Способ комбинированного одноэтапного лазерного лечения беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации Российский патент 2023 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для комбинированного одноэтапного лазерного лечения беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации, являющегося органосохранным лечением.

Меланома хориоидеи - злокачественная внутриглазная опухоль, сопровождающаяся гематогенным метастазированием [Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Зарубей Г.Д. Метастатическое поражение печени у больных с увеальной меланомой. Вестник офтальмологии. 1998; 1:21-2.].

Органосохранное лечение увеальной меланомы - это комплекс комбинированных мероприятий, применяемых с целью сохранения глаза как косметического и функционального органа [Бровкина А.Ф., Панова И.Е., Саакян С.В. Офтальмоонкология: новое за последние два десятилетия // Вестник офтальмологии. - 2014. - Т.130, №6. - С.13-19; De Potter P., Levecq L. Transpupillary thermotherapy in the treatment of choroid melanoma // J. Fr. Ophtalmol. - 2001. - Vol.24, No9. - Р.937-943]. Задачей органосохранного лечения является полная резорбция опухоли с формированием хориоретинального рубца [Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н. Спектральная оптическая когерентная томография в оценке эффективности транспупиллярной термотерапии начальной меланомы хориоидеи // Вестник офтальмологии. - 2013. - Т.129, №3. - С.32-37; Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Геворкян А.В. Анализ ранних результатов лазерного лечения пациентов с начальной меланомой хориоидеи и артифакией // Голова и шея. Российский журнал=Неаd and neck. Russian Journal. - 2020. - T.8, №4. - С.18-24.].

При меланоме хориоидеи малых размеров применяют локальные лучевые методы органосохранного лечения, одним из которых является транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [Godfrey D.G., Waldron R.G., Capone A. Jr. Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol.128, Nol. - P.88-93; Бровкина А.Ф. Локальное лечение меланом хориоидеи: возможности и ограничения // Вестник офтальмологии. - 2018. - 134, №4. - С.52-60.].

ТТТ - лазерный метод лечения начальной меланомы хориоидеи с термическим воздействием на опухоль (42-60°), при котором происходит коагуляционный некроз опухоли, тромбоз и облитерация сосудов новообразования [Oosterhuis J.A., Journee-de Korver H.G., Keunen J.E. Transpupillary thermotherapy: Results in 50 patients with choroidal melanoma // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol.116, No2. - Р.157-162]. Цель лазерной деструкции состоит в разрушении морфологического субстрата злокачественной опухоли - сосудов и неопластической паренхимы.

Во время термического воздействия активируются свободные радикалы кислорода, оказывающие повреждающее действие на ткани, индуцируя окислительный стресс и стимулируя продукцию оксида азота клетками пигментного эпителия сетчатки, Мюллера. В ответ на гипертермию продуцируются белки теплового шока, они уменьшают воспалительный процесс и способствуют подавлению неоваскуляризации [Connoly В.Р., Regillo C.D., Eagle R.C. [et al.] The hystopathological Effects or Transpupillary Thermotherapy in Human Eyes // Ophthalmology. - 2003. - Vol.110, No2. - P.415-420].

Более эффективно поддается лечению пигментированная меланома с проминенцией менее 2,5 мм, диаметром менее 10 мм, максимальной систолической скоростью кровотока в опухоли менее 11,7 см/с по данным ультразвуковой допплерографии и при отсутствии субретинального экссудата [Бровкина А.Ф, Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Особенности кровоснабжения юкстапапиллярных увеальных меланом. Клиническая офтальмология (Б-ка РМЖ). - 2004. - №3. - С. 122-124].

Для проведения ТТТ применяют диодный лазер с длиной волны 810 нм, мощностью 400-800 мВт, экспозицией 60 с, диаметром пятна 1500-3000 мм [Булгакова, E.C. Лечение малых меланом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии: дисс. … канд.мед.наук. - М., 2005. - 124 с.; Офтальмология. Клинические рекомендации / под редакцией В.В. Нероева. - М., Гоэтар,2020. - 79 с; Keunen J.E., Journee-de Korver J.G., Oosterhuis J.A. Transpupillary Thermotherapy of Choroidal Melanoma with or without brachytherapy: a dilemma // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol.83, No8. - Р. 987-993].

Некоторые исследователи отмечали ограничение использования ТТТ. Экссудативная отслойка сетчатки препятствует доставке лазерного излучения к вершине опухоли и ухудшает терапевтический эффект. Беспигментная меланома хориоидеи более устойчива к ТТТ. Несмотря на увеличение мощности, регрессия идет более медленно [Stoffelns В.М. Primary transpupillary thermotherapy (ТТТ) for malignant choroidal melanoma // Acta Ophthalmol. Scand. - 2002. - Vol.80, Nol. - Р. 25-31]. По мнению других авторов, ТТТ имеет сходную результативность лечения с брахитерапией, но меньший процент побочных эффектов [Булгакова, Е.С. Лечение малых меланом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии: дисс. … канд. мед. наук. - М., 2005. - 124 с.].

