Способ отбора донорской матки для трансплантации в эксперименте Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к области трансплантологии, и может быть использовано для разработки способа трансплантации матки у людей.

Ключевой проблемой трансплантации является дефицит донорских органов. В связи с отсутствием в медицинской практике реальной альтернативы лечения терминального инкурабельного поражения солидных органов, таких как сердце, легкие, печень, почки, поджелудочная железа и кишечник, трансплантация органов до настоящего времени остается единственной стратегией лечения пациентов. Мировая тенденция в трансплантологии последних десятилетий заключается в значительном росте числа ожидающих трансплантацию органов, ежегодно превышающий количество получаемых трупных донорских органов. Именно поэтому наиболее важными и сложными являются вопросы выявления, обследования и ведения потенциальных и актуальных доноров, а также распределения донорских органов, полученных от посмертного донора.

В аспекте трансплантации матки ключевая проблема трансплантологии, связанная с дефицитом донорских органов становится еще более острой. При мультиорганной эксплантации может возникать конфликт очередности изъятия донорских органов. Так, эксплантация матки не может быть первым приоритетом для команды органного донорства в связи с тем, что матка не является жизненно-важным органом и изъятие этого органа в любом случае рассматривается по остаточному принципу, что создает значительные трудности при внедрении метода трансплантации матки для лечения маточной формы бесплодия.

Абсолютная форма маточного бесплодия (АФМБ) исторически считалась неизлечимой формой бесплодия. Данное утверждение было опровергнуто в 2014 году, когда был зарегистрирован случай рождения ребенка после аллогенной трансплантации матки. Таким образом, излечение АФМБ является доказанным и методики трансплантации матки нуждаются в дальнейшей разработке.

Известны методы эксплантации матки, в которых основными этапами являются - выделение крупных магистральных сосудов - подвздошных артерий и вен, идентификация места отхождения маточных сосудов от них. Выделение на протяжении мочеточника вплоть до места его впадения в мочевой пузырь. Этап выделения мочеточника один их самых сложных и затратных по времени, в связи с топографо-анатомическими особенностями расположения маточной вены и мочеточника. Отмечается высокий риск травмы мочеточника на этом этапе, а также возможные осложнения со стороны мочевого пузыря (атония, гиперактивность и подобные) в послеоперационном периоде. Кроме этого, качество маточных вен не всегда достаточное для формирования удовлетворительного венозного оттока от трансплантата, это обусловливается частым делением основного ствола на более мелкие ветки, и формирование венозного сплетения. Применяют вспомогательные анастомозы яичниковой вены донорского органа и подвздошной вены реципиента. Такая технология применяется при высоком риске тромбоза или малом калибре сосудов венозного сплетения матки. В тоже самое время яичниковая вена представлена единственным сосудом диаметр которого более 3 мм, что вполне достаточно для обеспечения венозного оттока от трансплантата матки. (Testa G., Anthony Т., McKenna G.J., Koon Е.С., Wallis K., Klintmalm G.B., et al. Deceased donor uterus retrieval: A novel technique and workflow. Am J Transplant. 2018; 18: 679-683).

Эксплантация матки в различных исследованиях проводятся по одной методике. Методики в основном совпадают при изъятии органов при мультиорганном донорстве (в случае смерти мозга), так и при прижизненном донорстве. Изъятие проводится при сохраненной гемодинамике. Основными этапами были - выделение крупных магистральных сосудов - подвздошных артерий и вен, идентификация места отхождения маточных сосудов от них. Выделение на протяжении мочеточника вплоть до места его впадения в мочевой пузырь. Этап выделения мочеточника один их самых сложных и затратных по времени, в связи с топографо-анатомическими особенностями расположения маточной вены и мочеточника. Все авторы отмечают высокий риск травмы мочеточника на этом этапе, а также возможные осложнения со стороны мочевого пузыря (атония, гиперактивность и подобные) в послеоперационном периоде. Кроме этого, качество маточных вен не всегда достаточное для формирования удовлетворительного венозного оттока от трансплантата, это обусловливается частым делением основного ствола на более мелкие ветки, и формирование венозного сплетения. Авторы отмечают применение вспомогательных анастомозов яичниковой вены донорского органа и подвздошной вены реципиента. Такая технология применяется при высоком риске тромбоза или малом калибре сосудов венозного сплетения матки. В тоже самое время яичниковая вена представлена единственным сосудом диаметр которого более 3 мм, что вполне достаточно для обеспечения венозного оттока от трансплантата матки.

