Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии. В структуре гравидарных осложнений риск развития задержки роста плода (ЗРП) варьирует от 10 до 15% и возрастает до 25-50% в случае осложненного акушерско-гинекологического анамнеза или осложненного течения беременности. Катамнестический анализ детей, рожденных с массой тела менее 10 процентили, демонстрирует высокий риск развития гипогликемии, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса в раннем неонатальном периоде, а так же когнитивного, неврологического и иммунологического дефицита в детском и подростковом возрасте. Генез развития ЗРП складывается из сочетания многочисленных факторов, объединенных в группы материнских, плацентарно-плодовых и плодовых факторов. Однако, интегральная оценка вклада, как групп факторов риска, так и каждого фактора в отдельности остается по-прежнему не разработанной. Согласно современным представлениям, генез развития ЗРП закладывается в первой половине беременности и зависит от особенностей течения первой и второй волн цитотрофобластической инвазии. Нарушение инвазии и дифференцировки трофобласта, обусловленные нарушениями гормональной функции хориона, дисбалансом между про- и антиангиогенными факторами роста приводят к редукции маточно-плацентарного кровотока, плацентарной гипоперфузии и ишемии и развитию ЗРП. Однако, вопросы прогноза рождения плода с недостаточной массой тела по-прежнему, не теряют своей актуальности.
Описаны многочисленные способы прогнозирования ЗРП, основанные на комплексной, бальной оценке факторов риска, ультразвуковых, биохимических и допплерометрических маркеров. Известен способ прогнозирования ЗРП (патент №2 738 674 С1, Кузнецова Н.Б. и соавт.) в котором авторы предлагают в венозной крови матери методом количественной ПЦР определять экспрессию микро-РНК с расчетом регрессионной функции и определением прогностического индекса. Изобретение обеспечивает возможность прогнозирования ЗРП до реализации клинических проявлений с вероятностью 76,6%. Однако применение данного метода требует закупки и эксплуатации дорогостоящего лабораторного оборудования, отсутствующего в акушерских стационарах и проводится на сроках 18-20 недель, т.е. в тот период гестации, когда в маточно-плацентарном комплексе произошли необратимые изменения.
Близким к заявленному способу является способ прогнозирования ЗРП в первом триместре, предложенный Кудрявцевой Е.В. и соавт. (патент № 2 775 344 С1) в котором авторы предлагают учитывать анамнестические данные беременной, способ зачатия, никотинозависисмость, патологию миометрия; антропометрические данные, определяют ультразвуковые и биохимические показатели первого пренатального скрининга (11-13,6 недель): толщину воротникового пространства; средние значения пульсационного индекса маточных артерий (PI MA); уровень протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР-А); содержание бета-субъединицу хорионического гонадотропина (β-ХГЧ); плацентарного фактора роста (PlGF) с дальнейшим подсчетом риска рождения маловесного плода. Однако, при данном способе прогнозирование осуществляется в первом триместре, без учета особенностей течения второй волны инвазии трофобласта.
Прототипом нашего изобретения послужила работа Мирющенко М.М. «Прогнозирование синдрома задержки роста плода у беременных высокого риска» (авт. дис. на соискание ученой степени к.м.н., 2017г.) в которой автор предлагает использовать метод регрессионно-факторного анализа для оценки развития осложнения. С использованием оригинальной формулы, учитывающей уровни сывороточных маркеров ЗРП (ß-ХГЧ, РАРР-А), допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода, а так же данные соматического и гинекологического анамнеза вычислялся прогноз развития осложнения. При величине прогностического индекса менее 0,44 – риск считался низким, более 0,86 – высоким, но пациентки с значением прогностического индекса от 0,45 до 0,85 попадали в зону неопределенности, что требовало проведения дополнительных методов исследования (определение уровня витамина Д, инсулиноподобного фактора роста), что безусловно повышало себестоимость данного способа. Помимо этого, авторы не учитывают состояние кровотока в венозном протоке плода, свидетельствующее в том числе об особенностях течения как первой, так и второй волн цитотрофобластической инвазии.
