СПОСОБ ТРЕХЭТАПНОГО МИНИ-ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61K35/28 A61P1/16 

Изобретение относится к медицине, в том числе к гастроэнтерологии и трансплантации, и может быть использовано для лечения больных терминальной стадией диффузных заболеваний печени.

Цирроз печени по уровню смертности среди всех известных заболеваний в мире находится на 11 месте, ежегодно в мире фиксируется более одного миллиона летальных исходов при циррозе печени (Asrani S, 2019). Трансплантация печени обеспечивает наилучшие показатели отдаленной выживаемость - 5-летняя выживаемость превышает 80%. Одной из основных проблем современной трансплантологии признается дефицит донорских органов, что приводит к длительному нахождению больных в "листе ожидания", что ассоциируется с высокой летальностью в период ожидания трупной печени (Готье С.В., 2017). Основными причинами летальных исходов в период ожидания трансплантации печени являются -прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности и осложнения портальной гипертензии, причем в большинстве случаев данные осложнения у больных циррозом печени встречаются совместно (Шабунин А.В., 2022). Самыми частыми осложнениями портальной гипертензии являются варикозное расширение вен пищевода и/или желудка - 95% и гиперспленизм - 78% (Roberts, 2021). Частота совместного развития варикозного расширения вен пищевода и/или желудка и гиперспленизма составляет 51%.

Наиболее эффективным методом хирургической коррекции варикозного расширение вен пищевода и/или желудка является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, которое обеспечивает наилучшие показатели в снижении рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (Hosokawa I, 2017). В тоже время, шунтирование после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у ряда больных усугубляет тяжесть печеночной энцефалопатии, что может вносить значительные изменения в тактику лечения данных больных (Rajesh S, 2020).

Наиболее эффективными хирургическим методом коррекции гиперспленизма при портальной гипертензии является рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов верхнего полюса селезенки микросферами с формированием асептического некроза и уменьшением объема функционирующей ткани селезенки, что ассоциируется с двукратным повышением тромбоцитов и лейкоцитов крови в периферической крови на протяжении как минимум 12 месяцев (Шабунин А.В., 2021).

Исследованиями показано, что совместное выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов верхнего полюса селезенки микросферами в течение одной процедуры - безопасная технология, обеспечивающая регресс явлений варикоза вен пищевода и/или желудка и гиперспленизма (Шабунин А.В., 2022).

Эффективным методом коррекции гепатоцеллюлярной недостаточности является внутрипортальное введение мононуклеарных стволовых клеток (МНК). Данные клетки обладают способностью к трансдифференцировке и могут приобретать морфологию и фенотип гепатоцитоподобных клеток (Wang, 2004). Кроме того, эти клетки способны к миграции в область повреждения печеночной ткани в ответ на выделяемый ею фактор стромальных клеток (Шералиев, 2021).

Комплексное применение трех миниинвазивных методик коррекции основных осложнений цирроза печени - интрапортальное введение мононуклеарных стволовых клеток, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов верхнего полюса селезенки микросферами позволит улучшить качество жизни больных циррозом печени и снизить летальность в листе ожидания, что позволит улучшить отдаленные результаты лечения больных терминальной стадией диффузных заболеваний печени.

Протокол трехкомпонентного миниинвазивного лечения с использованием интрапортального введения мононуклеарных стволовых клеток (CD34+), трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов верхнего полюса селезенки микросферами:

1 этап: Введение колониестимулируюшего фактора в дозе 10 мкг/кг в течение 4-6 суток с последующим исследованием периферической крови и оценкой концентрации CD34+ клеток методом цитометрического и иммунофлоуметрического анализа. При определении более 15 млн/мл возможен аферез клеток.

2 этап: Аферез CD34+ клеток из периферической крови с помощью гравитационного сепаратора с последующей шоковой заморозкой.

3 этап: В условиях рентгеноперационной под местной анестезией под контролем ультразвукового исследования производится пункция и катетеризация ветви воротной вены (Фиг. 1).

