Способ хирургического лечения ожирения в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В настоящее время бариатрическая хирургия повсеместно признана не только хирургами, но и эндокринологами, как самый эффективный метод лечения морбидного ожирения и коморбидных состояний, в первую очередь сахарного диабета 2 типа (1). В то же время ожирение является важным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). По литературным данным, люди с ожирением в 4,2 раза чаще подвержены развитию ГПОД по сравнению с людьми с нормальным значением индекса массы тела (ИМТ) (2). Было доказано, что частота развития ГПОД прямо коррелирует с увеличением значения ИМТ. К основным механизмам развития ГЭРБ и ГПОД в условиях ожирения относят: повышенное внутрибрюшное давление, нарушенное опорожнение желудка и пониженное давление нижнего пищеводного сфинктера (3, 4).

Хирургическое лечение пациентов с ГПОД и ГЭРБ предусматривает выполнение фундопликации различными способами, в том числе по Ниссену, что является на сегодняшний день «золотым стандартом» (5). При фундопликации формируют манжетку вокруг пищевода из передней и задней стенок дна желудка, что препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу, отдельными швами сшивают ножки пищеводного отверстия диафрагмы (6, 7, 8). Фундопликацию дополняют задней крурорафией стандартным способом (6, 7, 8).

Хирургическое лечение ожирения включает шунтирующие операции на тонкой кишке и рестриктивные вмешательства на желудке (9). Самая распространенная рестриктивная бариатрическая операция в мире, продольная резекция желудка, повышает риск развития ГЭРБ de novo, а при наличии предоперационных симптомов рефлюкса, течение ГЭРБ усугубляется, что связано с повышением внутрижелудочного давления и изменением анатомии кардиоэзофагеального перехода (10).

Среди шунтирующих вариантов бариатрических вмешательств минигастрошунтирование (МГШ) является многообещающим терапевтическим вариантом. Благодаря своей технической простоте, низким рискам послеоперационных осложнений, а также долгосрочной эффективностью в отношении снижения веса и улучшения сопутствующих заболеваний, МГШ стала одной из наиболее часто выполняемых бариатрических операций во всем мире за последние два десятилетия (11). При минигастрошунтировании создают длинную узкую трубчатую форму желудка вдоль его малой кривизны (12). Петлю тонкой кишки подключают к созданной в виде трубки культи желудка в виде гастроэнтероанастомоза, отмеряемой от связки Трейца, в среднем, около 150 см (13). Несмотря на наблюдаемые преимущества, наличие ГЭРБ представляет собой основную причину повторной операции после МГШ (14, 15). Частота ГЭРБ после этой процедуры, описанная в литературе, варьирует от 3 до 8% (14).

При стандартных бариатрических вмешательствах, отсутствует возможность использования дна желудка для формирования фундопликационной манжетки: мобилизация и резекция дна желудка при продольной резекции, формирование желудочной трубки по малой кривизне желудка - при гастрошунтировании и минигастрошунтировании.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской литературе, позволили выявить ряд известных хирургических вмешательств, касающихся лечения пациентов с ожирением и сопутствующими ГПОД и ГЭРБ.

Известен способ хирургического лечения больных с морбидным ожирением путем выполнения лапароскопической продольной резекции желудка с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего шва вдоль всей степлерной линии и формированием трехкамерного желудка-рукава, состоящего из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл. Осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемым требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами (16).

Недостатками данного способа являются высокая сложность калибровки объема создаваемых камер желудка, увеличение длительности операции, малодоступность зонда с латексным баллончиком, а также отсутствие шунтирующего компонента операции, что снижает ее эффективность в отношении коррекции сопутствующих коморбидных заболеваний.

Известен способ лечения и профилактики ГЭРБ у больных с морбидным ожирением, при котором выполняют продольную резекцию желудка с сохранением при резекции 2-4 см медиальной поверхности дна желудка. Накладывают по меньшей мере один шов, захватывающий сформированное дно желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до формирования антирефлюксного компонента выполняют заднюю крурорафию. В шов дополнительно включают правую ножку диафрагмы (17).

Недостатками описанного способа является оставление некровоснабжаемого участка дна желудка в области угла Гиса, при котором повышается риск ишемии, что в свою очередь увеличивает риски развития несостоятельности линии степлерного шва в данной области, отсутствие шунтирующего компонента операции, что снижает эффективность бариатрической процедуры в отношении коррекции коморбидных заболеваний.

