Способ устранения дефектов языка после частичной глоссэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B6/03 A61B5/55 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной и пластической хирургии, онкологии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразования языка.

Злокачественные опухоли головы и шеи занимают 6 место в общей структуре онкологической заболеваемости. Согласно статистике 2022 г. 40% пациентов имеют рак ротовой полости. Лидирующей локализацией опухолевого образования является язык (в 60% случаев), одинаково часто поражаются как правая, так и левая половины языка. Резекция даже части языка приводит к существенному функциональному дефициту, снижению качества жизни и значительно влияет на глотание и речь. В связи с этим реконструкция языка после его частичной резекции является важной задачей с клинической и социальной точки зрения.

Золотым стандартом в лечении пациентов с дефектами языка является применение свободных реваскуляризированных лоскутов на микрососудистых анастомозах (Vincent A., Kohlert S., Lee T.S. et al. Free-flap reconstruction of the tongue. Semin Plast Surg 2019; 33(1): 38-45. DOI: 10.1055/s-0039-1677789.). Лучевой лоскут предплечья, описанный еще в 1983 году, на сегодняшний день стал лоскутом выбора для реконструкции языка после гемиглоссэктомии. Описано множество методик планирования и адаптации лоскута к краям дефекта, однако данные способы не могут называться персонализированными - они не поддаются математическому анализу и в них не могут быть включены заранее необходимые параметры лоскута. Применение цифровых технологий в реконструктивной хирургии языка позволяет получить прогнозируемый и стандартизированный результат, способствует сокращению операционного времени вмешательства за счет возможности одновременной работы двух бригад.

Из уровня техники известно использование 2D резекционных шаблонов-трафаретов при планировании забора мягкотканых аутотрансплантатов для восполнения дефицита тканей языка (BaskinRM, SeikalyH, Sawhney R, et al. Tongue reconstruction: Rebuilding mobile three-dimensional structures from immobile two-dimensional substrates, a fresh cadaver study. Head & Neck. 2019; 1-7. https://doi.org/10.1002/hed.25889). Однако, эти способы имеют недостатки, такие, как невозможность заранее спроектировать шаблон: создание трафарета происходит после иссечения опухолевого образования и визуализации дефекта языка, неточность в создании шаблона только основываясь на визуальном контроле; невозможность одномоментной работы двух хирургических бригад; увеличение времени анестезиологического и операционного пособия.

Известен способ устранения костных дефектов челюстно-лицевой области, при котором используется хирургическое планирование операции с применением цифрового 3D протокола. Оно рекомендовано при устранении костных дефектов челюстно-лицевой области, позволяя производить сложные реконструктивные операции с заранее прогнозируемым результатом (Jacek, В., Maciej, P., Tomasz, P. et al. 3D printed models in mandibular reconstruction with bony free flaps. J Mater Sci: Mater Med 29, 23 (2018). https://doi.org/10.1007/s10856-018-6029-5). Однако применение хирургических шаблонов в устранении мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области остается малоизученным. Сложность применения данной методики заключается в отсутствии стабильных опорных костных элементов, необходимости восстановления не только объема тканей, но и оптимизации функциональных результатов, заключающихся в речеобразовании и процессе глотания.

Наиболее близким к данному изобретению является метод Н. Koumoullis, который впервые предложил способ использования 3D шаблонов для проектирования реконструкции языка после глоссэктомии (Koumoullis Н., Burley О., Kyzas P. Patient-specific soft tissue reconstruction: an IDEAL stage I report of hemiglossectomy reconstruction and introduction of the PANSOFOS flap // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2020. - T. 58. - №. 6. - C. 681-686), использовав PANSOFOS (Personalised pAtient-specific plaNning of SOFt tissue reconstruction). H. Koumoullis указывает, что возможна индивидуальная реконструкция мягких тканей головы и шеи мягкотканым аутотрансплантатом с использованием 3D-планирования. Недостатком данной методики является отсутствие планируемого объема резекции языка до операции, при планировании не учитывается потеря объема после лучевой терапии и атрофии лоскута.

Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является разработка прогнозируемого способа устранения дефекта языка с заранее известным объемом резекции и реконструкции у онкологических больных, позволяющего восстановить глотательную функцию и улучшить результаты речи.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ устранения дефекта языка у онкологических больных после частичной глоссэктомии, заключающийся в том, что на первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением пациентов с раком языка, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области и определяют объем и конфигурацию удаленного участка и величину образующегося дефекта,

на втором этапе проводят МСКТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов, после этого пациенту проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза,

на третьем этапе формируют шаблон резекции языка, преобразуют его в поверхность,

на четвертом этапе площадь указанной поверхности увеличивают на 15%, на основании величины и формы этой поверхности изготавливают шаблон для резекции донорского лучевого лоскута с сосудисто-нервным пучком с предплечья, который накладывают на предплечье с учетом расположения сосудов по данным МСКТ,

на пятом этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого по заранее спроектированным шаблонам проводят резекцию языка с опухолью, формируют лучевой лоскут с сосудисто-нервным пучком, после этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность, в мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута, производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец, латерального кожного нерва предплечья конец-в-конец с язычным нервом, после этого производят фиксацию трансплантата, раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами. Техническим результатом изобретения является устранение дефекта языка мягкотканым аутотрансплантатом с учетом дальнейшего изменения его объема.