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогноза развития задержки роста плода (ЗРП) путем вычисления прогностического индекса (ПИ) с оценкой факторов, определяющих особенности течения первой и второй волн цитотрофобластической инвазии (гормональная функция хориона, особенности кровотока в маточных артериях, венозном протоке плода, наличие рецидивирующей угрозы прерывания и ВУИ в первой половине беременности).
Технический результат достигается тем, что с целью оценки риска развития задержки роста плода производится расчет прогностического индекса (ПИ), в ходе которого проводят определение гравидарных факторов: угроза прерывания беременности (F1), центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода на сроках 11-13,6 недель (F2), центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода на сроках 18-20,6 недель (F3), уровень ß-ХГЧ (F4), уровень РАРР-А (F5), центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий на сроках 11-13,6 недель (F6), центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий на сроках 18-20,6 недель (F7) и наличие внутриутробного инфицирования (F8) и оценивают их в ранговой 3-балльной шкале; причем при значениях, равных нулю считают, что изучаемый фактор отсутствует полностью; при этом факторы F1 и F8 оценивают равными 3 баллам либо равными 0 баллов; для факторов F4 и F5 значения более 1,5 МоМ и менее 0,5 МоМ расценивают как 3 балла, значения 1,0-1,5 МоМ - как 0 баллов и значения 0,6-0,9 МоМ - как 2 балла; для факторов F2, F3, F6, F7 величины более 95 процентильного значения расценивают как 3 балла, менее 10 процентильного значения - расценивают как 2 балла; при этом коэффициент прогноза для F1 составляет 0,109; для F2 - 0,076; для F3 -0,052 для F4 - 0,036; для F5 - 0,024; для F6 - 0,017; для F7 - 0,011; для F8 -0,008; проводят расчет ПИ по формуле: ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+0,011×F7+0,008× F8)×100%;
если значение ПИ равно или превышает 45%, то риск развития задержки роста плода оценивают как высокий, если значение ПИ составляют менее 45%, то прогнозируют низкий риск развития задержки роста плода. (таблица 1).
Таблица 1.
Матрица парных сравнений гравидарных факторов риска развития ЗРП.
Полученное для матрицы отношение согласованности, равное 0,04, меньше критического значения 0,1, позволило рассчитать оценки весомости и коэффициент прогноза каждого из гравидарных факторов риска развития ЗРП (таблица. 2).
Таблица 2.
Значения нормированных весов и коэффициента прогноза гравидарных факторов риска развития ЗРП.
Выражение для прогностического индекса: ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+ 0,011×F7+0,008×F8)×100%, где F1- угроза прерывания в первой половине беременности; F2- центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода (PI ВПП) на сроках 11-13,6 недель; F3- центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода (PI ВПП) на сроках 18-20,6 недель; F4- уровень ß-ХГЧ (МоМ); F5- уровень РАРР-А (МоМ); F6- центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий (PI МАср) на сроках 11-13,6 недель; F7- центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий (PI МАср) на сроках 18-20,6 недель; F8- наличие внутриутробного инфицирования (ВУИ).
Если значение ПИ оказывается равным или превышает 45%, то риск развития ЗРП - высокий. Если значение ПИ менее 45%, то риск развития ЗРП – низкий.
Способ осуществляется следующим образом:
В первой половине беременности, в сроки определенные приказом 1130-н от 20.10.2020 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» для проведения первого и второго пренатальных скринингов (11-13,6 и 18-20,6 недель) проводится оценка гравидарных факторов риска (F) в ранговой 3-балльной шкале, где F1- угроза прерывания в первой половине беременности; F2- центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода (PI ВПП) на сроках 11-13,6 недель; F3- центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода (PI ВПП) на сроках 18-20,6 недель; F4- уровень ß-ХГЧ (МоМ); F5- уровень РАРР-А (МоМ); F6- центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий (PI МАср) на сроках 11-13,6 недель; F7- центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий (PI МАср) на сроках 18-20,6 недель; F8- наличие внутриутробного инфицирования (ВУИ).