Известен способ лечения пациентов с ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, согласно которому выполняют лапароскопическую продольную резекцию желудка с оставлением большой кривизны желудка в области угла Гиса для формирования фундопликационной манжетки по Ниссену. Оставленную часть дна желудка в области угла Гиса обводят вокруг сформированного рукава в области пищеводно-желудочного перехода (кардии) и сшивают между собой тремя отдельными узловыми швами, что должно поддерживать его естественное положение (18).

Недостатками описанного способа является оставление некровоснабжаемого участка дна желудка в области угла Гиса, при котором повышается риск ишемии, что в свою очередь увеличивает риски развития несостоятельности линии степлерного шва в данной области, отсутствие шунтирующего компонента операции, что снижает эффективность бариатрической процедуры в отношении коррекции коморбидных заболеваний.

Известен способ кардиопексии круглой связкой печени в сочетании с гастрошунтированием в лечении гастроэзофагельной рефлюксной болезни у пациентов, перенесших ранее рукавную гастропластику и диафрагмо-крурорафию. Выполняют лапароскопию, выделяя при этом культю ранее оперированного желудка. С использованием линейного сшивающего аппарата, выполняют стандартное гастрошунтирование. Выделяют круглую связку печени и обводят ее вокруг пищеводно-желудочного перехода, фиксируют сверху между собой 4-6 отдельными узловыми швами, что позволяет создать дополнительный антирефлюксный компонент (19).

Недостатком указанного способа является использование в качестве материала круглой связки печени для протезирования функции нижнего пищеводного сфинктера, отличающейся непостоянными механическими и метрическими характеристиками у различных пациентов. Сам оперативный прием данного способа ставит под сомнение его антирефлюксную эффективность в долгосрочном послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения ожирения и сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающий уменьшение объема желудка за счет сворачивания мобилизованной большой кривизны желудка в виде «рулета», при этом, перед мобилизацией желудка по большой кривизне и сворачивания стенки желудка в виде «рулета» мобилизуют абдоминальный отдел пищевода с формированием позади пищевода «окошка» и проведением дна желудка через это «окошко», при этом свернутую в виде «рулета» большую кривизну желудка в верхней части фиксируют к проведенному через «окошко» позади абдоминального отдела пищевода дну желудка (20).

Недостатками известного способа являются недостаточная эффективность антирефлюксного вмешательства и недостаточная эффективность в долгосрочной перспективе снижения избыточной массы тела и коррекции метаболического синдрома.

Задачей заявляемого изобретения является устранение указанных недостатков, а именно повышение эффективности антирефлюксного вмешательства совместно с достижением оптимальных результатов по снижению избыточной массы тела и коррекции метаболического синдрома.

Технический результат: стойкое снижения массы тела с коррекцией метаболического синдрома, а также создание эффективной антирефлюксной конструкции для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Поставленная задача достигается тем, что на первом этапе формируют антирефлюксную фундопликационную манжету и выполняют заднюю крурорафию, а на втором этапе с помощью сшивающего аппарата пересекают желудок в направлении от большой кривизны к малой, разделяя желудок на две части, формируют малый желудок по большой кривизне длиной 15-18 см, после чего создают Т-образный гастроэнтероанастомоз со сформированным малым желудком (конец в бок).

Предлагаемый способ заключается в следующем.

Под интубационным наркозом выполняют лапароскопический доступ и под оптическим контролем устанавливают 4 дополнительных троакара. Осуществляют ревизию органов брюшной полости. Оценивают состояние кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Первым этапом создают антирефлюксную конструкцию, для этого выполняют мобилизацию абдоминального отдела пищевода, диафрагмальных ножек, кардии, дна желудка без пересечения коротких сосудов с целью сохранения кровоснабжения дна. В желудок перорально вводят калибровочный зонд диаметром 36Fr (12 мм) и формируют симметричную фундопликационную манжету «по Ниссену» длиной 3-4 см с помощью нерассасывающегося шовного материала. Фундопликацию дополняют задней крурорафией стандартным способом отдельными узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом. Далее, вторым этапом, выполняют бариатрическую процедуру, для этого с помощью сшивающего аппарата пересекают желудок в направлении от большой кривизны к малой, тем самым разделяя желудок на две части (проксимально - малый, дистально - большой). Малый желудок формируют по большой кривизне длиной 15-18 см на калибровочном желудочном зонде 36 Fr (12 мм) с полным сохранением кровоснабжения фундопликационной манжеты и большой кривизны желудка. Далее от связки Трейца отмеряют 150 см тонкой кишки, после чего формируют Т-образный гастроэнтероанастомоз с малым желудком (конец в бок) однорядным непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. После контроля гемостаза устанавливают страховочный дренаж к малому желудку, проводят десуффляцию и извлечение троакаров. Швы на кожу.