Выполняется стандартный мечевидно-лобковый разрез. Чтобы начать получение матки умершего донора, выполняется стандартный маневр Кеттелла-Брааша для обнажения подвздошных сосудов и матки, но другие маневры, такие как получение контроля над инфраренальной аортой, не выполняются. Затем круглые связки идентифицируют, перевязывают и пересекают как можно дальше дистальнее к стенке таза, так как они будут использоваться позже для подвешивания и стабилизации матки у реципиента. Брюшина мочевого пузыря рассечена, чтобы обнажить шейку матки и верхнюю часть влагалища, что позволяет хорошо визуализировать ветви маточных и вагинальных сосудов, когда они входят в матку и влагалище. Далее наружные подвздошные артерии рассекают до уровня внутренней подвздошной артерии, а последнюю проводят дистально до визуализации маточной артерии. Перевязывают все ветви внутренней подвздошной артерии, кроме маточной артерии. Этот прием позволяет хорошо обнажить внутреннюю подвздошную вену и визуализировать маточные вены. Затем обнажают наружные подвздошные вены до внутренних подвздошных вен, и можно четко визуализировать отхождение маточных вен. Дистальные ветви внутренней подвздошной вены, которые могут препятствовать безопасному размещению сосудистого зажима, также перевязывают, стараясь не повредить маточную вену. Далее перивагинальное пространство обрабатывают спереди и сзади. Это достигается путем рассечения перивагинальных тканей и перевязки вагинальных сосудов таким образом, чтобы стенку влагалища можно было разделить с минимальной кровопотерей. Крестцово-маточные связки также перевязываются в этом процессе и будут использоваться у реципиента для стабилизации матки. Затем влагалище разрезают по окружности на 2-3 см ниже шейки матки. Разделение выполняется с помощью электрического прижигания. Мочеточники резко перерезают непосредственно проксимальнее сосудистого пучка матки. Это дальше дистальнее, чем при обычном перерезании мочеточника во время стандартного извлечения почки. Мочеточники можно канюлировать питательной трубкой №8 и мочу отводить за пределы операционного поля, или их можно оставить свободными, тщательно завернув в хирургическую лапаротомную подушечку. В наших случаях мочеточники пересекались на поздних стадиях извлечения матки, поэтому отведение мочи не представляло проблемы. Когда матка освобождается, за исключением сосудистых ножек, 1000 ЕД гепарина вводят с помощью ангиокатека непосредственно в обе внутренние подвздошные артерии, а артерию перевязывают шелковой лигатурой 2,0. Сосуды яичников перевязывают проксимальнее яичников и пересекают. Яичники и фаллопиевы трубы впоследствии удаляются на задний стол и выбрасываются. Внутреннюю подвздошную вену пережимают сосудистым изогнутым зажимом, сосуды пересекают. Матку промывают через двусторонние маточные артерии на заднем столе раствором Университета Висконсина Окончательное решение о пересадке матки принимается только после осмотра и зондирования сосудистых ножек. Затем матку упаковывают для транспортировки. (Belzer UW, Bridge to Life Ltd, Колумбия, Южная Каролина). Способ является ближайшим аналогом.

В опубликованных материалах исследователи ни в моделях на животных ни при пересадках у людей не применяли интраоперационные дополнительные методы диагностики. Объем обследований ограничивается дооперационной ультразвуковой диагностикой или рентген-контрастными исследованиями.

Задача предлагаемого способа - снизить риск сосудистых осложнений после пересадки, таких, как венозный тромбоз.

Наш метод предполагает схожую технологию по изъятию матки с маточными артериями и яичниковыми венами. Однако есть дополнительный этап - интраоперационное УЗИ исследование яичниковых вен. С измерением их диаметра, оценкой кровотока, исключением признаков наличия тромбоза. Этот этап позволяет снизить риск послеоперационных осложнений - таких как тромбоз (частое осложнение в трансплантологии).

