Способ выбора тактики послеоперационного лечения медуллярного рака щитовидной железы Российский патент 2023 года по МПК A61N5/10 A61K31/519 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при послеоперационном лечении медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ).

Известен способ выбора лечения медуллярного рака щитовидной железы в послеоперационном периоде (Скворцов В.В., Власов М.Ю. Медуллярный рак щитовидной железы. Особенности диагностики и лечения. «Поволжский онкологический вестник». №2(34)2018), с. 24-28) Для определения тактики ведения пациента в послеоперационном периоде используется: послеоперационная стратификация риска с учетом стадии по TNM, уровня базального кальцитонина (Кт) и при отсутствии биохимической ремиссии - оценка времени удвоения базального уровня Кт. После операции уровень кальцитонина в крови оценивается через 3 мес. При уровне кальцитонина более 150 пг/мл проводят дообследованные в объеме УЗИ шеи (КТ шеи), КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, сцинтиграфия костей, МРТ костей позвоночника и таза. Только при выявлении локорегионарного рецидива или отдаленных метастазов назначают хирургического лечения или лучевую терапию. В случае выявления распространенного процесса показана таргетная терапия. В послеоперационном периоде возможно проведение лучевой терапия в случае нерадикального хирургического вмешательства и при выявлении большого числа лимфогенных метастазов. В зону облучения включается область ложа щитовидной железы, область боковых лимфатических узлов шеи. Суммарная доза облучения составляет 44-60 Гр.

Недостатками способа являются выжидательная тактика послеоперационного ведения пациентов с МРЩЖ вне зависимости от послеоперационного уровня Кт крови, создающая условия для более интенсивного прогрессирования опухоли, отсутствие четких критериев проведения адьювантной лучевой терапии, в том числе и ее режима и объема мишени, не используются лекарственные средства, зарекомендовавшие себя как эффективное средство МРЩЖ.

Наиболее близким является способ выбора тактики послеоперационного лечения медуллярного рака щитовидной железы октреотидом - депо (Патент РФ 2403914, МПК A61K 38/31, А61Р 35/00). Способ включает определение уровня кальцитонина (Кт) крови до и после проведения оперативного вмешательства, а также иммуногистохимическое исследование операционного материала. В зависимости от уровня Кт в течении 3 месяцев после хирургического вмешательства и пролиферативной активности клеток определяют схему терапии октреотидом-депо.

Недостатками способа является назначение лекарственной терапии на основании данных о направлении динамики изменения значения Кт крови в послеоперационном периоде и не учитывается значение Кт непосредственно после хирургического вмешательства, не принимается во внимание взаимосвязь между риском отдаленного метастазирования и значением Кт крови в послеоперационном периоде, не учитывается низкая эффективность октреодита - депо у таких пациентов, сочетающаяся с вероятностью осложнений при его приеме, не учитывается радикализм выполненного хирургического вмешательства, отказ от использования лучевой терапии как эффективного средства лечения МРЩЖ.

В задачу предлагаемого изобретения входит снижение риска локорегионарного рецидива, повышение комфортности жизни, увеличение безрецидивной выживаемости у пациентов МРЩЖ, снижения рисков развития осложнения, за счет устранение указанных недостатков путем персонифицированного назначения лекарственной или лучевой терапии, корректного определения групп лимфоузлов шеи, включаемых в мишень облучения, определения наиболее эффективного режима лучевой терапии.

Способ включает определение уровня кальцитонина Кт крови после радикальной тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, применение лекарственной терапии с учетом уровня значения Кт. Новым является то, что при выявлении значения Кт>150 pg/ml применяют вандетаниб перорально в суточной дозе 200 мг в течение 12 месяцев, при выявлении значения Кт крови в пределах 100 pg/ml - 150 pg/ml применяют дистанционную лучевую терапию на область ложа удаленной щитовидной железы в режиме среднего фракционирования РОД-3,5Гр до 35Гр, а на область групп лимфоузлов II-IV, VI в режиме среднего фракционирования РОД-3,5Гр до СОД - 42Гр.

Техническим результатом использования предлагаемого способа является снижение риска развития локорегионарного и отдаленного рецидива, снижение токсичности послеоперационной лучевой или лекарственной терапии.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Пациентка Ш. 51 год. Пациента обратилась к врачу с жалобами на появление опухолевидного образование на передней поверхности нижней трети шеи. В ходе обследования, включающего УЗИ мягких тканей шеи и пункционную биопсию, установлено что имеется опухоль до 2,5 см в диаметре левой доли щитовидной железы, не распространяющаяся на капсулу. Не обнаружено увеличение более 1 см лимфоузлов на шее. После пункционной биопсии диагностирован МРЩЖ T2N0. Уровень кальцитонина крови в предоперационном периоде составил 856 пг/мл.

Пациентке выполнена радикальная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией (группа лимфоузлов VI) - диагноз полностью подтвержден - T2N1a. В послеоперационном периоде уровень кальцитонина крови составил 202 пг/мл. При обследовании не обнаружены данные о местном или отдаленном метастазировании. Пациентке назначен вандетаниб в суточной дозе 200 мг, лечение которым продлилось 12 месяцев.

Через 18 месяцев после выполнения хирургического лечения признаков прогрессирования МРЩЖ не обнаружено.

