СПОСОБ ПОДГОТОВКИ И УСТАНОВКИ ЧЕТЫРЕХПУЧКОВОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ СУХОЖИЛИЯ ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ МЫШЦЫ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ Российский патент 2018 года по МПК A61B17/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы.

Разрыв передней крестообразной связки является одной из наиболее частых травм, которую ежегодно получают 35 человек из 100000. [Fu F.H., van Eck C.F., Tashman S., Irrgang J.J., Moreland M.S. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: a changing paradigm. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Mar; 23(3): 640-8.] При данной травме нарушается стабильность коленного сустава, которая может проявлять себя не только во время занятий спортом, но и при ежедневной активности, повышается риск повреждения менисков и ранних дегенеративных изменений коленного сустава. Целью пластики передней крестообразной связки является обеспечение стабильности коленного сустава, что в свою очередь может предотвратить дальнейшее повреждение хряща и менисков. При этом для реконструкции передней крестообразной связки трансплантат из сухожилия подколенной мышцы являются наиболее часто используемым пластическим материалом, устанавливаемым в специально сформированном для него костном тоннеле.

Уровень техники

В биомеханических исследованиях различных вариантов аутотрансплантатов, используемых для пластики передней крестообразной связки, наибольшую прочность показал счетверенный трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы (630.8 N). [ R., Cavaignac Е., Murgier J. et al. Biomechanical study of ACL reconstruction grafts. J Orthop Res. 2015 Aug; 33(8): 1188-96.]

Однако основной проблемой при пластике передней крестообразной связки с использованием сухожилий подколенных мышц является плохая интеграция сухожилия и кости, сопровождающаяся расширением костных тоннелей после пластики. [Stolarz М., Ficek K., Binkowski М. et al. Bone tunnel enlargement following hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: a comprehensive review. Phys Sportsmed. 2016 Nov 11:1-10.] Этот феномен создает значительные проблемы при ревизионных операциях, что может потребовать дополнительного этапа лечения в виде костной пластики. [Zhang Q., Zhang S., Cao X. et al. The effect of remnant preservation on tibial tunnel enlargement in ACL reconstruction with hamstring autograft: a prospective randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Jan; 22(1): 166-73.].

Из уровня техники известен способ подготовки четырехпучкового трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы для использования по методике «all-inside», когда в бедренной и большеберцовой костях формируют два ступенчатых тоннеля и трансплантат вводят в оба тоннеля из полости сустава, а затем фиксируют кортикальными фиксаторами на бедренной и большеберцовой костях. В оба фиксатора препаровочного столика для подготовки сухожилия устанавливают фиксаторы с самозатягивающейся петлей (ACL TightRope). Сухожилие продевают через петли фиксаторов таким образом, чтобы каждый из его концов прошел через каждую петлю дважды (при этом один из концов продевается по часовой стрелке, а другой - против часовой стрелки). Затем оба конца сопоставляют друг с другом и прошивают одинарным провизорным швом. В результате формируется четырехпучковый трансплантат. При умеренном потягивании за нити фиксаторов трансплантат из округлой формы приобретает вытянутую. Затем нитью FiberWire 2 (Arthrex Inc., Naples, FL) проксимальный и дистальный концы трансплантата прошивают отдельно на расстоянии около 1-2 см от его концов в поперечном направлении таким образом, чтобы нить прошла через все пучки, затем один из концов нити оборачивают вокруг трансплантата один раз, проводят его через один из пучков и связывают с другим концом этой же нити так, чтобы узел погрузился в пространство между пучками трансплантата. [Lubowitz J.H. All-inside anterior cruciate ligament graft link: graft preparation technique. Arthrosc Tech. 2012 Aug 31; 1(2): e165-8. doi: 10.1016/j.eats.2012.06.002.]

Однако при этом способе после фиксации трансплантата между ним и стенками костных тоннелей образуется пространство, куда попадает внутрисуставная жидкость, что препятствует интеграции сухожилия и кости.