Осуществление способа

Методика изъятия трансплантата матки при посмертном донорстве (в модели на кролике) при сохраненной гемодинамике. Данный способ изъятия проводился на лабораторных животных (кроликах). В модели на кролике способ осуществляется следующим образом. Донор в положении на спине на операционном столе.

Доступ - продольная лапаротомия. После установки ретрактора в брюшную полость, осуществляется доступ к магистральным сосудам. В брюшной полости выделяют аорту, нижнюю полую вену, дополнительно при изъятии матки необходимо выделить подвздошные артерии, место бифуркации на внутреннюю и наружную подвздошную артерию, внутреннюю подвздошную артерию на протяжении. Воронкотазовые связки идентифицируются с обеих сторон, вскрываются, визуализируются яичниковые вены и артерии.

После выделения магистральных сосудов проводится ультразвуковое исследование с допплерографией маточных артерий, яичниковых вен. В случае отсутствия признаков аномалий развития сосудов (их аплазии, гипоплазии), отсутствии признаков тромбоза, при диаметре яичниковых вен не менее 1 мм проводят изъятие матки. В случае выявления негативных прогностических признаков принимают решение не изымать матку. Подобная интраоперационная дифференциальная диагностика необходима, т.к. это позволит избежать удлинения времени мультиорганного изъятия и не подвергать риску качество других изымаемых органов (печени, почек и пр.).

На аорту накладывают кисетный шов, устанавливают У-образную кардиоплегическую канюлю.

После выделения аорты, проводят выделение бифуркации аорты, и далее диссекцию доводят до уровня бифуркации подвздошных артерий на наружную и внутреннюю. Далее проводится выделение внутренней подвздошной артерии до места отхождения от нее маточной артерии, необходимо визуализировать место пересечения мочеточника с маточной артерией. Проводится перевязка внутренних подвздошных артерий ниже места отхождения от них маточных артерий. Проводят перевязку нижней брыжеечной артерии.

После контроля отсутствия дополнительной артерии к нижнему полюсу почки аорта берется на держалку, определяется место будущей канюляции. На аналогичном уровне выделяют нижнюю полую вену.

Далее начинается этап канюляции и введения консервирующего раствора.

Диссекция в холодном операционном поле.

Первой выделяют левую яичниковой вены, иногда она отходит от левой почечной вены. Проводится легирование яичниковой вены и отсечение ее от почечной. Далее проводят диссекцию правой почечной вены, и выделяют нижнюю полую вену в каудальном направлении до тех пор, пока не будет визуализировано место отхождения правой яичниковой вены. После чего правая яичниковая вена отсекается от подвздошной вены с оставлением площадки, однако ткани необходимо оставить в таком объеме, чтобы это не по мешало сформировать площадку при отсечении правой почечной вены от нижней полой вены. Визуализируют мочеточники, проводится их диссекция в направлении мочевого пузыря. Бережная диссекция мочеточников в области их пересечения с маточными артериями и маточными венами. Маточные вены легируется и пересекаются медиальнее прохождения мочеточника. Далее мочеточники пересекаются.

Круглые маточные связки у стенок таза легируются и пересекаются. Крестцово маточные связки на расстоянии не менее 2-3 см от матки легируется и пересекаются. Пузырно-маточная связка рассекается, проводится тупая диссекция мочевого пузыря до уровня перехода верхней трети в среднюю треть влагалища. Проводится диссекция параректальной клетчатки, выделяется задняя стенка влагалища. Маточные артерии вместе с участками внутренних подвздошных артерий отсекаются. После этого влагалище пересекается в области перехода верхней трети в среднюю треть. Матка полностью изъята.

Техническим результатом способа является снижение риска послеоперационных осложнений, таких как тромбоз.

Пример выполнения способа:

В качестве объектов использовались лабораторные животные (кролики, порода Шиншиллы), n=10. Все особи половозрелые самки.

Животные были разбиты на пары. В каждой паре случайным образом выбраны донор и реципиент.

Донору оказано анестезиологическое пособие - однократным внутривенным введением раствора Zoletil-100® (Virbac, Франция) из расчета 0,05 мл на 1 кг массы тела экспериментального животного в сочетании с препаратом Xylavet (Венгрия) из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела экспериментального животного. Производилась срединная лапаротомия.

