Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при операциях на органах брюшной полости, в частности при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся рефлюкс-эзофагитом, не поддающегося консервативной терапии.

Доля пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в структуре больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, весьма значительна, и достигает по разным данным от 60 до 84% [1]. В последние годы проблеме грыж пищеводного отверстия диафрагмы было посвящено множество работ и исследований.

Известен способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса путем создания манжетки из дна желудка вокруг терминального отдела пищевода (фундопликация по Nissen) [2]. Таким образом достигается формирование надежного антирефлюксного клапана. Данная операция имеет ряд недостатков. Среди них наиболее существенными являются выраженная травматичность, в связи с необходимостью мобилизации желудка по большой кривизне, выраженная и частая дисфагия в послеоперационном периоде, рецидив рефлюкс-эзофагита, формирование параэзофагеальной грыжи, «gas-bloat» синдром.

Известен способ протезной пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [3] за счет закрытия отверстия в диафрагме вшитой полипропиленовой сеткой. Однако этот способ решает в основном одну проблему - уменьшение отверстия и фиксации пищевода в этом отверстии, не воссоздает угол Гиса и клапан Губарева, более травматичен, не исключает повреждение ветвей вагусов, поскольку для установки протеза необходима мобилизация этой зоны.

Известен способ пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы [4] при котором рассекают желудочно-диафрагмальную связку слева и справа и часть желудочно-селезеночной связки. Выделяют ножки диафрагмы и сшивают их позади пищевода узловыми швами. Укрывают дефект и линию шва протезом. Укрывают протез желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связкой с последующей их фиксацией к протезу узловыми швами. Выполняют фундопликацию с фиксацией созданной манжеты к диафрагме узловыми швами на толстом желудочном зонде.

Недостатком способа является одновременное применение антирефлюксных приемов и оперативных приемов устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у всех пациентов без учета объективных критериев, что может способствовать увеличению количества специфических послеоперационных осложнений (болевой синдром, дисфагия, синдром «песочных часов», синдром «gas-bloat»).

Наиболее близким к предлагаемому является способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5] при котором дополнительно формируют биомеханический комплекс, для чего вокруг внешней части круглой связки располагают каркас из сетчатого протеза трубчатой формы, выполненный из никелида титана с диаметром нити 60-90 мкм, далее, полученный биомеханический комплекс проводят позади пищевода и вокруг кардиоэзофагеального перехода с формированием «полупетли», а затем фиксируют к передней стенке желудка отдельными узловыми швами с интервалом 8-12 мм на расстоянии 15 мм от края малой кривизны желудка.

Недостатки данного способа обусловлены тем, что для его выполнения, согласно описанию, требуется лапаротомия, при использовании способа не определены критерии натяжения сформированного биомеханического комплекса, что может явиться причиной отсутствия эффекта выполненной операции либо увеличить риск развития стойкой дисфагии и синдрома «gas-bloat» в послеоперационном периоде.

Новая техническая задача - усовершенствование способа путем разработки техники и этапов лапароскопической операции, позволяющей восстановить физиологичность кардиоэзофагеального перехода и его арефлюксные свойства.

Для решения данной задачи выполняют рассечение пищеводно-диафрагмальной связки, мобилизацию абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, заднюю крурорафию, мобилизацию круглой связки печени, кардиопексию круглой связкой печени. Все эти этапы выполняют лапароскопическим доступом.

Изобретение иллюстрируется следующими чертежами:

фиг.1. - Схема установки троакаров;

фиг.2. - Схема этапа операции - рассечение печёночно-желудочной связки;

фиг.3. - Схема этапа операции - мобилизация дна желудка, угла Гиса;

фиг.4. - Схема этапа операции -наложение Z-образного шва на ножки диафрагмы;

фиг.5. - Схема этапа операции - окончательный этап крурорафии;

фиг.6. - Схема этапа операции - проведение круглой связки за пищеводом;

фиг.7. - Схема этапа операции - наложение швов на желудок с захватом дна желудка, круглой связки, пищевода.

фиг.8. - Схема этапа операции - наложение заключительных швов между круглой связкой и передней стенкой желудка.

фиг.9. - Схема этапа операции - окончательный вид операции.

