Набор инструментов и способ биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава Российский патент 2023 года по МПК A61B17/92 A61F2/28 A61F2/46 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, онкоортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава у пациентов с внутренними диафизарными и метаэпифизарными дефектами бедренной и большеберцовой костей.

В онкоортопедической практике, в связи с ростом количества эндопротезирований, оперирующие хирурги все чаще сталкиваются с осложнениями данного направления хирургического лечения [1,3,11,15].

Согласно классификации предложенной (Henderson E. R. 2011), выделяют пять типов осложнений, тип I несостоятельность мягких тканей, тип II асептическая нестабильность, тип III разрушение конструкции либо перипротезные переломы, тип IV инфекция, тип V локальный рецидив [8].

Развитие нестабильности у большинства пациентов связано с формированием диафизарных, метаэпифизарных и смешанных дефектов бедренной и большеберцовой костей. Очень часто это приводит к тому, что ревизионное вмешательство сопровождается дополнительной резекцией несостоятельной кости и установкой эндопротеза большего размера и длины. [9,10,12].

Аналогом предлагаемого нами способа является традиционная импакционная костная пластика измельченной аллокостью. К недостаткам данного способа в рассматриваемых локализациях и клинических ситуациях относятся повышенный риск перелома истонченного и дистрофически измененного кортикального слоя и ограничение глубины перестройки импактированной кости [5,6,7,13].

Прототипом предлагаемого нами способа можно считать способ замещения выраженных дефектов костей, формирующих локтевой сустав, при его тотальном эндопротезировании (патент на изобретение RU 2662899 С1 31.07.2018) [2]. Недостатком прототипа является то, что с целью замещения костных дефектов авторы используют структурный аллотрансплантат. Импакцию же измельченного костного губчатого аллотрансплантата осуществляют в интактный костный канал, делая его более конгруэнтным относительно ножки эндопротеза посредством индивидуального импактора, повторяющего ее форму. Несмотря на все преимущества указанного способа, применение его затруднительно в условиях рассматриваемой нами локализации с учетом размера дефектов костей, образующих коленный сустав.

Принимая во внимание собственный опыт применения различных способов замещения костных дефектов, а также данные, полученные при анализе литературы, для реализации этой технической задачи нами был разработан и успешно апробирован в клинике способ биологической реконструкции длинных костей, формирующих коленный сустав. Сообщений о подобной технике и инструментарии, использующихся при операциях онкологического ревизионного эндопротезирования коленного сустава, нами не найдено.

Задача изобретения состоит в разработке способа биологической реконструкции костной ткани в области диафизарных и метаэпифизарных дефектов бедренной и/или большеберцовой костей, при выполнении ревизионного онкологического эндопротезирования коленного сустава и набора инструментов для его осуществления, лишенных вышеперечисленных недостатков.

Технический результат состоит в обеспечении оптимальных условий для стабильной фиксации эндопротеза в бедренной и/или большеберцовой костях с восстановлением губчатой костной массы без потери длины сохраненного костного фрагмента.

Технический результат изобретения достигается за счёт применения набора инструментов для биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава, включающего персонифицированный импактор, направитель и молоток, причем импактор изготовлен с применением аддитивных технологий индивидуально для каждого конкретного пациента, на одном конце имеет конусный торец, а на другом конце площадку-набойник, также импактор имеет центральный сквозной продольный канал со щелевым пазом наружу, проходящим через весь корпус импактора, включая площадку-набойник, причем щелевой паз сужается кнаружи от продольного канала; направитель выполнен из медицинской стали и содержит стержень, на рабочем конце которого выполнена головка-центратор диаметром 12 мм с наружной правосторонней резьбой, а на другом конце - Т-образная рукоятка; молоток цилиндрической формы, содержит центральный сквозной продольный канал со щелевым пазом наружу; диаметр канала импактора соответствует диаметру стержня направителя, обеспечивая возможность беспрепятственного скольжения импактора по стержню направителя; диаметр канала и ширина паза молотка равны и на 10% превышают диаметр стержня направителя.