Известен способ безимплантной фиксации трансплантата из сухожилий подколенных мышц, позволяющий избежать осложнений, связанных с установкой имплантов в костные тоннели. При этом способе трансплантат проводят из бедренного тоннеля в полость сустава и большеберцовый тоннель. Фиксация в бедренном ступенчатом тоннеле (более широкая его часть находится проксимально, более узкая - дистально) обеспечивается за счет заклинивания проксимального конца трансплантата, предварительно многократно прошитого нитями для увеличения его толщины. Фиксация в большеберцовом тоннеле достигается за счет завязывания нитей, проведенных через дистальный конец трансплантата, над костным мостиком между большеберцовым тоннелем и каналом, просверленным на 1 см дистальнее, который сообщается с костным большеберцовым тоннелем. [Paessler Н.Н., Mastrokalos D.S. Anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons, bone patellar tendon, or quadriceps tendon-graft with press-fit fixation without hardware. A new and innovative procedure. // Orthop Clin North Am. 2003 Jan; 34(1):49-64.]

Однако при этом способе для формирования четырехпучкового трансплантата необходимы два сухожилия - полусухожильной и нежной мышц, а также необходим дополнительный доступ по наружной поверхности бедренной кости для проведения трансплантата, что значительно увеличивает травматичность операции. После фиксации трансплантата между ним и стенками костного большеберцового тоннеля образуется пространство, куда попадает внутрисуставная жидкость, что препятствует интеграции сухожилия и кости.

Наиболее близким к заявляемому является ниже описанный способ фиксации четырехпучкового трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы в тоннеле большеберцовой кости при пластике передней крестообразной связки. Проксимальный конец трансплантата (устанавливаемый в тоннель бедренной кости) прошивают стандартным способом, подходящим для кортикальной фиксации на бедренной кости. Дистальный конец прошивают гофрирующим (при потягивании за нити) швом нитями Fiber Wire 2 (Arthrex Inc., Naples, FL), проксимальнее гофрирующего шва для дополнительной фиксации проводят нить Ethibond No.2. После установки трансплантата нити гофрирующего шва натягивают и завязывают над костным мостиком вместе с нитями Ethibond No.2. [Kwisda S., Dratzidis A., Ettinger M., F., Krettek C., Jagodzinski M. (2013) A novel pull-press fixation: improvedmechanical performance with any graft without hardware. // Tech Orthop 28: 176-179. doi: 10.1097/BTO.0b013e3182995391]

Однако данный способ позволяет использовать гофрирующий шов только в большеберцовом тоннеле. При натяжении и проведении трансплантата до его окончательной фиксации могут возникать проблемы (особенно при движении трансплантата в дистальном направлении во время его натягивания), связанные с препятствием движению трансплантата из-за подворачивания его дистального свободного конца (который гофрируется (расширяется) при потягивании за нити Fiber Wire 2).

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является создание надежной проксимальной и дистальной фиксации четырехпучкового трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы в каналах бедренной и большеберцовой костей при пластике передней крестообразной связки, обеспечивающей плотный контакт трансплантата со стенками костного тоннеля.

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является увеличение диаметра проксимальной и дистальной частей трансплантата в проксимальной и дистальной частях в костных тоннелях после его установки за счет формирования соответствующих швов, обеспечивающих плотный контакт трансплантата со стенками костного тоннеля, что значительно улучшает процессы интеграции трансплантата. Использование заявляемого изобретения позволяет улучшить результаты лечения пациентов с разрывом передней крестообразной связки.

