Способ устранения ограничения открывания рта у онкологических больных после проведения комбинированного лечения Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 A61B6/03 A61B5/55 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, реконструктивной и пластической хирургии, онкологии и может быть использовано для устранения ограничения открывания рта у онкологических пациентов, прошедших комбинированное лечение.

Ограничение открывания рта (тризм) затрагивает 38-45% всех больных с онкологией головы и шеи, кому была выполнена комбинированная либо только лучевая терапия. Тризм значительно снижает качество жизни пациентов. Он не только значительно затрудняет акты жевания и глотания, но и приводит к пониженному уровню гигиены полости рта. Кроме того, при наличии ограничения открывания рта проведение стоматологических процедур может быть затруднено, так как врачу будет трудно получить доступ к зубам для лечения. До сих пор не существует единых и стандартизированных подходов устранения ограничения открывания рта. Более того, каждый компонент лечения тризма (механотерапия, физиотерапии, инъекции) также не стандартизирован. К тому же, основная линия терапии постлучевого тризма (механотерапия) малоэффективна при тяжелых степенях ограничения открывания рта (менее 1,5 см).

Иссечение фиброзированных тканей неминуемо приводит к рецидиву тризма. Однако «радикальное» иссечение рубцов «в пределах здоровых тканей» с одномоментным закрытием дефекта мягкотканным лоскутом позволит предотвратить будущее западение тканей и рецидив тризма.

Самым распространенным методом исправления ограничения открывания рта является механотерапия. Из всех известных способов механотерапии устройства "TheraBite" и "Engstro'm jaw device". Данные устройства успешно прошли многочисленные клинические испытания и доказали свою эффективность в уменьшении боли, улучшении подвижности челюстей и улучшении качества жизни пациентов с заболеваниями ВНЧС. Они также просты в использовании и неинвазивны. Их эффективность также доказана в коррекции ограничения открывания рта у пациентов с онкологией головы и шеи. [Pauli N, Fagerberg-Mohlin В, Andrell Р, Finizia С.Exercise intervention for the treatment of trismus in head and neck cancer. Acta Oncol. 2014 Apr;53(4):502-9. doi: 10.3109/0284186X.2013.837583. Epub 2013 Oct 31. PMID: 24175896.]. Разработав различные программы тренировок (от 3 до 7 подходов), врачи либо сам пациент проводят механотерапию в среднем от 10 до 12 недель.

Недостатки данного способа: процесс механотерапии может быть болезненным для пациентов, что может привести к снижению комплаентности к лечению; эффективность механотерапии при лечении ограничения открывания рта может у пациентов сильно варьировать: у некоторых может не наблюдаться значительного улучшения; существует риск получения травмы во время механотерапии (напр. ВНЧС), особенно если лечащий врач не имеет опыта работы с устройствами либо терапию проводит сам пациент.

Известен способ устранения ограничения открывания с помощью экономически эффективных приспособлений. Способ осуществляется путем изготовления из резины устройств, которые механически с помощью постепенного увеличения нагрузки приводят к увеличению открывания рта. Одним из таким самодельных девайсов является устройство, разработанное Singh K и др. в виде штопора с резьбами, изготовленного из акрилового полимера [Singh K, Rashmikant US, Alvi НА, Singh RK. Management of trismus following radiation therapy by cost-effective approach. BMJ Case Rep.2012 Oct 19;2012:bcr2012007326. doi: 10.1136/bcr-2012-007326. PMID: 23087289; PMCID: PMC4543707.]. С помощью конусного строения и спиралевидной резьбы, устройство «вкручивается» в ротовую полость. В клиническом случае Singh K и др. уже через 2 недели открывание у пациента с 0,5 см достигло 1,5 см.

Недостатки данного способа: сильное физическое воздействие на зубной ряд, которое в конечном итоге может привести к травматическому вывиху и потере зубов, отсутствие положительной динамики через 4-6 недель после механотерапии. Тренировки и результат такими приспособлениями сильно зависят от мотивации и заинтересованности пациентами заниматься своим лечением.

Известен способ устранения ограничения открывания рта хирургическими методами. Bhrany AD и др. предлагает отсрочено удалять венечные отростки пациентам с онкологией головы шеи. [Bhrany AD, Izzard М, Wood AJ, Futran ND. Coronoidectomy for the treatment of trismus in head and neck cancer patients. Laryngoscope. 2007 Nov; 117(11):1952-6. doi: 10.1097/MLG.0b013e31812eee13. PMID: 17767087.]

