Способ проведения глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B17/00 A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.

Латеральная костная декомпрессия орбиты - операция, направленная на истончение или удаление латеральной стенки с целью увеличения объема орбиты или создания операционного доступа. Методика применяется у пациентов с эндокринной офтальмопатией, значительно реже при новообразованиях орбиты, инородных телах, ретробульбарной гематоме. Оптическая нейропатия при эндокринной офтальмопатии проявляется выпадением/сужением полей зрения, снижением контрастной чувствительности, снижением остроты зрения. Отсутствие динамики этих функций при применении патогенетически ориентированной медикаментозной терапии свидетельствует о необходимости проведения костной декомпрессии орбиты, в частности, латеральной костной декомпрессии орбиты с максимально возможным удалением «мертвого пространства» большого крыла клиновидной кости. Подобный объем хирургического вмешательства может сопровождаться интраоперационными осложнениями: повреждением твердой мозговой оболочки, ликвореей, повреждением тканей головного мозга и т.д. В отсутствие интраоперационной навигации и интраоперационной компьютерно-томографической (КТ) хирурги используют визуальную оценку глубины хирургического удаления «мертвого пространства», опираясь на свой клинический опыт, не имея инструмента, позволяющего точно интраоперационно оценить удаляемый объем костной массы при проведении глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.

Способ глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты был предложен R. Goldberg и заключается в истончении наружной стенки орбиты в области ямки слезной железы, части скуловой верхнечелюстной кости вокруг нижней глазничной щели и толстой части «треугольника» большого крыла клиновидной кости. Доступ осуществляется ab intero. Недостатком способа является недостаточная визуализация при истончении костной ткани, что может привести к осложнениям при хирургических манипуляциях, отсутствие интраоперационного точного определения объема возможного хирургического воздействия (Goldberg RA, Perry JD, Hortaleza V, Tong JT. Strabismus after balanced medial plus lateral wall versus lateral wall only orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2000; 16(4):271-277. https://doi.org/10.1097/00002341-200007000-00004; Патент RU 2742799, 10.02.21).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты, при котором операционный доступ производят транскутанно примерно на 2 см кнаружи от латерального кантуса, осуществляют доступ к наружной стенке орбиты, с помощью сагиттальной пилы проводят остеотомию наружной стенки параллельно наружному краю орбиты. Костный фрагмент наружной стенки удаляют с помощью молотка и долота. Далее костное «окно» увеличивают с использованием костных выкусывателей в области «треугольника» большого крыла клиновидной кости, после этого вскрывают надкостницу. Объем хирургического вмешательства в данном способе определяется в предоперационном периоде линейным измерением расстояния между костными структурами, что не учитывает сложный рельеф структур орбиты, и исключает точность интраоперационных измерений (Mehta Р, Durrani ОМ. Outcome of deep lateral wall rim-sparing orbital decompression in thyroid-associated orbitopathy: a new technique and results of a case series. Orbit. 2011; 30(6):265-268. https://doi.org/10.3109/01676830.2011.603456)

Задачей изобретения является повышение эффективности глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска повреждения твердой мозговой оболочки.

Технический результат достигается за счет использования индивидуального измерительного устройства, созданного на основе 3D модели костной орбиты и стереолитографической модели, повторяющей топографию латеральной стенки орбиты на дооперационном этапе.

Стереолитография (стереолитографическое моделирование) - способ печати 3D модели изделия, при котором под воздействием лазерного излучения жидкий фотополимер изменяет свои физические характеристики и застывает.

Основой стереолитографии является локальное изменение фазового состояния однородной среды (переход "жидкость - твердое тело") в результате фотоинициированной в заданном объеме полимеризации. Суть фотополимеризации состоит в создании с помощью инициирующего (в данном случае лазерного) излучения в жидкой реакционноспособной среде активных центров (радикалов, ионов, активированных комплексов), которые, взаимодействуя с молекулами мономера, инициируют рост полимерных цепей. Следствием этого является изменение фазового состояния среды, то есть в облученной области образуется твердый полимер (В. А. Валетов Аддитивные технологии (состояние и перспективы СПб.: Университет ИТМО, 2015).

В медицине лазерная стереолитография нашла применение в косметической и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Для травматических повреждениях средней зоны лица характерно наличие деформаций, т.е. смещение или потеря фрагментов костных, мягких тканей и изменение их объема. Актуальной является задача предоперационного планирования для устранения дефектов получение точной 3D компьютерной модели. Такую возможность дает компьютерное томографическое исследование. Специальное программное обеспечение позволяет по данным компьютерного томографа смоделировать 3D модель, а метод лазерной стереолитографии позволяет изготовить ее пластиковую копию. Применение метода лазерной стереолитографии и компьютерной томографии дает возможность хирургам детально спланировать ход операции, реально сократить время проведения операции, повысить качество операции, исключить саму возможность врачебной ошибки и как следствие сократить реабилитационный период (https://books.ifmo.ru/file/pdf/1832.pdf;http://nuclphys.sinp.m 40.pdf; http://www.medbz.ru/194.html).

