СПОСОБ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С УШИВАНИЕМ МАТКИ НЕПРЕРЫВНЫМ ВЕРТИКАЛЬНЫМ П-ОБРАЗНЫМ ШВОМ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B17/04 

Область применения

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при зашивании раны матки после выполнения операции кесарево сечения.

Уровень техники

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) неуклонно возрастает и в настоящее время составляет более 23% (Stegwee et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) https://doi.org/10.1186/s12884-019-2221-y). В России этот показатель в 2018 г. составил 29,4%, а в некоторых акушерских стационарах - более 30-40%, причем в большинстве (около 60%) случаев - это первые роды. Почти у 12-20% оперированных пациенток послеоперационный период протекает с осложнениями, в некоторых случаях с формированием истончения или несостоятельности послеоперационного рубца (Давыдов АИ, Таирова МБ, Шахламова МН. Хирургическая коррекция (метропластика) полной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в отдаленном периоде. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(3):107-109. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-3-107-109), согласно Международной классификации болезней (МКБ) - послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (код МКБ 11 - JA84.2).

Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30%.

Одним из последствий осложненного КС является формирование несостоятельного рубца на матке, представляющего угрозу разрыва матки при последующих беременностях и родах (Курцер МА, Егикян НМ, Савельева НА, Ватагина МА, Писарская ЕС, Логунова АО, и др. Вторичное бесплодие, ассоциированное с нишей рубца на матке после кесарева сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(5):95-101. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-5-95-101). Установлено, что основная причина формирования такого рубца - тяжелое некротическое повреждение эндо- и миометрия вследствие травмы или воспаления. Ишемия зон репарации матки может возникать как в результате нарушения техники операции, расслоения или травмы миометрия, нарушения кооптации краев раны, формирования гематом или отсутствия адекватного гемостаза, так и применения некачественного шовного материала при зашивании матки, а также в результате патологической кровопотери, нарушений в системе гемостаза. Потенциальной причиной образования дефекта рубца на матке после КС является «слепой» неполноценный захват угла разреза матки, в направлении которого шьет хирург. По этой причине в настоящее время все большую актуальность приобретают вопросы качества репарации шва на матке после кесарева сечения, во многом определяющего благоприятное течение последующих беременностей и родов.

Как и в любом хирургическом шве, стоит выделить два критических момента: непосредственно узел и участок ткани, примыкающий к узлу. До сращения соприкосновение тканей зависит от швов, тем не менее, избыточное затягивание узлов может вызвать локализованный некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и избыточное перекрытие ткани, что приводит к формированию неполноценности шва.

В настоящее время зашивание матки при операции кесарева сечения производится при помощи однорядного или двухрядного непрерывного викрилового мышечно-мышечного шва, с последующей перитонизацией за счет pl. vesicouterina. Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки показывает, что первая сочетается с меньшей кровопотерей, продолжительностью операции, также снижается тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде (Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.). В связи с этим с конца 1990-х начала 2000-х гг. техника непрерывного однослойного шва на матке рекомендована для зашивания раны матки при КС в большинстве исследований и широко распространилась по всему миру. Важным условием для хорошего заживления стенки матки и поддержания необходимой прочности рубца является обязательное восстановление целости маточной фасции, которая располагается сразу под серозной оболочкой.

Вместе с тем ряд специалистов считают, что эффективность и безопасность однослойного шва остается недостаточно выясненной. Так, Британский королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендует использовать двухслойную технику восстановления целости стенки матки.

Осторожное отношение к однорядной технике зашивания матки опирается на результаты исследования E. Bujold и соавт. (2002). В данном исследовании, на большом числе наблюдений (около 2000) было показано, что при однорядной технике восстановления целости стенки матки вероятность разрыва матки при последующей беременности в 3,95 раз выше, чем двуслойной (Bujold E., Mehta S.H., Bujold C., Gauthier R.J. Interdelivery interval and uterine rupture // Am J Obstet Gynecol. - 2002 Nov. - 187(5). - Pp. 1199-1202.)