Поставленная задача решается тем, что способ подготовки аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы при пластике передней крестообразной связки, включает:

- формирование из сухожилия полусухожильной мышцы четырехпучкового трансплантата, для чего концы сухожилия сначала сшивают с образованием двухпучкового трансплантата, один из концов полученного двухпучкового трансплантата поворачивают на 180° относительно другого конца с получением фигуры в форме цифры 8, и последующим совмещением концов с образованием четырехпучкового трансплантата; затем в полученном четырехпучковом трансплантате с помощью отдельных нитей формируют четыре пары швов; при этом

- первую пару швов формируют со стороны дистального и проксимального концов трансплантата, продевая нити в петли, образованные пучками сухожилия, для последующего проведения трансплантата через большеберцовый и бедренный тоннели и его временного натяжения в процессе проведения пластики;

- вторая пара представляет собой проксимальный и дистальный циркулярные швы, которые формируют на расстоянии не менее чем 2 см от концов трансплантата, прошивая поперечным швом пучки трансплантата с последующим обвязыванием трансплантата и формированием узла между концами нитей;

- третью пару швов формируют вблизи от проксимального и дистального циркулярных швов со стороны центральной части трансплантата для обеспечения окончательной кортикальной фиксации трансплантата на бедренной кости и большеберцовой кости, соответственно, для чего осуществляют прошивание трансплантата через два пучка сухожилия, расположенных в поперечном сечении по диагонали;

- четвертую пару «гофрирующих» швов формируют на концах трансплантата таким образом, чтобы при натяжении нитей в процессе пластики обеспечивалось увеличение диаметра дистального и проксимального концов трансплантата не менее чем на 20%.

В одном из вариантов осуществления изобретения проксимальный и дистальный циркулярные швы формируют таким образом, чтобы каждая нить прошла через все пучки, затем один из концов нити оборачивают вокруг трансплантата дважды, проводят его через любые два пучка и связывают с другим концом этой же нити. Гофрирующие швы формируют на расстоянии от бокового и торцевого края трансплантата не мене 2 мм. Формирование швов для кортикальной фиксации трансплантата осуществляют вблизи циркулярных швов со смещением к поперечной оси трансплантата на расстояние 0,5-2 мм.

Поставленная задача также решается тем, что способ установки четырехпучкового аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы, подготовленного описанным выше способом, при пластике передней крестообразной связки, включает:

- протягивание трансплантата через большеберцовый и бедренный тоннели осуществляют за счет тяги за проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, одновременно с этим осуществляют потягивание за проксимальную нить, фиксированную к одному из отверстий кортикального фиксатора, в результате чего кортикальный фиксатор проходит через бедренный костный тоннель и выходит за его пределы на наружную поверхность бедренной кости,

- проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, удаляют,

- за счет тяги за дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, осуществляют натяжение трансплантата и окончательную установку бедренного кортикального фиксатора на наружной поверхности бедренной кости,

- над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити проксимального гофрирующего шва после предварительного их потягивания,

- над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити с постоянным их натяжением для окончательной дистальной кортикальной фиксации,

- удаляют дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия,

- над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити дистального гофрирующего шва после предварительного их потягивания.

В предлагаемом способе для формирования трансплантата используется только сухожилие полусухожильной мышцы (при этом сухожилие нежной мышцы сохраняется), которое фиксируют кортикальными (накостными) фиксаторами на бедренной и большеберцовой костях. Во время установки трансплантата проксимальный и дистальный его концы гофрируются и увеличиваются в диаметре, за счет чего обеспечивается плотная дополнительная внутритуннельная фиксация трансплантата, предотвращающая попадание внутрисуставной жидкости между трансплантатом и стенками тоннелей, что обеспечивает интеграцию сухожильного трансплантата и кости по всей окружности без использования дополнительных внутриканальных фиксаторов.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 и 2 изображен подготовленный четырехпучковый трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы, при этом на фиг. 1 представлен вид трансплантата спереди (со стороны расположения свободных концов нитей гофрирующих швов), на фиг. 2 - вид трансплантата сзади. На фиг. 3 и фиг. 4 представлен принцип действия гофрирующих швов, в частности на фиг. 3 - до затягивания гофрирующих швов, на фиг. 4 - после, на фиг. 5 представлена схема формирования гофрирующего шва в виде последовательности шагов А-Б-В-Г-Д-Е, на фиг. 6 - схематично представлена часть трансплантата с гофрирующим швом (вид спереди), где позициями обозначены точки прошивания пучков трансплантата нитью.

