троакара 5 мм. Выполнена цистотомия по задней стенке. После входа в полость мочевого пузыря визуализированы устья мочеточников. Отмечается интрапузырная протрузия средней доли простаты до 15 мм, слизистая трабекулярная, в области шейки визуально определяются варикозно-расширенные вены, в полости мочевого пузыря определяется конкремент размерами 20х10 мм, удалён. Выполнено рассечение слизистой по нижнему контуру шейки мочевого пузыря, циркулярная энуклеация аденоматозных узлов при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз биполярной коагуляцией сосудов с использованием электрохирургического аппарата. Далее выполнен анастомоз шейки мочевого пузыря и уретры непрерывным швом с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½. Трансуретрально проведен трехходовой уретральный катетер Фолея № 20 Ch с наполнением баллона 40 мл. Препарат, конкремент погружены в эндобак и удалены. Стенка мочевого пузыря ушита двурядным непрерывным швом (синтетическая рассасывающаяся моноволоконная нить из полидиоксанона 2/0, игла 5/8, 26 мм) с последующим контролем его герметичности. Установлен дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удалены с контролем гемостаза. Удаленные аденоматозные узлы направлены на гистологическое исследование. Кровопотеря 100 мл. Масса удаленных аденоматозных узлов 300 г. Данные обследования после операции: IPSS – 8 баллов, QoL – 1 балл Объем простаты 18 см³ Урофлоуметрия: Qmax – 20,7 мл/сек., Qave 9,3 мл/сек, объем микции 185 мл, объем остаточной мочи 0 мл. Пациент Д Возраст 69 лет Данные обследования до операции: IPSS – 27 баллов, QoL – 5 баллов Объем простаты 402 см3 Урофлоуметрия: Qmax – 3,6 мл/сек., Qave 1,1 мл/сек, объем микции 320 мл, объем остаточной мочи 154 мл Операция: после стандартной обработки операционного поля, под низкопоточной ингалляционной анестезией, в мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20 Ch. Затем на 1 см выше пупка установлен оптический троакар 10 мм. Наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациент переведен в положение Транделенбурга. В левой подвздошной области установлены два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой подвздошной области установлены два троакара 5 мм. Выполнена цистотомия по задней стенке. После входа в полость мочевого пузыря визуализированы устья мочеточников. Отмечается интрапузырная протрузия средней доли простаты до 10 мм, слизистая трабекулярная. Выполнено рассечение слизистой по нижнему контуру шейки мочевого пузыря, циркулярная энуклеация аденоматозных узлов при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз биполярной коагуляцией сосудов с использованием электрохирургического аппарата. Далее выполнен анастомоз шейки мочевого пузыря и уретры непрерывным швом с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, игла ½. Трансуретрально проведен трехходовой уретральный катетер Фолея № 20 Ch с наполнением баллона 40 мл. Препарат погружен в эндобак и удален. Стенка мочевого пузыря ушита двурядным непрерывным швом (синтетическая рассасывающаяся моноволоконная нить из полидиоксанона 2/0, игла 5/8, 26 мм) с последующим контролем его герметичности. Установлен дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удалены с контролем гемостаза. Удаленные аденоматозные узлы направлены на гистологическое исследование. Кровопотеря 150 мл. Масса удаленных аденоматозных узлов 350 г. Данные обследования после операции: IPSS – 8 баллов, QoL – 0 баллов Объем простаты 29 см3 Урофлоуметрия: Qmax – 24 мл/сек., Qave 9,8 мл/сек, объем микции 191 мл, объем остаточной мочи 5 мл.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. После аденомэктомии выполняется ушивание ложа аденомы простаты. При этом выполняют непрерывный шов с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, иглой 1/2. Причем шов начинают на 7 часах условного циферблата на нижней полуокружности уретры с направлением иглы изнутри кнаружи с последующим захватом хирургической капсулы простаты и дальнейшим проведением иглы через шейку мочевого пузыря с захватом мышечного и слизистого слоев и формированием узла. Далее продолжают непрерывный шов против часовой стрелки с аналогичным поочередным захватом вышеуказанных анатомических структур до 9 часов условного циферблата, а оставшийся дефект шейки мочевого пузыря между первым швом на 7 часах и 9 часах условного циферблата ушивают с подхватом капсулы предстательной железы в поперечном направлении в сторону мочевого пузыря, как показано на фиг. 3. Способ позволяет повысить качество лечения пациентов с гиперплазией предстательной железы крупных и гигантских размеров. 2 пр., 2 табл., 4 ил.

Способ везикализации ложа аденомы простаты при лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии, заключающийся в том, что после аденомэктомии выполняется ушивание ложа аденомы простаты, отличающийся тем, что выполняют непрерывный шов с использованием синтетической рассасывающейся моноволоконной нити из полидиоксанона 4/0, иглой 1/2, причем шов начинают на 7 часах условного циферблата на нижней полуокружности уретры с направлением иглы изнутри кнаружи с последующим захватом хирургической капсулы простаты и дальнейшим проведением иглы через шейку мочевого пузыря с захватом мышечного и слизистого слоев и формированием узла, далее продолжают непрерывный шов против часовой стрелки с аналогичным поочередным захватом вышеуказанных анатомических структур до 9 часов условного циферблата, а оставшийся дефект шейки мочевого пузыря между первым швом на 7 часах и 9 часах условного циферблата ушивают с подхватом капсулы предстательной железы в поперечном направлении в сторону мочевого пузыря, как показано на фиг. 3.