Также технический результат достигается за счет того, что вначале на основании анализа рентгенограмм и компьютерных томограмм реконструируемой кости у каждого конкретного пациента создают трехмерную модель костного дефекта и в соответствии с его размерами посредством 3D печати из полимерного материала изготавливают персонифицированный импактор; далее в подготовленную полость в области костного дефекта вводят направитель, помещая его головку-центратор на уровне интактного костномозгового канала; затем пространство между стержнем направителя и стенками костного дефекта заполняют измельченным костным губчатым аллотрансплантатом, тем самым формируя стенки костного дефекта; далее на стержень направителя надевают импактор таким образом, чтобы его конусный торец был обращен в сторону костного дефекта, затем на стержень направителя между Т-образной рукояткой и площадкой-набойником импактора надевают молоток, далее продольными последовательными ударами молотка по площадке-набойнику продвигают импактор до упора его конусного торца в головку-центратор направителя, после чего молоток снимают со стержня направителя; после этого извлекают импактор из сформированного им канала и переориентируют его на стержне направителя площадкой-набойником к костному дефекту, затем, удерживая импактор площадкой-набойником на торце сформированного канала, извлекают направитель из этого канала, вращая его при помощи Т-образной рукоятки против часовой стрелки, уплотняя измельченный губчатый костный аллотрансплантат в пограничной с неизмененным диафизом реконструируемой кости зонах, а после контакта головки-центратора направителя с площадкой-набойником импактора извлекают их из сформированного костного канала, после чего по предложенной методике завода изготовителя производят цементную фиксацию используемого компонента эндопротеза, оснащенного шарнирным механизмом с ротационной платформой, а в послеоперационном периоде пациенту назначают антирезорбтивную костную терапию с использованием остеомодифицирующих агентов.

Отличием предлагаемого способа биологической реконструкции от классической импакционной костной пластики является то, что первым этапом при помощи предложенного набора инструментов производят уплотнение костнопластического материала за счёт воздействия персонифицированного импактора, который, продвигаясь в костнопластический материал, уплотняет его не только вдоль продольной оси, но и оттесняет его к жизнеспособным стенкам кости.

В отличие от прототипа, изготовленный при помощи аддитивных технологий импактор имеет цилиндрическую форму, при использовании по стержню с головкой-центратором, помещённой в костномозговой канал. Головка-центратор и стержнеь обеспечивают точную осевую ориентацию формируемемого костного канала. При ударе молотком по импактору последний поступательно внедряется в костнопластический материал, сминает его вдоль продольной оси и оттесняет к стенкам костномозгового канала, создавая равномерно уплотнённую трубку из костнопластического материала. Далее для обеспечения равномерности формируемой костной стенки при выполнении уплотнения собственно импактор поворачивают вокруг своей оси так, чтобы осуществить уплотнение на стороне расположения паза импактора.

После исчезновения ощущения «провала» импактора, свидетельствующего о достаточном уплотнении измельченного губчатого костного аллогенного трансплантата, импактор извлекают из костного канала для того, чтобы дополнительно внести очередную порцию костнопластического материала. Завершается формирование стенки импакцией торца, для чего импактор на стержне переориентируют площадкой-набойником вниз. Сформированная таким образом толстая костная стенка обеспечивает надёжную первичную фиксацию и точную осевую ориентацию ножек эндопротезов, вне зависимости от их формы, сечения и размера.

В дальнейшем для оптимизации перестройки костнопластического материала и интеграции аллогенной костной массы с собственной костью пациента применяют остеомодифицирующие агенты. Такое решение обусловлено необходимостью подавления костной резорбции на период перестройки аллогенного костного трансплантата. Принципиальной разницы между механизмами подавления остеорезобции на границе кость-аллотрансплантат и эффектом биологического объединения этих двух субстратов не установлено. Это могут быть как препараты группы бисфосфонатов, так и моноклональные антитела к RANKL [4,15].