В предложенном способе стереолитографическое моделирование позволяет проводить латеральную костную декомпрессию орбиты с максимально возможным удалением кости большого крыла клиновидной кости, не допуская повреждения твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.

Способ осуществляют следующим образом

Проводят остеодеструкцию с формированием костного «окна» в латеральной стенке орбиты. До операции по данным мультиспиральной компьютерной томографии получают 3D модель орбиты. На ее основе создают индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию латеральной стенки орбиты, на ее основе изготавливают измерительное устройство толщиной 2 мм с рабочей частью, соответствующей расстоянию от края наружной стенки орбиты до передней границы средней черепной ямки и с выступом на проксимальном конце рабочей части длиной 5 мм, шириной 1.5 мм, и фиксирующей частью, конгруэнтной краю наружной стенки орбиты. Интраоперационно после формирования костного окна вводят рабочую часть измерительного устройства по ходу латеральной стенки орбиты до того момента, пока фиксирующая часть не установится на поверхности наружного края орбиты. Продолжают остеодеструкцию до тех пор, пока выступ рабочей части измерительного устройства не достигнет передней границы средней черепной ямки.

Всего предложенным способом было выполнено 52 операции. По данным МСКТ орбиты в аксиальной проекции в отдаленном послеоперационном периоде толщина кости в области воздействия составляла от 0,7 до 1,3 мм, осложнения в виде повреждения твердой мозговой оболочки в результате оперативного вмешательства отсутствовали во всех случаях.

Клинический пример 1.

Пациент М. 57 лет, диагноз: эндокринная офтальмопатия с двух сторон, оптическая нейропатия справа. Величина экзофтальма до операции: справа 27 мм, слева 23 мм, максимально корригированная острота зрения правого глаза 0,2 максимально корригированная острота зрения левого глаза 1,0. Наблюдаются признаки снижения контрастной чувствительности справа Данные компьютерной периметрии 30-2 правого глаза MD=-12,3 dB, левого глаза MD=-0,3 dB. В НИИ Глазных болезней им. М.М. Краснова была проведена глубокая латеральная костная декомпрессия орбиты.

До операции по данным мультиспиральной компьютерной томографии получена 3D модель орбиты, на ее основе создали индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию латеральной стенки орбиты, на ее основе изготовили измерительное устройство толщиной 2 мм с рабочей частью, соответствующей расстоянию от края наружной стенки орбиты до передней границы средней черепной ямки и с выступом на проксимальном конце рабочей части длиной 5 мм, шириной 1.5 мм, и фиксирующей частью, конгруэнтной краю наружной стенки орбиты.

Смоделированное устройство было изготовлено на 3D фотополимерном принтере «Photon Mono 4K» ()https://anycubicofficial.ru/products/anycubic-photon-mono-4k из фотополимерной смолы HARZ Labs DENTAL PEACH (https://harzlabs.ru/products/materialy/dental-peach.html) сертифицированной для медицинского применения. Устройство было простерилизовано в автоклаве в режиме: 121°С в течение 15 минут.

Во время операции после формирования костного окна ввели рабочую часть измерительного устройства по ходу латеральной стенки орбиты до того момента, пока фиксирующая часть не установится на поверхности наружного края орбиты, и продолжили остеодеструкцию пока выступ рабочей части измерительного устройства не достиг передней границы средней черепной ямки. По завершению этапа остеодеструкции измерительное устройство извлекали, вводили дренаж в операционную рану, рана ушивали.

Через 7 дней: максимально корригированная острота зрения правого глаза = 0,4 максимально корригированная острота зрения левого глаза = 1,0

Данные через 1 месяц: максимально корригированная острота зрения правого глаза = 0,7 максимально корригированная острота зрения левого глаза = 1,0 данные компьютерной периметрии 30-2 правого глаза MD: -3,3 dB, левого глаза MD = -0,3 dB, повышение контрастной чувствительности правого глаза Наблюдаются признаки снижения степени компрессии на зрительный нерв по данным оценки остроты зрения, компьютерной периметрии, оценки контрастной чувствительности.

По данным МСКТ орбиты в аксиальной проекции через 1 мес.толщина кости в области воздействия = 1 мм, осложнение в виде повреждения твердой мозговой оболочки в результате оперативного вмешательства отсутствует.

Клинический пример 2.