Далее катетер устанавливается в стволе воротной вены и выполняется контрольная портография (Фиг. 2).

Далее выполняется введение мононуклеарных стволовых клеток в систему воротной вены (Фиг. 3)

Пункционный канал пломбируется гемостатической губкой.

Послеоперационный период:

Пациенту на 3-6 часов рекомендуется постельный режим. На следующие сутки выполняется контрольное ультразвуковое исследование для исключения гематом в паренхиме печени и околопеченочном пространстве, тромбоза в системе воротной вены. Определяется содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови. При условии неосложненного послеоперационного периода выписка производится на первые сутки после операции.

4 этап: Через 6 дней после интрапортального введения мононуклеарных стволовых клеток производится установка центрального венозного катетера в правую внутреннюю яремную вену с проведением контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки. На следующий день в рентгеноперационной под местной анестезией центральный венозный катетер заменяется на интродьюсер 6F. Выполняется катетеризация печеночной вены с использованием катетера типа JR размером 5F с выполнением флебографии. Выполняется замена катетера и интродьюсера на систему TIPS 12F. Производится пункция ветви воротной вены, после чего в последнюю заводится гидрофильный проводник и катетер типа Pigtail размером 5 F. Данный катетер устанавливается в столе верхней брыжеечной или селезеночной вены. Выполняется ангиография воротной вены. В воротную вену устанавливается сверхжесткий проводник типа Amplatz Super Stiff, выполняется баллонная пластика канала в паренхиме печени баллонным катетером 8x6 мм. Затем выполняется позиционирование и имплантация стента HANAROSTENT Hepatico-Biliary с перекрытием паренхимы покрытой частью стента, непокрытая часть позиционируется в правой воротной вене. Выполняется постдилатация стента баллонным катетером 10 × 6,0 - 80 мм. Выполняется контрольная ангиография, оценивается позиционирование, раскрытие и проходимость стента, исключаются зоны экстравазации контрастного препарата (Фиг. 4). Катетер и интродьюсер удаляются. Выполняется мануальный гемостаз пункции внутренней яремной вены, накладывается асептическая повязка. По Сельдингеру производилась катетеризация лучевой артерии, устанавливался интродьюсер 6 Fr. Коаксиально в ветви верхнего полюса селезенки проводился микрокатетер Progreat Terumo 2,8 Fr-130 см и выполнялась рентгенэндоваскулярная эмболизация микросферами 600±75 нм - 2 мл до окклюзии (Фиг. 5).

Послеоперационный период:

Интенсивность болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на 1, 2 и 3 послеоперационный день. На следующие сутки выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения гематом, определения проходимости стента в печени, выполняется контроль общего анализа крови и биохимических показателей. Выписка из стационара проводится после купирования болевого синдрома, нормализации лабораторных показателей. Динамическое наблюдение проводится на 2-6-9-12-18 месяц. При динамическом контроле выполняется лабораторная диагностика, УЗИ и КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (Фиг. 6), эзофагогастроскопия, оценка степени энцефалопатии по West-Haven.

Осуществление предложенного способа представлено примером: Пациент М, 39 лет, госпитализирован с жалобами на иктеричность кожи и склер, увеличение размеров живота, слабость, сонливость, наличие геморрагий на кожном покрове. Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В диагностирован 3 года назад, получал противовирусную терапию с положительным эффектом, на момент госпитализации при полимеразной цепной реакции (ПЦР) вирус не определяется. В анамнезе эпизод кровотечения их варикозно-расширенных вен пищевода, по поводу чего выполнялось эндоскопическое лигирование вен. У больного диагностирован цирроз печени класс С по Child-Pugh-Turcotte, MELD-Na 19 баллов. При контрольной эзофагогастроскопии признаки рецидива варикозного расширения вен пищевода и желудка 2-3 степени. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием органов брюшной полости диагностировано расширение ствола воротной вены до 18 мм, селезеночной вены до 9 мм, гиперспленизм, свободная жидкость в брюшной полости не определялась. По данным УЗИ есть ультразвуковой доступ для пункции правой ветви воротной вены. В общем анализе крови явления лейкопении -1,93 × 10⁹, тромбоцитопения - 38 × 10⁹

Учитывая явления печеночной недостаточности и осложнений портальной гипертензии в виде рецидивирующего варикоза вен пищевода и желудка и гиперспленизма консилиумом принято решение о проведении трехэтапного миниинвазивного хирургического лечения осложнений цирроза печени.