Недостатками данного метода являются: плохое сопоставление краев раны при неодинаковой толщине краев разреза; необходимость применения дополнительных гемостатических швов.

Попыткой нивелировать эти недостатки является методика ушивания раны матки после операции кесарево сечение, изложенная в статье Vejnovic T.R., Costa S.D. and Ignatov A. New Technique for Caesarean Section. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2012 Sep; 72(9): 840-845. Согласно известному методу ушивание осуществляют двумя однорядными швами с использованием традиционного шовного материала. Сначала одной нитью прошивают первую половину раны, затем второй нитью прошивают вторую половину раны, концы нитей завязывают. Начинают с любого края раны. Шьют в направлении от середины разреза матки к углу раны, стягивая разрез на матке, сближая углы раны. Однако применение данной методики не способствует полноценной кооптации тканей, использование традиционных полифиламентных нитей может способствовать выраженному воспалительному ответу окружающих тканей на чужеродный шовный материал, не обеспечивает их равномерное натяжение, вследствие чего образуются зоны ишемии что также затрудняет формирование полноценного рубца на матке.

Прототипом предлагаемого шва может служить предложенная Р.И. Габидулиной с соавт. в 2002г. модификация зашивания матки с дополнительной кооптацией верхних краев раны (Габидуллина Р. И. и др. "Локальный кровоток в области шва на матке при операции кесарева сечения" Казанский медицинский журнал, vol. 83, no. 3, 2002, pp. 203-208).

Данная методика имеет недостатки. Во-первых, выполнение операции по методу Гусакова предполагает вскрытие pl. vesicouterina и смещение книзу мочевого пузыря, что может приводить к нарушению мочеиспускания в послеоперационном периоде. Во-вторых, использование полифиламентных нитей способствует излишней травматизации тканей. По структуре монофиламентная нить состоит из единого цельного волокна, тогда как полифиламентная, как следует из названия, состоит из нескольких волокон, скрученных или сплетенных между собой. По сравнению с мононитью, полифиламентные шовные материалы могут нанести большие микротравмы при прохождении через ткани, индуцируя более сильную воспалительную реакцию вокруг нити.

Непрерывный вертикальный П-образный шов с целенаправленной адаптацией краев раны, прототипами которого так же могут служить вертикальный матрацный шов Донатти и узловой адаптирующий шов Джиллиса, позволяет, выполнять наложение шва без излишнего натяжения и пережатия прилежащих тканей при должном качестве кооптации и удерживания тканей. Отсутствие необходимости завязывания узлов не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость и качество шва. Кроме того, выполнение разреза на матке выше pl. vesicouterina позволяет снизить риск возникновения нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, образования ретровезикальных гематом, а также образованию «ниш» в послеоперационном рубце на матке.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является осуществление кесарева сечения без вскрытия pl. vesicouterina и при условии надежного ушивания краев раны монофиламентной нитью.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом является формирование полноценного рубца на матке, что обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, несостоятельных рубцов и увеличение при этом числа естественных родов в группе женщин, перенесших кесарево сечение за счет:

- прошивания противоположного угла раны под контролем зрения, что позволяет избежать неполноценного захвата тканей разреза на матке и профилактировать несостоятельность рубца на матке в последующем;

- формирования непрерывного вертикального П-образного шва с адаптацией краев раны, позволяющий выполнять шов без излишнего натяжения и пережатия прилежащих тканей при должном качестве кооптации и удерживания тканей;

- отсутствия необходимости завязывания узлов, что не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость и качество шва;

- использования монофиламентных нитей, что способствует уменьшению излишней травматизации тканей, снижает выраженность воспалительной реакции тканей вокруг нити;

- выполнения разреза на матке выше pl. Vesicouterina, что позволяет снизить риск возникновения нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, образования ретровезикальных гематом, а также образования «ниш» в послеоперационном рубце на матке.