Технический результат достигается путем полного устранения дефекта языка непосредственно сразу после проведенной гемиглоссэктомии. При разработке заранее программированных резекционных шаблонов величину их поверхности увеличивают на 15%, чтобы компенсировать потерю объема выкроенного по этому шаблону лоскута после лучевой терапии и его атрофию. Компенсация указанной потери объема способствует обеспечению хорошего функционального результата речеобразования и глотания.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет:

1. Точно спроектировать предоперационный план хирургического вмешательства, заранее выполнив операцию в цифровых условиях;

2. Изготовить хирургический резекционный шаблон для удаления опухолевого образования в соответствии с онкологическими принципами;

3. Точно обозначить форму и объем свободного лоскута, который будет использоваться для реконструкции дефекта языка, изготовив резекционный шаблон мягкотканого аутотрансплантата;

4. Уменьшить операционное время за счет одновременной работы двух хирургических бригад;

5. Получить хорошие постоперационные функциональные результаты глотания, речеобразования с учетом послеоперационной ХЛТ;

6. Экономическая составляющая (при использовании стационарного принтера экономические затраты минимальны; уменьшение операционного времени и анестезиологического пособия; быстрой реабилитации и времени госпитализации).

Способ основывается на концепции точной прогнозируемой реконструкция дефекта языка, способствующей получению хорошего послеоперационного функционального результата с меньшим количеством осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ с контрастным усилением пациентов с раком языка, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области и определяют объем и конфигурацию удаленного участка языка, и, соответственно, величину образующегося дефекта,

на втором этапе проводят МСКТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов, после этого пациенту проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и проводят выбор подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза,

На третьем этапе проводят разработку шаблонов резекции языка и свободного реваскуляризованного кожно-фасциального аутотрансплантата на основании данных исследования МСКТ с внутривенным контрастированием, вручную проводя сегментацию изображения языка в полости рта. Для этого посрезово контурируют ткани языка с шагом в 5-7 срезов (Рис. 1). Затем на основе методов математической интерполяции с использованием программного обеспечения Slicer и Blender, получают выделенный объем образования с учетом отступа от опухоли 1 см для достижения краев границ резекции R0. Получившиеся данные преобразовывают в поверхность, увеличивают ее на 15% и распечатывают на 3D принтере Elegoo Saturn 2 в формате STL шаблона.

На четвертом этапе на поверхности донорской области, увеличенной на 15%, выделяют резецируемую область (Рис. 2, Рис. 3). Следующим шагом поверхность резецируемой области адаптировалась к зоне забора трансплантата с учетом анатомии предплечья - формы его поверхности и расположения предназначенных для резекции сосудов. Таким образом получают второй шаблон-трафарет, который накладывают на предплечье и по нему в ходе операции проводят забор донорского лоскута (Рис. 4, 5).

На пятом этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого проводят резекцию языка с опухолью по заранее спроектированным шаблонам, формируют лучевой лоскут с сосудисто-нервным пучком таким образом, что его величина и конфигурация соответствует величине и конфигурации удаленного участка с 15% увеличением объема, определенного на первом этапе согласно дооперационным снимкам КТ, а также формируют сосудистую ножку. После этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность, в мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута, производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец, латерального кожного нерва предплечья конец-в-конец с язычным нервом, после этого производят фиксацию трансплантата. Раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами. Через 5-10 дней после операции пациент приступает программе послеоперационной реабилитации, заключающейся в формировании новых глотательных движений и речеобразования.

Краткое описание поясняющих материалов

Рис. 1 Пошаговое контурирование тканей языка на МСКТ исследовании.

Рис. 2 Обозначение зоны резекции опухоли с онкологическим отступом 1,5 см от образования.

Рис. 3 Виртуальное наложение резекционного шаблона на ткани языка.

Рис. 4 Виртуальное прилегание шаблона к донорской области.

Рис. 5 Транспозиция объема резекции языка на донорскую зону.

Рис. 6 Антропофотометрия до операции. Визуализируется злокачественное образование левой половины языка.

Рис. 7 МРТ до операции в трех проекциях Т2 режим.

Рис. 8 Напечатанные резекционные STL шаблоны (два шаблона слева - шаблоны для резекции опухоли языка, правый шаблон - резекционный шаблон для забора лоскута с предплечья).

