Способ трансплантации почки (его варианты) Советский патент 1984 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии почки.

Известен способ трансплантации почки путем соединения почечных кровеносных сосудов с подвздошными и с восстановлением оттока мочи от почки 1.

Однако при осуществлении известного способа в пересаженной почке развиваются патологические изменения в виде лимфостаза, интерстициального оттока, дистрофических изменений ее паренхимы в ранние сроки и склероза стромы мозгового вещества в поздние сроки, которые приводят к функциональной недостаточности органа и являются результатом перерезки экстраоганных отводящих лимфатических сосудов и нервов.

Наиболее близким к изобретению по технической сути является способ аутотрансплантации почки путем соединения почечных кровеносных сосудов с г1одвздошными и с восстановлением оттока лимфы и мочи от почки. При этом лимфоотток от почки восстанавливают путем вшивания одного лимфатического сосуда почечной ножки в стенку почечной вены или путем наложения анастомоза между этим лимфатическим сосудом и яичковой или яичниковой веной по типу «конец в бок 2.

Однако этот способ имеет недостатки. При наложении анастомоза между лимфатическим сосудом и почечной веной приходится пережимать почечную вену, что ведет к патологическим изменениям в почке. При втором варианте восстановления оттока лимфы возможен тробоз отводящего лимфатического сосуда, так как лимфа, вытекающая из вшитого сосуда, не испытывает присасывающего действия как в первом случае. Кроме того, эту операцию можно выполнить только на левой почке, так как яичковая ил,и яичниковая вены впадают в почечную вену только слева. Способ сложен в техническом исполнении, поскольку трудно обнаружить и выделить лимфатический сосуд в связи с очень малым его диаметром (1 мм и меньше), тонкостью и нежностью его стенки. Одного выделенного лимфатического сосуда недостаточно для создания полноценного оттока лимфы от пересаженной почки. Способ нельзя применить при аллотрансплантации почки, так как после взятия донорской почки ее пересеченные экстраорганные лимфатические сосуды спадаются и тромбируются, поэтому их невозможно найти и использовать для восстановления оттока лимфы от органа. Этот способ не предусматривает реиннервации пересаженной почки.

Целью изобретения является увеличение оттока лимфы и реиннервации трансплантата.

Указанная цель достигается тем, что при осуществлении способа трансплантации почки путем соединения почечных кровеносных сосудов с подвздошными и с восстановлением оттока лимфы и мочи от почки, почку трансплантируют с фасциально-клетчаточным лоскутом вентральной поверхности почки, клетчаткой почечных ворот и ножки, почечными нервами, отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, при этом лимфоотток от трансплантата осуществляют наложением анастомоза между регионарным ретрока0 вальным лимфоузлом трансплантата правой почки или средним и верхним латероаортальными лимфаузлами трансплантата левой почки с подвздошным лимфатическим узлом и с пояснично-подвздошной или глубокой огибающей подвздошной веной реципиента,

5 далее почку реиннервируют сшиванием фасциально-клетчаточного лоскута почечной ножки трансплантата с таким же лоскутом, выкроенным над подвздошными кровеносными сосудами реципиента.

Q Кроме того, согласно способу трансплантации почки путем соединения почечных кровеносных сосудов с подвздошными и с восстановлением оттока лимфы и мочи от почки, почку трансплантируют с фасциально-клетчаточным лоскутом вентральной поверхнос5 ти почки, клетчаткой почечных ворот и ножки, почечными нервами, отводящими лимфатическими сосудами, регионарными лимфатическими сосудами, регионарными лимфатическими узлами, соединенными с участком левого поясничного лимфатического ствола, при этом лимфоотток от трансплантата осушествляют наложением анастомоза между y4acTKOili левого поясничного лимфатического ствола трансплантата с подвздошным лимфатическим узлом или с глубокой

огибающей подвздошной веной реципиента, далее почку реиннервируют сшиванием фасциально-клетчаточного лоскута почечной ножки трансплантата с таким же лоскутом, выкроенным над подвздошными кровеносными сосудами реципиента.

0На фиг. 1 изображен пересаживаемый почечный комплекс (вид сзади); на фиг. 2 - пересаженная левая почка после реиннервации и восстановления оттока лимфы путем наложения анастомоза между средним лес вым латероаортальным лимфатическим узлом и подвздошным лимфатическим узлом; на фиг. 3 - пересаженная левая прчка после реиннервации и восстановления оттока лимфы путем соединения среднего левого латероаортальнрго лимфатического узла с веной;

0 на фиг. 4 - пересаженная левая почка после реинне{ вации и восстановления оттока лимфы путем наложения анастомоза между средним левым латероаортальным и подвздошньш лимфатическими узлами, а так же между /верхним левым латероаортальным

лимфатическим узлом и веной; на фиг. 5 - пересаживаемая левая почка, общий вид; на фиг. 6 - восстановление оттока лимфы от левой пересаженной почки путем анастомозирования участка левого лимфатического поясничного отвода и подвздошным лимфатическим узлом и реиннервация органа; на фиг. 7 - восстановление оттока лимфы от левой пересаженной почки путем анастомозирования участка левого лимфатического поясничного ствола с глубокой огибающей подвздошной веной и реиннервация органа.

