Способ прогнозирования риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода после выполнения оперативного вмешательства в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования с селективной эмболизацией вен желудка Российский патент 2023 года по МПК A61B5/55 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для прогнозирования риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода после выполнения оперативного вмешательства в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования (TIPS) с селективной эмболизацией вен желудка пациентам с циррозом печени (ЦП), осложненным портальной гипертензией (ПГ).

На сегодняшний день одним из наиболее опасных и жизнеугрожающих осложнений ЦП является варикозное пищеводно-желудочное кровотечение. Смертность от первого эпизода составляет 50-60%, а при декомпенсации печени - 76-80% (см. Канцуров Р.Н., Сапронова Н.Г., Светова Э.В., Калинин Д.С., Кострыкин М.Ю., Стагниев Д.В. Хирургическое лечение осложненных форм цирроза печени: современные представления и перспективы // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Естественные и технические науки. - 2020, №11. - С. 169).

Из литературных источников известно, что главным венозным коллектором, отвечающим за варикозную трансформацию вен пищевода и желудка, является левая желудочная вена. Другими не менее важными путями формирования вариксов пищевода и желудка являются задняя и короткие вены желудка (см. Манукьян В.Г. Выбор метода операции азиго-портального разобщения у больных циррозом печени и портальной гипертензией // дис. … канд.мед.наук: 14.01.17 Манукьян В.Г. - М., 2011. - 130 с.).

Операция TIPS является патогенетически обоснованным методом снижения давления в воротной вене, а выполнение селективной эмболизацией вен желудка определяет невозможность притока крови по левой, задней, коротким венам желудка к венам пищевода даже при возникновении тромбоза установленного шунта (см. Косовцев Е.В. Оптимизация порто-системных шунтирующих пособий (операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования) у больных с осложненной портальной гипертензией цирротического генеза: дис. … канд. медиц. наук / Е.В. Косовцев. Ростов-на-Дону, 2020. - 194 с.).

«Золотым стандартом» как в диагностике варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, так и в выборе дальнейшей тактики лечения и прогнозирования развития варикозного кровотечения является эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) (см. Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В., Шитиков И.В., Бликян А.В., Козыревский М.А. Современные возможности эндоскопической диагностики и лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Современные проблемы науки и образования. - 2016, №6. - С. 155).

Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их дилятации, состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию, а также предикторы кровотечения. Вместе с тем ЭФГДС имеет ряд недостатков. В частности, инвазивность процедуры, дискомфорт, который испытывают больные при выполнении данного исследования, иногда приводит к отказу от ее проведения. Также немаловажным является невозможность выполнения процедуры при тяжелом состоянии пациента (см. Гарбузенко Д.В. Неинвазивные методы оценки портальной гипертензии у больных циррозом печени // Гастроэнтерология. Спецвыпуск. - 2015, №2. - С. 33).

Одним из методов исследования гепатофугального кровотока в области гастроэзофагеального соединения служит цветная эндосонография. Она позволяет оценить эффективность фармакотерапии, а также за счет хорошей визуализации перфорантных, левой желудочной и параэзофагеальных коллатеральных вен может быть применена для мониторинга эндоскопических методов лечения пищеводных варикозов. Однако данный метод исследования помимо дорогостоящего оборудования, также является инвазивным.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования риска кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка (см. Патент RU 2398514 С1, опубл. 10.09.2010, Бюл. №25) путем проведения эндоскопической ультрасонографии, при которой выполняется измерение диаметра варикозно-расширенных вен желудка и при его значении менее 4 мм прогнозируют отсутствие риска кровотечения, при значении диаметра 4 мм и более - наличие риска кровотечения. Однако способ не учитывает выполненные методы портальной декомпрессии, является инвазивным. Противопоказания к данному виду исследования ограничивают его использование в ряде случаев.

Одним из современных методов диагностики ВРВ пищевода и желудка является капсульная эндоскопия (КЭ), плюсами которой можно считать надежность и безопасность диагностической методики, а также использование в качестве альтернативы у пациентов, которым проведение ЭФГДС противопоказано. Однако на практике КЭ оказалась менее информативной при дифференцировке ВРВ по степеням, что важно для выработки лечебной тактики (см. Гарбузенко Д.В. Неинвазивные методы оценки портальной гипертензии у больных циррозом печени // Гастроэнтерология. Спецвыпуск. - 2015, №2. - С. 35).