Способ позволяет создать эффективную антирефлюксную конструкцию в условиях минигастрошунтирования, сохраняя полное кровоснабжение малого желудка и фундопликационной манжеты.

Отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:

1) На первом этапе формируют фундопликационную манжету и выполняют заднюю крурорафию, что позволяет создать эффективную «классическую» антирефлюксую конструкцию;

2) На втором этапе проводят мобилизацию большого сальника с созданием «окна» для заведения сшивающего аппарата, пересекают желудок сшивающим аппаратом на калибровочном зонде в направлении от большой кривизны к малой и формируют по большой кривизне малый желудок длиной 15-18 см, что позволяет сохранить кровоснабжение фундопликационной манжеты, дна желудка и создать малый желудок небольшого объема с фундопликационной манжетой;

3) На втором этапе формируют Т-образный гастроэнтероанастомоз (конец в бок) с петлей тонкой кишки на расстоянии 150 см от связки Трейца, что позволяет создать шунтирующий компонент бариатрической операции, который, в свою очередь, усиливает метаболический эффект операции и снижает внутрижелудочное давление, а также уменьшает риски желчного рефлюкса.

Заявляемый способ отличается эффективностью в отношении лечения ГЭРБ и ГПОД (создание фундопликационной манжеты, задняя крурорафия, шунтирование желудка по большой кривизне) и эффективностью снижения массы тела и лечения метаболического синдрома (минигастрошунтирование).

Способ апробирован у 12 пациентов в хирургических отделениях АО Медицинский центр Авиценна Группы компаний Мать и Дитя (г. Новосибирск). Исследуемая группа, состоящая из 12 пациентов, перенесших операцию, выполненную заявляемым способом, систематически наблюдалась в течение года после операции. Результаты лечения оценивались на предмет проявлений ГЭРБ, а также эффективность снижения массы тела и лечения коморбидных состояний. Наблюдение за пациентами показало хорошую переносимость и безопасность разработанной нами операции. За истекший период наблюдения у всех пациентов не было зафиксировано существенных осложнений раннего и позднего послеоперационного периода. Ни у одного пациента не наблюдалось ни одного случая рецидивного набора массы тела или недостаточного снижения массы тела, при эндоскопическом контроле ни одного случая пищевода Барретта через 12 месяцев после операции.

Клиническая оценка эффективности операции в лечении ГЭРБ была оценена по специализированным опросником GERD-HRQL, данные представлены в таблице 1.

Рентгенологическая оценка эффективности операции проводилась с помощью рентгеноскопии желудка с контрастным веществом.

На фиг. 1 представлена рентгеноскопическая картина желудка до операции (рентгенологические признаки ГПОД, ГЭРБ). На фиг. 2 представлена рентгеноскопия через 1 месяц после операции (явления ГЭРБ купированы, данных за ГПОД не выявлено).

На фиг. 3 представлена схема операции, где 1 - сформированная фундопликационная манжета, 2 - задняя крурорафия, 3 - линия резекции желудка, 4 - гастроэнтероанастомоз конец в бок

Средней индекс массы тела (ИМТ) пациентов до операции достигал 43,2±5,8 кг/м². Средняя масса тела до операции 114,1±7,5 кг. 6 пациентов (50%) принимали сахароснижающую терапию по поводу сахарного диабета 2 типа, 5 пациентов (41%) принимали антигипертензивную терапию, 3 (25%) пациента наблюдались у сомнолога по поводу ночного апноэ сна. Спустя 12 месяцев после операции средний процент снижения избыточной массы тела (%EWL) составил 55±9,2%, средний ИМТ через 12 месяцев составлял 31,8±1,7 кг/м². У всех 6 (100%) пациентов спустя 5 месяцев после операции наблюдалась полная ремиссия сахарного диабета 2 типа, нормализация уровня глюкозы до целевых показателей, отсутствие потребности в сахароснижающей терапии. Целевые уровни глюкозы сохранялись на 12-й месяц послеоперационного наблюдения. Редукция дозы антигипертензивной терапии наблюдалась у всех 5 (100%) пациентов, принимавших препараты по поводу артериальной гипертензии. Диагноз ночного апноэ сна был снят у всех пациентов к 12 месяцам послеоперационного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с операцией, не наблюдалось.