Технический результат достигается за счет нижеследующих приемов. Разрез на матке выполняют выше pl. vesicouterina. Извлекают плод и ушивают рану на матке. При этом на один из углов раны на матке накладывают отдельный 8-образный шов с завязыванием узла. Короткий конец нити оставляют на зажиме, длинный конец срезают. Затем в противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в обратном направлении в верхний край раны и подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. С шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края. Нить затягивают до сопоставления краев. Манипуляции повторяют до ушивания раны по всей длине. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити. При наложении шва используют монофиламентную нить.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где:

на фиг. 1 схематично представлено наложение отдельного шва на угол разреза на матке;

на фиг. 2 и 3 - последовательные шаги прошивания верхнего и нижнего краев раны напрерывным швом монофиламентной нитью;

на фиг. 4 и 5 - зашивание раны на матке непрерывным швом монофиламентной нитью.

Осуществление изобретения

Ход операции: в асептических условиях поперечным надлобковым разрезом - нижнесрединным разрезом, послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. Производят поперечный разрез на матке по верхней границе pl. vesicouterina, не вскрывая ее, длиной 2.0-2.5 см, края раны острым путем по Дерфлеру продолжают в стороны. После извлечения плода и последа на один из углов разреза на матке накладывают отдельный шов монофиламентной нитью, короткий конец нити длиной 8 см оставляют на зажиме, длинный конец срезают. В противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы - симметрично в нижнем крае раны. Затем, на стороне выкола выполняют вкол иглы на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Иглу проводят симметрично, в обратном направлении. Нить подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. Далее, с шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, выкол производят в обратном направлении в нижнем крае раны. На этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края раны в обратном направлении, с выколом на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края раны. Нить затягивают до сопоставления краев раны. Подобным образом проводят зашивание по всей длине раны. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с нитью углового шва. Целостность передней брюшной стенки восстанавливают послойно. Края кожной раны соединяют внутрикожным швом.

В рамках проведенного исследования 76 пациенткам было выполнено кесарево сечение, 34-м из которых рана на матке была ушита с помощью непрерывного вертикального П-образного шва с целенаправленной адаптацией краев раны монофиламентной нитью (I группа); 42-м пациенткам (II группа) кесарево сечение было выполнено по стандартной методике, со вскрытием pl. vesicouterina и зашиванием раны на матке непрерывным однорядным швом (нить Vicryl). Средний возраст пациенток I группы, составил 32,1±4,8 лет, II - 33,6±3,4 года. Не было выявлено существенной разницы между двумя группами с точки зрения гестационного возраста, ИМТ, дооперационных значений гематокрита, разницы между дооперационными и послеоперационными значениями гематокрита, веса новорожденного (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика включенных в исследование пациенток.

I группа
N=34 II группа
N=42 p значение Возраст, лет 32,1±4,8 33,6±3,4 0.055 ИМТ, % 27.6 ± 4.7 25.3 ± 5.1 0.09 Срок гестации, нед 38.6 ± 2.4 37.7 ± 2.7 0.68 Вес новорожденного, г 3351 ± 806 3273 ± 733 0.22

Длительность операции и объем кровопотери существенно не различались в обеих группах. Наложение дополнительных гемостатических швов требовалось несколько чаще у пациенток II групп, однако эта разница не была достоверной (Таблица 2).

Таблица 2. Особенности операции и послеоперационного периода

I группа
N=34 II группа
N=42 p значение Продолжительность операции, мин 37.3 ± 16 36.4 ± 12 0.86 Объем кровопотери, мл 627 ± 232 635 ± 286 0.81 Количество пациенток, кому потребовалось наложение дополнительных гемостатических швов 4 (11,8%) 7 (16,7%) 0,78 Гематокрит до операции, % 33.74 ± 2.86 32.61 ± 3.03 0.27 Дифференс гематокрита, % 2.29 ± 1.81 3.04 ± 2.18 0.079

Послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациенток, включенных в исследование.

Длительность пребывания в стационаре после операции в первой группе составила 5,1 дня, во второй - 5,3.