Имеются исследования, которые направлены на определение сывороточных маркеров фиброза печени в виде применения фибротеста и транзиентной эластометрии печени. Однако они оказались малоинформативными как прогностический критерий риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (см. Thabut D., Imbert-Bismut F., Cazals-Hatem D. et al. Relationship between the Fibrotest and portal hypertension in patients with liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol. 26, №3. - P. 359-368).

Также из литературных источников известен способ прогнозирования риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени (см. Патент RU 2473914 С1, опубл. 10.10.2011, Бюл. №3), суть которого сводится к лабораторному определению уровня эндотоксемии в крови пациента. Качественный анализ показывает, что максимальная концентрация эндотоксина в крови (4 степени активирования частиц) наблюдается у всех больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка. Хотя данный способ и отличается дешевизной и простотой выполнения, его исполнение требует наличие определенного лабораторного оборудования и реактивов. Способ не применим у пациентов, перенесших операцию портосистемного шунтирования, так как не учитывает снижение давления в воротной вене.

Что касается транзиентной эластометрии, то данный метод дает возможность при помощи аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция) получить количественную оценку эластичности печени для определения стадии фиброза (по системе Metavir), выраженную в килопаскалях (кПа) (см. Kazemi F., Kettaneh A., N'kontchou G. et al. Liver stiffness measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices // J. Hepatol. 2006. V. 45. 2: P. 230-235), но количественные косвенные признаки не могут быть предикторами прогнозирования кровотечения, тем более показатели эластичности не меняются после выполнения шунтирующей операции.

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с трехмерной реконструкцией изображения обычно выполняется больным ЦП для скрининга на наличие гепатоцеллюлярной карциномы. Она также позволяет выявить изменения, характерные для ПГ. Учитывая, что выявленные признаки при данном исследовании не являются специфичными и могут быть вызваны разными причинами, а именно перистальтикой или избыточными складками слизистой оболочки, для более четкой визуализации варикоза необходимо раздуть пищевод воздухом или заполнить его просвет контрастным веществом, например бариевой взвесью. В сравнении с ЭФГДС недостатком мультиспиральной КТ является невозможность дифференцировки варикоза по степеням и оценки состояния слизистой оболочки пищевода и желудка, а также повышенный риск облучения пациента и введение йодсодержащего контрастного вещества.

Такие методы как транспищеводная магнитно-резонансная томография (МРТ) и портальная сцинтиграфия хотя и обладают большой информативностью, но их проведение обладает дороговизной и не имеет возможности провести их в кратчайшие сроки после поступления больного в стационар.

Стандартное выполнение МРТ с контрастным усилением все чаще используют для оценки состояния воротной вены и собственных вен печени. Стоит обратить внимание, что данное исследование может быть также применено для изучения морфологических и гемодинамических характеристик как пищеводных и желудочных вариксов, так и околопищеводных коллатеральных сосудов в до- и послеоперационном периодах. Отмечается, что чувствительность метода в определении варикозно расширенных вен пищевода сопоставима с данными ЭФГДС, но имеет место его ограниченное применение, в том числе вследствие противопоказаний, связанных с введением рентген-контрастных препаратов.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода после операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования с селективной эмболизацией вен желудка путем оценки магнитно-резонансной томографической картины, а именно без визуализации или визуализации эмболизированных желудочных вен.

Технический результат достигается тем, что с помощью магнитно-резонансной томографии без введения рентген-контрастного вещества проводят визуализацию эмболизированных путей притока к вариксам желудка и пищевода, а именно левой, задней желудочных вен, коротких вен желудка и при отсутствии визуализации эмболизированных вен прогнозируют отсутствие риска кровотечения, при визуализации эмболизированных вен - наличие риска кровотечения.

Новым в заявленном способе прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода у больных циррозом печени после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования с селективной эмболизацией вен желудка является то, что комплексно оценивается состояние вен желудка на магнитно-резонансных томограммах после выполнения операции TIPS с эмболизацией вен желудка без использования контрастного вещества на основании предлагаемых критериев оценки. Результат оценки позволяет определить отсутствие или существование риска развития кровотечения без использования инвазивных методов диагностики с точностью и информативностью в любой период времени после выполненной операции.