Рис. 9 Интраоперационное фото после резекции опухоли языка.

Рис. 10 Сопоставление шаблона с резецированным препаратом опухоли языка.

Рис. 11 Вид забранного трансплантата и сопоставление с шаблоном.

Рис. 12 Трансплантат с сосудистой ножкой. Сопоставление размера кожной площадки с шаблоном.

Рис. 13 Вид трансплантата после фиксации к краям языка и дну полости рта.

Рис. 14 Антропофотометрия через 1 месяц.

Рис. 15. МРТ через 1 месяц.

Рис. 16, 17 Антропофотометрия через 3 месяца.

Рис. 17 МРТ через 3 месяца.

Изобретение поясняется следующим клиническим примером.

Пример. Пациент А., 40 лет. Поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии НМИЦО ФМБА России с раннее выявленным в ноябре 2022 года с диагнозом плоскоклеточный рак боковой поверхности языка pT4N0M0 (G1) (Рис. 6).

В предоперационном периоде наряду с базовыми анализами и инструментальными методами анализа больных с патологиями челюстно-лицевой области по онкологическим протоколам (МРТ мягких тканей челюстно-лицевой области (Рис. 7), ПЭТ КТ всего тела, УЗИ лимфоузлов шеи, малого таза и брюшной области, МСКТ органов грудной клетки) проводится подготовка донорского ложа (предплечья) для забора и пересадки лучевого лоскута. Проводится МСКТ предплечья недоминантной руки с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов. С помощью дуплексного сканирования сосудов верхней конечности определяется наличие органических патологий сосудов предплечья. Для клинической оценки проходимости артерий и коллатерального кровоснабжения кисти проводится тест Аллена. Пациент также проходит МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза. Для оценки функции речеобразования, глотания пациенту была выполнена видеофлюроскопия пищевода с бариевой кашей, трехглотковый тест для оценки Пациент был опрошен опросниками: EORT QLQ - H&N35, EORT QLQ - С30, FACT- H&N, MD Anderson, VHI - 10. За неделю до операции пациент был консультирован специалистом по речи и глотанию, проведя оценку речи. Выполнена видеофиксация речи, антропофотометрия.

Пациент обсужден на онкологическом консилиуме, где было принято решение о комбинированном лечении, первый этап которого заключался в хирургическом лечении в объеме: правосторонняя гемиглоссэктомия с сохранением корня языка, унилатеральная модифицированная шейная лимфодиссекция уровни I-IV, одномоментная реконструкция дефекта языка свободным реваскуляризованным кожно-фасциальным лучевым лоскутом предплечья.

Описание хода операции:

Положение больного на спине с отведенной в сторону левой рукой. После трехкратной обработки операционного поля раствором Хлоргексидина, использовав заранее напечатанные резекционные шаблоны (Рис. 8), первой бригадой выполнено гемиглоссэктомия слева и модифицированная селективная шейная лимфодиссекция (Рис. 9, 10). По срочному гистологическому исследованию отправлены края резекции опухоли. По результатам срочной гистологии края резекции R0.

Симультанно второй бригадой реконструктивных хирургов был выполнен забор свободного лучевого кожно-фасциального лоскута предплечья размерами 7×6 см (Рис. 11). Выполнено выделение лучевой артерии и комитантных вен, латерального кожного нерва предплечья на всем протяжении до кубитальной ямки, сосуды клипированы и пересечены (Рис. 12).

Выполнен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по шейной складке в поднижнечелюстной области слева. Тупой и острой диссекцией выделены наружная сонная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, лицевая артерия и вена слева.

При помощи дерматома выполнен забор свободной кожи с переднебоковой поверхности бедра слева размерами 7×7 см и толщиной 0.8 мм, на место забора кожи наложена асептическая повязка. Лоскут кожи перфорирован, уложен в донорскую зону на предплечье и фиксирован нитью Пролен 5.0. Раны в донорской зоне ушиты нитью Викрил 3.0, Викрил 4.0 и Пролен 5.0. Установлен активный дренаж. Пилоты, асептическая повязка.

С использованием оптического увеличения и микрохирургических инструментов подготовлены донорские и реципиентные сосуды для наложения анастомозов. Наложены артериальные анастомозы между левой лицевой артерией и лучевой артерией, а также между верхней щитовидной веной и лучевой веной по типу конец в конец, Пролен 10-0. Анастомоз нерва Пролен 10-0. Лигированы ветви в области лучевой артерии и вен, составляющих сосудистую ножку. Пуск кровотока: артерия пульсирует, вены заполнились. Отмечено адекватное кровенаполнение лоскута.