Пациент Л. с диагнозом эндокринная офтальмопатия с двух сторон, оптическая нейропатия слева. Величина экзофтальма до операции: справа 24 мм, слева 26 мм, максимально корригированная острота зрения правого глаза 1,0 максимально корригированная острота зрения левого глаза = 0,2. Наблюдаются признаки снижения контрастной чувствительности слева, Данные компьютерной периметрии 30-2 правого глаза MD = -0,6 dB, левого глаза MD = -14,3 dB. В ФГБНУ «НИИ Глазных болезней им. М.М. Краснова» была проведена глубокая латеральная костная декомпрессия орбиты справа с использованием измерительного устройства.

До операции по данным мультиспиральной компьютерной томографии получена 3D модель орбиты, на ее основе создали индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию латеральной стенки орбиты, на ее основе изготовили измерительное устройство толщиной 2 мм с рабочей частью, соответствующей расстоянию от края наружной стенки орбиты до передней границы средней черепной ямки и с выступом на проксимальном конце рабочей части длиной 5 мм, шириной 1.5 мм, и фиксирующей частью, конгруэнтной краю наружной стенки орбиты.

Смоделированное устройство было изготовлено на 3D фотополимерном принтере «Photon Mono 4K» из фотополимерной смолы HARZ Labs DENTAL PEACH, сертифицированной для медицинского применения. Устройство было простерилизовано в автоклаве в режиме: 121°С в течение 15 минут.

Во время операции после формирования костного окна ввели рабочую часть измерительного устройства по ходу латеральной стенки орбиты до того момента, пока фиксирующая часть не установится на поверхности наружного края орбиты, и продолжили остеодеструкцию пока выступ рабочей части измерительного устройства не достиг передней границы средней черепной ямки. По завершению этапа остеодеструкции измерительное устройство вынимали, вводили дренаж в операционную рану, рана ушивали.

Результат операции глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты слева через 7 дней: максимально корригированная острота зрения правого глаза = 1,0 максимально корригированная острота зрения левого глаза = 0,4. Данные через 1 месяц:

максимально корригированная острота зрения правого глаза = 1,0 максимально корригированная острота зрения левого глаза = 0,6 данные компьютерной периметрии 30-2 MD правого глаза: -0,6 dB, левого глаза MD = -3,2 dB, повышение контрастной чувствительности левого глаза

Наблюдаются признаки снижения степени компрессии на зрительный нерв по данным оценки остроты зрения, компьютерной периметрии, оценки контрастной чувствительности.

По данным МСКТ орбиты в аксиальной проекции через 1 мес.толщина кости в области воздействия = 1 мм.

Таким образом, способ позволяет осуществлять полноценную глубокую декомпрессию орбиты без риска повреждения твердой мозговой оболочки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют остеодеструкцию с формированием костного «окна» в латеральной стенке орбиты. До операции по данным мультиспиральной компьютерной томографии получают 3D модель орбиты, на ее основе создают индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию латеральной стенки орбиты. На ее основе изготавливают измерительное устройство толщиной 2 мм с рабочей частью, соответствующей расстоянию от края наружной стенки орбиты до передней границы средней черепной ямки и с выступом на проксимальном конце рабочей части длиной 5 мм, шириной 1,5 мм, и фиксирующей частью, конгруэнтной краю наружной стенки орбиты. Интраоперационно после формирования костного окна вводят рабочую часть измерительного устройства по ходу латеральной стенки орбиты до того момента, пока фиксирующая часть не установится на поверхности наружного края орбиты. Продолжают остеодеструкцию до тех пор, пока выступ рабочей части измерительного устройства не достигнет передней границы средней черепной ямки. Изобретение обеспечивает снижение риска повреждения твердой мозговой оболочки. 2 пр.

Способ проведения глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты, включающий проведение остеодеструкции с формированием костного «окна» в латеральной стенке орбиты, отличающийся тем, что до операции по данным мультиспиральной компьютерной томографии получают 3D модель орбиты, на ее основе создают индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию латеральной стенки орбиты, на ее основе изготавливают измерительное устройство толщиной 2 мм с рабочей частью, соответствующей расстоянию от края наружной стенки орбиты до передней границы средней черепной ямки и с выступом на проксимальном конце рабочей части длиной 5 мм, шириной 1,5 мм, и фиксирующей частью, конгруэнтной краю наружной стенки орбиты, интраоперационно после формирования костного окна вводят рабочую часть измерительного устройства по ходу латеральной стенки орбиты до того момента, пока фиксирующая часть не установится на поверхности наружного края орбиты, продолжают остеодеструкцию до тех пор, пока выступ рабочей части измерительного устройства не достигнет передней границы средней черепной ямки.