Сущность заявки на изобретение поясняется иллюстрациями, где на фигурах изображены:

Фигура 1. Импактор 1, площадка-набойник 4, конусный торец 5, центральный сквозной продольный канал 6, щелевой паз 7. А - вид сбоку; Б - вид спереди;

Фигура 2. Направитель 2, стержень 8, резьбовая головка-центратор 9, Т- образная рукоятка 10;

Фигура 3. Молоток 3, центральный сквозной продольный канал 11, щелевой паз 12;

Фигура 4. Рентгенограммы костного дефекта. А - прямая проекция; Б - боковая проекция;

Фигура 5. Компьютерные томограммы костного дефекта. А - сагиттальный срез; Б - фронтальный срез;

Фигура 6. Внешний вид дефекта после удаления эндопротеза и остатков костного цемента с полостью дефекта;

Фигура 7. Рентгенограммы установленного интрамедуллярно направителя 2;

Фигура 8. Костный губчатый аллогенный трансплантат, измельчённый до фракции 3-5 мм;

Фигура 9. Этап тугого наполнения полости дефекта подготовленным остеопластическим материалом при помощи предлагаемого набора инструментов;

Фигура 10. Надёжная фиксация импактора на стержне 8 направителя 2 за счёт сужения щелевого паза 7 импактора 1;

Фигура 11. Этап торцевого уплотнения аллотрансплантата;

Фигура 12. Внешний вид кости после тугого наполнения полости дефекта подготовленным остеопластическим материалом и формирования канала перед установкой эндопротеза;

Фигура 13. Рентгенограммы области выполненной биологической реконструкции кости с установленным эндопротезом. А - боковая проекция, Б - прямая проекция.

Фигура 14. Телерентгенограммы области выполненной биологической реконструкции кости с установленным эндопротезом;

Фигура 15. Рентгенограммы области выполненной биологической реконструкции кости с установленным эндопротезом бедренный компонент. Отдалённые результаты. А - прямая проекция. Б - боковая проекция;

Фигура 16. Рентгенограммы области выполненной биологической реконструкции кости с установленным эндопротезом большеберцовый компонент. Отдалённые результаты. А - прямая проекция. Б - боковая проекция.

Набор инструментов для биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава содержит персонифицированный импактор 1, направитель 2, молоток 3.

Импактор изготовлен из высокопрочного пластика методом 3D печати для каждого конкретного пациента. На одном конце импактора 1 выполнен конусный торец 5, а на другом площадка-набойник 4. Также импактор содержит центральный сквозной продольный канал 6 округлого попереченого сечения с диаметром, соответствующим диаметру стержня 8 направителя 2, обеспечивая возможность его 1 беспрепятственного скольжения по стержню 8. Указанный канал 6 имеет щелевой паз 7, сужающийся кнаружи таким образом, что при установке импактора 1 на стержень 8 направителя 2 требуется небольшое усилие, а возможность самопроизвольного съёма импактора 1 отсутствует. Щелевой паз 7 и центральный сквозной продольный канал 6 проходят через весь импактор 1, включая площадку-набойник 4. Площадь площадки-набойника 4 соответствует площади входного отверстия дефектной полости кости. Плоскость площадки-набойника 4 перпендикулярна оси импактора 1. Угол заточки конусного торца 5 импактора 1 равен 45 градусам, что является достаточным для обеспечения облегчённого внедрения импактора 1 в полость, заполненную костнопластическим материалом.

Наружный диаметр импактора 1 выполнен индивидуально по данным предоперационной компьютерной томографии с учётом длины и формы планируемого компонента эндопротеза и диаметра костномозгового канала.

Направитель 2 изготовлен из медицинской стали. Направитель 2 содержит стержень 8, на рабочем конце которого 8 выполнена резьбовая головка-центратор 9 с наружной правосторонней резьбой, а на другом конце стержень 8 оснащён Т-образной рукояткой 10.