Позициями на фигурах обозначены: 1 - нить в проксимальном конце трансплантата для его проведения через большеберцовый и бедренный тоннели, 2 - нить в дистальном конце трансплантата для его временного натяжения, 3 - проксимальная нить, которой прошиты и обернуты вокруг все пучки трансплантата с образованием проксимального циркулярного шва, 4 - дистальная нить, которой прошиты и обернуты вокруг все пучки трансплантата с образованием дистального циркулярного шва, 5 - нить проксимального гофрирующего шва, 6 - нить дистального гофрирующего шва, 7 - проксимальная нить для окончательной кортикальной фиксации трансплантата на бедренной кости, 8 - дистальная нить для окончательной кортикальной фиксации трансплантата на большеберцовой кости, 9-14 - точки прокола пучков трансплантата для проведения нити при формировании гофрирующего шва, 15-18 - пучки трансплантата.

После проведения пластики передней крестообразной связки центральная часть трансплантата находится в полости коленного сустава, проксимальная часть (прошитая нитью 5) погружена в бедренный костный тоннель, дистальная часть (прошитая нитью 6) погружена в большеберцовый тоннель. Нитями 7 и 8 трансплантат прошит в поперечном направлении (нить проходит через центр трансплантата и два его пучка, расположенных по диагонали в поперечном сечении) вблизи нитей 3 и 4, соответственно (нить 7 проходит дистальнее нити 3, нить 8 - проксимальнее нити 4). После натяжения трансплантата нити 3 и 4 препятствуют прорезыванию трансплантата нитями 7 и 8 вдоль волокон сухожилия. Нити 1 и 2 удаляют потягиванием за один из концов после осуществления кортикальной бедренной фиксации и установки трансплантата в правильное положение. При этом осуществляют непрерывную тягу за нить 8.

На фиг. 3 и 4 представлен принцип действия гофрирующих швов, образованных нитями 5 и 6. Перед затягиванием гофрирующих швов трансплантату придают необходимое натяжение за счет тяги за нить 8, при этом нить 7 фиксирована на кортикальном бедренном фиксаторе. После проксимальной кортикальной фиксации трансплантата (на нити 7) осуществляют натяжение концов нити 5, в результате чего проксимальный конец трансплантата гофрируется в бедренном тоннеле, увеличивая диаметр проксимальной части трансплантата. Концы нити 5 завязывают в натяжении на кортикальном большеберцовом фиксаторе. Затем в натяжении на кортикальном большеберцовом фиксаторе завязывают сначала концы нитей 8, а затем концы гофрирующей нити 6, в результате чего дистальный конец трансплантата гофрируется в большеберцовом тоннеле, увеличивая диаметр дистальной части трансплантата.

Осуществление изобретения

Производят забор сухожилия полусухожильной мышцы через стандартный доступ по передневнутренней поверхности голени в верхней трети или через доступ в подколенной области. После извлечения сухожилие на препаровочном столике освобождают от мышечной ткани и сухожильных перемычек, после чего из него формируют четырехпучковый трансплантат, а затем формируют четыре пары швов, обеспечивающих надежную фиксацию трансплантата в костных тоннелях коленного сустава.

Четырехпучковый трансплантат формируют следующим образом.