Недостатки данного способа: наблюдая пациентов 1-2 года после проведения короноидэктомии, авторы сообщают об уменьшении открывания рта на 5-6 мм. Также при наличии рубцовых деформации в ротовой полости эффект от короноидэктомии будет минимальным.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ хирургического лечения ограничения открывания рта, заключающийся в миотомии жевательных мышц, в частности, височной мышцы. Миотомия считается одним из наиболее доступных методов устранения тризма, но было проведено исследования, где рассматривается эффективность миотомии в качестве одиночной терапии, а не в комбинации с другими методиками (например, короноидэктомии). [Satheeshkumar PS, Mohan MP, Jacob J. Restricted mouth opening and trismus in oral oncology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. (2014) 117:709-15. doi: 10.1016/j.oooo.2014.02.031]

Недостатком данного способа является то, что, по общему мнению хирургов головы и шеи, одной миотомии недостаточно для коррекции ограничения открывания рта. Причина заключается в том, что основным этиологическим фактором ограничения открывания рта у рассматриваемой нами пациентов является наличие фиброзной ткани.

Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является разработка способа устранения ограничения открывания рта у онкологических больных после проведения комбинированного лечения, позволяющего устранить ограничения открывания рта, восстановить жевательную функцию и улучшить результаты механотерапии и физиотерапии.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ устранения ограничения открывания рта у онкологических больных после проведения комбинированного лечения, заключающийся в том, на первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением пациентов со сформировавшимися рубцами после удаления новообразования, ограничивающими открывание рта, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области и определяют объем и конфигурацию удаленного участка и, соответственно, величину образующегося дефекта, на втором этапе проводят КТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов, после этого пациенту проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза,

на третьем этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого проводят удаление всей рубцовой ткани, образовавшейся в ротовой полости после комбинированной терапии, формируют лучевой лоскут таким образом, что его величина и конфигурация соответствует величине и конфигурации удаленного участка, определенного на первом этапе согласно дооперационным снимкам КТ, а также формируют сосудистую ножку, после этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность, в мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута, производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец, после этого производят фиксацию трансплантата, раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами, через 7-10 дней после операции пациент приступает к механотерапии, длительность которой не менее 10 недель.

Способ осуществляется следующим образом

На первом этапе пациентам со сформировавшимися рубцами после удаления новообразования, ограничивающими открывание рта, проводят предоперационное обследование, в том числе проводят анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области и определяют объем и конфигурацию удаленного участка и, соответственно, величину образующегося дефекта.

На втором этапе проводят КТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов. С помощью дуплексного сканирования сосудов верхней конечности определяется наличие органических патологий сосудов предплечья. Для клинической оценки проходимости артерий и коллатерального кровоснабжения кисти проводится тест Аллена.

После этого пациент проходит МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза.

На третьем этапе проводится оперативное вмешательство, в процессе которого проводят удаление всей рубцовой ткани, образовавшейся в ротовой полости после комбинированной терапии.

Формируется лучевой лоскут таким образом, что его величина и конфигурация соответствует величине и конфигурации удаленного участка, определенного на первом этапе согласно дооперационным снимкам КТ, также формируется сосудистая ножка. После этого сформированный лоскут укладывается в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность. В мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута. Производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец нитями Prolene 10/0, после этого производят фиксацию трансплантата нитями Vicryl 4/0.

При фиксации трансплантата необходимо обратить внимание на предотвращение физического воздействия зубов на лоскут. Способом профилактики возникновения подобных ситуаций может служить изготовленная заранее каппа, исключающая «жевание» лоскута. После этапа сшивания сосудов и фиксации трансплантата раны на шее и предплечье закрываются послойно узловыми швами с помощью нитей Prolene 4.0, Vicryl 4.0. На шее устанавливаются резиновые выпускники.

Через 7-10 дней после операции пациент начинает/возобновляет механотерапию, которая должна длиться не менее 10 недель. Необходимо отметить, что при хирургической коррекции ограничения открывания рта все остальные методы устранения не отменяются, а, наоборот, применяются в полном объеме.

Техническим результатом изобретения является устранение ограничения открывания рта, облегчение проведения последующей механотерапии.

Технический результат достигается путем полного хирургического устранения рубцовой деформации слизистой оболочки полости рта -непосредственной причины возникновения ограничения открывания рта. Закрытие дефекта свободным реваскуляризированным лучевым лоскутом предотвращает повторное появления рубцовых деформаций.

