СПОСОБ СУПРАХОРИОИДАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ПРИ УВЕАЛЬНОМ КИСТОЗНОМ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61M5/31 A61K31/52 A61P27/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в случаях, когда при хроническом увеите возникает кистозный макулярный отёк, и топическое применение противовоспалительных препаратов не приводит к желаемому лечебному эффекту.

Кистозный макулярный отек представляет собой состояние, характеризующееся накоплением внутри- или субретинальной жидкости в центральной области сетчатки, на фоне нарушений проницаемости гематоретинального барьера и перифовеолярных капиллярных сплетений.

Современное фармакологическое лечение включает в основном антиангиогенные перпараты (anti-VEGF) и кортикостероиды, такие как имплант дексаметазона (Ozurdex, Allergan) и триамциналона ацетонид, вводимые посредством интравитреальных инъекций (ИВВ), которые стали первой линией лечения многих заболеваний сетчатки. В зарубежной литературе встречаются публикации о супрахориоидальных инъекциях с помощью специальных игл с ограничителями в соответствии с толщиной склеры. Однако даже при предварительном измерении толщины склеры и выборе иглы из-за отсутствия визуального контроля, не исключается прокол сосудистой оболочки и попадание лекарственного препарата в витреальную полость.

Прототипом заявленного изобретения является способ субсклерального введения лекарственных препаратов (патент RU 2238709 C1, опубликовано: 27.10.2004), включающий отведение глазного яблока кверху и кнутри, проведение прокола инъекционной иглой на глубину 1 мм в нижненаружном сегменте, ближе к заднему полюсу глазного яблока и перпендикулярно его поверхности через конъюнктиву, наружный и внутренний листок теноновой капсулы под эписклеральный лоскут и введение препарата. При этом на конце инъекционной иглы, на расстоянии 1 мм, устанавливают ограничитель в виде диска из уплотненной ткани.

Недостатками прототипа являются отсутствие визуального контроля положения иглы, невозможность точно дозировать силу нажатия иглой на ткани, поэтому существует значительный риск прокола сосудистой оболочки и попадание препарата в витреальную полость.

Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание способа контролируемого введения лекарственного препарата в супрахориоидальное пространство для эффективного лечения увеального кистозного макулярного отёка.

Техническим результатом заявляемого к регистрации способа является повышение безопасности и эффективности при лечении увеального кистозного макулярного отека, за счет точного и контролируемого введения лекарственного препарата в супрахориоидальное пространство.

Технический результат достигается за счет того, что в заявленном способе супрахориоидального введения лекарственного препарата при увеальном кистозном макулярном отеке, осуществляют прокол склеры, введение канюли со скошенным концом, введение лекарственного вещества, извлечение канюли, наложение швов на конъюнктиву, причем первоначально осуществляют доступ 25G в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза, с помощью сосудистого ножа 25G выполняют V-образный надрез склеры до ощущения «провала», свободный конец склерального лоскута приподнимают пинцетом, вводят канюлю со скошенным концом параллельно лимбу в супрахориоидальное пространство, дистальной частью канюли давят кверху на склеру, под визуальным контролем вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон, затем канюлю извлекают, отверстие после сосудистого ножа захлопывается, на конъюнктиву накладывают швы.

Заявленное к регистрации изобретение поясняется следующими чертежами, где:

фиг. 1 - разрез конъюнктивы

фиг. 2 - коагуляция сосудов

фиг. 3 - V-образный разрез склеры

фиг. 4 - введение канюли с лекарственным препаратом в супрахориоидальное пространство

фиг. 5 - наложение шва на конъюнктиву

фиг. 6 - канюля со скошенным дистальным концом

фиг. 7 - 12 поясняют описываемые клинические случаи.

Способ осуществляется следующим образом.

Под ретробульбарной анестезией после стандартной обработки операционного поля осуществляется доступ в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза: в 4 мм от лимба с помощью ножниц и склерального пинцета вскрывается конъюнктива глазного яблока, производится коагуляция сосудов, далее с помощью сосудистого ножа 25G выполняется V-образный надрез склеры до ощущения «провала», свободный конец склерального лоскута приподнимается пинцетом, далее выполняется введение канюли со скошенным концом (например, канюля М980.5 производителя ООО «Медин-Урал») параллельно лимбу, дистальная часть канюли давит кверху на склеру, чтобы минимизировать риск повреждения сосудистой оболочки, канюля вводится на 5-10 мм в супрахориоидальное пространство, далее производится медленное введение предварительно центрифугированного и разведенного сбалансированным солевым раствором (BSS) триамцинолона 0,2 мл. Затем канюля аккуратно извлекается, отверстие, проделанное сосудистым ножом, захлопывается, на конъюнктиву накладывается шов викрил 10.0.

Заявленный к регистрации способ поясняется следующими клиническими случаями.