В двух фиксаторах препаровочного столика фиксируют концы двух длинных нитей 1 и 2, сложенных пополам, таким образом, чтобы из них образовались две петли напротив друг друга. Сухожилие продевают через образовавшиеся петли таким образом, чтобы каждый из его концов прошел через каждую петлю дважды, при этом один из концов продевается по часовой стрелке, а другой - против часовой стрелки. Затем оба конца сопоставляют друг с другом и прошивают одинарным провизорным швом. При этом концы сухожилия сшивают друг с другом, образуя кольцо (двухпучковый трансплантат), после чего один конец двухпучкового трансплантата поворачивают на 180°, перекрещивая пучки трансплантата, чтобы получилась фигура в форме цифры 8, после чего складывают трансплантат в области перекреста пополам. Область контакта (шов) свободных концов сухожилия смещают к проксимальному или дистальному концу трансплантата. В результате формируется четырехпучковый трансплантат (например, длиной 7-7,5 см). Методика начального этапа формирования четырехпучкового трансплантата описана в [Lubowitz J.H. All-inside anterior cruciate ligament graft link: graft preparation technique. Arthrosc Tech. 2012 Aug 31; 1(2): e165-8. doi: 10.1016/j.eats.2012.06.002.]. При этом отличительной особенностью заявляемого четырехпучкового трансплантата является представление его в виде замкнутого контура (без разрыва на одном из концов). При умеренном потягивании за нити 1 и 2, закрепленные в фиксаторах препаровочного столика, трансплантат из округлой формы приобретает вытянутую. Пучки трансплантата располагают таким образом, чтобы область контакта свободных концов сухожилия оказалась прикрыта окружающими пучками.

Затем в полученном четырехпучковом трансплантате, содержащем первую пару нитей 1 и 2, формируют дистальный и проксимальный циркулярные швы (фиг. 1-2), для чего нитями 3 и 4 проксимальный и дистальный концы трансплантата прошивают отдельно на расстоянии около 1,5-2 см от его концов в поперечном направлении таким образом, чтобы каждая нить прошла через все пучки, затем один из концов нити оборачивают вокруг трансплантата дважды, проводят его через любые два пучка и связывают с другим концом этой же нити так, чтобы узел погрузился в пространство между пучками трансплантата.

Затем приступают к наложению гофрирующих швов (фиг. 3-6).

Для наложения проксимального гофрирующего шва нить 5 проводят спереди назад на 0,2-0,5 см проксимальнее нити 3 (возможно отклонение от указанных здесь и ниже значений), отступив от края трансплантата примерно на 1/5 его толщины (0,2-0,3 см), (см. фиг. 5А и поз. 9 на фиг. 6), таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка трансплантата (15 и 16). Затем нить, выведенную со стороны задней поверхности трансплантата заводят через край на переднюю поверхность трансплантата проксимальнее поз. 9 и прошивают ей трансплантат также спереди назад (см. фиг. 5Б и поз. 10 на фиг. 6), отступив от края трансплантата примерно на 1/5 его толщины, таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка трансплантата (16 и 15). При этом расстояние от поз. 9 до поз. 10 может составлять примерно 1,3-1,6 см. Затем нить, выведенную со стороны задней поверхности трансплантата (поз. 10 на фиг. 6) заводят через край на переднюю поверхность трансплантата в дистальном направлении и прошивают ей трансплантат спереди назад (см. фиг. 5В, и поз. 11 на фиг. 6), отступив от края трансплантата примерно на 2/5 его толщины, таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка трансплантата (15 и 16). Направления проведения нитей через пучки трансплантата наглядно продемонстрировано на поперечных срезах А-А и Б-Б фиг. 6. Далее на том же уровне нитью прошивают трансплантат сзади и выводят нить с передней стороны трансплантата (см. фиг. 5Г и поз. 12 на фиг. 6), отступив примерно на 2/5 его толщины от противоположного края, таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка трансплантата (17 и 18). Затем аналогично описанному выше способу формируют шов с противоположной боковой стороны трансплантата. Для чего выведенную нить с передней стороны в поз. 12 заводят через край на заднюю поверхность трансплантата в проксимальном направлении и прошивают ей трансплантат сзади, выводя нить на переднюю поверхность трансплантата (см. фиг. 5Д и поз. 13 на фиг. 6), отступив от края трансплантата примерно на 1/5 его толщины, таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка трансплантата (17 и 18, разрез А-А фиг. 6). Затем нить заводят через край на заднюю поверхность трансплантата в дистальном направлении и прошивают ей трансплантат сзади, выводя нить на переднюю поверхность трансплантата (см. фиг. 5Е и поз. 14 фиг. 6), отступив от края трансплантата примерно на 1/5 его толщины, а от нити 3 в проксимальном направлении - примерно на 0,3 см, таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка трансплантата (17 и 18). Таким образом, нитью 5 формируют симметричный рисунок относительно продольной оси с выведением свободных концов нити с передней стороны трансплантата вблизи циркулярного шва 3.

