СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОЦИСТОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B6/00 A61M5/178 A61K31/10 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, в том числе к трансплантации и может быть использовано для лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Трансплантация почки, на сегодняшний день, является «золотым стандартом» лечения терминальной стадии поражения почек, поскольку демонстрирует лучшую медицинскую, социальную и экономическую эффективность у пациентов без абсолютных противопоказаний к данному вмешательству (KDIGO, 2020).

Хирургические осложнения после трансплантации почки ассоциируются с необходимостью длительного нахождения больного в стационаре, увеличением затрат на лечение, а также снижением продолжительности жизни трансплантата (Arpali, 2018). Одними из наиболее грозных осложнений, которые могут привести к летальному исходу, являются урологические осложнения, частота которых может достигать 34% (Rehnemai-Azar, 2015). Самым частым урологическим осложнением считается стриктура неоцистоуретероанастомоза (Martino, 2012).

Основой патогенеза стриктур неоцистоуретероанастомоза является нарушение микроциркуляции культи мочеточника почечного трансплантата на уровне формирования соустья. Возникающая ишемия тканей приводит к формированию грубой рубцовой ткани с полной обтурацией просвета мочеточника. Визуальная оценка адекватности кровоснабжения культи мочеточника имеет низкую информативность, чем объясняется высокая частота развития данного осложнения. Внедрение новых методов оценки перфузии ткани мочеточника на уровне формирования соустья позволит снизить частоту развития данного осложнения.

Индоцианин зеленый (ICG) наиболее часто используемый флюорофор во флюоресцентной ангиографии - это водорастворимый трикарбоцианиновый краситель, который связывается с липопротеинами крови после внутривенной инъекции и остается в связанном состоянии во внутрисосудистом русле до выведения. Препарат имеет период полувыведения из плазмы 3-5 минут (Алексеев, 2018).

Методика, позволяющая объективно определить перфузию тканей (флюоресцентная ангиография с индоцианином зеленым) позволит минимизировать риск развития стриктур неоцистоуретероанастомоза после трансплантации почки, тем самым улучшить результаты лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Методика формирования неоцистоуретероанастомоза во время трансплантации почки заключается в следующем: выполняется формирование артериального и венозного анастомозов по классической методике, выполняется реперфузия трансплантата. Проводится гемостаз прошиванием и биполярной коагуляцией. Далее накладывается сосудистый зажим на общую подвздошную артерии дистальнее места формирования анастомоза. Далее выполняется разведение 25 мг индоцианина зеленого в 5 мл воды для инъекций. Через тонкую иглу пунктируется общая подвздошная артерия проксимальнее сформированного ранее анастомоза и выполняется введение 1 мл индоцианина зеленого. После этого выполняется флюоресцентная ангиография с маркировкой зон неудовлетворительной перфузии тканей культи мочеточника почечного трансплантата, иссечение мочетичника дальнейшего формирования анастомоза выполняется в пределах тканей с удовлетворительной перфузией. При необходимости возможно повторное внутриартериальное введение 1 мл индоцианина зеленого. Снимается зажим с общей подвздошной артерии. Далее формируется однорядный узловой неоцистоуретероанастомоз рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 6-0. Операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства.

Послеоперационный период:

Терапия и динамическое наблюдение за реципиентами почечного трансплантата проводится по стандартным протоколам. Страховой дренаж, удаляется на 2-3 сутки. Выполняются контрольные УЗИ для исключения патологии артериального и венозного кровотоков, жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве, оценка биохимических параметров крови. После выписки динамическое наблюдение проводится на 3, 6, 12, 18 месяцы.

Осуществление предложенного способа представлено примером: Пациент С., 44 лет, в январе 2019 года поставлен в лист ожидания на трансплантацию трупной почки по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности в исходе хронического гломерулонефрита. В августе 2021 года госпитализирован в ГКБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке в связи с наличием почечного трансплантата. Больному после выполнениях хирургического доступа в забрюшинное пространство к наружным подвздошным сосудам выполнено формирование артериального и венозного анастомозов. Выполнена реперфузия почечного трансплантата. Выполнен гемостаз прошиванием и биполярной коагуляцией. Выполнена флюоресцентная ангиография с маркировкой зоны неудовлетворительной перфузии тканей культи мочеточника почечного трансплантата (Фиг. 1). Маркирована зона резекции мочеточника (Фиг. 2). Выполнено иссечение мочеточника в пределах тканей с удовлетворительной перфузией.

Далее сформирован однорядный узловой неоцистоуретероанастомоз рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 6-0, операция закончена дренированием забрюшинного пространства и послойным ушиванием послеоперационной раны.

В раннем послеоперационном периоде явлений дисфункции почечного трансплантата не выявлено. Страховой дренаж удален на 2 сутки. Больной выписан на 11 - послеоперационные сутки. При динамическом наблюдении стриктуры неоцистоуретероанастомоза нет. Срок наблюдения - 13 месяцев.

Методика позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почки у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Описание изображений

Фиг. 1 - Интраоперационная флюоресцентная ангиография культи мочеточника почечного трансплантата до его иссечения для формирования неоцистоуретероанастомоза.

Фиг. 2 - Интраоперационная флюоресцентная ангиография культи мочеточника почечного трансплантата до его иссечения для формирования неоцистоуретероанастомоза. Маркировка зоны иссечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии и оперативной урологии. После реперфузии почечного трансплантата и гемостаза, выполняют пережатие общей подвздошной артерии дистальнее сформированного анастомоза. Разводят 25 мг индоцианина зеленого в 5 мл воды для инъекций. Пунктируют общую подвздошную артерию проксимальнее сформированного ранее анастомоза и вводят 1 мл индоцианина зеленого с немедленным выполнением интраоперационной флюоресцентной ангиографии. После выполнения интраоперационной флюоресцентной ангиографии выполняют иссечение культи мочеточника почечного трансплантата в пределах тканей с удовлетворительной перфузией, затем выполняют формирование неоцистоуретероанстомоза. Способ позволяет объективно определить перфузию тканей, минимизировать риск развития стриктур неоцистоуретероанастомоза после трансплантации почки, тем самым улучшить результаты лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности. 2 ил.

Способ формирования неоцистоуретероанастомоза при трансплантации почки, заключающийся в том, что после реперфузии почечного трансплантата и гемостаза, выполняют пережатие общей подвздошной артерии дистальнее сформированного анастомоза, разводят 25 мг индоцианина зеленого в 5 мл воды для инъекций, пунктируют общую подвздошную артерию проксимальнее сформированного ранее анастомоза и вводят 1 мл индоцианина зеленого с немедленным выполнением интраоперационной флюоресцентной ангиографии, после выполнения интраоперационной флюоресцентной ангиографии выполняют иссечение культи мочеточника почечного трансплантата в пределах тканей с удовлетворительной перфузией, затем выполняют формирование неоцистоуретероанстомоза.