Рана в поднижнечелюстной области слева ушита нитью Викрил 3.0, Викрил 4.0, Викрил 5.0. Оставлен резиновый дренаж. Асептическая повязка. Кожная площадка лоскута смоделирована и подшита к дефекту языка Викрил 4.0 (Рис. 13). Раны промыты растворами антисептиков. Гемостаз по ходу операции.

Оперативное вмешательство было выполнено двумя бригадами хирургов за 5,5 часов.

Послеоперационное гистологическое исследование показало резекцию R0, подтвердив точность предоперационного хирургического планирования. Выполнен послеоперационный МРТ контроль на 10 сутки после операции Пациент переведен на пероральную диету на 7 сутки. Через 3 недели пациент выписался из стационара в удовлетворительном состоянии (Рис. 14, 15).

Проведен курс лучевой терапии 60 Гр через 2 месяца.

Общий срок постоперационного наблюдения у логопеда составил 5 мес. Через 1 месяц результаты EORT QLQ - H&N35, EORT QLQ - C30, FACT - H&N, MD Anderson, VHI - 10. Выполнены видеофлюроскопия пищевода с бариевой кашей, трехглотковый тест. Плановый осмотр показал удовлетворительные функциональные результаты через 3, 6 месяцев (Рис. 16, 17).

Заявленным способом пролечено 3 пациента с раком языка. В результате лечения и последующего наблюдения у пациентов отмечались удовлетворительные объективные оценки речи и результаты глотания.

Применение предоперационного 3D планирования при устранении дефектов языка позволяет: получить прогнозируемый эстетический и функциональный результат в отношении речи и глотания; уменьшить время оперативного вмешательства за счет симультанной работы двух бригад хирургов; уменьшить хирургический ущерб в донорской и реципиентной зонах; уменьшить вероятность компрометации сосудистого русла при заборе свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной и пластической хирургии, онкологии. На первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ пациентов с раком языка с контрастным усилением, определяют объем и конфигурацию удаленного участка и величину образующегося дефекта. На втором этапе проводят МСКТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов. Затем проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза. На третьем этапе формируют шаблон резекции языка, преобразуют его в поверхность. На четвертом этапе площадь указанной поверхности увеличивают на 15%. На основании величины и формы этой поверхности изготавливают шаблон для резекции донорского лучевого лоскута с сосудисто-нервным пучком с предплечья, который накладывают на предплечье с учетом расположения сосудов по данным МСКТ. На пятом этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого по заранее спроектированным шаблонам проводят резекцию языка с опухолью. Далее формируют лучевой лоскут с сосудисто-нервным пучком. После этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность. В мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута. Производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец, латерального кожного нерва предплечья конец-в-конец с язычным нервом. Затем производят фиксацию трансплантата. Раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами. Способ позволяет устранить дефект языка сразу после проведенной гемиглоссэктомии у пациентов со злокачественными новообразованиями языка с учетом дальнейшего изменения объема языка после химиолучевой терапии, восстановить глотательную функцию и улучшить результаты речи, уменьшить количество осложнений, сократить время анестезиологического пособия. 17 ил., 1 пр.

Способ устранения дефекта языка у онкологических больных после частичной глоссэктомии, заключающийся в том, что на первом этапе проводят анализ снимков МРТ и КТ пациентов с раком языка с контрастным усилением, сделанных перед операцией по удалению новообразования челюстно-лицевой области, и определяют объем и конфигурацию удаленного участка и величину образующегося дефекта,

на втором этапе проводят МСКТ верхней конечности с контрастным усилением для определения диаметра основных магистральных сосудов руки и обнаружения анатомических особенностей сосудов, после этого пациенту проводят МСКТ челюстно-лицевой области с контрастированием для определения сосудистого тока бассейна наружной сонной артерии и выбора подходящих сосудов для будущего микрохирургического анастомоза,

на третьем этапе формируют шаблон резекции языка, преобразуют его в поверхность,

на четвертом этапе площадь указанной поверхности увеличивают на 15%, на основании величины и формы этой поверхности изготавливают шаблон для резекции донорского лучевого лоскута с сосудисто-нервным пучком с предплечья, который накладывают на предплечье с учетом расположения сосудов по данным МСКТ,

на пятом этапе проводят оперативное вмешательство, в процессе которого по заранее спроектированным шаблонам проводят резекцию языка с опухолью, формируют лучевой лоскут с сосудисто-нервным пучком, после этого сформированный лоскут укладывают в область образовавшегося дефекта, закрывая всю его поверхность, в мягких тканях от места отхождения сосудистой ножки до места соприкосновения сосудов лоскута с донорскими сосудами бассейна наружной сонной артерии формируют туннель, в который затем укладывают сосуды сосудистой ножки лоскута, производят сшивание указанных сосудов конец-в-конец, латерального кожного нерва предплечья конец-в-конец с язычным нервом, после этого производят фиксацию трансплантата, раны на шее и предплечье закрывают послойно узловыми швами.