Способ осуществляют следующим способом. Операционное поле обрабатывают антисептиком. Положение пациента на спине с раздвинутыми ногами (французская техника). Размечают точки троакарных доступов. Первый троакар устанавливают на горизонтальном уровне пупка слева от него по Спигелиевой линии, устанавливают 10 мм троакар для лапароскопа. Предпочтительно использовать скошенную оптику (30 градусов), для более широкого обзора. Формируют карбоксиперитонеум с давлением в 12 мм. рт. ст. В левом подреберье по среднеключичной линии устанавливают 10 мм. троакар. В левом подреберье по среднеаксиллярной линии устанавливают 5 мм. троакар. Субксифоидально устанавливают 10 мм. троакар. В правом подреберье устанавливают 5 мм троакар. (фиг. 1) Для мобилизации используют электролигирующие аппараты, такие как, LigaShure, Harmonic, либо их аналоги. Через порт, установленный субксифоидально, в брюшную полость вводят на ретрактор, которым отводят левую долю печени кверху. Для манипуляций через 5 мм. порты вводят рабочие инструменты. Через 10 мм. порт в левом подреберье вводят лигирующий инструмент. Первым этапом производят осмотр круглой связки печени на пригодность к пластике, оценивают в первую очередь ее длину, также оценивают ее консистенцию. В желудок вводят назогастральный зонд. Пациент переводится в положение Фовлера. Далее выполняют мобилизацию в области малого сальника, с переходом на правую ножку диафрагмы, рассекают мембрану Бартелли-Лалмера. (фиг. 2). Мобилизуют правую ножку диафрагмы. Рассекают диафрагмально-пищеводную связку спереди и слева от пищевода. Мобилизуют левую ножку диафрагмы. Формируют ретроэзофагеальное пространство. Мобилизуют абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода. Мобилизуют дно желудка, угол Гиса (фиг. 3). Выполняют заднюю крурорафию, посредством наложения Z-образного шва на ножки диафрагмы и его завязывании, при необходимости накладывают дополнительные швы. (фиг. 4-5). Пищевод берут на держалку из тесьмы, либо латексной трубки. Отсекают круглую связку печени, от места прикрепления ее к брюшной стенки в области пупка. Тщательно коагулируют данную область. Мобилизуют круглую связку печени до серповидной связки. Выполняют тракцию круглой связки книзу, что позволяет хорошо отдифференцировать ее от серповидной связки, рассекают ткани в вертикальном направлении сверху вниз к месту прикрепления связки к печени. Круглую связку проводят за пищеводом, формируя «полупетлю» (фиг 6), после этого удаляют ретрактор, таким образом формируется острый угол Гиса, затем выполняют швы, которые включают в себя дно желудка, круглую связку, пищевод, и дистальнее 3-4 шва, заключительные 1-2 шва накладывают между дном желудка, круглой связкой и передней стенкой желудка на 1-2 см от малой кривизны, таким образом, дополнительно осуществляется фундопликация сверху круглой связки (фиг. 7-8). Удаляют троакары. Троакарные раны послойно ушивают.

Новым является то, что известную операцию кардиотерспексию выполняют лапароскопическим доступом, также дополнительно выполняется фундопликация. Применение данного способа снижает риск послеоперационных осложнений, из-за более прецизионной мобилизации, нежели чем при лапаротомном доступе, достигается снижение травматичности оперативного вмешательства, снижение интенсивности болевого синдрома, достигается более ранняя активизация и более быстрая реабилитация пациента, а также достигается оптимальная физиологичность области хиатального отверстия и кардиоэзофагеального перехода.

Способ целесообразно применять при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности консервативной терапии, а также при рецидивах, которые возникли после ранее выполненных оперативных вмешательствах в этой области.

Источники информации:

1. Dean C., Etienne D., Carpentier B., Gielecki J., Tubbs R.S., Loukas M. Hiatal hernias.//Surg. Radiol. Anat. - 2012 - V. 34 - №4 - p. 291-299.

2. Bais J.E., Bartelsman J.F., Bonjer H.J., Cuesta M.A., Go P.M., Klinkenberg-Knol E.C.,van Lanschot J.J., Nadorp J.H., Smout A.J., van der Graaf Y., Gooszen H.G. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomized clinical trial. The Netherlands Antireflux Surgery Study Group.// Lancet. - 2000 - Jan.15. - Vol.355. - №9199.- 170-174 p.

3. RU2261663 «Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы».

4. RU2438601 «Способ пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы».

5. RU2494690 «Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы».

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии. Круглую связку проводят за пищеводом вокруг кардиоэзофагеального перехода, формируя «полупетлю» и фиксируют ее путем наложения швов через круглую связку печени, дно желудка и пищевод. Накладывают швы между дном желудка, круглой связкой печени и передней стенкой желудка на расстоянии 20 мм от малой кривизны, осуществляя фундопликацию над фиксированной круглой связкой. Способ обеспечивает сужение до физиологического размера пищеводного отверстия диафрагмы и восстановление антирефлюксной функции, кардиоэзофагеального перехода, внутрибрюшную позицию абдоминального отдела пищевода и желудка; снижает риск послеоперационных осложнений, травматичность оперативного вмешательства, интенсивность болевого синдрома, обеспечивает раннюю активизацию и быструю реабилитацию пациента. 9 ил.

Способ лапароскопической пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включающий мобилизацию круглой связки печени, мобилизацию абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, кардиопексию круглой связкой печени, отличающийся тем, что круглую связку проводят за пищеводом вокруг кардиоэзофагеального перехода, формируя «полупетлю» и фиксируют ее путем наложения швов через круглую связку печени, дно желудка и пищевод, затем накладывают швы между дном желудка, круглой связкой печени и передней стенкой желудка на расстоянии 20 мм от малой кривизны, осуществляя фундопликацию над фиксированной круглой связкой.