Пример 2.

Пациентка А. 62 года. Обратилась к эндокринологу с жалобами на опухолевидное образование в области щитовидной железы. Уровень кальцитонина крови был равен 1259 пг/мл. После обследования диагностирован МРЩЖ T1N0.

Пациентке выполнена тотальная тиреоидэктомия и центральная лимфодиссекция. Обнаружен 1 лимфогенный метастаз в паратрахеальной зоне, не выходящий за границу капсулы лимфоузла. Пациентке через 3 недели после хирургического вмешательства выполнено исследование уровня Кт крови - 132 пг/мл.

С учетом полученных данных пациентке проведен курс адьювантной лучевой терапии с использованием методики IMRT в режиме РОД3,5Гр до 35Гр на область ложа удаленной опухоли и область лимфоузлов группы II-IV и VI в режиме РОД3,5Гр до 42Гр.

Через 12 месяцев после завершения лучевой терапии при обследовании данных за прогрессирование и осложнений не выявлено.

Пример 3

Пациентке Ш. 51 год. Выполнена тотальная тиреоидэктомия и центральная лимфодиссекция по поводу медуллярного рака щитовидной железы Т2Н1а. При исследовании уровня Кт крови в послеоперационном периоде установлено, что он равен 100 пг/мл.

Пациентке проведен курс адьювантной лучевой терапии с использованием методики IMRT в режиме РОД3,5Гр до 35Гр и на область ложа удаленной опухоли и область лимфоузлов, группы II-IV и VI до 42Гр.

Через 16 месяцев после завершения лучевой терапии при обследовании данных за прогрессирование и осложнений не выявлено.

Пример 4

Пациент X. 45 лет, выполнена тотальная тиреоидэктомия и центральная лимфодиссекция по поводу медуллярного рака щитовидной железы T2N0. При исследовании уровня Кт крови в послеоперационном периоде установлено, что он равен 150 пг/мл.

Пациентке проведен курс адьювантный (послеоперационный) лучевой терапии с использованием методики IMRT в режиме РОД3,5Гр до 35Гр и 42Гр на область ложа удаленной опухоли и область лимфоузлов (группы II-IV и VI) соответственно.

Через 20 месяцев с момента хирургического вмешательства данных за прогрессирование и осложнений не выявлено.

Способ применили при назначении послеоперационного лечения у 17 пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. Отмечено отсутствие серьезных осложнений (токсичности), связанных с назначением лучевой или лекарственной терапией, оказывающих длительное негативное влияние на функциональное состояние пациентов, требующее включение в схему лечения таких пациентов дополнительных объемов медицинской помощи. Медиана длительности наблюдения за пациентами с момента выполнения им хирургического вмешательства составляет 13 месяцев. По данным результатов последнего клинического обследования признаков локорегионарного или отдаленного метастазирования у всех выше указанных пациентов не обнаружено.

Предлагаемый способ впервые, на основании результатов послеоперационного исследования Кт, позволяет индивидуально оценить риски локорегионарного или отдаленного метастазирование при медуллярном раке щитовидной железы и на основании полученных данных использовать наиболее эффективную тактику лечения, включающую или лучевую терапию в режиме гипофракционирования или лекарственную терапию, включающую применение современного ингибитора тирозинкиназы. Такой подход одновременно обеспечивает как увеличение безрецидивной выживаемости так и высокую комфортность жизни за счет снижения частоты развития осложнений, связанных с назначаемым лечением.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для выбора тактики послеоперационного лечения медуллярного рака щитовидной железы. Способ включает определение уровня кальцитонина (Кт) крови после радикальной тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, применение лекарственной терапии с учетом уровня значения Кт. При выявлении значения Кт>150 пг/мл применяют вандетаниб перорально в суточной дозе 200 мг в течение 12 месяцев. При выявлении значения Кт крови в пределах 100-150 пг/мл применяют дистанционную лучевую терапию на область ложа удаленной щитовидной железы в режиме среднего фракционирования РОД-3,5 Гр до 35 Гр, а на область групп лимфоузлов II-IV, VI в режиме среднего фракционирования РОД-3,5 Гр до СОД – 42 Гр. Использование изобретения позволяет достичь снижения риска локорегионарного рецидива, повышения комфортности жизни, увеличения безрецидивной выживаемости у пациентов МРЩЖ, снизить риски развития осложнений за счет персонифицированного назначения лекарственной или лучевой терапии, корректного определения групп лимфоузлов шеи, включаемых в мишень облучения, определения наиболее эффективного режима лучевой терапии. 4 пр.

Способ выбора тактики послеоперационного лечения медуллярного рака щитовидной железы T1-2N0-1a, включающий определение уровня кальцитонина Кт крови после радикальной тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, применение лекарственной терапии с учетом уровня значения Кт, отличающийся тем, что при выявлении значения Кт>150 пг/мл применяют вандетаниб перорально в суточной дозе 200 мг в течение 12 месяцев, при выявлении значения Кт крови в пределах 100-150 пг/мл применяют дистанционную лучевую терапию на область ложа удаленной щитовидной железы в режиме среднего фракционирования РОД-3,5 Гр до 35 Гр, а на область групп лимфоузлов II-IV, VI в режиме среднего фракционирования РОД-3,5 Гр до СОД – 42 Гр.