Факторы F1 и F8 оценивают либо равными 3 балла, либо равными 0 баллов (наличие либо отсутствие патологии) без учета степени патологических изменений. Для факторов F4 (уровень ß-ХГЧ) и F5 (уровень РАРР-А) значения более 1,5МоМ и менее 0,5 МоМ расцениваются как 3 балла; 1,0-1,5 МоМ как 0 баллов; 0,6-0,9 как 2 балла.
Для факторов F2, F3, F6, F7 значения более 95 процентильного значения расцениваются как 3 балла, менее 10 процентильного значения расцениваются как 2 балла.
Далее по формуле: ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+ 0,011×F7+0,008×F8)×100% проводится вычисление прогностического индекса (ПИ) и если значение ПИ оказывается равным или превышает 45%, то риск развития ЗРП - высокий. Если значение ПИ менее 45%, то риск развития ЗРП – низкий.
Примеры практического использования заявляемого способа.
Пациентка М., 30лет
Повторнобеременная повторнородящая, в анамнезе 2-е преждевременных родов на сроке 32 и 27 недель, c рождением детей весом 2200 гр. и 960 гр., поздний выкидыш на сроке 21 неделя беременности, 3 медицинских аборта на сроках до 6 недель беременности по желанию женщины. Менархе с 12 лет по 5 дней через 28 дней, гинекологический анамнез отягощен воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта (вагинит).
I триместр настоящей беременности протекал без осложнений. В сроки первого пренатального скрининга уровень гормонов β – ХГЧ составил 1,353МоМ, РАРР – А 1,448 МоМ. Средние значения пульсационного индекса маточных артериях (PI МАср) составили 2,78 (более 95 центильного значения); пульсационный индекс венозного протока плода (PI ВПП) составил 1,57 (95 центильное значение).
Во время второго пренатального скрининга (19,2 недели) средние значения пульсационного индекса маточных артерий составили 1,36 (75 процентильное значение); пульсационного индекса венозного протока плода 1,95 (более 95 центильного значения). II триместр (22-23 недели) осложнился возникновением ВУИ плода, ИЦН, угрозой прерывания беременности, в связи с чем пациентка была госпитализирована в стационар, где был проведен церкляж ш/м. По данным ультразвукового исследования была выявлена плацентарная недостаточность стадии субкомпенсации (нарушение КСК 1 А степени), фетометрические показатели соответствовали 15 процентильным значениям. Пациентке выставлен Ds: Б-ть 22-23 недели. Плацентарные нарушения.
Проведена оценка гравидарных факторов риска по 3-х бальной ранговой шкале (таблица 3) и подсчет прогностического индекса: ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+ 0,011×F7+ 0,008×F8)×100%. Выявлен высокий риск развития ЗРП, ПИ составил 78,491%.
Таблица 3.
Оценка гравидарных факторов пациентки М. в 3-х бальной ранговой шкале
III триместр осложнился угрозой преждевременных родов, в связи с чем пациентка была госпитализирована в стационар. Роды per vias naturales произошли на сроке 30 недель, родился живой недоношенный мальчик весом 1150г ростом 35 см с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов. Прогноз, выставленный в первой половине беременности, подтвердился.
Пациентка С., 25 лет
Первобеременная, первородящая. Менархе с 13 лет по 7 дней через 28 дней. Гинекологический анамнез не отягощён.
Течение I, II, III триместров – без осложнений. При исследовании гормональной функции хориона на сроке 12,6 уровень β – ХГЧ составил 0,419 Мом, РАРР – А 0,861Мом. Средние значения пульсационного индекса в маточных артериях составили 1,67 (соответствует 50 центильным значения), пульсационного индекса венозного протока плода - 1,22 (соответствует 50 центильным значениям).
Во время второго пренатального скрининга, проведенного на сроке 19,5 недель, средние значения пульсационного индекса маточных артерий составили 0,71 (менее 5 центильного значения); пульсационный индекс в венозном протоке плода составил – 0,83 (50 процентильное значение)
Проведена оценка гравидарных факторов риска по 3-х бальной ранговой шкале (таблица 4) и подсчет прогностического индекса: ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+ 0,011×F7+ 0,008×F8)×100%. ПИ составил 17,927%, что соответствовало низкому риску развития задержки роста плода.
