Способ определения риска развития папиллярного рака щитовидной железы Российский патент 2023 года по МПК A61B5/318 A61B5/329 A61B5/346 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для дооперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы.

Известен способ дооперационной дифференциальной диагностики анапластического рака щитовидной железы, включающий выделение микроРНК из цитологических препаратов, полученных путем тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии из опухоли щитовидной железы, определение уровня экспрессии диагностически значимых микроРНК, основанное на методе полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени, в котором определяют уровни экспрессии микроРНК-21 и микроРНК-145 и при значении показателя уровня экспрессии микроРНК-21 более 15 и соотношения микроРНК-21/микроРНК-145 более 120 делают заключение о наличии у пациента анапластического рака щитовидной железы (патент RU 2759128; МПК G01N 33/53, A61B 5/00, C12Q 1/686; 2021 г.).

Однако известный способ основан на инвазивной методике с пунктированием локально только узлов, при которой диагностическое оперативное вмешательство более предпочтительно с возможностью оценки изменения тканей вследствие ракового поражения, при этом используется биопсия опухолей, из которых можно выбрать пунктат, при этом можно взять пункцию из узла, не содержащего опухолевые клетки.

Известен способ дифференциальной диагностики высокодифференцированного рака у больных с узловыми формами заболеваний щитовидной железы, включающий проведение тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования, в котором пункционную иглу с содержащимся в ней аспиратом промывают двукратно 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем центрифугируют, отбирают супернатант и методом иммуноферментного анализа определяют тиреоглобулин, причем если содержание тиреоглобулина меньше 272,5 нг/мл - предполагают отсутствие высокодифференцированного рака щитовидной железы, в интервале 272,5-355,5 нг/мл - риск высокодифференцированного рака щитовидной железы, выше 355,5 нг/мл предполагают высокодифференцированный рак щитовидной железы ( патент RU 2553378; МПК G01N 33/535; 2015 г.).

Однако недостатком известного способа является необходимость инвазивного вмешательства с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) под контролем УЗИ, при котором трудно выбрать наиболее гормонопродуцирующий узел, при этом оценка уровня тиреоглобулина отражает только одну сторону процесса без учета состояния других регуляторных механизмов (сосудистого тонуса, вегетативных влияний), имеющих отличия при различных заболеваниях щитовидной железы, включая и просто избыточное гормонообразование вследствие недостаточной функции щитовидной железы.

Известен способ дифференциальной диагностики новообразований щитовидной железы (ЩЖ), включающий выполнение УЗИ щитовидной железы, выявление узловых образований щитовидной железы, пункционную биопсию, последующее цитологическое исследование пунктата, в котором при неопределенных цитологических заключениях выполняют молекулярно-генетическое исследование, при котором предварительно высушенный цитологический препарат с цитологических стекол смывают 200 мкл лизирующего буфера, далее производят выделение ДНК и микроРНК из цитологических препаратов тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) новообразований ЩЖ с помощью наборов для выделения, производят детекцию и количественную оценку диагностически значимых микроРНК, основанную на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР) с флуоресцентной регистрацией результата анализов в реальном времени с помощью термоциклера CFX96 (Bio-Rad Laboratories, США) и при условии показателей HMGA2 более 0.09, микроРНК 221 более 0,0105 и микроРНК 375 более -12,1213, определяют фолликулярную опухоль с признаками
злокачественности, при условии показателей микроРНК-146b более 0.1721, определяют папиллярный рак, при показателях микроРНК-375 более 5.2514, определяют медуллярный рак, а показатель соотношения митохондриальной ДНК/ядерной ДНК более 5716,3013- В-клеточный рак, наличие мутации V600 в гене BRAF папиллярный рак и является риском наличия высокой биологической агрессивности данного папиллярного рака и распространенного процесса (патент RU 2705110; МПК C12Q1/6851,C12Q1/686, A61B8/085; 2019 г.).

Однако известный способ основан на пункционной биопсии под контролем УЗИ с последующим молекулярно-генетическим анализом, то есть является инвазивным, вследствие чего можно пунктировать узел без опухолевых клеток (не во всех узлах может быть злокачественное новообразование).