Способ выполняется следующим образом.

После операции TIPS с селективной эмболизацией левой, задней желудочных вен и коротких вен желудка пациентам с ПГ на фоне ЦП на магнитно-резонансном томографе «GE Signa HDxt 1.5 Тл» выполняют исследование органов брюшной полости в проекциях Т, S, С без использования рентген-контрастного вещества в положении лежа на спине. На полученных томограммах оценивают отсутствие визуализации или присутствие визуализации эмболизированных левой, задней желудочных вен и коротких вен желудка (желудочных вен). Интерпретация результатов исследования позволяет отнести пациента к одной из двух групп риска, а именно отсутствие визуализации желудочных вен в месте выполненной эмболизации прогнозируют отсутствие риска кровотечения, при визуализации эмболизированных вен - наличие риска кровотечения.

Статистическая достоверность приведенных критериев определения риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода методом магнитно-резонансной томографии получена при сравнительном анализе результатов магнитно-резонансного исследования и ЭФГДС до и после операции у 14 пациентов с ПГ на фоне ЦП, которым проводилось оперативное лечение в объеме TIPS с селективной эмболизацией вен желудка. С целью определения эффективности заявленного способа всем пациентам до оперативного вмешательства была выполнена ЭФГДС, которая установила III степень выраженности варикозного расширенных вен пищевода и желудка у всех 14 пациентов по классификации А.Г. Шерцингера (I степень - диаметр вен 2-3 мм, II степень - диаметр вен 3-5 мм, III степень - диаметр вен >5 мм) (см. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: дис. … докт. мед. наук. - М. - 1986. - 310 с.).

Распределение количественных показателей определяли на основании критерия Шапиро-Уилка с учетом размера выборки. Ввиду нормальности распределения показателей все результаты представлены средними значениями и среднеквадратичными отклонениями (М, SD). Статистическую значимость отличий в зависимой группе до и после операции определяли с помощью критерия Уилкоксона. Различия считались достоверными при р<0,05. Срок выполнения исследования после операции был определен как 6 месяцев, учитывая максимальное достижение клинического результата, а именно декомпрессии воротной вены, вен пищевода и желудка в указанный временной промежуток.

Результаты параметров магнитно-резонансного исследования и ЭФГДС представлены в таблице 1, где показана их статистическая значимость.

Таким образом, отмечалось статистически значимое уменьшение диаметров воротной и селезеночной вен, что определяло эффективность оперативного пособия в объеме TIPS, а отсутствие визуализации желудочных вен по данным магнитно-резонансного исследования и уменьшение размера вен желудка и пищевода по данным ЭФГДС позволило сделать вывод о сопоставимости данных результатов, что доказывает возможность неинвазивным методом (магнитно-резонансное томографическое исследование) прогнозировать развитие кровотечения.

В группу «Отсутствие риска кровотечения» вошли 14 человек, в группу «Наличие риска кровотечения» не вошел ни один человек. У всех пациентов в послеоперационном периоде не визуализировались эмболизированные желудочные вены.

Необходимо учитывать, что кровотечение в предоперационном периоде отмечалось у всех 14 пациентов, которое было остановлено консервативными мероприятиями. В послеоперационном периоде в сроки от 3 до 24 месяцев признаков варикозного пищеводно-желудочного кровотечения установлено не было.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка Б., 40 лет, поступила в хирургическую клинику в октябре 2020 года с диагнозом: HCV-ассоциированный цирроз печени, портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка III ст., хроническая печеночная недостаточность класс «В» по Child-Pugh, состоявшееся варикозное пищеводно-желудочное кровотечение (июнь 2020).

При поступлении по данным ЭФГДС: варикозно-расширенные узлы, вены нижней трети пищевода до 6-7 мм в диаметре (III ст.), вены дна желудка до 5-6 мм в диаметре. Поверхностный гастродуоденит.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: правая доля печени 120 мм, левая - 61 мм. Паренхима диффузно-неоднородна. Воротная вена 16 мм. Селезеночная вена 14 мм. Селезенка 166 х 83 мм, структура однородна. В брюшной полости свободной жидкости нет. Эластометрия печени: степень фиброза - 18,5 kPa (F4).