Таблица 4.
Оценка гравидарных факторов пациентки С. в 3-х бальной ранговой шкале
На сроке 40 недель 2 дня произошли роды per vias naturales, родилась живая доношенная девочка весом 2928 гр, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 9-9 баллов. Прогноз низкого риска развития задержки роста плода подтвердился.
Пациентка Г., 37 лет
Повторнобеременная повторнородящая, в анамнезе 1 срочные роды per vias naturales. Менархе с 13 лет по 5 дней через 28 дней. В анамнезе хронический гломерулонефрит, артериальная гипертензия III ст., риск 4, ХСН II А.
Течение I триместра – с ранних сроков повышение уровня креатинина до 247 мкмоль/л, мочевины 18 ммоль/л направлена на стационарное лечение.
Исследование гормональной функции хориона на сроках 11 – 13,6 недель показало следующие результаты: β – ХГЧ 1,85 Мом, РАРР – А 1,63 Мом. По данным допплерометрии средние значения пульсационного индекса в маточных артериях (PI МАср) составили 0,98 (менее 5 центильного значения); пульсационный индекс венозного протока плода (PI ВПП) - составил 1,57 (более 95 процентильного значения)
II триместр осложнился анемией беременных тяжелой степени, в связи с чем, пациентка была госпитализирована в стационар, проведена антианемическая терапия, трансфузия эритроцитарной массы.
При проведении ультразвуковой фетометрии на сроке 20 недель было выявлено нарушение маточно – плацентарного кровотока 1 А степени, плацентарная недостаточность стадии субкомпенсации, многоводие, снижение фетометрических показателей <10 процентиль. Средние значения пульсационного индекса маточных артерий (PI МАср) составили 1,005 (75 центильное значение); значения пульсационного индекса венозного протока плода (PI ВПП) - 1,95 (более 95 центильного значения). Пациентке выставлен Ds: Б-ть 20 недель. Недостаточный рост плода. Плацентарные нарушения. Хронический гломерулонефрит, артериальная гипертензия III ст., риск 4, ХСН II А. ХБП С4 (рСКФ 20 мл/мин/1,73м2), гемодиализ (3 сеанса). Анемия смешанной этиологии (Hb 52 г/л). Гестационный СД (HbA1с <6,0%).
Проведена оценка гравидарных факторов риска по 3-х бальной ранговой шкале (таблица 5) и подсчет прогностического индекса по формуле ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+ 0,011×F7+ 0,008×F8)×100%. ПИ составил 92,5%, что соответствовало высокому риску развития задержки роста плода.
Таблица 5.
Оценка гравидарных факторов пациентки Г. в 3-х бальной ранговой шкале
Учитывая тяжелую почечную патологию, реализовавшуюся хронической почечной недостаточностью (требовавшую проведения сеансов гемодиализа), присоединение акушерской патологии: ЗРП 1-2 степени, плацентарные нарушения, пациентке было показано досрочное родоразрешение путем операции Кесарева сечения на сроке 30 -31 неделя беременности, родилась живая недоношенная девочка весом 995г ростом 35 см, с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов. Высокий прогноз риска развития задержки роста плода подтвердился.
Таким образом, предложенный способ прогнозирования риска задержки роста плода в первой половине беременности позволяет повысить точность прогноза развития задержки роста плода (ЗРП) путем комплексной оценки факторов, определяющих особенности течения первой и второй волн цитотрофобластической инвазии (гормональная функция хориона, особенности кровотока в маточных артериях, венозном протоке плода, наличие угрозы прерывания и ВУИ в первой половине беременности) и дальнейшим вычислением прогностического индекса (ПИ).