Известен способ диагностики рака щитовидной железы с использованием теста-полоски для хроматографии на основе коллоидного золота для быстрого обнаружения метастазов в лимфатических узлах папиллярной карциномы щитовидной железы. Тест-полоска включает прокладку для образцов, комбинированную прокладку, нитроцеллюлозную мембрану и абсорбционную прокладку, которые последовательно перекрываются на одном конце нижней пластины слева направо; связующая прокладка представляет собой полиэфирную пленку, напыленную соединением Cyfra21-1/Braf V600E захват антитела-коллоидное золото, нитроцеллюлозная пленка покрыта линией обнаружения T и линией контроля качества C, антитело в линии обнаружения T представляет собой моноклональное антитело Cyfra21-1 /Braf V600E, а нитроцеллюлозная пленка покрыта линией обнаружения T и линией контроля качества C, антитело в линии обнаружения T представляет собой моноклональное антитело Cyfra21-1/Braf V600E, и линия контроля качества C - козий анти-мышиный IgG (заявка CN 114859038; МПК G01N33/532, G01N33/538, G01N33/543, G01N33/551, G01N33/558, G01N33/574; 2022 г.).

Основным недостатком известного способа является возможность обнаружения метастазирования для папиллярной опухоли щитовидной железы только в поздние сроки, в то время как в силу неблагоприятного прогноза при злокачественных новообразованиях целью является выявление в максимально ранние сроки.

Таким образом, перед авторами стояла задача разработать неинвазивный способ дооперационной дифференциальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы, обеспечивающий высокую степень достоверности.

Поставленная задача решена в предлагаемом способе дооперационной дифференциальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы, включающем снятие электрокардиограммы с помощью трехэлектродного кабеля с расположением двух электродов на грудную клетку пациента в области 4-го межреберья слева и справа от грудины и третьего электрода в области проекции сердца с чувствительностью электрокардиосигнала 1000±3 Гц, при этом запись электрокардиограммы осуществляют в трех последовательных режимах: сначала пациенту в положении лежа осуществляют надавливание на глазные яблоки с интенсивностью до появления легкого болевого ощущения (проба рА), затем после записи электрокардиограммы в фоновом режиме при спокойном ровном дыхании(проба Ph) предлагают сделать глубокий вдох, задержать дыхание и сделать обычный выдох (проба pH); передачу электрокардиограммы в цифровой форме в ЭВМ и построение ритмокардиограммы в соответствии с заложенной в ЭВМ программой, проведение автоматически по заложенной в ЭВМ программе анализа вариабельности сердечного ритма с использованием данных ритмокардиограммы и количественное определение значимых для частоты сердечного ритма показателей, а именно SDNN (стандартное отклонение ряда нормальных интервалов с исключением экстрасистол); ARA (амплитуда дыхательной аритмии); σs (абсолютный показатель среднеквадратичного отклонения парасимпатических волн); σm (абсолютный показатель среднеквадратичного отклонения симпатических волн); при этом в случае, если значения показателей во всех трех пробах для σs и σm ≤ 0.01 с, для SDNN ≤ 0.015 с, для ARA ≤ 0.02 с, диагностируют высокую вероятность папиллярного рака щитовидной железы.

В настоящее время из патентной и научно-технической информации не известен способ дооперационной дифференциальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы, основанный на анализе вариабельности сердечного ритма пациентов с узловым образованием щитовидной железы с использованием программы, заложенной в ЭВМ, и количественным определением значимых для сердечного ритма показателей с последующим диагностированием высокой вероятности рака щитовидной железы, в случае, если эти показателей имеют значения ниже определенного уровня.