Наряду с хирургической коррекцией ограничения открывания рта все остальные методы устранения не отменяются, а, наоборот, применяются в полном объеме. Так, механотерапия не только позволяет зафиксировать тот результат открывания рта, который достигается уже интраоперационно, но и позволяет улучшить этот показатель, также предотвращая появление новых фиброзных «тяжей» и возникновение мышечного спазма. При этом после проведения операции согласно заявляемому способу у онкологических пациентов, прошедших комбинированную терапию значительно облегчается проведение механотерапии и физиотерапии, происходит эффективное восстановление жевательной функции.

Краткое описание поясняющих материалов

Фиг. 1. - У пациентки после комбинированного лечения наблюдается рубцовая деформация с формированием фиброзных «тяжей» в ретромолярной области

Фиг. 2. - Выполнено иссечение рубцовой ткани

Фиг. 3. - Забран свободный реваскуляризированный лучевой

лоскут

Фиг. 4. - Моделирование и фиксация лучевого лоскута в область дефекта ретромолярной области.

Клинический пример.

Пациентка Д, 22 лет.01.02.2023 поступила в отделение Челюстно-лицевой хирургии НМИЦО ФМБА России с раннее выявленным мукоэпидермоидным раком твердого неба, Low-grade (2 балла по шкале AFIP), 1CD-0. В 26.10.15 выполнено хирургическое лечение в объеме резекции верхней челюсти. Удален фрагмент верхней челюсти, включая альвеолярный отросток, фрагмент твердого неба с прилежащими мягкими тканями. Выполнено срочное гистологическое исследование краев опухоли - получены положительные края резекции по медиальному и верхнему краям. Произведено иссечение участков мягкой и костной тканей данных областей, удалены фрагменты носовой перегородки, слизистой полости носа и левой гайморовой пазухи.

В 05.11.2015 отмечен опухолевый рост в краях резекции, операция расценена как R1. 10.11.15 проведен междисциплинарный консилиум, рекомендовано проведение адьювантной лучевой терапии в радикальной дозе. С 30.11.2015 по 15.01.2016 г, проведена лучевая терапия: РОД 2.0 Гр СОД 66.0 Гр. В 03.10.2016 г. выполнено реконструкция верхней челюсти и твердого неба костным трансплантатом из гребня правой подвздошной кости. С 2017 по 2018 были проведены множественные хирургические операции по поводу устранения рубцовых деформаций слизистой оболочки щеки и закрытию дефекта твердого неба. Сохраняется сквозной дефект твердого неба, тризм II-III степени.

Пациентка была направлена с жалобами на ограничение открывания рта (менее 1.5 см), трудности при пережевывании пищи, боль при открывании рта, попадание пищи в носовую полость (Рис 1).

В предоперационном периоде наряду с базовыми анализами и инструментальными методами обследования больных с патологиями челюстно-лицевой области проводили анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области для определения объема и конфигурации удаленного участка и, соответственно, величины образованного дефекта, который требовалось закрыть лучевым кожно-фасциальным лоскутом. Затем проводилась подготовка донорской области предплечья для забора и пересадки лучевого лоскута: проведена компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов. С помощью дуплексного сканирования сосудов верхней конечности определялось наличие органических патологий сосудов предплечья. Для клинической оценки проходимости артерий и коллатерального кровоснабжения кисти проводился тест Аллена. Пациентка также проходила МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза.

Описание хода операции:

Положение больной на спине с отведенной в сторону правой рукой. После трехкратной обработки операционного поля раствором Хлоргексидина выполнено иссечение рубцовой ткани в ретромолярной области слева (Рис 2). В условиях водного охлаждения выполнено сглаживание шариковым бором костных краев подвздошного аутотрансплантата. Тупой и острой диссекцией осуществлен доступ к остаточному краю левого венечного отростка нижней челюсти. В условиях водного охлаждения выполнено сглаживание шариковым бором костных краев венечного отростка. У пациентки выполнена мобилизация краев слизистой оболочки ороантрального соустья. Края ушиты узловыми швами Викрил 4.0. Удалены зубы №3.5, 3.6, 3.7

Выполнен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по шейной складке в поднижнечелюстной области слева. Тупой и острой диссекцией выделены наружная сонная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, лицевая артерия и вена слева.