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии, и может быть использовано для прогнозирования риска задержки роста плода в первой половине беременности. Способ включает расчет прогностического индекса (ПИ). Проводят определение гравидарных факторов: угроза прерывания беременности (F1), центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода на сроках 11-13,6 недель (F2), центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода на сроках 18-20,6 недель (F3), уровень β-ХГЧ (F4), уровень РАРР-А (F5), центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий на сроках 11-13,6 недель (F6), центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий на сроках 18-20,6 недель (F7) и наличие внутриутробного инфицирования (F8) и оценивают их в ранговой 3-балльной шкале; причем при значениях, равных нулю, считают, что изучаемый фактор отсутствует полностью. При этом факторы F1 и F8 оценивают равными 3 баллам либо равными 0 баллов; для факторов F4 и F5 значения более 1,5 МоМ и менее 0,5 МоМ расценивают как 3 балла, значения 1,0-1,5 МоМ - как 0 баллов и значения 0,6-0,9 МоМ - как 2 балла; для факторов F2, F3, F6, F7 величины более 95 процентильного значения расценивают как 3 балла, менее 10 процентильного значения - расценивают как 2 балла. При этом коэффициент прогноза для F1 составляет 0,109; для F2 - 0,076; для F3 - 0,052; для F4 - 0,036; для F5 - 0,024; для F6 - 0,017; для F7 - 0,011; для F8 - 0,008. Проводят расчет ПИ по формуле ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+0,011×F7+0,008×F8)×100%; если значение ПИ равно или превышает 45%, то риск развития задержки роста плода оценивают как высокий, если значение ПИ составляет менее 45%, то прогнозируют низкий риск развития задержки роста плода. Способ обеспечивает повышение точности прогноза развития задержки роста плода (ЗРП) за счет вычисления ПИ. 5 табл., 3 пр.
Способ прогнозирования риска задержки роста плода в первой половине беременности, включающий расчет прогностического индекса (ПИ), в ходе которого проводят определение гравидарных факторов: угроза прерывания беременности (F1), центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода на сроках 11-13,6 недель (F2), центильные значения пульсационного индекса венозного протока плода на сроках 18-20,6 недель (F3), уровень β-ХГЧ (F4), уровень РАРР-А (F5), центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий на сроках 11-13,6 недель (F6), центильные показатели средних значений пульсационного индекса маточных артерий на сроках 18-20,6 недель (F7) и наличие внутриутробного инфицирования (F8) и оценивают их в ранговой 3-балльной шкале; причем при значениях, равных нулю, считают, что изучаемый фактор отсутствует полностью; при этом факторы F1 и F8 оценивают равными 3 баллам либо равными 0 баллов; для факторов F4 и F5 значения более 1,5 МоМ и менее 0,5 МоМ расценивают как 3 балла, значения 1,0-1,5 МоМ - как 0 баллов и значения 0,6-0,9 МоМ - как 2 балла; для факторов F2, F3, F6, F7 величины более 95 процентильного значения расценивают как 3 балла, менее 10 процентильного значения - расценивают как 2 балла; при этом коэффициент прогноза для F1 составляет 0,109; для F2 - 0,076; для F3 - 0,052; для F4 - 0,036; для F5 - 0,024; для F6 - 0,017; для F7 - 0,011; для F8 - 0,008;
проводят расчет ПИ по формуле ПИ=(0,109×F1+0,076×F2+0,052×F3+0,036×F4+0,024×F5+0,017×F6+0,011×F7+0,008× F8)×100%;
если значение ПИ равно или превышает 45%, то риск развития задержки роста плода оценивают как высокий, если значение ПИ составляет менее 45%, то прогнозируют низкий риск развития задержки роста плода.
| Мирющенко М.М | |||
| Прогнозирование синдрома задержки роста плода у беременных высокого риска, автореф | |||
| дисс | |||
| на соискание ученой степени к.м.н., 2017, 155 с | |||
| Способ прогнозирования риска синдрома задержки роста плода в 1 триместре | 2021 |
|
RU2775344C1 |
| Способ прогнозирования развития гестационных осложнений, ассоциированных с нарушением гемодинамических процессов в системе мать-плацента-плод | 2021 |
|
RU2777686C1 |
| СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПЕРВИЧНОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ | 2005 |
|
RU2292552C2 |
| Иванова О.Ю., Орехова М.В | |||
| Кровоток в венозном протоке как маркёр прогнозирования задержки роста плода | |||
| В книге: | |||