Несмотря на разработанные в настоящее время различные способы диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы остается актуальной разработка новых методов, особенно неинвазивных, в этой области. Авторами предлагается способ, основанный на анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяющий в динамике диагностики заболеваний щитовидной железы выявить особенности, характерные для опухолевых процессов. Физиологической основой применения ритмокардиографии в предлагаемом способе является оценка вегетативной симпатической и парасимпатической регуляции сердечного ритма с использованием программы, заложенной в ЭВМ. В предлагаемом способе одновременно с электрокардиограммой (ЭКГ) в реальном текущем времени регистрируется ритмокардиограмма (РКГ). Любой фрагмент ЭКГ по программному обеспечению может быть сохранен для дополнительного анализа и сопоставления с ВСР. Высокое разрешение регистрации электрокардиосигнала (ЭКС) в 1000±3 Гц, позволяет точно сохранить в оперативной памяти компьютера всего участка мониторирования ЭКГ и РКГ и дополняется математическим статистическим и спектральным анализом с той же точностью. Регистрация ЭКС проводится в покое и с применением клинико-экспериментального использования направленных стимулирующих вегетативных нагрузочных проб. В предлагаемом способе используются следующие показатели статистического анализа ритмокардиограмм: σm, σs - абсолютные показатели средне-квадратического отклонения симпатических и парасимпатических волн, возникающие при разделении всей волновой структуры на частотные характеристики, их величина преимущественно зависима от амплитуды соответствующих волн сердечного ритма (СР); показатель ARA (Amplitude Respiratory Arrhythmia) (амплитуда дыхательной аритмии) - средняя величина всех высокочастотных удлинений интервалов относительно RR (средняя величина межсистолических интервалов на анализируемом стационарном участке РКГ) на анализируемой РКГ; SDNN - интегральный показатель наличия волновой структуры или ее отсутствия при стабилизации ритма. ARA, σs - РКГ-признаки парасимпатического, σm – симпатического влияния на регуляцию СР. Для корректного математического анализа РКГ в каждой позиции необходимо записать не менее 260 межсистолических интервалов. В качестве контрольного метода при проведении функциональных проб используют исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), поскольку в ритме сердца отражается функциональное состояние регуляторных систем организма, которое в свою очередь универсальным образом зависит от заболеваний во всех физиологических системах организма. Среди функциональных проб, наиболее часто применяемых при исследовании ВСР, в предлагаемом способе использованы следующие вегетативные нагрузочные пробы. Фоновая исходная запись РКГ (Рh), с результатами которой сопоставляются РКГ - показатели стационарной постстимульной регистрации в пробах, проба проводится в положении лежа при спокойном, ровном дыхании и при исключении любых произвольных изменений дыхания (разговор, кашель, вздохи и т. д.), вызывающих флуктуации сердечного ритма и, соответственно, искажения результатов. Проба рН направлена на возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции, пробу осуществляют, не прерывая фоновую запись (Рh), предлагая пациенту сделать глубокий вдох, задержать дыхание. Наблюдая за построением РКГ на экране, при снижении ее уровня, больному предлагается сделать обычный выдох. Проба считается правильно выполненной при длительности всех фаз пробы не более 20 секунд. Третья проба (рА) - проводится лежа, после адаптационного периода, появления устойчивой периодичности волн ритма и записи исходного фона. Перед исследованием у пациента уточняется наличие заболеваний глаз, способных стать противопоказанием к тестированию. Испытуемый предупреждается о предстоящей манипуляции. При непрекращающейся записи РКГ осуществляется надавливание на глазные яблоки с интенсивностью до появления легкого болевого ощущения. Имеет смысл это прессорное воздействие контролировать на экране монитора, непосредственно во время РКГ-исследования. Надавливание производится подушечками большого и указательного пальцев рук исследователя в течение 20 секунд. Регистрация результатов пробы продолжается до восстановления волновой структуры идентичной фоновой записи РКГ. В норме после прекращения стимуляции через 2-3 сокращения сердца устанавливается фоновая волновая структура СР. При прекращении стимула происходит быстрое восстановление сердечной деятельности. После стимула регистрация РКГ продолжается до полного восстановления волновой структуры СР и набора 260-300 интервалов в постстимульном периоде.