Состояние шва/рубца на матке после операции кесарева сечения оценивалось с помощью ультразвукового исследования трансабдоминальным (1-6 МГц) и трансвагинальным (5-9 МГц) доступом. Исследования проводили в послеродовом периоде на 3-и и 5-е сутки после операции (трансабдоминально и трансвагинально) и в отдаленном периоде - через 3 и 6 месяцев (трансвагинально). Определялись положение матки, ее общие размеры, передне-задний размер полости матки, а также измерялась толщина (в продольном сечении в центральной области) шва/рубца. Во всех периодах при трансвагинальном доступе, благодаря более высокой частоте сканирования, имелась возможность проводить детальное эхографическое исследование структурности непосредственно шва/рубца на матке. При этом оценивались: общая эхогенность тканей в этой области по сравнению с нормальным миометрием, характер расположения лигатур, наличие участков отечности или скопления жидкости (в виде ан- и гипоэхогенных зон), участков фиброза (в виде гиперэхогенных включений), а также оценивалось наличие ниши.

Ультразвуковое исследование было выполнено 48 пациенткам - 21 (61,7%) из I группы и 27 (64,3%) из II группы. Положение матки anteflexio было обнаружено в 89 % из всех 48 женщин (достоверной разницы между группами не было) при этом толщина миометрия в области рубца не зависела от положения матки. Размеры матки, также, как и передне-задний размер полости, были сопоставимы в обеих группах (таблица 3).

Таблица № 3. Данные ультразвукового исследования в зависимости от периода обследования (среднее значение, верхняя и нижняя границы).

Показатель Группа 3-й день 5-й день 3 мес 6 мес Передне-задний размер полости I группа 10,5 мм
(4-12 мм) 8,3 мм
(3-9 мм) - - II группа 7,3 мм
(4-10 мм) 4,3 мм
(2-8 мм) - - Толщина рубца I группа 32,5 мм
(29-36 мм) 29,6 мм
(24-33 мм) 10,6 мм
(7,8-12,1 мм) 9,2 мм
(6,6-11,2 мм) II группа 31,4 мм
(25-32 мм) 30,5 мм
(21-27 мм) 8,2 мм
(7,9-12,8 мм) 7,4 мм
(6,2-11,8 мм) Участки отечности I группа 18 (52,9%) 15 (44,1%) - - II группа 21 (50,0%) 17 (40,5%) - - Участки фиброза I группа - - 4 (11,8%) 9 (26,5%) II группа - - 8 (19,1%) 13 (30,9%) Наличие ниши I группа - - 0 2 (5,9%) II группа - - 5 (11,9%) 7 (16,7%)

При оценке структурных характеристик шва на 3-и и 5-е сутки после операции было отмечено, что в I группе наружные и внутренние контуры шва были практически вровень с поверхностью основного миометрия, в то время как во II группе шов визуализировался как округло-овальная область на фоне равномерной толщины передней стенки матки. Лигатуры в виде линейных гиперэхогенных сигналов отчетливо визуализировались в обеих группах, в 1 группе как ровные, пересекающиеся под прямым углом отрезки, а во II группе - как спиралевидные структуры. В отдаленных периодах наблюдения в I группе показатели толщины области рубца были больше по сравнению со II группой. Кроме того, в этой группе реже регистрировались области жидкостных включений в шве в послеродовом периоде, а в дальнейшем - реже зоны фиброза и образование ниш, что может свидетельствовать о лучшей регенерации миометрия.

Клинический пример 1.

Пациентка Х, дата рождения: 05.08.1989 (33 года) находилась в ОПБ с 01.03.2023 с клиническим диагнозом:

Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Отеки беременных Гестационная артериальная гипертензия. Правосторонний гидронефроз у плода. Выраженный симфизит. Демиелинизирующее поражение ЦНС.

06.03.2023 в плановом порядке произведена операция: Поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Время и дата начала операции 09 час. 07 мин. 06.03.2023 г. извлечения ребенка 9 час.13 мин. окончания операции 09 час. 45 мин. 06.03.2023 г.