Дистальный гофрирующий шов формируют аналогично проксимальному с соблюдением всей перечисленной последовательности проведения нити через трансплантат. При этом начальная точка проведения нити через трансплантата расположена вблизи его нижнего (дистального) торца (примерно на расстоянии 0,2-0,3 см.). Сформированный рисунок нитью 6 является аналогичным рисунку, сформированному нитью 5 со стороны проксимального конца.

Далее формирую швы отдельными нитями 7 и 8 для кортикальной фиксации трансплантата. Для проксимальной кортикальной фиксации трансплантата через центр трансплантата вблизи нити 3 (дистальнее от нее, на расстоянии 0,5-2 мм) в поперечном направлении проводят нить 7 таким образом, чтобы в переднезаднем направлении прошитыми оказались 2 пучка сухожилия, расположенные в поперечном сечении по диагонали. Аналогично осуществляют проведение нити 8 (проксимальнее нити 4) для дистальной кортикальной фиксации трансплантата.

Для адаптации пучков трансплантата несколько раз проводят тягу за нити 1 и 2. После чего измеряют диаметр трансплантата (который, как правило составляет от 7,5 мм до 8,5 мм) и приступают к формированию костных тоннелей в бедренной и большеберцовой костях. В бедренной кости формируют ступенчатый тоннель: сначала канал рассверливают на всем его протяжении по направляющей спице сверлом небольшого диаметра (диаметр зависит от размера выбранного кортикального фиксатора), затем рассверливание производят из полости сустава головчатым сверлом, диаметр которого соответствует диаметру трансплантата, в проксимальном направлении. Глубина канала определяется по стандартной методике в зависимости от используемого на бедренной кости кортикального фиксатора. В данный канал в последующем погружают трансплантат на глубину 1,5-2,0 см. В большеберцовой кости по направляющей спице сверлом формируют сквозной тоннель диаметром, который соответствует диаметру трансплантата.

Трансплантат вводят ретроградно через большеберцовый тоннель, в полость коленного сустава, а затем в бедренный тоннель по стандартной методике, используемой для кортикальной бедренной фиксации. Отличие состоит в том, что через бедренный тоннель в проксимальном направлении тягу для проведения трансплантата осуществляют за концы нити 1. После установки трансплантата центральная его часть находится в полости коленного сустава, проксимальная часть (прошитая нитью 5) погружена в бедренный костный тоннель, дистальная часть (прошитая нитью 6) занимает проксимальную часть большеберцового тоннеля. После блокирования на бедренной кости кортикального фиксатора при постоянной тяге за нить 2 выполняют несколько циклов пассивного сгибания и разгибания в коленном суставе, затем нити 1 и 2 удаляют путем вытягивания их за один из концов. Концы нитей 5, 6 и 8 продевают попарно в большеберцовый кортикальный фиксатор. Далее постоянную тягу осуществляют только за концы нити 8.

Осуществляют натяжение концов нити 5, в результате чего проксимальный конец трансплантата гофрируется в бедренном тоннеле, увеличивая диаметр проксимальной части трансплантата. Концы нити 5 завязывают в натяжении на кортикальном большеберцовом фиксаторе. Затем в натяжении на кортикальном большеберцовом фиксаторе завязывают сначала концы нитей 8, а затем концы гофрирующей нити 6, в результате чего дистальный конец трансплантата гофрируется в большеберцовом тоннеле, увеличивая диаметр дистальной части трансплантата. Кортикальный фиксатор разворачивается и устанавливается перпендикулярно оси бедренного канала, опираясь своими концами на кортикальную кость. Концы нитей срезают.