В ходе проведения исследования была сформированы группы больных раком щитовидной железы (РЩЖ), с узловым образованием щитовидной железы (УОЩЖ) и здоровые лица (табл. 1). Отличий по возрасту в группах исследования не выявлено, что послужило основанием для включения клинико-инструментальных показателей групп в анализ.

Таблица 1

Возрастно-половой состав групп исследования

Группы обследования количество
пациентов возраст пациентов пол
мужчины женщины достоверность УОЩЖ (узловые образования щитовидной железы) 26
100% 45
(28-64) 8
31 % 18
69 % >0,05 РКЩ (рак щитовидной железы) 12
100% 47
(24-71) 3
23 % 9
77 % >0,05 здоровые 33
100% 44
(21-66) 26
70 % 11
30 % >0,05

Характерные значения показателей статистического анализа ритмокардиограмм в секундах пациентов с УОЩЖ, РЩЖ (при этом группа пациентов с РЩЖ выделена из группы пациентов, поступивших с УОЩЖ), и контрольной группы в динамике нагрузочных проб для оценки вегетативной реактивности приведены в табл. 2.

Таблица 2

Показатель n 1
УОЩЖ¹
26 2
РЩЖ²
12 3
% изменения в сравнении с Контролем 4
Контрольная группа
31 Фоновая проба (Ph) SDNN 0,031 (0,024 – 0,046) 0,022 (0,016 – 0,032) 50,81¹ 36,06² 0,061 (0,051 – 0,076) ARA 0,046 (0,033 – 0,063) 0,033 (0,018 – 0,049) 47,91 34,37 0,096 (0,068 – 0,115) σm 0,012 (0,008 – 0,021) 0,011 (0,008 – 0,018) 40,00 36,66 0,030 (0,017 – 0,034) σs 0,018 (0,013 – 0,026) 0,014 (0,007 – 0,018) 42,85 33,33 0,042 (0,031 – 0,049) Проба рН SDNN 0,027 (0,02 – 0,041) 0,020 (0,017 – 0,027) 47,36 35,08 0,057 (0,044 – 0,066) ARA 0,039 (0,032 – 0,05) 0,033 (0,024 – 0,039) 48,14 40,74 0,081 (0,057 – 0,107) σm 0,012 (0,008 – 0,018) 0,009 (0,006 – 0,021) 40,00 30,00 0,030 (0,022 – 0,036) σs 0,017 (0,012 – 0,021) 0,013 (0,01 – 0,015) 54,83 41,93 0,031 (0,023 – 0,044) Проба pA SDNN 0,034 (0,024 – 0,044) 0,021 (0,016 – 0,027) 57,62 35,59 0,059 (0,040 – 0,065) ARA 0,047 (0,037 – 0,067) 0,029 (0,018 – 0,039) 55,95 34,52 0,084 (0,059 – 0,104) σm 0,011 (0,008 – 0,022) 0,009 (0,006 – 0,020) 45,83 37,50 0,024 (0,015 – 0,031) σs 0,021 (0,015 – 0,025) 0,011 (0,008 – 0,016) 65,62 34,37 0,032 (0,025 – 0,046)

¹ – разница между 1 и 4 группами;

² – разница между 2 и 4 группами.