Преимуществами предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:

1) Отсутствует этап мобилизации большой кривизны желудка и формируется классическая фундопликационная манжета из дна желудка с полным сохранением ее кровоснабжения, а особенности мобилизации малого и большого сальников исключают нарушение кровоснабжения малого желудка и формируют направление для наложения сшивающего аппарата;

2) Заявляемый способ включает в себя не только рестриктивный, но и шунтирующий компонент, соответственно, обладает большим метаболическим эффектом, а наличие анастомоза снижает внутрижелудочное давление и дополняет антирефлюксный эффект фундопликации;

3) В заявляемом способе этап минигастронгунтирования по большой кривизне позволяет сохранить дно желудка и сформировать антирефлюксную манжету;

Изобретение иллюстрируется конкретными примерами выполнения способа.

Пример 1.

Пациентка Л., 59 лет, жалобы на одышку при физической нагрузке, тяжесть в ногах, изжогу, периодические боли за грудиной, эпизоды подъема АД, эпизоды гипергликемии, неэффективность консервативных методов снижения массы тела. В течение многих лет ожирение, в последнее время прогрессирует, появились указанные жалобы, диагностирована артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Около 4-х лет на фоне повышения массы тела начала отмечать эпизоды изжоги и болей за грудиной при погрешности в диете, изжога купируется приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП). При отмене ИПП - возврат клинической картины. При дообследовании по данным ФЭГДС и Рентгеноскопии желудка диагностирована ГПОД, ГЭРБ. На момент операции ИМТ 48,5 кг/м².

После предоперационной подготовки под интубационным наркозом в условиях операционной слева от пупка установлен 10 мм троакар для оптики. Пневмоперитонеум 14 мм рт. ст. Под визуальным контролем установлены 4 дополнительных манипуляционных троакара: 10 мм в левой боковой области по среднеключичной линии, 5 мм над пупком по белой линии живота, 5 мм в левом подреберье по передней подмышечной линии для манипуляционных инструментов и 10 мм в правом подреберье для ретрактора печени. При осмотре грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (3 типа), медиастинальная транспозиция дна желудка. Остальные органы и области брюшной полости, доступные осмотру, без изменений. Выполнена мобилизация абдоминального отдела пищевода, диафрагмальных ножек, кардии и дна желудка без пересечения коротких сосудов. В просвет желудка перорально проведен калибровочный зонд диаметром 36 Fr (12 мм). Непрерывным швом V-loc 3.0 сформирована фундопликационная манжета по Ниссену (short-floppy). Выполнена задняя крурорафия непрерывным швом V-loc 3.0. Гемостаз полный. Конструкция не смещается выше диафрагмы. Выполнена мобилизация участка сальника по большой кривизне на расстоянии 15 см от кардии и создано бессосудистое «окно» для проведения сшивающего аппарата, далее выполнена прекардиальная мобилизация желудка ниже фундопликационной манжетки на 1,0 см с созданием бессосудистого «окна» для сшивающего аппарата. Сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 мм синими кассетами (3 кассеты) в направлении от большой кривизны к малой сформирована малая культя желудка объемом около 100 мл: первое прошивание кассеты 2,5 см перпендикулярно большой кривизне желудка, последующие - по калибровочному зонду к «окну» в малом сальнике. Гемостаз полный. От связки Трейца отмерено 150 см тонкой кишки, наложен Т-образный гастроэнтероанастомоз, конец в бок, однорядным непрерывным швом V-loc 3.0 (2 нити). Контроль гемостаза. Дренаж к культе желудка. Десуфляция, извлечение инструментов. Швы на кожу. Асептические повязки.

Общее время операции составило 1 час 50 минут. Послеоперационный период без осложнений. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения хорошие. В раннем послеоперационном периоде, через 1, 3, 6 и 12 месяцев на контрольных явках к хирургу осложнений не наблюдалось. Через 6 и 12 месяцев после операции выполнены контрольные исследования (ФЭГДС, рентгеноскопия желудка), данных за гастроэзофагельный рефлюкс не выявлено.

Пример 2.

