Способ прогнозирования неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов после коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии у монохориальных диамниотических двоен II и III стадий с использованием интраоперационного маркера, ультразвуковых показателей состояния внутриутробных плодов, наличием хронических заболеваний урогенитального тракта пациентки и дисбиоза влагалища Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B10/04 A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и фетальной хирургии.

Предназначено для прогнозирования исходов лазерной коагуляции плацентарных анастомозов (ЛКПА) у монохориальных диамниотических двоен (МХДА), осложненных синдромом фето-фетальной трансфузии (СФФТ).

Одним из самых распространённых и тяжелых осложнений монохориальной беременности является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) [1]. Частота встречаемости синдрома трансфузии у монохориальных диамниотических двоен составляет от 10 до 15%. Показатели летальности и заболеваемости новорожденных при СФФТ значительно выше, чем при физиологической беременности. Основными причинами ранней неонатальной смертности при синдроме трансфузии принято считать: недоношенность, синдром дыхательных расстройств, формирование кардиомиопатии, стеноз легочной артерии, неврологическая патология, тяжелая задержка роста [2,3].

До настоящего времени неизвестен пусковой механизм развития синдрома трансфузии. По одной из гипотез в основе СФФТ лежит патология развития плаценты плода-донора, приводящая к увеличению периферической резистентности плацентарного кровотока и к шунтированию крови к плоду-реципиенту. До настоящего времени ЛКПА остается единственным способом коррекции СФФТ при монохориальном многоплодии.

Задача изобретения – с помощью наиболее значимых предикторов, выявленных на этапе обследования пациентки, а также особенностей фетоскопической картины плаценты выявить группу пациенток высокого и низкого риска по неблагоприятному исходу ЛКПА. Оптимизировать тактику ведения и наблюдения данных групп пациенток.

Технический результат – выявление групп пациенток с предикторами неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов.

Заявляется способ прогнозирования неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов после коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии у монохориальных диамниотических двоен с использованием интраоперационного маркера, ультразвуковых показателей состояния внутриутробных плодов, наличием хронических заболеваний урогенитального тракта пациентки и дисбиоза влагалища, заключающийся в том, что определяют диагностический индекс (DI) по формуле:

DI = Х1×ЗУТ+Х2×ОКА+Х3×КМ+Х4×ДВ – константа,

где: DI - диагностический индекс, Х1, Х2, Х3, Х4 – коэффициенты: при Х1=4,286, Х2= -0,130, Х3=90,318, Х4=2,346, константа =-45,671, ЗУТ – заболевания урогенитального тракта матери, ОКА – общее количество анастомозов плаценты, КМ – кардиомегалия, ДВ – дисбиоз влагалища,

при DI более 0,8 делают заключение о высоком риске прерывания беременности после фетоскопического вмешательства.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

На фиг. 1 представлена схема корреляционных связей.

На фиг.2 - ROC-кривая модели прогноза исхода ЛКПА. Площадь под кривой 0,99±0,0;95% [0,99÷1,00].

Обследование пациенток проводилось согласно 572 приказу. Дополнительно, для выявления дисбиоза влагалища использовался тест Фемофлор 16, проводившейся по стандарной методики [4,5]. Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате «Voluson E8» (GE, США) с применением конвексных датчиков 4С (1,4 Мгц) и 4D3CL 4D (2-5 Мгц), регистрационный номер ФСЗ 2008/02741. При ультразвуковом исследовании проводилась: биометрия плода, оценка состояния плаценты, ее расположение по передней либо задней стенки матки и отдаленность ее нижнего полюса от внутреннего зева шейки матки, количества околоплодных вод у плода-донора и плода-реципиента, целостность межблизнецовой перегородки, места впадения пуповин обоих плодов в плаценту и расстояние между ними, проводилась цервикометрия. Минимальный обязательный объем фетометрии включал определение бипариетального размера головки плода, длины бедренной кости, окружности живота, длина правой доли печени. Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам и включала: определение ее структуры, локализации, толщины, степени зрелости согласно классификации P. Grannum и соавт (1979 г.). Допплерография проводилась в импульсном режиме с соблюдением принципов ALAR (as low as reasonable achievable). При качественной оценке кривых скоростей кровотока были использованы уголнезависимые показатели: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое соотношение (СДО). Для получения более точных результатов измерение проводилось в 2-3-х кардиоциклах и учитывались средние данные. Для неинвазивной оценки величины систолического артериального давления было проведено измерение показателя времени изоволюмического расслабления в левом желудочке плодов (ВИР) в допплеровском режиме [6]. Фетоскопия проводилась по стандартной методике в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. Во время фетоскопии определялись: целостность межблизнецовой перегородки, места впадения пуповин в плаценту, расстояние между пуповинами, количество и расположение анастомозов, а так же был оценен сосудистый рисунок плаценты [7,8,9].

Показания

1.Срок беременности 16-26 нед.

2. Монохориальное многоплодие с признаками СФФТ по Квинтеро [10].

3.Выявление групп пациенток с благоприятным и неблагоприятным исходом ЛКПА.