Осуществлялся доступ к магистральным сосудам. В брюшной полости выделялись аорта, нижняя полая вена, выделялись подвздошные артерии, место бифуркации на внутреннюю и наружную подвздошную артерию, внутреннюю подвздошную артерию выделяли на протяжении с обоих сторон.

С обоих сторон выделялся из клетчатки забрюшинного пространства мочеточник, визуализировалось место его пересечения с маточными сосудами, мочеточник брался на держалку.

После выделения магистральных сосудов проводилось ультразвуковое исследование с допплерографией маточных артерий и вен, яичниковых артерий и вен. В случае подтверждения удовлетворительных параметров кровотока, а также диаметров в маточных артериях и яичниковых венах, отсутствии признаков тромбоза проводилось изъятие матки. В случае выявления негативных прогностических признаков принимали решение не извлекать матку. Критериями нормы у исследуемых кроликов были приняты диаметр яичниковой вены определяемый по данным УЗИ не менее 1 мм, такой диаметр позволял сосудам обеспечивать достаточные объемные показатели сброса крови от трансплантата. Диаметр 1 мм был принят, исходя из измерений у лабораторных животных.

После этого матка выделялась из параметральной клетчатки, мочевой пузырь и прямая кишка отделялись от матки, их связки пересекались. Следующим этапом пересекалось влагалище. Выделенные маточные артерии клепировались и отсекались от места их отхождения от подвздошных артерий. Далее перевязывались маточные вены и отсекались. После этого клепировались яичниковые вены и пересекались на максимально возможном расстоянии от яичника. Яичниковые артерии клепировались и отсекались.

Трансплантат помещается в емкость со стерильным охлажденным (до 4 град, по С) физиологическим раствором. После этого животное донор выводится из эксперимента введением летальной дозы сульфата магния внутривенно.

Проводилось канюлирование маточных артерий и яичниковых вен трансплантата и перфузия трансплантата раствором Кустодиола (не менее 200 мл, учитывая размеры трансплантат) в сочетании с раствором Гепарина (1:5000). После адекватной отмывки - отсутствие кровяных элементов в промывной жидкости проводится подготовка сосудистых ножек трансплантата к пересадке.

Животное реципиент вводят в анестезию (указанным выше способом), после чего проводится срединная лапаротомия и выделение подвздошных артерий и вен. После этого проводится наложение подвоздошно-матиочных артериальных сосудистых анастомозов, а также анастомозов между яичниковыми венами донора и подвздошными венами реципиента. После подтверждения состоятельности анастомозов проводится УЗ допплерометрия показателей кровотока в анастомозах и в трансплантате. После этого лапаротомия ушивается, животное реципиент остается под наблюдением в течение 14 дней. По истечению 14 дней повторно проводится срединное чревосечение с целью ревизии органов малого таза и места предыдущего оперативного вмешательства, ревизии состояния трансплантата, анастомозов. Проводится повторное измерение потоковых показателей кровотока в сосудах малого таза и в трансплантированной матке (методом УЗ допплерометрии). После этого животное выводится из эксперимента введение летальной дозы сульфата магния внутривенно. Проводится эксплантация матки вместе с клетчаткой для последующего гистологического исследования. Ткани консервируются раствором формалина 10%.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии. Осуществляют изъятие матки у кролика с маточными артериями и яичниковыми венами. При этом после выделения магистральных сосудов проводят ультразвуковое исследование с допплерографией маточных артерий и яичниковых вен. При диаметре яичниковых вен не менее 1 мм, отсутствии аплазии, гипоплазии сосудов и признаков тромбоза выполняют изъятие матки. При диаметре яичниковых вен менее 1 мм, наличии аплазии, гипоплазии сосудов принимают решение матку не изымать. Способ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, таких как тромбоз. 1 пр.

Способ отбора донорской матки для трансплантации в эксперименте, включающий изъятие матки у кролика с маточными артериями и яичниковыми венами, отличающийся тем, что после выделения магистральных сосудов проводят ультразвуковое исследование с допплерографией маточных артерий и яичниковых вен; при диаметре яичниковых вен не менее 1 мм, отсутствии аплазии, гипоплазии сосудов и признаков тромбоза выполняют изъятие матки; при диаметре яичниковых вен менее 1 мм, наличии аплазии, гипоплазии сосудов принимают решение матку не изымать.