Ход операции. В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответсвующая сроку беременности Матка вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте по верхней границе plica vesicouterina, края раны острым путем продолжены в стороны. Излилось небольшое количество светлых околоплодных вод. За головку и подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик, масса тела 3840 г; длина 53 см. Оценка по Апгар (на 1 мин, на 5 мин) 8; 8. Послед удален рукой, без затруднений. Ревизия полости матки: плацентарная площадка по задней стенке. Разрез на матке зашит при помощи непрерывного вертикального П-образного шва с целенаправленной адаптацией краев раны монофиламентной нитью. Ревизия брюшной полости Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. Туалет брюшной полости проведен. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на париетальную брюшину, мышцы и апоневроз - непрерывный шов, (Polysorb 1-0). На кожу - внутрикожный непрерывный шов (Викрил рапид 3-0). Асептическая повязка Наложена.

Кровопотеря: 700.0 мл

Послеродовой период протекал без осложнений. Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет

Ультразвуковое исследование органов малого таза в период госпитализации выполнялось на 3-и и 5-е сутки.

УЗИ на 5-е сутки: Матка размерами 112х75х118 мм. Полость матки 2 мм - сомкнута. Толщина послеоперационного шва на матке 32,5 мм, область рубца несколько пониженной эхогенности, определяются лигатуры, без жидкостных включений. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет.

Клин. ан. крови: Лейк. - 6.44 х 10⁹/л, Эритр. -3.87 х 10¹²/л, Гемогл. -117 г/л, Тромб.-210 х 10⁹/л, пя-3 %, СОЭ -38 мм/ч.

Общий ан. мочи: белок - нет, кетоны - нет, глюкоза - нет, лейкоциты- 0-1 в поле зрения, слизь- нет, бактерии - нет.

Клинический диагноз на момент выписки: 5-е сутки после II своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение. Заключение: на 5-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребёнком.

УЗИ через 6 месяцев: Матка по средней линии кпереди, размерами 57х49х63 мм. Шейка матки без особенностей, нижний маточный сегмент - толщина миометрия в проекции рубца после кесарева сечения 10,5 мм, без особенностей (истмоцеле нет). Эндометрий 7 мм, пролиферативный (1-я фаза цикла). Правый яичник 34х24 мм, максимальный фолликул 11 мм. Левый яичник 31х24 мм, без особенностей. Дугласово пространство без особенностей. Параметрий без особенностей.

Клинический пример 2.

Пациентка Ш. дата рождения: 19.10.1987 (35 лет).

Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Отеки беременных. Анемия средней степени тяжести. Состояние после удаления акушерского пессария. Менингиома малого крыла основной кости слева. Состояние после тотального иссечения АВМ левых лобной и височной долей в 2017 г. Гетерозиготный полиморфизм FII. Носительство anti-HCV.

23.03.2023 г. в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение. кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом; хирургическая стерилизация.

Время начала операции 12 час.15 мин, извлечения ребенка12:18, окончания операции 13 час.10 мин.

Анестезия: Спинальная (субарахноидальная) анестезия.

Показания к операции: рекомендации нейрохирурга о родоразрешении путем операции кесарево сечение (эпизод кровоизлияния в головной мозг в анамнезе на фоне разрыва сосудистой мальформации)

Ход операции: В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответствующая сроку беременности. Матка вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте по верхней границе plica vesicouterina, края раны острым путем продолжены в стороны. Вскрытие плодного пузыря: излилось небольшое количество светлых околоплодных вод.. Головка плода выведена в рану и за подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка, вес 2790г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 8\8б., без видимой патологии. Удаление последа тракциями за пуповину. Ревизия полости матки-плацентарная площадка по задней стенке ближе к дну. Разрез на матке зашит при помощи непрерывного вертикального П-образного шва с целенаправленной адаптацией краев раны монофиламентной нитью. Ревизия брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. Маточные трубы с обеих сторон пересечены и лигированы. Туалет брюшной полости проведен. Рапорт операц. м/с. Инструменты все, салфетки все. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на париетальную брюшину, мышцы и апоневроз - непрерывный шов, на подкожную жировую клетчатку - отдельные узловые швы (Polysorb 1-0). На кожу - внутрикожный непрерывный шов (Vicryl Rapid 3-0). Асептическая повязка наложена. Моча светлая, 100,0 мл. Общая кровопотеря 600,00 мл.