На первом этапе выполнена стимуляция косного мозга путем введение гранулоцитарно-макрофагального колониесттимулирующего фактора в дозе 900 мкг в сутки в течение 4 дней. Побочных эффектов не зафиксировано. При контрольном обследовании в периферической крови отмечалось увеличение количества лейкоцитов до 22,1×10⁹/л, при проточной цитофлуометрии выявлена достаточная концентрация CD34+, после чего выполнена мобилизация мононуклеарных клеток. Далее выполнен качественный анализ МНК и популяции CD34+ с оценкой их жизнеспособности и последующей шоковой заморозкой.

Через 4 дня в рентгеноперационной выполнено интрапортальное введение культуры мононуклеарных стволовых клеток. Неосложненное течение послеоперационного периода.

Через 7 дней после введения МСК в условиях операционной выполнена процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов верхнего полюса селезенки микросферами. Неосложненное течение послеоперационного периода. Пациент выписан из стационара на 6 послеоперационные сутки. После выписки из стационара больному был рекомендован прием спиронолактона 150 мг/сутки, лактулозы, L-орнитин-L-аспартата.

Через 13 недель при плановом обследовании: MELD - 16 баллов, Child-Pugh-Turcotte, класс В (8 баллов), при УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости в брюшной полости нет, в верхнем полюсе селезенки определяется аваскулярная зона, при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) -варикозное расширение вен пищевода 1 степени, варикозно-расширенных вен в желудке нет.Через 31 неделю после трехкомпонентного лечения пациент перенес ортотопическую трансплантацию печени.

Описание изображений

Фиг. 1 - Пункция ветви воротной вены под ультразвуковым контролем

Фиг. 2 - Контрольная портография после установки катетера в стволе воротной вены

Фиг. 3-Интраоперационное фото. Подготовка суспензии мононуклеарных стволовых клеток к интрапортальному введению.

Фиг. 4 - Контрольная портография после установки внутрипеченочного шунта

Фиг. 5 - Контрольная портография после рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов верхнего полюса селезенки микросферами

Фиг. 6 - Контрольная МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастированием через 6 месяцев после интрапортального введение МСК, TIPS и рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов верхнего полюса селезенки микросферами

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и трансплантологии. На первом этапе выполняют пункцию ствола воротной вены и вводят культуру CD34+ клеток в систему воротной вены. Через 7 дней проводят второй этап - трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, для этого после пункции ветви воротной вены выполняют баллонную пластику сформированного канала в паренхиме печени баллонным катетером. Проводят позиционирование и имплантацию стента. На третьем этапе в сосуды верхнего полюса селезенки проводят микрокатетер и выполняют рентгенэндоваскулярную эмболизацию сосудов верхнего полюса селезенки микросферами. Способ улучшает качество жизни больных циррозом печени и снижает летальность в листе ожидания, что позволит улучшить отдаленные результаты лечения больных терминальной стадией диффузных заболеваний печени. 6 ил., 1 пр.

Способ трехэтапного мини-инвазивного лечения осложнений цирроза печени, включающий получение аутологичных мононуклеарных стволовых клеток, после чего на первом этапе выполняют пункцию ствола воротной вены и вводят культуру CD34+ клеток в систему воротной вены, через 7 дней проводят второй этап - трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, для этого после пункции ветви воротной вены выполняют баллонную пластику сформированного канала в паренхиме печени баллонным катетером, а затем проводят позиционирование и имплантацию стента, на третьем этапе в сосуды верхнего полюса селезенки проводят микрокатетер и выполняют рентгенэндоваскулярную эмболизацию сосудов верхнего полюса селезенки микросферами.