Пример 1. Восстановление путем оттока лимфы от левой пересаженной почки и ее реиннервация при взятии трансплантата с одним лимфатическим узлом в области почечной ножки.

Топографическая анатомия регионарных лимфатических узлов и отводящих лимфатических сосудов почек и нервов в почечной ножке у человека и собаки сходна, поэтому техника забора почки для ее аутоили аллотрансплантации в эксперименте на собаках и в клинике совпадают. Выделение почки начинают с окаймляющего этот разреза брюшины и позадибрюшинной фасции по наружному краю правой или левой почки, отступая от него латериально на 1 см. Затем мобилизуют верхний и нижний полюса органа. На вентральной поверхности почки оставляют предпочечную фасцию вместе с клетчаткой и брюшиной. Почку приподнимают кверху и тупым путем отслаивают парафенфральную клетчатку от дорзальной поверхности органа до его ворот. Клетчатку в области почечной ножки не отделяют от сосудов, так как в ней проходят лимфатические сосуды, находят регионарные лимфатические узлы. У правой почки - это ретроковельный лимфатический узел. Он расположен на дорзальной поверхности нижней (каудальной) полой вены на уровне впадения в нее почечной вены. У левой почки - это средний левый латероаортальный лимфатический узел, расположенный у места отхождения левой почечной артерии от брюшной аорты. Лимфатический узел осторожно отделяют от стенки кровеносного сосуда с пересечением выносящих лимфатических сосудов. Выделяют этот лимфатический узел в ретроградном направлении вместе с клетчаткой, в которой расположены впадаюш,ие в него лимфатические сосуды области почечной ножки. Клетчатку осторожно отделяют от дорзальной поверхности почечной артерии и вены до проксимальной их трети. Таким образом, лимфатический узел 1 получается на ножке из жировой клетчатки с располож1енными в ней отводящими экстраорганными лимфатическими сосудами 2 (фиг. 1). Затем почку опускают в свое ложе и выкраивают области почечных ворот с расположенными в них ветвями вегетативного нервного сплетения, лежащего на вентральной поверхности почечной ножки. Таким образом обнажается вентральная поверхность почечной артерии 3 и вены 4. Мочеточник

5 отпрепаровывают в последнюю очередь на протяжении 10-12 см от почки, сохраняя околомочеточниковую клетчатку у ворот почки, чтобы не нарушить его кровеносных сосудов. После этого почка готова к аутоили аллотрансплантации (фиг. 1). Затем над подвездощными сосудами выкраивают фасциальньш лоскут 6с нервами и подготавливают подвздощные кровеносные сосуды для соединения их с почечными сосудами

0 так, чтобы не повредить подвздошный лимфатический узел 7 с приводящими и отводящими лимфатическими сосудами, расположенными по латериальному краю общей под.вздошной артерии слева или общей подвздошной вены справа на уровне бифуркации

5 брюшной аорты (фиг. 2). По общепринятой методике восстанавливают проходимость почечных артерий 3 и вены 4 путем их анастомозитрования, соответственно с подвздошной артерией и веной, а также отток мочи.

0 После этого приступают к реконструкции лимфатического русла пересаженной почки. Формируют анастомоз между лимфатическим узлом почечной ножки и подвздошным лимфатическим узлом 7 по типу «бок в бок. У правой почки для анастомозирова5ния берется ретрокавальный лимфатический узел, а у левой - средний левый латероаортальный. Затем приступают к реиннервации почки: сщивают фасциально-клетчаточный лоскут почечной ножки трансплантата 8 с

0 расположенными в нем ветвями вегетативного нервного сплетения с таким же лоскутом 6, выкроенным над подвздощными кровеносными сосудами. Если подвздошный лимфатический узел 7 оказался непригодным для соединения с ним регионарного лимфа5тического узла почечной ножки 1, то накладывают лимфонодуло-венозный анастомоз (фиг. 4) между лимфатическим узлом 1 почечной ножки и близлежащей веной 9 (глубокой огибающей подвздошной веной у собаки или подвздошно-поясничной веной у

0 человека). Можно наложить анастомоз между лимфатическим узлом и веной по типу «бок в бок или «конец в бок.

Пример 2. Восстановление оттока лимфы от левой пересаженной почки и ее реин5нервации при заборе трансплантата с двумя лимфатическими узлами; верхним и средним левым латероаортальными лимфатическими узлами.