Антибиотикопрофилактика проводилась: азарексон 2.0 в\в

23.03.2023г переведена в акушерское физиологическое отделение (послеродовое)

Послеродовой период протекал без осложнений. Учитывая риск ВТЭО 2б, проводилась терапия НМГ (квадрапарин 0.4 п\к№5). Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет.

Результаты ультразвукового исследования от 28.03.2023 (5 сутки): Тело матки: длина: 114 мм, передне-задний размер: 70 мм, ширина: 120 мм. Контуры: ровные. Структура миометрия: однородная. Полость: до 12 мм, дополнительно: в нижнем сегменте - кровь, сгустки. Послеоперационный шов на матке: толщина 36,3 мм, область рубца несколько пониженной эхогенности, определяются лигатуры, без жидкостных включений.

Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке - без особенностей; свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет. Почки - ЧЛС не расширены с обеих сторон. Заключение: Состояние после кесарева сечения.

Затем в противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны

выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в обратном направлении в верхний край раны и подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. С шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края. Нить затягивают до сопоставления краев. Манипуляции повторяют до ушивания раны по всей длине. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити. При наложении шва используют монофиламентную нить.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где:

на фиг. 1 схематично представлено наложение отдельного шва на угол разреза на матке;

на фиг. 2 и 3 - последовательные шаги прошивания верхнего и нижнего краев раны напрерывным швом монофиламентной нитью;

на фиг. 4 и 5 - зашивание раны на матке непрерывным швом монофиламентной нитью.

Осуществление изобретения

Ход операции: в асептических условиях поперечным надлобковым разрезом - нижнесрединным разрезом, послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. Производят поперечный разрез на матке по верхней границе pl. vesicouterina, не вскрывая ее, длиной 2.0-2.5 см, края раны острым путем по Дерфлеру продолжают в стороны. После извлечения плода и последа на один из углов разреза на матке накладывают отдельный шов монофиламентной нитью, короткий конец нити длиной 8 см оставляют на зажиме, длинный конец срезают. В противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы - симметрично в нижнем крае раны. Затем, на стороне выкола выполняют вкол иглы на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Иглу проводят симметрично, в обратном направлении. Нить подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. Далее, с шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при зашивании раны матки после выполнения операции кесарево сечения. Разрез на матке выполняют выше pl. vesicouterina. Для ушивания раны на матке на один из углов раны накладывают отдельный 8-образный шов с завязыванием узла. Короткий конец нити оставляют на зажиме, длинный конец срезают. В противоположном углу раны, отступив 0,7-1,0 см от верхнего края раны, выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны. На этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в верхнем крае раны и подтягивают до сопоставления краев на данном участке. С шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны. На этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края. Нить затягивают до сопоставления краев. Подобным образом проводят ушивание по всей длине раны. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити. При наложении шва используют монофиламентную нить. Способ обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, несостоятельных рубцов и увеличение при этом числа естественных родов в группе женщин, перенесших кесарево сечение. 3 табл., 5 ил., 2 пр.

Способ кесарева сечения, включающий выполнение разреза на матке, извлечение плода и ушивание матки непрерывным вертикальным П-образным швом, отличающийся тем, что разрез на матке выполняют выше pl. vesicouterina, при ушивании на один из углов раны на матке накладывают отдельный 8-образный шов с завязыванием узла, короткий конец нити оставляют на зажиме, длинный конец срезают, затем в противоположном углу раны, отступив 0,7-1,0 см от верхнего края раны, выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину, выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны, затем на этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в обратном направлении в верхний край раны и подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке, затем с шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны, затем на этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края, нить затягивают до сопоставления краев, аналогичные манипуляции повторяют до ушивания раны по всей длине, затем, дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити, при наложении шва используют монофиламентную нить.