Диаметр головки-центратора 9 выполнен равным 12 мм, что является достаточным для центрации в среднестатистическом интактном канале диафиза бедренной или большеберцовой костей. Диаметр 11 мм для головки является недостаточным для фиксации в костномозговом канале, а 13 мм избыточным и требующим дополнительной выработки здоровой кости из костномозгового канала интактного участка кости, что мешает достижению технического результата.

Стержень 8 направителя 2 выполнен достаточной длины для установки импактора 1 и молотка 3 на нем 8 вместе, а также позволяющей осуществлять возвратно поступательные движения молотком 3 с амплитудой, обеспечивающей набор достаточной инерции молотка 3 для погружения импактора 1 в полость дефекта, заполненную костнопластическим материалом.

Диаметр стержня 8 направителя 2 соответствует диаметру канала 6 импактора 1, обеспечивая возможность его 1 беспрепятственного продольного перемещения.

Молоток 3 представляет собой металлический цилиндр диаметром, достаточным для удобного захвата кистью хирурга. Данный молоток 3 изготовлен из медицинской стали. Масса молотка 3 выполнена достаточной для комфортного регулирования силового воздействия и избежания необходимости применения большей силы инерционного воздействия, которое в ряде случаев может быть ограничено длиной стержня 8 направителя 2. Для направленного скольжения по стержню 8 направителя 2 молоток 3 оснащён центральным сквозным продольным каналом 11 и щелевым пазом 12, выполненными таким образом, что канал 11 на 10% шире диаметра стержня 8 направителя 2. При этом ширина щелевого паза 12 равна диаметру центрального сквозного продольного канала 11. Данная разница размеров достаточна для исключения заедания молотка 3 на стержне 8 направителя 2 даже при попадании между ними фрагментов костнопластического материала и крови.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

По данным Rg (фиг. 4А, фиг. 4Б) и КТ ( фиг 5 А, фиг 5 Б), для каждого конкретного пациента, из высокопрочного пластика, изготавливают импактор 1 при помощи 3D печати (фиг. 1).

После удаления несостоятельного имплантата тщательно освобождают костномозговые каналы. При этом стремятся максимально сохранять целостность оставшейся кортикальной кости (фиг. 6).

Затем при помощи стандартного (предоставленного фирмой изготовителем) инструментария формируют посадочные каналы и поверхности на сохранённых отделах костей принимающих эндопротез (фиг. 9).

После этого в костномозговой канал, разработанный до требуемого диаметра и глубины, вводят направитель 2, помещая головку-центратор 9 до уровня интактной кости. Положение головки-центратора 9 контролируют при помощи рентгенологического исследования в операционной (фиг. 7). Получившуюся после последнего этапа полость рыхло заполняют аллогенным костным губчатым тансплантатом, измельчённым до фракции 3-5 мм (фиг. 8). Затем на стержень 8 направителя 2 между T-образной рукояткой 10 и костью устанавливают импактор 1 через паз 7 таким образом, чтобы стержень 8 направителя 2 прилегал к стенкам канала 6, при этом площадку-набойник 4 ориентируют в сторону Т-образной рукоятки 10. На стержень 8 направителя 2 надевают молоток 3 через паз 12 таким образом, чтобы стержень 8 направителя 2 прилегал к стенкам центрального сквозного продольного канала 11 молотка 3 и забивают импактор 1 для погружения и импакции костнопластического материала в полость дефекта. Далее при помощи молотка 3 и импактора 1 последовательными ударами по площадке-набойнику 4 осуществляют уплотнение костнопластического материала. За счёт продвижения конусного торца 5 импактора 1 достигается уплотнение костнопластического материала не только по оси, но и уплотняющее оттеснение его к жизнеспособным стенкам кости. Для обеспечения равномерности костной стенки при выполнении уплотнения собственно импактор 1 поворачивают вокруг своей оси так, чтобы осуществить уплотнение на стороне расположения щелевого паза 7. Облегчение направленного прохождения импактора 1 в массе измельчённого аллотрансплантата достигается за счет его конусного торца 5. Кроме того, за счет сужения щелевого паза 7 на входе достигается надежная фиксация импактора 1 на стержне 8, что предотвращает возможность его падения при выполнении манипуляций по заполнению костного канала аллотрансплантатом (фиг. 10).