В качестве кортикального фиксатора может быть использована титановая пластина овальной формы с 4-мя отверстиями для продевания нитей (например, фиксатор Fliptack фирмы Karl Storz): 2 центральных отверстия используются для продевания и завязывания нитей, фиксирующих трансплантат, а 2 периферических отверстия используют для продевания временных нитей, необходимых для проведения самого фиксатора через бедренный тоннель и разворота и окончательной установки фиксатора за пределами этого тоннеля.

Эффективность предложенного гофрирующего шва была продемонстрирована на кадаверном материале. Вне тоннеля диаметр концов подготовленного трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы при затягивании гофрирующих швов увеличивался на 2-3 мм. В лаборатории проведено тестирование прочности соединения трансплантата и нитей, фиксирующих трансплантат к кортикальным фиксаторам, - упругая деформация наблюдалась до 370 N, затем начиналась пластическая. Данной величины достаточно для выдерживания нагрузок, которые испытывает трансплантат во время реабилитации пациентов. При этом концы трансплантата не находились в тоннелях, т.е. не было факторов, препятствующих угловой деформации трансплантата в области наложения поперечных нитей и нитей, фиксирующих трансплантат к кортикальным фиксаторам. Пластическая деформация (разрыв) возникала только после угловой деформации трансплантата. При дополнительной стабилизации концов трансплантата (в костных тоннелях), прочностные характеристики будут увеличиваться.

Использование гофрирующего шва, увеличивающего диаметр трансплантата в костных тоннелях после его установки, является принципиальным, т.к. он обеспечивает максимально плотную фиксацию трансплантата в костных тоннелях, исключающую попадание внутрисуставной жидкости между трансплантатом и стенками костного тоннеля, что обеспечивает максимально благоприятные условия для интеграции сухожильного трансплантата и костной ткани.

Таким образом, использование заявляемого изобретения способствует уменьшению количества осложнений у пациентов после пластики передней крестообразной связки за счет уменьшения травмирования донорской области, а также уменьшению количества этапов ревизионных операций после пластики передней крестообразной связки трансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы за счет профилактики расширения костных тоннелей.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при пластике передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы. Пластика передней крестообразной связки характеризуется установкой в костные тоннели коленного сустава четырехпучкового аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы, подготовленного следующим образом. Сначала формируют из сухожилия полусухожильной мышцы четырехпучковый трансплантат, для чего концы сухожилия сначала сшивают с образованием двухпучкового трансплантата. Один из концов полученного двухпучкового трансплантата поворачивают на 180° относительно другого конца с получением фигуры в форме цифры 8 и последующим совмещением концов с образованием четырехпучкового трансплантата. Затем в полученном четырехпучковом трансплантате с помощью отдельных нитей формируют четыре пары швов. При этом первую пару швов формируют со стороны дистального и проксимального концов трансплантата, продевая нити в петли, образованные пучками сухожилия, для последующего проведения трансплантата через большеберцовый и бедренный тоннели и его временного натяжения в процессе проведения пластики; вторая пара представляет собой проксимальный и дистальный циркулярные швы, которые формируют на расстоянии не менее чем 2 см от концов трансплантата, прошивая поперечным швом пучки трансплантата с последующим обвязыванием трансплантата и формированием узла между концами нитей; третью пару швов формируют вблизи от проксимального и дистального циркулярных швов со стороны центральной части трансплантата для обеспечения окончательной кортикальной фиксации трансплантата на бедренной кости и большеберцовой кости соответственно, для чего осуществляют прошивание трансплантата через два пучка сухожилия, расположенных в поперечном сечении по диагонали; четвертую пару «гофрирующих» швов формируют на концах трансплантата таким образом, чтобы при натяжении нитей в процессе пластики обеспечивалось увеличение диаметра дистального и проксимального концов трансплантата не менее чем на 20%. После подготовки аутотрансплантата осуществляют пластику передней крестообразной связки. Протягивают трансплантат через большеберцовый и бедренный тоннели за счет тяги за проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия. Одновременно с этим осуществляют потягивание за проксимальную нить, фиксированную к одному из отверстий кортикального фиксатора. Проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, удаляют. За счет тяги за дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, осуществляют натяжение трансплантата и окончательную установку бедренного кортикального фиксатора на наружной поверхности бедренной кости. Над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити проксимального гофрирующего шва после предварительного их потягивания. Над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити с постоянным их натяжением для окончательной дистальной кортикальной фиксации. Удаляют дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия. Над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити дистального гофрирующего шва после предварительного их потягивания. Изобретения за счет уменьшения травмирования донорской области позволяют уменьшить количество осложнений у пациентов после пластики, а также за счет профилактики расширения костных тоннелей уменьшить количество этапов ревизионных операций после пластики передней крестообразной связки трансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 6 ил.