Восстановление кровотока, оттока мочи

0 и реиннервацию почечного трансплантата производят как в примере 1. Отток лимфы от левой пересаженной почки восстанавливают следующим образом (фиг. 4). Накладывают анастомоз между средним левым латероаортальным 1 и подвздошным 7 лим5фатическими узлами. Верхний левый латероаортальный лимфатический узел 10 сшивают с близлежащей веной 9. После завершения пересадки почки рану послойно зашивают. Пример 3. Восстановление лимфооттока от левой пересаженной почки путем анастомозирования левого поясничного лимфатического ствола с подвздошным лимфатическим узлом и ее реиннервация. Из взятого блока органов от донора (трупа): две почки и два надпочечника в фасциально-клетчаточных футлярах с участком брюшной аорты, верхней (каудальной) полой вены, участок левого лимфатического поясничного ствола вместе с лимфатическими сосудами, лимфатическими регионарными узлами и почечными нервами для аллотрансплантации берут, например, левую почку (фиг. 5) вместе с почечной артерией 3 и веной 4, мочеточником 5, участком левого пъясничного лимфатического ствола 11 (на катетере) и соединенными с ним регионарными лимфатическими узлами (верхним 10, средним 1, нижним 12 левыми латероаортальными), экстраорганными лимфатическими сосудами 2, клетчаткой области почечных ворот, а также с фасциальноклетчаточным лоскутом почечной ножки трансплантата 8, расположенным на вертикальной поверхности почки и почечной ножки. Одновременно у реципиента производят доступ к общей подвздошной артерии и вене, выкраивают над ними фасциальный лоскут 6 с нервами и подготавливают эти сосуды для соединения с почечными артерией и веной. Сначала восстанавливают кровоток в пересаживаемой почке (фиг. 6) путем соединения почечных артерии и вены с подвздошными сосудами, соответственно «конец в конец 13 и «конец в бок 14 и отток мочи путем имплантации мочеточника донорской почки в мочевой пузырь реципиента. Затем участок левого поясничного лимфатического ствола 11 анастомозируют с подвздошным лимфатическим узлом 7 по типу «бок в бок 15. Затем удаляют катетер из просвета левого поясничного лимфатического ствола и перевязывают его концы. После этого реиннервируют почечный аллотрансплантат путем сшивания фасциально-клетчаточного лоскута почечной ножки трансплантата 8, расположенного на вентральной поверхности почечной ножки с имеющимися в нем ветвями вегетативного нервного сплетения с таким же лоскутом, выкроенным над подвздошными кровеносными сосудами. Пос ле завершения операции рану послойно зашивают. Предлагаемый способ можно применять для восстановления оттока лимфы от правой и левой почек как при ауто-, так и при аллотрансплантации. Способ обеспечивает полноценный отток лимфы из пересаженной почки, так как в каждый из узлов, с которыми она была взята, впадают по нескольку (3-5) лимфатических сосудов. Сшиванием фасциально-клетчаточных лоскутов, расположенных над почечной ножкой и подвздошными сосудами, создают условия не только для реиннервации органа, но и способствуют дополнительному направленному восстановлению оттока лимфы от трансплантата, так как тем самым сближают лимфатические сосуды, имеющиеся в фасциальноклетчаточных лоскутах, что имеет значение для регенерации лимфатических путей.

1. Способ трансплантации почки путем соединения почечных кровеносных сосудов с подвздошными и с восстановлением оттока лимфы и мочи от почки, отличающийся тем, что, с целью увеличения оттока лимфы и реиннервации трансплантата, почку Трансплантируют с фасциальноклетчаточным лоскутом вентральной поверхности почки, клетчаткой почечных ворот и ножки, почечными нервами, отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, при этом лимфоотток от трансплантата осуществляют наложением анастомоза между регионарным ретрокавальным лимфоузлом трансплантата правой почки или средним и верхним латероаортальными лимфаузлами трансплантата левой почки с подвздошным лимфатическим узлом и с пояснично-подвздошной или глубокой огибающей подвздошной веной реципиента, далее почку реиннервируют сшиванием фасциально-клетчаточного лоскута почечной ножки трансплантата с таким же лоскутом, выкроенным над подвздошными кровеносными сосудами реципиента. 2. Способ трансплантации почки путем соединения почечных кровеносных сосудов с подвздошными и с восстановлением оттока лимфы и мочи от почки, отличающийся тем, что, с целью увеличения оттока лимфы и реиннервации трансплантата, почку трансплантируют с фасциально-клетчаточным лоскутом вентральной поверхности почки, клетчаткой почечных ворот и ножки, почечными нервами, отводящими лимфатическими сосудами, регионарными лимфатическими сосу(Л дами, регионарными лимфатическими узлами, соединенными с участком левого поясничного лимфатического ствола, при этом лимфоотток от трансплантата осуществляют наложением анастомоза между участком левого поясничного лимфатического ствола трансплантата с подвздошным лимфатическим узлом или с глубокой огибающей подвздошной веной реципиента, далее почку реиннервируют сшиванием фасциально-клетчаточного лоскута почечной ножки трансплантата с таким же лоскутом, выкроенным над подвздошными кровеносными сосудами реципиента.

(f tje-t

cf}us.Z

/J

фие.б