Пациентка Н., 42 лет, жалобы на прогрессирующее ожирение, неэффективность консервативных методов коррекции и удержания массы тела, трудности социальной адаптации, одышку при физической нагрузке, боли в коленных суставах при длительной ходьбе, изжогу, периодические боли в эпигастрии, эпизоды подъема АД. Ожирение в течение многих лет. Диеты, лекарственная терапия, физические нагрузки и курсы по снижению массы тела неэффективны. В течение 12 лет отмечает изжогу и боли в эпигастрии, периодически принимает препараты (ингибиторы протонной помпы). При дообследовании по данным Рентгеноскопии желудка диагностирована ГПОД, ГЭРБ. Год назад по данным ФЭГДС диагностирована ГЭРБ и пищевод Барретта, проведена аргонплазменная абляция очагов метаплазии. При контрольном обследовании данных за рецидив пищевода Барретта не выявлено. На момент операции ИМТ 43 кг/м².

После предоперационной подготовки под интубационным наркозом в условиях операционной слева от пупка установлен 10 мм троакар для оптики. Пневмоперитонеум 14 мм рт. ст. Под визуальным контролем установлены 4 дополнительных манипуляционных троакара: 10 мм в левой боковой области по среднеключичной линии, 5 мм над пупком по белой линии живота, 5 мм в левом подреберье по передней подмышечной линии для манипуляционных инструментов и 10 мм в правом подреберье для ретрактора печени. При осмотре грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1 типа) со скольжением кардии выше диафрагмы. Остальные органы и области брюшной полости, доступные осмотру, без изменений. Выполнена мобилизация абдоминального отдела пищевода, диафрагмальных ножек, кардии и дна желудка без пересечения коротких сосудов. В просвет желудка перорально проведен калибровочный зонд диаметром 36 Fr (12 мм). Непрерывным швом V-loc 3.0 сформирована фундопликационная манжета по Ниссену (short-floppy). Выполнена задняя крурорафия непрерывным швом V-loc 3.0. Гемостаз полный. Конструкция не смещается выше диафрагмы. Выполнена мобилизация участка сальника по большой кривизне на расстоянии 18 см кардии с созданием бессосудистого «окна» для проведения сшивающего аппарата, далее выполнена прекардиальная мобилизация желудка ниже фундопликационной манжетки на 2,0 см с формированием бессосудистого «окна» для сшивающего аппарата. Сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 мм синими кассетами (4 кассеты) в направлении от большой кривизны к малой сформирована малая культя желудка объемом около 120 мл: первое прошивание кассеты 2,5 см перпендикулярно большой кривизне желудка, последующие - по калибровочному зонду к «окну» в малом сальнике. Гемостаз полный. От связки Трейца отмерено 150 см тонкой кишки, наложен Т-образный гастроэнтероанастомоз, конец в бок, однорядным непрерывным швом V-loc 3.0 (2 нити). Контроль гемостаза. Дренаж к культе желудка. Десуфляция, извлечение троакаров. Швы на кожу. Асептические повязки.

Общее время операции составило 2 часа 15 минут. Послеоперационный период без осложнений. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения хорошие. В раннем послеоперационном периоде, через 1, 3, 6 и 12 месяцев на контрольных явках к хирургу осложнений не наблюдалось. Через 6 и 12 месяцев после операции выполнены контрольные исследования (ФЭГДС, рентгеноскопия желудка), данных за гастроэзофагельный рефлюкс и пищевод Барретта не выявлено.

Использование предлагаемого способа позволит обеспечить стойкое снижения массы тела и коррекцию метаболического синдрома, а также позволит создать эффективную антирефлюксную конструкцию для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Источники информации

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм. 2018, Т. 15, №1, С.53-70.

2. Wilson, Louis J.; Ma, Wenzhou; Hirschowitz, Basil I. Association of obesity with hiatal hernia and esophagitis. The American Journal of Gastroenterology, 1999, 94(10), P. 2840-2844.

3. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Kahrilas PJ. The pathophysiologic basis for epidemiologic trends in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am., 2008; 37, P. 827-843.

4. Tai CM, Lee YC, Tu HP, Huang CK, Wu MT, Chang CY, Lee CT, Wu MS, Lin JT, Wang WM. The relationship between visceral adiposity and the risk of erosive esophagitis in severely obese Chinese patients. Obesity (Silver Spring) 2010; 18, P. 2165-2169

5. Hakanson B.S. Comparison of laparoscopic 270 degrees posterior partial fundoplication vs total fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a Randomized Clinical Trial [Text] / B.S. Hakanson L. Lundell, A. Bylund, Thorell A // JAMA Surg - 2019. - №154. P. 479-486

6. Hinder R.A., Libbey J.S., Gorecki P., Bammer T. Antireflux surgery: indications, preoperative evaluation and outcome. Gastro enterology Clinics. 1999, Vol. 28, №4, P. 987-1005

7. Nissen R., Rossetti M. Surgery of hiatal and other diaphragmatic hernias. J. Int. Coll. Surg. 1965, Vol. 43, P. 663-674.