1. Способ подготовки аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы при пластике передней крестообразной связки, включающий

- формирование из сухожилия полусухожильной мышцы четырехпучкового трансплантата, для чего концы сухожилия сначала сшивают с образованием двухпучкового транстплантата, один из концов полученного двухпучкового трансплантата поворачивают на 180° относительно другого конца с получением фигуры в форме цифры 8 и последующим совмещением концов с образованием четырехпучкового трансплантата; затем в полученном четырехпучковом трансплантате с помощью отдельных нитей формируют четыре пары швов; при этом

- первую пару швов формируют со стороны дистального и проксимального концов трансплантата, продевая нити в петли, образованные пучками сухожилия, для последующего проведения трансплантата через большеберцовый и бедренный тоннели и его временного натяжения в процессе проведения пластики;

- вторая пара представляет собой проксимальный и дистальный циркулярные швы, которые формируют на расстоянии не менее чем 2 см от концов трансплантата, прошивая поперечным швом пучки трансплантата с последующим обвязыванием трансплантата и формированием узла между концами нитей;

- третью пару швов формируют вблизи от проксимального и дистального циркулярных швов со стороны центральной части трансплантата для обеспечения окончательной кортикальной фиксации трансплантата на бедренной кости и большеберцовой кости соответственно, для чего осуществляют прошивание трансплантата через два пучка сухожилия, расположенных в поперечном сечении по диагонали;

- четвертую пару «гофрирующих» швов формируют на концах трансплантата таким образом, чтобы при натяжении нитей в процессе пластики обеспечивалось увеличение диаметра дистального и проксимального концов трансплантата не менее чем на 20%.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что проксимальный и дистальный циркулярные швы формируют таким образом, чтобы каждая нить прошла через все пучки, затем один из концов нити оборачивают вокруг трансплантата дважды, проводят его через любые два пучка и связывают с другим концом этой же нити.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что гофрирующие швы формируют на расстоянии от бокового и торцевого края трансплантата не мене 2 мм.

4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что формирование швов для кортикальной фиксации трансплантата осуществляют вблизи циркулярных швов со смещением к поперечной оси трансплантата на расстояние 0,5-2 мм.

5. Способ установки четырехпучкового аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы, подготовленного способом по п. 1, при пластике передней крестообразной связки, включает:

- протягивание трансплантата через большеберцовый и бедренный тоннели осуществляют за счет тяги за проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, одновременно с этим осуществляют потягивание за проксимальную нить, фиксированную к одному из отверстий кортикального фиксатора, в результате чего кортикальный фиксатор проходит через бедренный костный тоннель и выходит за его пределы на наружную поверхность бедренной кости,

- проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, удаляют,

- за счет тяги за дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, осуществляют натяжение трансплантата и окончательную установку бедренного кортикального фиксатора на наружной поверхности бедренной кости,

- над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити проксимального гофрирующего шва после предварительного их потягивания,

- над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити с постоянным их натяжением для окончательной дистальной кортикальной фиксации,

- удаляют дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия,

- над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити дистального гофрирующего шва после предварительного их потягивания.