Противопоказания

1. Супермногоплодие

2. Врожденные пороки развития одного или обоих плодов при монохориальном многоплодии.

Материалы и методы:

Проведено обследование, анализ течения беременности у 60 женщин с монохориальной двойней, которые наблюдались в Уральском НИИ ОММ. Все женщины были разделены на следующие клинические группы: 1 группа (п=30) - беременные с двойней и монохориальным типом плацентации, у которых течение беременности протекало без синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), II группа (п=30) - беременные женщины с двойней и монохориальным типом плацентации, у которых СФФТ был определен при ультразвуковом исследовании.

Пациентки с СФФТ были разделены на две подгруппы: с благоприятным исходом (где выжил хотя бы один плод из двойни) (n=50) и с неблагоприятным исходом (погибли оба плода) (n=10). Данное деление было предпринято с целью изучения клинических, ультразвуковых, фетоскопических критериев благоприятного и неблагоприятного исхода ЛКПА у монохориальных двоен с СФФТ.

В ходе исследования были выявлены значимые критерии неблагоприятного исхода. С целью выявления наиболее значимых предикторов благоприятного исходов ЛКПА был проведен корреляционный анализ. В ходе которого удалось установить высокую степень корреляции неблагоприятного исхода с наличием кардиомегалии и трикуспидальной регургитации у плода-реципиента (коэффицент корреляции 1,00), наличием хронических заболеваний бронхо-легочной и мочевыделительной системы (коэффиценты корреляции 0,27 и 0,31), наличием оперативных вмешательств (гистероскопии, лапароскопии) в анамнезе (коэффицент корреляции 0,47), дисбиоз влагалища (коэффиценты корреляции 0,24), стадии СФФТ III (коэффицент корреляции 0,16), большое количество анастомозов (коэффициент корреляции 0,17), расположение плацента по передней стенке (коэффициент корреляции 0,22). На основании выявленных корреляционных связей, проводился регрессионный анализ (множественная регрессия) с целью выявления наиболее информативной совокупности признаков, влияющих на исход лазерной коагуляции плацентарных анастомозов (фиг.1, 2). После математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа определен способ прогнозирования неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов у монохориальных диамниотических двоен, которое заключается в определении диагностического индекса (DI) по формуле:

DI = Х1×ЗУТ+Х2×ОКА +Х3×КМ + Х4×ДВ – константа,

где: DI - диагностический индекс, Х1, Х2, Х3, Х4 – коэффициенты: при Х1=4,286, Х2=-0,130, Х3=90,318, Х4=2,346, константа = -45,671, ЗУТ – заболевания урогенитального тракта матери, ОКА – общее количество анастомозов плаценты, КМ – кардиомегалия, ДВ – дисбиоз влагалища.

Результаты. Анализ результатов показал, что пациентки, имевшие признаки дисбиоза влагалища с санацией данного состояния на дооперационном этапе; пациентки, имевшие в анамнезе большее количество лапароскопий и гистероскопий по поводу удаления кист яичников, миом и полипов эндометрия; пациентки, плоды которых имели ультразвуковые признаки кардиомегалии; большое количество анастомозов, выявленное при фетоскопии – способствуют неблагоприятному исходу лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, таких как излитие околоплодных вод и гибель обоих плодов.

Заключение: используя формулу прогноза, при DI более 0,8 делают заключение о неблагоприятном исходе лазерной коагуляции.

Клинические примеры:

Пример №1. Пациентка Г, 32 лет, первобеременная. Беременность наступила самостоятельно монохориальной диамниотической двойней. Течение данной беременности осложнилось формированием СФФТ II-II стадии с 17 недель гестации. Протекала на фоне хронического пиелонефрита. При поступлении в стационар пациентка прошла комплексное обследование, в результате которого выявлен дисбактериоз влагалища с преобладанием анаэробной микрофлоры, по УЗ картине выявлена III стадия СФФТ с наличием кардиомегалии у плода-реципиента. По формуле определили значение диагностического индекса: 4,286*1-0,130*0+90,318*1+2,346*1-45,671=51,278, что больше 0,8 и свидетельствует о неблагоприятном исходе лазерной коагуляции (большой вероятности гибели плода из двойни после фетоскопического вмешательства). После санации влагалища, пациентке проведена лазерная коагуляция плацентарных анастомозов, в результате которой было прокоагулированно 17 анастомозов одного диаметра. Учитывая данные фетоскопии – формула прогноза:DI=4,286*1-0,130*17+90,318*1+2,346*1-45,671=49,069, что больше 1, что свидетельствует о неблагоприятном исходе лазерной коагуляции (большой вероятности гибели плодов). Через 24 часа после ЛКПА произошла внутриутробная гибель обоих плодов.

Пример №2.