После тугого выполнения стенок дефекта измельченным костным губчатым аллотрансплантатом импактор 1 извлекают из сформированного канала и ориентируют его 1 на стержне 8 площадкой-набойником 4 к кости, после чего осуществляют торцевое уплотнение аллотрансплантата (фиг. 11). Далее, путём вращения направителя 2 при помощи Т-образной рукоятки 10 с резьбовой головкой-центратором 9 против часовой стрелки производят уплотнение измельченного костного губчатого аллотрансплантата в пограничных с неизменённым диафизом зонах, препятствуя выпаданию фрагментов костно-пластического материала путём прижимания площадки-набойника 4 к торцу костного дефекта. Уперевшись головкой-центратором 9 в площадку-набойник 4 импактора 1, извлекают направитель 2 с импактором 1 из полости дефекта.

Следующим этапом при помощи предложенного изготовителем установочного инструментария производят окончательное формирование канала для компонента эндопротеза с учётом использования минимальной цементной мантии (фиг. 12). Затем выполняют примерочную сборку эндопротеза и, при удовлетворительных показателях стабильности и биомеханики, приступают к окончательной установке компонентов эндопротеза под рентгенологическим контролем (фиг. 13А,13Б), а затем и шарнирного механизма с ротационной платформой [14], следуя инструкции производителя (фиг. 13А,13Б,14).

На протяжении всей операции производят тщательный гемостаз и регулярное обильное промывание раны растворами антисептиков. Далее послойно накладывают швы на рану, а при необходимости устанавливают систему активного дренирования. В завершении накладывают на рану асептическую повязку, а на область сустава иммобилизирующую повязку в виде задней гипсовой лонгеты, либо тутора. Профилактику тромботических и инфекционных осложнений проводят согласно утверждённым действующим схемам и протоколам, а в послеоперационном периоде пациенту назначают антирезорбтивную костную терапию с использованием остеомодифицирующих агентов.

Применение заявляемого способа позволяет восстановить костную массу, утраченную в ходе развития нестабильности и при удалении элементов онкологического эндопротеза достичь максимально возможного раннего восстановления функции коленного сустава без потери длины оставшейся кости. Применение онкологических эндопротезов с шарнирным механизмом на ротационной платформе и использование остеомодифицирующих агентов (препаратов) в послеоперационном периоде позволяют минимизировать риск повторного развития осложнений II и III группы, тем самым продлевая сроки выживаемости имплантируемой конструкции. Таким образом, способ может быть применён при лечении пациентов, которым необходимо проведение ревизионного онкологического эндопротезирования коленного сустава по поводу нестабильности или разрушения ранее установленной системы. Эффективность предлагаемого способа может оставаться на высоком уровне даже в случаях повышенной сложности.

Клинический пример:

Пациент Е. 59 лет. Диагноз: ГКО проксимального отдела правой большеберцовой кости с патологическим переломом, оперативное лечение 5 лет 8 мес. назад, перипротезный перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости, нестабильность бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза. Диагноз установлен по результатам клинико-лабораторных, рентгенологических и патоморфологического исследований. В анамнезе проведение оперативного лечение в объёме удаления опухоли «широким краем» с эндопротезированием проксимального отдела правой большеберцовой кости онкологическим эндопротезом с петлевым шарнирным механизмом. Дополнительно установлено, что на стороне поражения ранее было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст. с использованием эндопротеза с цементной фиксацией бедренного компонента. Пациент обратился по причине нестабильности обоих компонентов конструкции и перипротезного перелома бедренной кости на границе нижней трети диафиза и дистального отдела правой бедренной кости с потерей 15 см длины конечности.