Транспупиллярную разрушающую лазерную коагуляцию (ТРЛК) используют со второй половины XX в. для отграничения меланомы по периферии перед проведением брахитерапии и в качестве самостоятельного вида лечения при опухолях постэкваториальной локализации малых размеров [Каштана А.В., Макарская Н.В., Бровкина А.Ф. Морфологические изменения в сетчатке: при коагуляции аргоновым лазером опухолей хориоидеи // Вестник офтальмологии. - 1987. - №3. - С.54-59.0; Офтальмология. Клинические рекомендации / под редакцией В.В. Нероева. - М., Гоэтар, 2020. - 79 с.].

Проникающая способность лазера при пигментированной меланоме хориоидеи составляет около 1,5 мм, а при беспигментной - до 0,5 мм. Поэтому РЛК применяется при опухолях с густой пигментацией с проминенцией не более 1,5 мм и диаметром основания - 10 мм. При этом используют диодный зеленый лазер с длиной волны 532 нм и размером светового пятна 500 мкм, экспозицией 0,5 с, мощностью до 500 мВт [Клинические рекомендации. Увеальная меланома, 2020 http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/265-uvealnaya-melanoma; Офтальмология. Клинические рекомендации / под редакцией В.В. Нероева. - М., Гоэтар, 2020. - 79 с]. В зависимости от пигментации опухоли может потребоваться несколько сеансов лазерной коагуляции. Из осложнений лазерной коагуляции известны ретинальные и интравитреальные кровоизлияния, кистевидный макулярный отек, окклюзия ветвей ретинальных вен, неоваскуляризация, посттромботическая неоваскулярная глаукома [Lee W.R. Pseudomelanomas After Conservative Management of Uveal Melanom'a // Eye. - 1987. - Vol.1, No6. - Р.668-675].

Известен способ лечения меланомы хориоидеи юкстапапиллярной локализации, в том числе и беспигментной ее формы, с использованием офтальмоаппликаторов с «вырезом» для зрительного нерва (Finger's "slotted" eye plaque for radiation therapy: treatment of juxtapapillary and circumpapillary intraocular tumours. // Br. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol.91. - P. 891-894). Однако брахитерапия может быть недостаточно эффективна из-за особенностей конструкции радиоактивных офтальмоаппликаторов, затрудняющих доступ радиоактивного облучения к границам опухоли в зоне ДЗН, что вызывает появление «недооблученных» зон, ведущих к прогрессии опухолевого роста по зрительному нерву.

Известен способ комбинированного органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи, в том числе и беспигментной формы, юкста- и парапапиллярной локализации (RU 2708055, 03. 12. 2019), при котором сначала проводят лазеркоагуляцию, а затем через 1-2 дня брахитерапию, при этом при юкстапапиллярной локализации меланомы проводят ограничительную и разрушающую лазеркоагуляцию у диска зрительного нерва, частично захватывая опухоль. Однако в этом случае отмечается разрыв во времени между этапами лечения, что удлиняет сроки оказания высокоспециализированной медицинской помощи пациентам со злокачественной опухолью-меланомой хориоидеи. Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей настоящего изобретения является создание комбинированного одноэтапного способа органосохранного лечения беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации.

Техническим результатом способа является полная резорбция опухоли с формированием хориоретинального с улучшением витального прогноза пациентов.

Технический результат достигается за счет проведения одноэтапного комбинированного лечения с помощью транспупиллярной разрушающей лазеркоагуляции на расстоянии 1 мм от диска зрительного нерва, и последующей транспупиллярной термотерапией остальной части опухоли с захватом 1,5 мм видимых здоровых тканей при длине волны лазерного излучения 810 нм, экспозиции 60 с, мощности от 400 до 600 мВт, диаметре пятна до 1,5 мм.

Проведен анализ результатов лечения методом ТТТ 61 пациента с беспигментной меланомой хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации. Возраст пациентов составил от 36 до 60 (в среднем 53±2,9) лет.

Одноэтапность лечения обеспечивает сокращение времени, необходимого для оказания органосохранного лечения и вероятности сохранения жизнеспособной остаточной опухоли, способной к метастазированию. Включение транпупиллярной разрушающей лазеркоагуляции на расстоянии 1 мм от диска зрительного нерва дает возможность разрушить часть образования, примыкающей к ДЗН, угрожающей распространению по зрительному нерву в орбиту и головной мозг. Определенный параметр ТТТ, в частности: меньший по сравнению со стандартным диаметр пятна (до 1,5 мм), проведенной на остальную часть опухоли, обеспечивает более глубокое проникновение лазерного луча в ткань опухоли с целью более глубокого и полного воздействия на мнее.