Пациентка 24 лет, повторнобеременная. Беременность наступила самостоятельно монохориальной диамниотической двойней. Беременности осложнилось формированием СФФТ II-III стадии с 19 недель гестации, в связи с чем была направлена на оперативную коррекцию синдрома трансфузии близнецов. В ходе обследования пациентки выявлен дисбиоз влагалища с преобладанием анаэробной микрофлоры. По формуле определили значение диагностического индекса:

DI=4,286*0-0,130*0+90,318*0+2,346*1-45,671=-39,039, что меньше 0,8 и свидетельствует о благоприятном исходе лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. После коррекции дисбиоза влагалища, пациентке, беременность которой осложнилась синдромом фето-фетальной трансфузии II-III стадии, проведена операция фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, в ходе которой прокоагулированно 7 плацентарных анастомозов. По формуле определили значение диагностического индекса: DI=4,286*0-0,130*7+90,318*0+2,346*0-45,671=-46,671, что меньше 0,8 и свидетельствует о благоприятном исходе лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. В послеоперационном периоде отмечается купирование СФФТ.

Беременность пролонгируется двумя плодами, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства.

Список литературы:

1. Schachter-Safrai, N. Risk factors for cesarean delivery and adverse neonatal outcome in twin pregnancies attempting vaginal delivery / N.Schachter-Safrai, G.Karavani, R.Haj-Yahya // Obstetric Anesthesia Digest. – 2019.- Vol.39, № 2.- P.99

2. Gijtenbeek, M, Haak MC, Huberts TJP, et al. Perioperative fetal hemodynamic changes in twin-twin transfusion syndrome and neurodevelopmental outcome at two years of age./ M. Gijtenbeek, M.C. Haak, T.J.P. Huberts // Prenat Diagn. -2020.- Vol.40, №7.- Р.825-830.

3. Paepe, M.E. Examination of the Twin Placenta / M.E.Paepe // Semin. Perinatol.- 2014.- Vol.39, №1.- P.27-35.(175)

4. Каганова М. А., Спиридонова Н. В., Казакова А. В. Особенности микробиоты цервикального канала при дородовом излитии околоплодных вод и доношенной беременности. Акушерство и гинекология. – 2019. – № 5. – С. 77-84.

5. Михалев, С.А. Роль урогенитальной инфекции в развитии спонтанных преждевременных родов / С.А.Михалев, И.И.Бабиченко, Н.К.Шахбазян и др. // Проблемы репродукции.- 2019.- №2.- С.93-99.

6. Reyna-Villasmil, E. Ultrasonographic diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome / E.Reyna-Villasmil, C.Briceño-Pérez, J.C.Briceño-Sanabria //Am J Perinatol.- 2022.- Vol.9.- P.174-425.

7. Sago, H. Fetoscopic laser photocoagulation for twin-twin transfusion syndrome / H.Sago //J Obstet Gynaecol Res. -2018.- Vol.44, №5.- P.831-839.

8. Snowise, S. Donor death after selective fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome /S.Snowise, K.J.Moise, A.Johnson et al.// Obstet Gynecol.- 2015.- Vol.126, №1.- P.74-80.

9. Song, B. Repeated triplets complicated by monochorionic diamniotic twins following assisted reproduction: a case report and literature review / B.Song, Z.Wang, Y.Chen et al. //BMC Pregnancy Childbirth.- 2020.- Vol. 23, №1.- P.373.

Tollenaar, L.S. Twin anemia polycythemia sequence: current views on pathogenesis, diagnostic criteria, perinatal management, and outcome/ L.S. Tollenaar, F. Slaghekke, J.M. Middeldorp, F.J. Klumper, M.C. Haak, D. Oepkes, E. Lopriore //Twin Res Hum Genet. 2016;19:3:222-233. https://doi.org/10.1017/thg.2016.18

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и фетальной хирургии, и может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов (ЛКПА) при коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) у монохориальных диамниотических двоен (МХДА) II и III стадий. Для этого рассчитывают диагностический индекс DI по разработанной математической формуле. При этом учитывают наличие/отсутствие заболеваний урогенитального тракта матери, дисбактериоза влагалища, кардиомегалию плода, общее количество анастомозов плаценты. При DI более 0,8 делают заключение о неблагоприятном исходе лазерной коагуляции после фетоскопического вмешательства. Изобретение позволяет выявлять пациенток с предикторами неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. 2 ил., 2 пр.

Способ прогнозирования неблагоприятного исхода лазерной коагуляции плацентарных анастомозов после коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии у монохориальных диамниотических двоен II и III стадий с использованием интраоперационного маркера, ультразвуковых показателей состояния внутриутробных плодов, наличием хронических заболеваний урогенитального тракта пациентки и дисбиоза влагалища, заключающийся в том, что определяют диагностический индекс DI по формуле:

DI = Х1×ЗУТ + Х2×ОКА + Х3×КМ + Х4×ДВ – константа,

где: DI- диагностический индекс, Х1, Х2, Х3, Х4 – коэффициенты: при Х1=4,286, Х2=-0,130, Х3=90,318, Х4=2,346, константа=-45,671, ЗУТ – заболевания урогенитального тракта матери, при наличии – 1, при отсутствии – 0; ОКА – общее количество анастомозов плаценты, КМ – кардиомегалия, при наличии – 1, при отсутствии – 0; ДВ – дисбиоз влагалища, при наличии – 1, при отсутствии – 0, при DI более 0,8 делают заключение о неблагоприятном исходе лазерной коагуляции после фетоскопического вмешательства.