Из особенностей вмешательства следует отметить довольно короткий сохраненный участок диафиза бедренной кости, не занятый бедренным компонентом имплантата со стороны проксимального отдела бедра. Резекция дистального отдела бедра в этом случае привела бы к необходимости установки более протяжённого эндопротеза. Таким образом, при повторном развитии нестабильности бедренного компонента единственным решением стало бы тотальное эндопротезирование бедренной кости. По данным КТ при помощи аддитивных технологий был изготовлен персонализированный импактор. Использование ЭОП контроля во время оперативного вмешательства позволило сформировать канал для постановки эндопротеза с учётом необходимой корректировки оси конечности.

Применение описанного выше набора инструментов и способа биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава позволило провести биологическую реконструкцию дистального отдела бедренной кости, достичь консолидации отломков бедренной кости, сократить разницу длин конечностей с 15 до 5 см, восстановить сгибание в коленном суставе до 115 градусов, без потери стабильности через три месяца после операции (фиг. 16). Данного объема движений пациенту было достаточно для того, чтобы полноценно обслуживать себя, вернуться к трудовой деятельности. Конструкция протеза максимально соответствует анатомическим параметрам пациента, что способствует комфортному и быстрому привыканию организма к этому имплантату.

В послеоперационном периоде больному была рекомендована ходьба с дополнительной опорой в течение 12 недель. Иммобилизация коленного сустава ортезом, сроком 6 недель. Первые 3 месяца проводилось ежемесячное введение остеомодифицирующего агента Пролиа (Деносумаб 60 мг) и далее, стандартно, 1 раз в 6 месяцев. С ежеквартальным плановым рентгенологическим и лабораторным контролем. Наблюдение продолжается. Срок наблюдения 18 месяцев. На протяжении всего срока наблюдения отмечается укрепление костной массы реконструированной бедренной кости без развития нестабильности эндопротеза. На последнем контрольном осмотре результат по MSTS - 81%. На рентгенограммах отмечено корректное и стабильное стояние всех элементов эндопротеза без признаков остеорезорбции (фиг. 15А, 15Б, 16А, 16Б).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Алиев М.Д., Соколовский В.А., Дзампаев А.З., Нисиченко Д.В., Сергеев П.С., Хестанов Д.Б. Отдаленные результаты применения мегапротезов в хирургии опухолей костей и суставов. Вестник московского онкологического общества [Internet]. 2011 (4) Режим доступа www.netoncology.ru

2. Алиев А.Г. Способ замещения выраженных дефектов костей, формирующих локтевой сустав, при его тотальном эндопротезировании. Патент на изобретение RU 2662899 С1 31.07.2018.

3. Соколовский А.В., Соколовский В.А., Блудов А.Б. и др. Долгосрочные результаты и современные принципы профилактики и лечения пациентов с асептической нестабильностью эндопротеза в онкологии. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2022;14(1):11-24. DOI: 10.17650/2782-3687-2022-14-1-11-24.

4. Bhandari M., Bajammal S., Guyatt G.H., Griffith L., Busse J.W., Schunemann H., Einhorn T.A. Effect of bisphosphonates on periprosthetic bone mineral density after total joint arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(2):293-301.

5. Eldridge J., Hubble M., Nelson K., Smith E., Learmonth I. The effect of bone chip size on initial stability following femoral impaction grafting. J Bone Joint Surg Br. 1997;79 (Suppl 3):S364.

6. Ghazavi M.T., Stockley I., Yee G., Davis A., Gross A.E. Reconstruction of massive bone defects with allograft in revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:17-25.

7. Gie GA, Linder L, Ling RS, et al. (1993) Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 75: 14-21.

8. Henderson E. R., John S. Groundland J. S., Pala E. et al, Failure Mode Classification for Tumor Endoprostheses: Retrospective Review of Five Institutions and a Literature Review J Bone Joint Surg. Am. 2011;93:418-29.

9. Huten D. Femorotibial bone loss during revision total knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2013; 99(1 Suppl):S22-S33. doi: 10.1016/j.otsr.2012.11.009.

