Способ диагностики коматозных состояний на основе специфического изменения передней капсулы хрусталика у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B10/00 A61B3/12 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике коматозных состояний.

Известно, что патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, включает несколько общих звеньев: гипоксия, нарушение процессов энергообеспечения клеток, расстройство кислотно-основного состояния, дисбаланс ионов, жидкости, содержание биологически активных веществ (БАВ) и их эффектов, нарушение электрогенеза. В наибольшей мере они выражены в головном мозге, поэтому обязательным признаком комы является потеря сознания. Ключевым звеном механизма развития коматозных состояний является дисбаланс БАВ и их эффектов. При этом происходит нарушение синтеза и высвобождения клетками БАВ различных классов (нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.), расстройство процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткам-мишеням, нарушение взаимодействия БАВ с их рецепторами, расстройство ответа клеток-мишеней на действие БАВ, «распад» физиологических и функциональных систем; минимизация функции органов и тканей, энергорасходов и пластических процессов; переход на метаболическое регулирование функций органов и систем.

Известным способом диагностики коматозного состояния является оценка диаметра зрачка и его реакции на свет, зависящие от поступления в радужку симпатических (вызывающих его расширение) и парасимпатических (вызывающих сужение) импульсов.

В частности, при коме I у детей наблюдаются узкие зрачки (до 3 мм) с живой реакцией на свет. При коме II (наличии поражения на уровне среднего мозга) зрачки средних размеров (4-5 мм), с угнетенной фотореакцией, возможна анизокория. Кома III (гипоксическое поражение ствола мозга) характеризуется широкими зрачками (6 мм), не реагирующими на свет.

Для оценки степени угнетения сознания широко распространена шкала комы Шахновича (Шахнович А.Р., 1986) и шкала Глазго (Тиздейл Г., Дженнет Б.Дж., 1974: институт неврологических наук Университета Глазго).

В частности, шкала Шахновича, используемая для ориентировочной оценки глубины угнетения сознания, включает глазные симптомы: наличие мидриаза - 5 баллов и наличие реакции зрачков на свет - 3 балла. Однако данные методики позволяют оценить лишь грубую дисфункцию вегетативной нервной системы и не учитывают более ранних метаболических изменений со стороны глаз ребенка.

Ближайшим из известных аналогов к заявленному способу является способ с использованием шкалы комы Глазго (Тиздейл Г., Дженнет Б. Дж., 1974), выбранный в качестве прототипа. Способ включает три теста, оценивающих реакцию открывания глаз (Е, Eye response), речевые (V, Verbal response) и двигательные (М, Motor response) реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов: от 3 (глубокая кома) до 15 (ясное сознание). При оценке открывания глаз ориентируются на реакцию больного: 1 - глаза не открывает, 2 - открывает лишь на боль, 3 - открывает на голос, 4 - открывает самостоятельно, наблюдает.

Недостатком прототипа является его невысокая точность, обусловленная использованием излишне «грубых» признаков, тогда как ранние изменения со стороны глазного яблока остаются без внимания, а также невозможность открытия глаз вследствие сопутствующих нарушений (птоз, отек век и др.) или социально-интеллектуальных особенностей пациента (психические расстройства, языковой барьер и т.д.).

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности диагностики коматозных состояний за счет оценки состояния передней капсулы хрусталика в проходящем свете с помощью офтальмоскопа.

Указанный технический результат достигается в способе диагностики тяжести коматозного состояния, путем офтальмологического исследования пациента, включающего оценки возможности открывания глаз на боль и на голос, а также ширины зрачка и его фотореакции, за счет того, что дополнительно оценивают состояние передней капсулы хрусталика в проходящем свете с помощью офтальмоскопа и при появлении на всей поверхности передней капсулы хрусталика полос штрихообразных помутнений и ширине зрачка 4-5 мм диагностируют уровень сознания как кома II, при увеличении плотности полос штрихообразных помутнений на поверхности передней капсулы хрусталика и ширине зрачка 6 мм, не реагирующего на свет, диагностируют уровень сознания, как кома III.

При офтальмологическом осмотре больного в коматозном состоянии исследуют прозрачность оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) в проходящем свете, используя также метод параллакса (кажущегося смещения помутнений относительно центра зрачка, в зависимости от глубины их локализации (Волков В.В., Шиляев В.Г., 1980).

При коме I у детей зрачки до 3 мм с живой фотореакцией, оптические среды прозрачные. В состоянии комы II у детей на передней капсуле хрусталика появляется «шероховатость, неровность» в виде полос, штрихообразных помутнений по всей ее поверхности, что заметно при исследовании преломляющих сред глаза в проходящем свете и при офтальмоскопии. При уровне сознания кома III у детей вышеописанные изменения нарастают вплоть до затруднения оценки деталей глазного дна.