Пациентке в плановом порядке была выполнена операция TIPS с селективной эмболизацией вен желудка. Установлен стент-графт между правой печеночной веной и правой браншей воротной вены длиной 50 мм с шириной просвета 10 мм, эмболизированы левая, задняя и короткие вены желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. Таблица 2).

По данным ЭФГДС после операции: варикозно-расширенные узлы, вены нижней трети пищевода до 2-3 мм в диаметре (I ст.), вены дна желудка до 0-3 мм в диаметре. Поверхностный гастродуоденит.

В отдаленном послеоперационном периоде до 23 месяцев после операции эпизодов кровотечения не было установлено.

Клинический пример 2.

Пациент Г., 43 года, поступил в хирургическое отделение в сентябре 2021 года с диагнозом: HBV-ассоциированный цирроз печени, портальная гипертензия, гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода и желудка III ст., хроническая печеночная недостаточность класс «С» по Child-Pugh, состоявшееся рецидивное варикозное пищеводно-желудочное кровотечение (январь и май 2020).

При поступлении по данным ЭФГДС: варикозно-расширенные узлы, вены нижней трети пищевода до 8-9 мм в диаметре (III ст.), вены дна желудка до 7 мм в диаметре. Недостаточность кардии.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: печень увеличена, ККД 184 мм, контуры ее мелкобугристые. Паренхима диффузно-неоднородна. Воротная вена 18 мм. Селезеночная вена 16 мм. Селезенка 187 х 110 мм, структура однородна. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Эластометрия печени: степень фиброза - 19,1 kPa (F4).

Пациенту в плановом порядке была выполнена операция TIPS с селективной эмболизацией вен желудка. Установлен стент-графт между правой печеночной веной и правой браншей воротной вены длиной 50 мм с шириной просвета 10 мм. Выполнена эмболизация левой, задней и коротких вен желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. Таблица 3).

По данным ЭФГДС после операции: варикозно-расширенные узлы, вены нижней трети пищевода до 2-4 мм в диаметре (II ст.), вены дна желудка до 0-2 мм в диаметре. Недостаточность кардии.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроке до 11 месяцев эпизодов кровотечения не было установлено.

Анализ лечения 14 пациентов показал, что после операции TIPS с селективной эмболизацией вен желудка при отсутствии визуализации вен желудка по данным магнитно-резонансной томографии через 6 месяцев после операции признаки кровотечения не были установлены в 100% случаев.

Таким образом, разработанный нами способ позволяет прогнозировать риск кровотечения из вариксов желудка и пищевода и оптимизировать оценку этого риска у пациентов после операции TIPS с эмболизацией вен желудка, акцентируя внимание на использовании неинвазивного магнитно-резонансного томографического исследования и возможности выполнения его в любой срок после оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для прогнозирования риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода у пациентов с внутрипеченочной портальной гипертензией после выполнения оперативного вмешательства в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования с селективной эмболизацией вен желудка. С помощью магнитно-резонансной томографии проводят визуализацию эмболизированных путей притока к вариксам желудка и пищевода, а именно левой, задней желудочных вен, коротких вен желудка, и при отсутствии визуализации эмболизированных вен прогнозируют отсутствие риска кровотечения, при визуализации эмболизированных вен - наличие риска кровотечения. Способ позволяет определить отсутствие или существование риска развития кровотечения без использования инвазивных методов диагностики за счет комплексной оценки состояния вен желудка на магнитно-резонансных томограммах после выполнения операции TIPS с эмболизацией вен желудка без использования контрастного вещества на основании предлагаемых критериев оценки. 3 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода после выполнения оперативного вмешательства в объеме трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования с селективной эмболизацией вен желудка, включающий проведение магнитно-резонансного томографического исследования вен пищевода и желудка, отличающийся тем, что через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения с помощью магнитно-резонансной томографии проводят визуализацию эмболизированных путей притока к вариксам желудка и пищевода, а именно левой, задней желудочных вен, коротких вен желудка, и при отсутствии визуализации эмболизированных вен прогнозируют отсутствие риска кровотечения, при визуализации эмболизированных вен прогнозируют наличие риска кровотечения.