Критерием эффективного лечения стало постепенное формирование хориоретинального рубца через 5,8±0,7 месяцев после лечения, который сформировался при заданных параметрах в 80,3% случаев.

Способ осуществляют следующим образом.

Сначала проводят транпупиллярную разрушающую лазеркоагуляцию на расстоянии 1 мм от диска зрительного нерва. Затем выполняют транспупиллярную термотерапию остальной части опухоли с захватом 1,5 мм видимых здоровых тканей при длине волны лазерного излучения 810 нм, экспозиции 60 с, мощности от 400 до 600 мВт, диаметре пятна до 1,5 мм.

Пример 1. Пациент Л., 53 года обратился с жалобами на появление искажения формы предметов перед правым глазом. Проведенные офтальмологические исследования: Визометрия: Visus OD - 0,6 н.к., Visus OS - 1,0. Тонометрия: ВГД OD - 18 мм.рт.ст., OS - 18 мм.рт.ст. Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны. Прямая офтальмоскопия:

OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Юкстапапиллярно по меридианам с 9 до 11 часов определяется проминирующая беспигментная опухоль желто-серого цвета, с нечеткими, неровными границами, гладкой поверхностью.

OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - рефлекс четкий. На периферии очаговой патологии не выявлено. Эхография:

OD - «+» ткань с проминенцией 2,6 мм, диаметром основания 9,7 мм,

OS - «+» ткань не определяется.

Провели транпупиллярную разрушающую лазеркоагуляцию с длиной волны 532 нм по барьерной технике, размеры светового пятна составили 500 мкм, экспозиция воздействия - 0,5 с, мощность светового потока - 400 мВт на расстоянии 1 мм от диска зрительного нерва, а затем транспупиллярную термотерапию остальной части опухоли с захватом 1,5 мм видимых здоровых тканей при длине волны лазерного излучения 810 нм, экспозиции 60 с, мощности от 400 до 600 мВт, диаметре пятна 1 мм.

Через 12 месяцев сформировался хориоретинальный рубец, что свидетельствовало об эффективности комбинированного одноэтапного лазерного лечения беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации.

Пример 2. Пациент Б., 54 года обратился с жалобами на появление искажения формы предметов перед правым глазом. Проведенные офтальмологические исследования:

Визометрия: Visus OD - 0,5 н.к.,

Visus OS - 1,0.

Тонометрия: ВГД OD - 16 мм.рт.ст., OS - 16 мм.рт.ст.

Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны.

Прямая офтальмоскопия:

OD - Юкстапапиллярно по меридианам с 6 до 7.30 часов определяется проминирующая беспигментная опухоль желто-коричневого цвета, с нечеткими, неровными границами, гладкой поверхностью. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - рефлекс четкий. На периферии очаговой патологии не выявлено.

Эхография:

OD - «+» ткань с проминенцией 2,3 мм, диаметром основания 9,1 мм,

OS - «+» ткань не определяется.

Провели ТТТ беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров постэкваториальной локализации с применением черепицеобразных аппликаций с захватом 1 мм видимых здоровых тканей, нанесенных от центра к периферии, длиной волны 810 нм, экспозицией 60 с, мощностью 1000 мВт, диаметром пятна 3,0 мм.

Через 12 месяцев отмечали неполную резорбцию меланомы и сохранение остаточной опухоли, что свидетельствовало о недостаточной эффективности ТТТ.

Таким образом, предложенный способ комбинированного одноэтапного лазерного лечения беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации позволяет одноэтапно достичь формирования хориоретинального рубца.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют комбинированное одноэтапное лазерное лечение беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации. Сначала проводят транспупиллярную разрушающую лазеркоагуляцию на расстоянии 1 мм от диска зрительного нерва, а затем транспупиллярную термотерапию остальной части опухоли с захватом 1,5 мм видимых здоровых тканей при длине волны лазерного излучения 810 нм, экспозиции 60 с, мощности от 400 до 600 мВт, диаметре пятна до 1,5 мм. Изобретение обеспечивает полную резорбцию опухоли с формированием хориоретинального рубца с улучшением витального прогноза пациентов. 2 пр.

Способ комбинированного одноэтапного лазерного лечения беспигментной меланомы хориоидеи малых размеров юкстапипиллярной локализации, отличающийся тем, что сначала проводят транспупиллярную разрушающую лазеркоагуляцию на расстоянии 1 мм от диска зрительного нерва, а затем транспупиллярную термотерапию остальной части опухоли с захватом 1,5 мм видимых здоровых тканей при длине волны лазерного излучения 810 нм, экспозиции 60 с, мощности от 400 до 600 мВт, диаметре пятна до 1,5 мм.