СПОСОБ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМА ПЛАСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ МОЧЕТОЧНИКОВ С ИССЕЧЕНИЕМ Российский патент 2023 года по МПК A61B5/275 A61B17/00 A61K31/10 A61K49/08 A61P43/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, онкологии и урологии, и может быть использовано для периоперационной оценки объема пластической коррекции дефектов мочеточников с иссечением.

Современным способом визуализации дефекта мочеточника является компьютерная томография (КТ) в режиме внутривенной урографии. Данный способ визуализации основывается на способности почек захватывать из крови рентген-контрастное вещество (KB), концентрировать и выделять с мочой. Тем самым позволяя судить о размере и форме почечных лоханок и мочеточников, а также идентифицировать конкременты и участки сужения мочевых путей. Пациентам медленно, в течение 2 минут, вводят 20 мл раствора KB в одну из периферических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба [1]. Очевидным преимуществом метода является относительная простота и доступность исследования. Данный способ выбран в качестве ближайшего аналога.

Однако данные КТ не всегда дают возможность адекватно оценить уровень и протяженность поражения. Внутривенная урография позволяет оценить проходимость мочеточников через непосредственную визуализацию пассажа мочи, не позволяя оценить перфузию стенки мочеточников. Также затруднительно выполнение данной техники во время проведения оперативного вмешательства, что ограничивает возможности хирурга и не позволяет объективно дифференцировать здоровую и рубцово-измененную части мочеточников, таким образом приводя либо к недостаточному иссечению стриктуры, либо к избыточному удалению здоровых тканей мочеточников. Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются аллергическая реакция на контрастное вещество, шок, коллапс, тяжелые заболевания печени и почек с выраженной азотемией, гипертиреоидизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации и беременность.

Таким образом, недостатком способа является ограничение применения у пациентов с хронической почечной недостаточностью, невозможность периоперационной визуализации и оценки перфузии стенки мочеточников, в том числе после реконструктивного лечения.

Известны другие способы визуализации дефектов мочеточников - выполнение ретроградной и антеградной пиелографии. Методика способа подразумевает введение разведенного в физиологическом растворе KB непосредственно в мочевые пути (до 5 мл KB). Ретроградная модификация достигается за счет введения KB через уретральный катетер типа Фолей под рентгенологическим контролем [2]. Антеградная вариация может быть проведена у пациентов с установленными нефростомическими дренажами по поводу уретерогидронефроза путем введения KB через нефростомическую трубку.

Недостаток способа: необходимость катетеризации мочевого пузыря/постановки нефростомического дренажа, отсутствие оценки перфузии стенки мочеточников, в том числе после реконструктивного лечения, в случае антеградной модификации визуализация только со стороны нефростомического дренажа.

Техническим результатом изобретения является интраоперационная двухсторонняя визуализация мочеточников, с оценкой их перфузии на всем протяжении и определением локализации и протяженности стриктур, дефектов мочеточников, в том числе у пациентов со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина <10 мл/мин) после предварительной оценки польза/риск [3].

Указанный технический результат достигается в способе периоперационной оценки объема пластической коррекции дефектов мочеточников с иссечением путем визуализации с контрастированием, в котором после мобилизации одного или двух пораженных мочеточников осуществляют внутривенное болюсное введение 3 мл раствора ICG-красителя, и через 15-30 секунд визуализированные участки с низкой перфузией иссекают, аналогично осуществляют повторное введение раствора ICG-красителя, визуализацию и оценку перфузии сформированных анастомозов, при достаточной перфузии оперативное вмешательство заканчивают.

Ключевым моментом процедуры является внутривенное введение раствора индоцианина зеленого (ICG) с проведением флуоресцентной ангиографии в реальном времени непосредственно во время оперативного вмешательства с единовременной визуализацией перфузии обоих мочеточников.

При сравнении ближайший аналог в виде компьютерной томографии в режиме урографии не позволяет проводить периоперационную визуализацию в режиме реального времени, не обеспечивает оценку перфузии мочеточников и ограничен у пациентов с хронической почечной недостаточностью, что в совокупности может привести к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Заявляемый способ позволяет устранить изложенные недостатки.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Первым этапом выполняют необходимый оперативный доступ и мобилизацию одного или двух пораженных мочеточников с визуальной оценкой дефектов.