Пример 1. Пациент С., 50 л., обратился с жалобами на сниженное зрение правого глаза. Из анамнеза: хронический рецидивирующий увеит на фоне тяжелого течения анкилозирующего спондилита с поражением голеностопных, коленных, тазобедренных суставов, поясничного и шейного отделов позвоночника, ремиссия в течение 3 месяцев на фоне местной противовоспалительной терапии и системного применения адалимумаба. В анамнезе факоэмульсификация осложнённой увеальной катаракты с разделением синехий и имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, затем субтотальная витрэктомия по поводу фиброзных изменений в витреальной полости и эпиретинальной мембраны, затем была проведена операция иссечения зрачковой экссудативной мембраны и интравитреального введения импланта микронизированного дексаметазона по поводу выраженного кистозного макулярного отёка. При поступлении: острота зрения правого глаза 0,05 эксц., ВГД (Pi) 8 мм.рт.ст., биомикроскопия (фиг. 7): веки без особенностей, правильное положение глазного яблока, подвижность в полном объёме, роговица прозрачна, по периферии старые разнокалиберные частично пигментированные преципитаты, влага передней камеры прозрачная, субатрофичная радужка с ригидным зрачком 4 мм, область зрачка свободна от фиброзных изменений, в капсульном мешке ИОЛ, умеренно выраженные подвижные помутнения в витреальной полости. По данным оптической когерентной томографии кистозный макулярный отёк, центральная толщина сетчатки (ЦТС) 770 мкм, множество интраретинальных полостей, плоская отслойка нейроэпителия и фовеошизис (фиг. 8). Пациенту было проведено супрахориоидальное введение лекарственного препарата триамцинолон в объеме 0,2 мл. Через 1 неделю острота зрения правого глаза составила 0,08 эксц., Pi 13 мм.рт.ст., по данным ОКТ макулярной области ЦТС составляла 597 мкм. Через 1 месяц ЦТС уменьшилась до 445 мкм, а к 3 месяцам составила 213 мкм. (фиг. 9), острота зрения повысилась до 0,4. Pi 12 мм.рт.ст. За время наблюдения рецидивов воспалительного процесса не отмечалось, значительно уменьшилась степень помутнений в витреальной полости, уменьшено количество применяемых противовоспалительных препаратов в глазных каплях.

Пример 2. Пациентка Т., 44 года, обратилась с жалобами на низкое центральное зрение правого глаза. Из анамнеза: хронический рецидивирующий увеит неясной этиологии с 2016 г., ремиссия в течение 4 месяцев. В 2017г. иридотомия правого глаза, затем факоэмульсификация осложнённой катаракты с имплантацией ИОЛ и передней витрэктомией на правом глазу. По поводу кистозного макулярного отёка в 2022г. проводилось интравитреальное введение импланта микронизированного дексаметазона с хорошим анатомическим эффектом длительностью 3 мес. (фиг.10) и последующим рецидивом отёка. В связи с увеитом получает преднизолон 5 мг/сут и метатрексат 10 мг/нед. При поступлении: острота зрения левого глаза 0,1 эксц. н/к, ВГД (Icare) 9 мм.рт.ст., биомикроскопия: веки без особенностей, правильное положение глазного яблока, периодическая экзодевиация до 5-7 градусов по Гиршбергу., подвижность в полном объёме, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ в правильном положении, по данным оптической когерентной томографии заднего отдела глаза куполообразный профиль сетчатки в центре, множественные интраретинальные полости, обширная центральная отслойка бациллярного слоя, деструктивные изменения пигментного эпителия сетчатки. ЦТС 695 мкм. (фиг. 11). Пациентке было выполнено супрахориоидальное введение 0,2 мл. центрифугированного триамцинолона по вышеуказанной технологии. К трём месяцам ЦТС составила 207 мкм. (фиг. 12), острота зрения 0,15 эксц. н/к вследствие вторичных атрофических изменений в области слоя фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Pi 9 мм рт.ст.

V-образный надрез склеры на всю ее толщину в виде клапана, свободный конец которого удерживается пинцетом, позволяет надёжно фиксировать глаз во время манипуляции, под хорошим визуальным контролем ввести дистальный конец атравматичной канюли со скошенным концом и продвинуть его, оказывая давление кверху, на склеру, в супрахориоидальное пространство, не повреждая сосудистую оболочку. При этом куполообразное выпячивание сосудистой оболочки в области надреза препятствует обратному току (рефлюксу) препарата. В ходе проведенных исследований было также установлено, что супрахориоидальное введение лекарственного препарата триацинолон сравнимо по времени терапевтического действия с интравитреальным введением других пролонгированных стероидных препаратов.

Изобретение относится а именно к медицине, к офтальмологии, и может быть использовано для супрахориоидального введения лекарственного препарата при увеальном кистозном макулярном отеке. Для этого осуществляют доступ 25G в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза. С помощью сосудистого ножа 25G выполняют V-образный надрез склеры до ощущения «провала». Свободный конец склерального лоскута приподнимают пинцетом, вводят канюлю со скошенным концом параллельно лимбу в супрахориоидальное пространство. Дистальной частью канюли давят кверху на склеру. Под визуальным контролем вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон. Затем канюлю извлекают, отверстие после сосудистого ножа захлопывается. На конъюнктиву накладывают швы. Изобретение обеспечивает повышение безопасности и эффективности лечения увеального кистозного макулярного отека, за счет точного и контролируемого введения лекарственного препарата в супрахориоидальное пространство. 1 з.п. ф-лы, 12 ил.

1. Способ супрахориоидального введения лекарственного препарата при увеальном кистозном макулярном отеке, включающий прокол склеры, введение канюли со скошенным концом, введение лекарственного вещества, извлечение канюли, наложение швов на конъюнктиву, отличающийся тем, что первоначально осуществляют доступ 25G в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза, с помощью сосудистого ножа 25G выполняют V-образный надрез склеры до ощущения провала, свободный конец склерального лоскута приподнимают пинцетом, вводят канюлю со скошенным концом параллельно лимбу в супрахориоидальное пространство, дистальной частью канюли давят кверху на склеру, под визуальным контролем вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон, затем канюлю извлекают, отверстие после сосудистого ножа захлопывается, на конъюнктиву накладывают швы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон в количестве 0,2 мл.