Были установлены очевидные изменения в виде наибольшего снижения практически всех показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных раком щитовидной железы (РЩЖ), что подразумевало поиск алгоритма выявления такого комплекса расчетных параметров, которые бы позволяли с наибольшей вероятностью предположить наличие опухолевого процесса в ЩЖ. При сравнении групп исследования было установлено, что более чувствительными оказались различия в группах по сравнению с контролем. Сравнение же групп с узловыми образованиями ЩЖ и с подтвержденным гистологически РЩЖ показало более низкую чувствительность, но достаточную для выделения синдромокомплекса признаков, характерных для РЩЖ. Снижение показателей ВСР в процентах в сравниваемых группах исследования приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Из таблицы 3 видно, что наиболее значимые изменения зарегистрированы в группах сравнения пациентов с раком щитовидной железы (РЩЖ) и лиц контрольной группы, где наиболее выраженные отличия были зарегистрированы в показателях σm рН, где снижение значений было на 70%, что характерно для значимого снижения регуляции сосудистого тонуса. Схожие изменения, но значительно меньшей выраженности, были выявлены при сравнении показателей групп пациентов с узловым зобом и лиц контрольной группы. Все остальные параметры отражали значимое снижение парасимпатического влияния на регуляцию ритма, что явилось особенностью динамики показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) пациентов с РЩЖ во время выполнения разнонаправленных проб при исследовании вегетативной регуляции сердечного ритма. Тем не менее, главными отличиями между группами пациентов с узловым зобом (УЗ) и пациентов с раком щитовидной железы (РШЖ) в показателях ВСР были зарегистрированы при прямом сопоставлении показателей исследуемых ВСР групп между собой. Очевидно, что наиболее значимыми были отличия в показателях, отражающих состояние симпатической регуляции σs pA (снижение значений на 47.6%), ARA pA (снижение значений на 38.2%), общей изменчивости всех волн сердечного ритма (SDNN pA также на 38,2%) в стимуляционной пробе рА, отражающей гормональные влияния на регуляцию ритма. Из показателей в состоянии покоя это касается общей изменчивости всех волн ритма в покое, а также амплитуды дыхательной аритмии в состоянии покоя (ARA Ph, снижение показателя на 28,2%). Наибольшие изменения выявлены в показателях ВСР при гуморальной, гормональной и метаболической стимуляции, характерной для пробы рА, что соответствует изучаемому органу внутренней секреции организма человека. Таким образом, наиболее уязвимые параметры показателей вегетативной регуляции при раке щитовидной железы исходя из данных непараметрического статистического исследования были σs pA менее 0,01 с, σm pA менее 0,01 с, ARA pA менее 0,02 с, SDNN pA менее 0,015 с; σs Ph менее 0,01 с, σm Ph менее 0,01 с SDNN Ph менее 0,015 с, ARA Ph менее 0,02 с; σs pН менее 0,01 с, σm pН менее 0,01 с, ARA pН менее 0,02 с, SDNN pН менее 0,015 с. Более низкие значения отражают высокую вероятность наличия злокачественного новообразования в ЩЖ.

Предлагаемый способ дооперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы может быть осуществлен следующим образом. Пациент занимает положение лежа с расположением двух электродов на запястьях обеих рук пациента и третьего электрода в области проекции сердца, осуществляют снятие электрокардиограммы с помощью трехэлектродного кабеля с чувствительностью электрокардиосигнала 1000±3 Гц, при этом запись электрокардиограммы осуществляют в трех последовательных режимах: сначала пациенту в положении лежа осуществляют надавливание на глазные яблоки с интенсивностью до появления легкого болевого ощущения (проба рА), затем после записи электрокардиограммы в фоновом режиме при спокойном ровном дыхании (проба Ph) предлагают сделать глубокий вдох, задержать дыхание и сделать обычный выдох (проба pH) . При снятии электрокардиограммы в мониторинговом режиме ее передают в цифровой форме в ЭВМ с построением ритмокардиограммы в соответствии с заложенной в ЭВМ программой, проведение автоматически по заложенной в ЭВМ программе анализа вариабельности сердечного ритма с использованием данных ритмокардиограммы и количественное определение значимых для частоты сердечного ритма показателей, а именно SDNN (стандартное отклонение ряда нормальных интервалов с исключением экстрасистол); ARA (амплитуда дыхательной аритмии); σs (абсолютный показатель среднеквадратичного отклонения парасимпатических волн); σm (абсолютный показатель среднеквадратичного отклонения симпатических волн) В предлагаемом способе для ритмокардиография с мониторным режимом записи используют аппаратно-программный комплекс компьютерной ритмокардиографии КАП-РК-01-Микор (сертификат № 22 в 22б2005/2747-06, выдан ФС по надзору в сфере здравоохранения) с выносным прибором преобразователя электрокардиосигналов ПРКГ-01, обеспечивающий программное построение ритмокардиограммы и анализ волновой структуры сердечного ритма. Выносной прибор ПРКГ-01 представляет собой портативное устройство со схемно-техническими решениями фильтрации высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных помех, не содержащих клинической информации. После каждой фильтрации в прибор встроены микрочипы, усиливающие электрокардиосигналы перед передачей его в компьютер. Перед процедурой пациенту устанавливают два электрода на грудную клетку в области 4-го межреберья слева и справа от грудины и третий электрод в области проекции сердца, непосредственно связанные через трехэлектродный кабель с выносным прибором ПРКГ-01. В ходе обследования в мониторинговом режиме осуществляют сравнения в динамике и параллельно с текущими значениями и графиками ритмокардиограммы во время этапов обследования. В случае, если значения показателей во всех трех пробах для σs и σm ≤ 0.01 с, для SDNN ≤ 0.015 с, для ARA ≤ 0.02 с, диагностируют высокую вероятность рака щитовидной железы.