10. Kuiper J., Soliman A., Cheah K., Richardson J. Impaction Bone Grafting in Revision Arthroplasty. Marcel Dekker; New York: 2004. Stability of impaction-grafted hip and knee prostheses: surgical technique, implant design and graft compaction; pp. 75-94.; Delloye, C., & Bannister, G.C. (Eds.). (2004). Impaction Bone Grafting in Revision Arthroplasty (1st ed.). CRC Press. https://doi.org/10.4324/9780203913680.

11. Kuchinad, Raul & Garbedian, Shawn & Rogers, Benedict & Backstein, David & Safir, Oleg & Gross, Allan. (2011). The Use of Structural Allograft in Primary and Revision Knee Arthroplasty with Bone Loss. Advances in orthopedics. 2011. 578952. 10.4061/2011/578952.

12. Liang Haijie, MD , Li Dasen, MD, Ji Tao, MD, Yang Yi, MD, Tang Xiaodong, MD , Guo Wei, MD, PhD Implant Survival and Complication Profiles of Endoprostheses for Treating Tumor Around the Knee in Adults: A Systematic Review of the Literature Over the Past 30 Years The Journal of Arthroplasty, Volume 33, Issue 4,2018, Pages 1275-1287.

13. Ling R S, Timperley A J, Linder L. Histology of cancellous impaction grafting in the femur. A case report. J BoneJoint Surg (Br) 1993; 75: 693-6.

14. Sharma, Sanjeev et al. “Cemented Rotating Hinge Endoprosthesis for Limb Salvage of Distal Femur Tumors.” Clinical Orthopaedics and Related Research 450 (2006): 28-32.

15. Sköldenberg O., Rysinska A., EislerTh., Salemyr M., Bodén H., Muren O. Denosumab for treating periprosthetic osteolysis; study protocol for a randomized, double-blind, placebo-controlled trial/ BMC Musculoskeletal Disorders volume 17, Article number: 174 (2016).

Группа изобретений относится к медицинской технике, и может быть использована для хирургического лечения при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава у пациентов с внутренними диафизарными и метаэпифизарными дефектами бедренной и большеберцовой костей. Набор инструментов для биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава содержит персонифицированный импактор, направитель и молоток. Импактор изготовлен с применением аддитивных технологий индивидуально для каждого конкретного пациента, на одном конце имеет конусный торец, а на другом конце площадку-набойник. Импактор имеет центральный сквозной продольный канал со щелевым пазом наружу, проходящим через весь корпус импактора, включая площадку-набойник, причем щелевой паз сужается кнаружи от продольного канала. Направитель выполнен из медицинской стали и содержит стержень, на рабочем конце которого выполнена головка-центратор диаметром 12 мм с наружной правосторонней резьбой, а на другом конце - Т-образная рукоятка. Молоток цилиндрической формы, содержит центральный сквозной продольный канал со щелевым пазом наружу. Диаметр канала импактора соответствует диаметру стержня направителя, обеспечивая возможность беспрепятственного скольжения импактора по стержню направителя. Диаметр канала и ширина паза молотка равны и на 10% превышают диаметр стержня направителя. Способ биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава, включает использование вышеуказанного набора инструментов, причем вначале на основании анализа рентгенограмм и компьютерных томограмм реконструируемой кости у каждого конкретного пациента создают трехмерную модель костного дефекта и в соответствии с его размерами посредством 3D печати из полимерного материала изготавливают персонифицированный импактор; далее в подготовленную полость в области костного дефекта вводят направитель, помещая его головку-центратор на уровне интактного костномозгового канала; затем пространство между стержнем направителя и стенками костного дефекта заполняют измельченным костным губчатым аллотрансплантатом, тем самым формируя стенки костного дефекта; далее на стержень направителя надевают импактор таким образом, чтобы его конусный торец был обращен в сторону костного дефекта, затем на стержень направителя между Т-образной рукояткой и площадкой-набойником импактора надевают молоток, далее продольными последовательными ударами молотка по площадке-набойнику продвигают импактор до упора его конусного торца в головку-центратор направителя, после чего молоток снимают со стержня направителя; после этого извлекают импактор из сформированного им канала и переориентируют его на стержне направителя площадкой-набойником к костному дефекту, затем, удерживая импактор площадкой-набойником на торце сформированного канала, извлекают направитель из этого канала, вращая его при помощи Т-образной рукоятки против часовой стрелки, уплотняя измельченный губчатый костный аллотрансплантат в пограничной с неизмененным диафизом реконструируемой кости зонах, а после контакта головки-центратора направителя с площадкой-набойником импактора извлекают их из сформированного костного канала, после чего производят цементную фиксацию компонента эндопротеза, оснащенного шарнирным механизмом с ротационной платформой, а в послеоперационном периоде пациенту назначают антирезорбтивную костную терапию с использованием остеомодифицирующих агентов. Использование группы изобретений позволяет обеспечить оптимальные условия для стабильной фиксации эндопротеза в бедренной и/или большеберцовой костях с восстановлением губчатой костной массы без потери длины сохраненного костного фрагмента. 2 н.п. ф-лы, 16 ил., 1 пр.