8. Toupet A. Technique d'oesophagogastroplastie a le phre nogastropexie appliquee dans la cure radicale des hernia hiatales et comme complement de l'operation de Heller dans les cardiospasmus. Med. Acad. Clin. 1963, Vol. 89, P. 374-379

9. Himpens J., Dobbeleir J., Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleevegastrectomy for obesity. Ann. Surg. 2010, 252(2), P. 319-24.

10. Daher H. В., Sharara A. I. Gastroesophageal reflux disease, obesity and laparoscopic sleeve gastrectomy: The burning questions. World Journal of Gastroenterology. 2019, T. 25, №. 33, P. 4805.

11. Angrisani L., Santonicola A., Iovino P., Ramos A., Shikora S., Kow L. Bariatric Surgery Survey 2018: Similarities and Disparities Among the 5 IFSO Chapters. Obes. Surg. 2021; 31, P. 1937-1948.

12. Rutledge R, Kular K, Manchanda N. The Mini-Gastric Bypass original technique. Int. J. Surg. 2019, Jan; P.61:38-41

13. Rutledge R, Walsh TR. Continued Excellent Results with the Mini-Gastric Bypass: Six-Year Study in 2,410 Patients. OBES SURG. 2005; 15, P.1304.

14. Robert M., Espalieu P., Pelascini E., et al. Efficacy and safety of one anastomosis gastric bypass versus Roux-en-Y gastric bypass for obesity (YOMEGA): A multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2019;393, P. 1299-1309.

15. Poghosyan Т., Caille C, Moszkowicz D., et al. Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of severe complications after omega-loop gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis. 2017;13:988-994.

16. Патент RU 2701222 C1, опубл. 25.09.2019.

17. Фишман М.Б., Мужиков С.П. Профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после бариатрических вмешательств. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014, Т. 173, №3, С.33-37

18. Nedelcu M., Noel P., Loureiro M., Palermo M., Nedelcu A., Nocca D. Journal of Laparoendoscopic Advanced Surgical Techniques. 2020; 30:8: 907-911

19. Vilallonga, R., Sanchez-Cordero, S., Alberti, P., et al. Ligamentum Teres Cardiopexy as a Late Alternative for Gastroesophageal Reflux Disease in a Patient with Previous Reversal of Gastric Bypass to Sleeve Gastrectomy and Hiatal Hernia Repair. Obesity surgery, 2019, 29(11), P. 3765-3768.

20. Патент RU 2739676 C1, опубл. 28.12.2020.

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии. Первым этапом формируют фундопликационную манжету, фундопликацию дополняют задней крурорафией. Далее, вторым этапом, с помощью сшивающего аппарата пересекают желудок в направлении от большой кривизны к малой, разделяя желудок на две части, формируют малый желудок по большой кривизне, длиной 15-18 см, на калибровочном желудочном зонде с полным сохранением кровоснабжения фундопликационной манжеты и большой кривизны желудка. От связки Трейца отмеряют 150 см тонкой кишки, после чего формируют Т-образный гастроэнтероанастомоз со сформированным малым желудком. Способ позволяет стабильно снизить массу тела с коррекцией метаболического синдрома, а также создать эффективную антирефлюксную конструкции для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 3 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 табл., 2 пр.

1. Способ хирургического лечения ожирения в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, включающий выполнение лапароскопии, установку желудочного зонда, мобилизацию абдоминального отдела пищевода, уменьшение объема желудка, отличающийся тем, что на первом этапе формируют фундопликационную манжету и выполняют заднюю крурорафию, на втором этапе проводят мобилизацию большого сальника с созданием «окна» для заведения сшивающего аппарата и формируют малый желудок по большой кривизне длиной 15-18 см на калибровочном зонде, затем от связки Трейца отмеряют 150 см тонкой кишки, после чего формируют Т-образный гастроэнтероанастомоз с малым желудком конец в бок однорядным непрерывным швом.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что малый желудок формируют в направлении от большой кривизны к малой.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют сшивающий аппарат Echelon Flex с длиной кассеты 60 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для наложения швов используют нерассасывающийся шовный материал V-loc 3.0.