На фиг. 1 изображена ритмокардиограмма, полученная при диагностике больной с узловыми образованиями щитовидной железы с целью исключения злокачественного новообразования щитовидной железы (пример 1). На верхнем графике фиг. 1 представлена запись ритмокардиограммы в состоянии покоя. Показатели SDNN Ph – 0.01 с, ARA Ph – 0.01 с, σs Ph – 0.006 с, σm Ph – 0.006 с ниже пороговых значений, характерных для ЗНО ЩЖ. На среднем графике записан ряд интервалов между сокращениями сердца (РКГ) в пробе с задержкой дыхания на вдохе (проба pH). Показатели σs рН – 0,007 с, σm рН – 0,008с, ARA pН – 0,01 c, SDNN pН – 0,008 c ниже или равны пороговым значениям, характерным для ЗНО ЩЖ. На нижнем графике фиг.1 изображена ритмокардиограмма в пробе с надавливанием на глазные яблоки (проба рА). Значения показателей σ s pA – 0.006 с, σm рА – 0.006 с, ARA pA – 0.01 с, SDNN pA – 0.01 с также ниже пороговых, что свидетельствуют об очень высоком риске развития ЗНО (все показатели характерны для вероятного злокачественного роста щитовидной железы).

На фиг. 2 изображена ритмокардиограмма, полученная при диагностике больной с узловыми образованиями щитовидной железы с целью исключения злокачественного новообразования щитовидной железы (пример 2). На верхнем графике фиг.2 представлена запись ритмокардиограммы в состоянии покоя. Показатели σs Ph – 0,018 с, σm Ph – 0,027 c, SDNN Ph -0.027 с, ARA Ph– 0.049 с выше пороговых значений, характерных для ЗНО ЩЖ. На среднем графике записан ряд интервалов между сокращениями сердца (РКГ) в пробе с задержкой дыхания на вдохе. Показатели σs pH - 0.02 c, σm pH – 0.02 c, SDNN pH – 0.03 c, ARA pH – 0.04 c вдвое выше пороговых значений, характерных для ЗНО ЩЖ. На нижнем графике фиг. 2 изображена ритмокардиограмма в пробе с надавливанием на глазные яблоки. Значения показателей σs pA – 0.02 с, σm pA – 0.03 c, ARA pA – 0.04 с, SDNN pA – 0.03 c, также не превышают пороговые, что не подтверждает гипотезу о возможном развитии ЗНО ЩЖ.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Г.Ш.А., 1948 г.р. Жалобы на дискомфорт в области шеи, поперхивание, чувство «комка» в горле, утомляемость. Больна в течение года, когда во время обследования на плановом медосмотре были выявлены узловые образования в щитовидной железе. Госпитализирована в I хирургическое отделение для оперативного лечения.

При осмотре пальпируется округлое образование в проекции левой доли щитовидной железы 2×2 см. Непальпируемые узлы (по данным УЗИ) в правой доле и перешейке. Региональные лимфоузлы не увеличены

Оценка функции щитовидной железы – эутиреоз.

С учетом появления и быстрого роста размеров ЩЖ, симптомов, поставлен диагноз: многоузловой нетоксический зоб 1 степени. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Пневмокониоз, ДН 1. Церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП 2.