1. Набор инструментов для биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава, характеризующийся тем, что содержит персонифицированный импактор, направитель и молоток, причем импактор изготовлен с применением аддитивных технологий индивидуально для каждого конкретного пациента, на одном конце имеет конусный торец, а на другом конце площадку-набойник, также импактор имеет центральный сквозной продольный канал со щелевым пазом наружу, проходящим через весь корпус импактора, включая площадку-набойник, причем щелевой паз сужается кнаружи от продольного канала; направитель выполнен из медицинской стали и содержит стержень, на рабочем конце которого выполнена головка-центратор диаметром 12 мм с наружной правосторонней резьбой, а на другом конце - Т-образная рукоятка; молоток цилиндрической формы, содержит центральный сквозной продольный канал со щелевым пазом наружу; диаметр канала импактора соответствует диаметру стержня направителя, обеспечивая возможность беспрепятственного скольжения импактора по стержню направителя; диаметр канала и ширина паза молотка равны и на 10% превышают диаметр стержня направителя.

2. Способ биологической реконструкции длинных костей при ревизионном онкологическом эндопротезировании коленного сустава, включающий использование набора инструментов по п. 1, характеризующийся тем, что вначале на основании анализа рентгенограмм и компьютерных томограмм реконструируемой кости у каждого конкретного пациента создают трехмерную модель костного дефекта и в соответствии с его размерами посредством 3D печати из полимерного материала изготавливают персонифицированный импактор; далее в подготовленную полость в области костного дефекта вводят направитель, помещая его головку-центратор на уровне интактного костномозгового канала; затем пространство между стержнем направителя и стенками костного дефекта заполняют измельченным костным губчатым аллотрансплантатом, тем самым формируя стенки костного дефекта; далее на стержень направителя надевают импактор таким образом, чтобы его конусный торец был обращен в сторону костного дефекта, затем на стержень направителя между Т-образной рукояткой и площадкой-набойником импактора надевают молоток, далее продольными последовательными ударами молотка по площадке-набойнику продвигают импактор до упора его конусного торца в головку-центратор направителя, после чего молоток снимают со стержня направителя; после этого извлекают импактор из сформированного им канала и переориентируют его на стержне направителя площадкой-набойником к костному дефекту, затем, удерживая импактор площадкой-набойником на торце сформированного канала, извлекают направитель из этого канала, вращая его при помощи Т-образной рукоятки против часовой стрелки, уплотняя измельченный губчатый костный аллотрансплантат в пограничной с неизмененным диафизом реконструируемой кости зонах, а после контакта головки-центратора направителя с площадкой-набойником импактора извлекают их из сформированного костного канала, после чего производят цементную фиксацию компонента эндопротеза, оснащенного шарнирным механизмом с ротационной платформой, а в послеоперационном периоде пациенту назначают антирезорбтивную костную терапию с использованием остеомодифицирующих агентов.