Вторым этапом анестезиолог производит внутривенное болюсное введение 3 мл готового раствора ICG-красителя. Визуализация сосудов происходит через 15-30 секунд после введения раствора ICG. Наибольший эффект флуоресценции длится в среднем 3-5 минут. Выведение красителя с желчью наступает в среднем через 2-3 часа.

Третьим этапом осуществляют активацию оптической системы для проведения лапароскопических вмешательств в режиме флуоресценции NIR/ICG с непосредственной визуализацией перфузии мочеточников. В зависимости от вида оптического оборудования и программного обеспечения участки мочеточника с достаточным кровоснабжением подсвечиваются зеленым светом (режим флуоресценции) или белым светом (монохромный режим), в то время как участки с низкой васкуляризацией (стриктуры, иные дефекты) не окрашиваются или остаются темными соответственно.

Четвертым этапом происходит выполнение избранного метода пластической коррекции дефектов мочеточников с иссечением визуализированных с помощью ICG зон низкой перфузии.

Пятым этапом выполняют повторное введение раствора ICG-красителя с оценкой перфузии сформированных анастомозов аналогично второму и третьему этапам. При достижении удовлетворительных результатов в виде достаточной перфузии оперативное вмешательство заканчивают.

Сущность изобретения поясняется фиг. 1- 4, где:

На фиг. 1 - визуализация стриктуры мочеточника во флуоресцентном режиме: 1 - краситель индоцианин зеленый (зеленое свечение в зоне достаточной перфузии); 2 - участок стриктуры (аваскулярная зона); 3 - проксимальный участок мочеточника; 4 - дистальный участок мочеточника; 5 - ортотопический мочевой пузырь.

На фиг.2 - визуализация стриктуры мочеточника в монохромном режиме: 1 - зона достаточной перфузии (белое свечение); 2 - участок стриктуры (аваскулярная зона); 3 - проксимальный участок мочеточника; 4 - дистальный участок мочеточника; 5 - ортотопический мочевой пузырь.

На фиг. 3, 4 - КТ-урография мочеточников в клиническом примере.

Достижение технического результата подтверждается следующим клиническим примером.

Пример. Пациент Т., 60 лет. ИМТ 25.71.

Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря pT2N0M0. ТУР мочевого пузыря от 28.07.2015 г. с внутрипузырной химиотерапией Митомцин С40 мг (однократно). РеТУР мочевого пузыря от 24.09.2015 г. Лапароскопическая радикальная цистэктомия с интракорпоральным формированием ортотопического мочевого пузыря U-образной техникой с суперрасширенной лимфодиссекцией от 29.10.2015 г.

Осложнение лечения: Стриктуры н/3 обоих мочеточников, двусторонний уретерогидронефроз 2 ст. Лапароскопический уретеролиз обоих мочеточников 06.03.2020 г. Двусторонняя нефростомия от 11.03.2022 г.

По данным КТ-урографии от 11.03.22: Просветы мочеточников постепенно суживаются в дистальных отделах, в области анастомозов не прослеживаются. Поступление контрастного вещества в ортотопический мочевой пузырь прослеживается. Стенки мочеточников диффузно утолщены практически на всем протяжении до 3 мм. Чашечно-лоханочные системы (ЧЛС) с обеих сторон расширены, лоханка справа до 21 мм, слева - до 16 мм. Просветы мочеточников в верхних двух третях шириной до 7 мм справа и до 11 мм слева (фиг. 3, 4).

Динамическая нефросцинтиграфия от 14.03.22: Функциональный вклад почек в фильтрацию: правая почка - 43.9% (СКФ=34.4 мл/мин), левая почка - 56.1% (СКФ=44.0 мл/мин). Легкой степени снижение фильтрационной функции левой почки, умеренной степени снижение фильтрационной функции правой почки. Сохраняется выраженное нарушение их выделительной функции (по сравнению с исследованием от 04.03.2020).