Выполнена дооперационная диагностика щитовидной железы в соответствии с предлагаемым способом с вегетативными нагрузочными пробами: σs pA – 0.006 с, σm рА – 0.006 с, ARA pA – 0.01 с, SDNN pA – 0.01 с, SDNN Ph – 0.01 с, ARA Ph – 0.01 с, σs Ph – 0.006 с, σm Ph – 0.006 с, σ s рН – 0.007 с, σm рН – 0.008 с, ARA pН – 0.01 с, SDNN pН – 0.008 с (см. фиг. 1). Имеющиеся данные свидетельствуют об очень высоком риске развития злокачественного новообразования щитовидной железы.

Интраоперационно в правой доле узловые образования 9×6 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены с обеих сторон. Высокая кровоточивость. Спаечный процесс. Удалена щитовидная железа, шейные лимфоузлы.

Гистологическое заключение: Левая доля – неинвазивная фолликулярная тиреоидная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (без сосудистой инвазии и инвазии в капсулу). Правая доля – на фоне ткани с коллоидными узлами очаг папиллярной микрокарциномы (менее 1 см в диаметре) без инвазии в капсулу, папиллярная микрокарцинома.

Вывод: на основании диагностики выявлены значимые изменения в показателях вариабельности сердечного ритма, статистически обоснованные как критерии, характерные для наличия злокачественного новообразования щитовидной железы высокой вероятности, независимо от его формы. Применение предлагаемого способа диагностики позволило расширить объем оперативного вмешательства.

Пример 2. А.Н.Т., 1957 г.р. Жалобы при поступлении на слабость, потливость, поперхивание, чувство инородного тела в горле. Больна с 2010 года, когда при появлении жалоб была направлена на УЗИ ЩЖ, где были выявлены узлы в обеих долях ЩЖ. С 2017 года отмечается рост узлов. Хирургом-эндокринологом направлена на плановую госпитализацию для оперативного лечения.

При осмотре ЩЖ увеличена в размерах. В правой и левой долях, перешейке ЩЖ определяются множественные опухолевидные образования (до 20 ч 20 мм), безболезненные при пальпации. Акт глотания не нарушен. Кожа над ЩЖ не изменена. ТТГ -1,08 МЕ/мл. Тироксин (Т4 свободный) 13,10 МЕ/мл.

Клинический диагноз: Двухсторонний многоузловой эутиреоидный зоб. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. ХСН 0. Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени.

Выполнена дооперационная диагностика щитовидной железы в соответствии с предлагаемым способом с вегетативными нагрузочными пробами: σs pA – 0.02 с, σm pA – 0.03 c, ARA pA – 0.04 с, SDNN pA – 0.03 c, σs Ph – 0.018 с, σm Ph - 0.027 c, SDNN Ph -0.027 с, ARA Ph – 0.049 с, σs pH - 0.02 c, σm pH – 0.03 c, SDNN pH - 0.03 c, ARA pH – 0.04 c. По значениям вариабельности сердечного ритма (ВСР) риск злокачественного новообразования (ЗНО) низкий, поскольку пороговые значения не были превышены ни по одному параметру (см. фиг. 2).

Операция проводилась в объеме, необходимом для гемитиреоидэктомии без подозрения на злокачественное новообразование. При гистологическом исследовании атипичных клеток в операционном материале не обнаружено.

Пример 3. Л.И.Е., 1955 г.р. Жалобы при поступлении на дискомфорт и образование в области шеи, поперхивание, чувство кома в горле. Считает себя больным с 2010 года, когда впервые во время профилактического обследования выявлено заболевание щитовидной железы - узел левой доли. В последующие годы ежегодно обследовался по месту работы. С 2014 года по данным УЗИ ЩЖ отмечен рост размеров узла. В поликлинике по месту жительства выполнена аспирационная биопсия узла. Гистологическое заключение: коллоидный зоб ЩЖ. В течение 2019 года образование заметно увеличилось в размерах по данным УЗИ. Госпитализирован в хирургическое отделение для оперативного лечения. При осмотре область шеи деформирована за счет увеличенной левой доли. ЩЖ расположена в типичном месте, туго-эластической консистенции, хорошо смещается при глотании. В области проекции левой доли образование ЩЖ размерами 3,5×2,5 см, частично расположенное за грудинно-ключичным сочленением. В правой доле без пальпируемых образований. Региональные лимфоузла не увеличены.