По заранее выполненной разметке в соответствии с определенными ранее размерами выполнен забор свободного лучевого кожно-фасциального лоскута предплечья размерами 3×14 см (Рис 3). Выполнено выделение лучевой артерии и комитантных вен на всем протяжении до кубитальной ямки, сосуды клипированы и пересечены.

При помощи дерматома выполнен забор свободной кожи с переднебоковой поверхности бедра слева размерами 3×14 см и толщиной 1 мм, на место забора кожи наложена асептическая повязка. Лоскут кожи перфорирован, уложен в донорскую зону на предплечье и фиксирован нитью Пролен 5.0. Раны в донорской зоне ушиты нитью Викрил 3.0, Викрил 4.0 и Пролен 5.0. Установлен активный дренаж. Пилоты, асептическая повязка.

С использованием оптического увеличения и микрохирургических инструментов подготовлены донорские и реципиентные сосуды для наложения анастомозов. Наложены артериальные анастомозы между левой лицевой артерией и лучевой артерией, а также между лицевой веной и лучевой веной по типу конец в конец, Пролен 10-0. Лигированы ветви в области лучевой артерии и вен, составляющих сосудистую ножку. Пуск кровотока: артерия пульсирует, вены заполнились. Отмечено адекватное кровенаполнение лоскута.

Рана в поднижнечелюстной области слева ушита нитью Викрил 3.0, Викрил 4.0, Викрил 5.0. Оставлен резиновый дренаж. Асептическая повязка. Кожная площадка лоскута смоделирована и подшита к дефекту в ретромолярной области и твердому небу нитью Викрил 4.0 (Рис 4). Раны промыты растворами антисептиков. Гемостаз по ходу операции.

В послеоперационном периоде уже с первых дней открывание рта у пациентки достигало 2,8-3,0 см. На 7 сутки после операции пациентка стала проходить механотерапию по разработанной нами программе с помощью стоматологического роторасширителя. Механотерапия проводилась в течение 10 недель. Пациентка 6 раз в день по 20 мин проводила статические, динамические и стато-динамические упражнения. Пациентке также был проведен курс физиотерапии (ультразвуковая терапия и магнитотерапия). На 15 сутки в ротовой полости наблюдается процесс ослизнения поверхности лучевого лоскута. Через 3 недели пациентка выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии.

Через 6 недель после операционного вмешательства открывание рта достигает 3,2-3,5 см.

Заявленным способом пролечено 6 онкологических пациентов с ограничениями открывания рта после комбинированной терапии. В результате лечения и последующего наблюдения у них отмечалось отсутствие ограничения открывания рта, улучшалась жевательная функция, возросла эффективность проведения последующей механотерапии и физиотерапии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, реконструктивной, пластической хирургии и онкологии. На первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области. Определяют объем и конфигурацию удаленного участка и величину образующегося дефекта. На втором этапе проводят КТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов. Затем проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза. На третьем этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого проводят удаление всей рубцовой ткани, образовавшейся в ротовой полости после комбинированной терапии. Формируют лучевой лоскут таким образом, что его величина и конфигурация соответствует величине и конфигурации удаленного участка, определенного на первом этапе согласно дооперационным снимкам КТ. Формируют сосудистую ножку. После этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность. В мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута. Производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец. После этого производят фиксацию трансплантата. Раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами. Через 7-10 дней после операции пациент приступает к механотерапии, длительность которой не менее 10 недель. Способ позволяет устранить ограничения открывания рта, восстановить жевательную функцию и улучшить результаты механотерапии и физиотерапии. 4 ил., 1 пр.

Способ устранения ограничения открывания рта у онкологических больных после проведения комбинированного лечения, заключающийся в том, на первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением пациентов со сформировавшимися рубцами после удаления новообразования, ограничивающими открывание рта, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области и определяют объем и конфигурацию удаленного участка и, соответственно, величину образующегося дефекта,

на втором этапе проводят КТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов, после этого пациенту проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза,

на третьем этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого проводят удаление всей рубцовой ткани, образовавшейся в ротовой полости после комбинированной терапии, формируют лучевой лоскут таким образом, что его величина и конфигурация соответствует величине и конфигурации удаленного участка, определенного на первом этапе согласно дооперационным снимкам КТ, а также формируют сосудистую ножку, после этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность, в мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута, производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец, после этого производят фиксацию трансплантата, раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами, через 7-10 дней после операции пациент приступает к механотерапии, длительность которой не менее 10 недель.