Проведена интраоперационная оценка перфузии мочеточников по заявляемому способу ICG-визуализации с выполнением оперативного вмешательства в объеме иссечения стриктур мочеточников с их реимплантацией к ортотопическому мочевому пузырю:

в положении на спине, после обработки операционного поля, в стерильных условиях, в мочевой пузырь введен уретральный катетер Фолея №20 по Ch с 20 мл фурацилина в баллоне. Ниже пупка на 1 см осуществлен доступ в предбрюшинное пространство, где создана полость для манипуляций с помощью пальца. Установлен троакар 10 мм. Наложен ретропневмоперитонеум (Р-14 мм рт.ст.). Пациент переведен в положение Тренделенбурга. Дополнительно установлены троакары в подвздошных областях - два слева (5 и 5 мм), один справа (5 мм). При ревизии брюшной полости и малого таза выявлен выраженный спаечный процесс. С техническими трудностями тупым и острым способом выделы оба уретероилеоанастомоза. Оба мочеточника утолщены на всем протяжении, значительно вовлечены в спаечный процесс. Слева в области уретероилеоанастомоза визуально отмечается уплотненный участок протяженностью до 3 см, справа - до 5 см. Принято решение о проведении флуоресцентной визуализации с ICG-красителем. Внутривенно введено 3 мл раствора ICG-красителя. Оптика (ТН121 Karl Storz Видеоголовка IMAGE1 S™ 4U Rubina™ (4K, OPAL1® NIR/ICG)) переведена в режим флуоресценции. Через 20 секунд после введения красителя отмечено зеленое свечение в зонах достаточной перфузии мочеточников, а также белое свечение в монохромном режиме. Визуализированы неокрашенные зоны стриктур мочеточников с недостаточной перфузией: слева до 1 см, справа до 2 см. Принято решение о выполнении реимплантации обоих мочеточников с иссечением визуализированных в флуоресцентном режиме участков с недостаточной васкуляризацией. Мочеточники стентированы (стенты Ch8), узловыми швами выполнены правый и левый уретероилеоанастомозы с использованием нитей Vicril 5/0. Произведено повторное введение 3 мл раствора ICG-красителя: перфузия анастомозов достаточная. Завершение операции.

Заявляемый способ периоперационной визуализации стриктур мочеточников с использованием раствора индоцианина зеленого (ICG) для проведения внутривенной ангиографии в флуоресцентном режиме позволяет оценить перфузию мочеточников на всем протяжении с определением локализации и протяженности стриктуры мочеточника с одной/обеих сторон, что позволяет обеспечить точное разграничение здоровой и рубцово-измененной частей мочеточника в режиме реального времени и избежать излишнего иссечения здоровых тканей, а также обеспечить снижение частоты послеоперационных структур вновь сформированных анастомозов, в том числе у пациентов со сниженной почечной функцией.

Источники информации

1. Урологические заболевания. Клинические проявления и диагностика: пособие для студентов лечебного, медико-психологического и медико-диагностического факультетов / В.А. Филиппович. - Гродно: ГрГМУ, 2015. - 72 с.

2. Обследование пациента с урологической патологией. Рентгенологические обследования в урологии: учебно-методическое пособие / Д.Н. Руденко, И.А. Скобеюс, А.В. Строцкий. - Минск: БГМУ, 2021.23 с.

3. https://www.vidal.ru/drugs/indocyanine_zelenyi-pulsion_38661.

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, в онкологической урологии. С этой целью после мобилизации одного или двух пораженных мочеточников осуществляют внутривенное болюсное введение 3 мл раствора ICG-красителя, и через 15-30 секунд визуализированные участки с низкой перфузией иссекают, аналогично осуществляют повторное введение раствора ICG-красителя, визуализацию и оценку перфузии сформированных анастомозов. При достаточной перфузии оперативное вмешательство заканчивают. Способ позволяет обеспечить точное разграничение здоровой и рубцово-измененной частей мочеточника в режиме реального времени и избежать излишнего иссечения здоровых тканей, а также обеспечить снижение частоты послеоперационных структур вновь сформированных анастомозов, в том числе у пациентов со сниженной почечной функцией. 4 ил.,1 пр.

Способ периоперационной оценки объема пластической коррекции дефектов мочеточников с иссечением путем визуализации с контрастированием, отличающийся тем, что после мобилизации одного или двух пораженных мочеточников осуществляют внутривенное болюсное введение 3 мл раствора ICG-красителя, и через 15-30 секунд визуализированные участки с низкой перфузией иссекают, аналогично осуществляют повторное введение раствора ICG-красителя, визуализацию и оценку перфузии сформированных анастомозов, при достаточной перфузии оперативное вмешательство заканчивают.