Окончательный диагноз основного заболевания: левосторонний узловой нетоксический зоб II степени (ВОЗ). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, медикаментозная нормотензия. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии стойкой ремиссии. Ожирение I степени.

Выполнена дооперационная диагностика щитовидной железы в соответствии с предлагаемым способом с вегетативными нагрузочными пробами: σ s pA – 0.01 с, σm рА – 0.01 с, ARA pA – 0.02 с, SDNN pA – 0.014 с, SDNN Ph – 0.015 с, ARA Ph – 0.02 с, σs Ph – 0.01 с, σm Ph – 0.01 с, σ s рН –0.009 с, σm рН– 0.01 с, ARA pН – 0.02 с, SDNN pН – 0.01 с. Полученные данные свидетельствуют о высокой вероятности злокачественного новообразования щитовидной железы.

Проведено оперативное лечение. После обработки операционного поля доступом по Кохеру обнажена щитовидная железа. Левая доля содержит узел 6×3,5 ×5 см. Правая доля без узловых образований Региональной лимфаденопатии не выявлено. Изолированно на протяжении на зажимах лигированы левые верхние и нижние щитовидные сосуды. Визуализирован левый возвратный нерв. Входит в трахею в типичном месте. Отмечается умеренная контактная кровоточивость тканей. Выполнена резекция перешейка в пределах правой доли, осле чего левая доля термокаутером отсепарована от трахеи и удалена. Микропрепарат: левая доля щитовидной железы 6,4×4,5×6,5. Гистологическое заключение: папиллярная микрокарцинома.

Вывод: на основании диагностики выявлены значимые для дооперационной диагностики рака щитовидной железы вероятности изменения в показателях вариабельности сердечного ритма. Применение предлагаемого способа диагностики позволило обеспечить необходимый объем оперативного вмешательства.

Таким образом, авторами предлагается неинвазивный способ дооперационной дифференциальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы, обеспечивающий высокую степень достоверности.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для дооперационной дифференциальной диагностики рака. Снимают электрокардиограммы с помощью трехэлектродного кабеля с расположением двух электродов на грудную клетку пациента в области 4-го межреберья слева и справа от грудины и третьего электрода в области проекции сердца с чувствительностью электрокардиосигнала 1000±3 Гц. При этом выполняют последовательно три пробы: проба рА, фоновая проба Ph, затем проба, при которой делают глубокий вдох, задерживают дыхание и делают обычный выдох. Затем определяют показатели SDNN, ARA, σs, σm для каждой пробы: при значениях показателей во всех трех пробах для σs и σm ≤ 0.01 с, для SDNN ≤ 0.015 с, для ARA ≤ 0.02 с, диагностируют высокий риск развития папиллярного рака щитовидной железы. Данный способ дооперационной дифференциальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы является неинвазивным, обеспечивает высокую степень достоверности. 3 табл., 2 ил., 3 пр.

Способ определения риска развития папиллярного рака щитовидной железы, включающий снятие электрокардиограммы с помощью трехэлектродного кабеля с расположением двух электродов на грудную клетку пациента в области 4-го межреберья слева и справа от грудины и третьего электрода в области проекции сердца с чувствительностью электрокардиосигнала 1000±3 Гц, при последовательном выполнении трех проб: проба рА, фоновая проба Ph, затем проба, при которой делают глубокий вдох, задерживают дыхание и делают обычный выдох, для каждой пробы определяют показатели SDNN, ARA, σs, σm: при значениях показателей во всех трех пробах для σs и σm ≤ 0.01 с, для SDNN ≤ 0.015 с, для ARA ≤ 0.02 с, диагностируют высокий риск развития папиллярного рака щитовидной железы.