Таким образом, начиная с комы II, у детей достоверно часто встречается специфическая деформация передней капсулы хрусталика. Следует отметить, что данные изменения возникают при переходе из комы I в кому II, нарастают при коме III и исчезают при восстановлении уровня сознания, т.е. являются обратимыми. Предполагается связь описанных выше симптомов с биохимическими изменениями в водянистой влаге на фоне подавления функции цилиарного (ресничного) тела при коматозных состояниях.

Способ иллюстрирован фотографией на фиг. 1, на которой представлен зрачок глаза с капсулой хрусталика с визуализируемыми штрихообразными помутнениями, неровностями на уровне сознания комы II.

Методика реализации заявленного способа диагностики тяжести коматозного состояния состоит в следующем. Если при офтальмологическом осмотре больного в коматозном состоянии ширина зрачка ребенка, находящегося в коме, до 3 мм с живой фотореакцией и прозрачностью оптических сред глаза, диагностируют кому I. При появлении на всей поверхности передней капсулы хрусталика полос в виде штрихообразных помутнений, заметных при офтальмоскопии, и ширине зрачка 4-5 мм диагностируют кому II. Наличие выраженных помутнений той же локализации, затрудняющих оценку деталей глазного дна, в сочетании с шириной зрачка 6 мм или более, свидетельствует о развитии у ребенка комы III.

Преимущества заявленного способа состоят в следующем:

- анализируется специфическая офтальмологическая картина с оценкой ранних метаболических изменений глазного яблока при соматических изменениях, характерных для коматозных состояний;

- более ранняя диагностика угнетения сознания при развитии комы II;

- взаимосвязь состояния передней капсулы хрусталика и глубины комы позволяет определить эффективность лечебных мероприятий и прогнозировать течение патологического процесса.

В период с 2012 по 2021 гг. исследовано структурно-функциональное состояние зрительного анализатора у 136 детей с нейрохирургической патологией, находящихся в коматозном состоянии. Была установлена достоверная взаимосвязь между степенью нарушения сознания и комы (сопор, кома I, кома II, кома III) и структурно-функциональным состоянием глазного яблока.

Клинический пример

Пациент С., 14 лет. Находился в отделении реанимации и интенсивной терапии №3 КПК ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с диагнозом: Кардиомиопатия, смешенный фенотип, генетически детерминированная (мутация в гене TTN). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии справа.

При первом офтальмологическом осмотре (уровень сознания сопор) выявлено:

Открывает глаза на боль

OU: Зрачки D=S=3 мм, фотореакции сохранены. Оптические среды прозрачные. Рефлекс с глазного дна розовый.

При втором офтальмологическом осмотре (уровень сознания кома I) выявлено:

OU: Глаза не открывает.

OU: Зрачки D=S=3 мм, фотореакции сохранены. Оптические среды прозрачные. Рефлекс с глазного дна розовый.

При третьем офтальмологическом осмотре (уровень сознания кома II) выявлено:

Глаза не открывает

OU: Зрачки D=S-5 мм, фотореакции резко ослаблены. Роговица гладкая, блестящая, прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. На передней капсуле хрусталика по всей поверхности определяются шрихообразные помутнения, неровности. Рефлекс с глазного дна розовый, однако помутнения на передней капсуле хрусталика затрудняют визуализацию глазного дна.

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, неврологии и офтальмологии, и может быть использовано для диагностики коматозных состояний у детей. Дополнительно оценивают состояние передней капсулы хрусталика в проходящем свете с помощью офтальмоскопа и при появлении на всей поверхности передней капсулы хрусталика полос штрихообразных помутнений и ширине зрачка 4-5 мм диагностируют уровень сознания как кома II. При увеличении плотности полос штрихообразных помутнений на поверхности передней капсулы хрусталика и ширине зрачка 6 мм, не реагирующего на свет, диагностируют уровень сознания как кома III. Способ позволяет определить эффективность лечебных мероприятий и прогнозировать течение патологического процесса за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 1 ил., 1 пр.

Способ диагностики коматозных состояний у детей, включающий оценку возможности открывания глаз на боль и на голос, а также ширины зрачка и его фотореакции, отличающийся тем, что дополнительно оценивают состояние передней капсулы хрусталика в проходящем свете с помощью офтальмоскопа и при появлении на поверхности передней капсулы хрусталика полос в виде штрихообразных помутнений и ширине зрачка 4-5 мм диагностируют уровень сознания как кома II, при увеличении плотности полос в виде штрихообразных помутнений на поверхности передней капсулы хрусталика, затрудняющих оценку деталей глазного дна, и ширине зрачка 6 мм и более, не реагирующего на свет, диагностируют уровень сознания как кома III.