Способ оперативного лечения вестибуло-вагинальной гипоспадии у девочек Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии.

Гипоспадия у девочек – это сочетанный порок мочеполовой системы, при котором анатомические изменения обнаруживаются со стороны как мочевой, так и половой системы. Н.Е. Савченко трактует гипоспадию у девочек как эмбриональный дефект уретровагинальной перегородки [1]. При гипоспадии происходит смещение наружного отверстия уретры от клитера до входа во влагалища и ниже, где шейка мочевого пузыря непосредственно открывается во влагалище.

Различают 3 варианта женской гипоспадии: 1. вестибулярная (частичная), 2. вестибуло-вагинальная (субтотальная), 3. вагинальная (тотальная) [2,3].

Если при вестибулярной форме гипоспадии нарушение мочеиспускания отсутствует и не требуется оперативное вмешательство, то тотальная гипоспадия требует сложной пластической коррекции мочеполовой системы.

Лечение вестибуло-вагинальной гипоспадии вызывает разногласие в среде специалистов. Эта более тяжелая форма заболевания. При вульво-вагинальной гипоспадии наружное отверстие уретры располагается на границе со входом во влагалище. Наружное отверстие уретры значительно удалено от клитера и располагается таким образом, что нижняя стенка уретры и верхняя стенка влагалища представляют собой единое образование [5,6]. С уретрой передняя стенка влагалища связана плотным соединительнотканно-мышечным слоем очень прочно, так что отделить стенку одного органа от другого невозможно. Эта перегородка (septum uretrovaginale – общая стенка обоих органов) имеет толщину около 10 мм [7,8]. Наличие уретрогименальных спаек представляют собой остатки девственной плевы. Анатомические варианты уретры, интроитуса, гимена являются тем реальным субстратом, на основании которого при coitus создаются условия для инфицирования мочевых путей у женщин [9]. При coitus происходит ретроградной «массаж» уретры. Чем интенсивнее степень физического воздействия полового члена, тем возрастает частота уретритов, циститов и вульвовагинитов [10].

Предложен ряд операций при посткоитальных осложнениях. Суть их заключается в освобождении уретры от спаек с гимена или освобождение дистального отдела уретры из гименального кольца с резекцией последнего. Целью оперативного лечения в таких случаях является возможно максимальное удаление наружного отверстия уретры от влагалища и перемещение его к клитеру [11,12].

Гименопластика заключается в широком поперечном рассечении имеющихся уретрогименальных спаек и ушивание разреза в поперечном направлении. Эта операция позволяет у женщин устранить смещение уретры при половых актах [9,13].

Однако, операция гименопластики эффективна только при наличие уретро-гименальных спаек, уводящих наружное отверстие уретры со своего анатомического места. При невыраженных уретрогименальных спайках гименопластика оказалась неэффективной [8,9,10,12].

Для повышения эффективности оперативного лечения была предложена операция по транспозиции дистального отдела уретры и эктопии наружного отверстия при вульвовагинальной женской гипоспадии [15].

Техника операции заключается в том, что вертикальным разрезом отступя 0,5 см от клитера рассекаются ткани преддверия влагалища, окаймляя наружное отверстие уретры. Острым путем выделяется дистальный отдел уретры на протяжении 1,5-2 см. Затем перемещают его в сформированное ложе и фиксируют у верхнего края разреза. Формируется наружное отверстие уретры. Рана на вульве зашивается.

Несмотря на предложенные разнообразные способы лечения вульвовагинальной гипоспадии остается все еще высокой частота осложнений и неудач (смещение наружного отверстия уретры на прежнее место). Поэтому, общепринятое консервативное лечение, а так же распространенная поперечная гименопластика с рассечением уретрогименальных спаек оказываются мало эффективными [8,9,10,11,14].

Наиболее перспективным в настоящее время является транспозиция дистального отдела уретры, представленная Гвоздевым М.Ю. с соавт.

Однако, данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, у девочек с вульво-вагинальной гипоспадией имеется порок не только наружного отверстия, но и порок всей нижней стенки уретры. Во-вторых, нижняя стенка уретры и верхняя стенка влагалища представляют единое образование и отделить уретру от влагалища не поранив один или другой орган невозможно. В-третьих, в предложенном способе уретра полностью не освобождается от врожденных спаек. Как бы не перемещали уретру, сохраняется связь с верхней стенкой влагалища, то есть остается натяжение. В результате после операции швы расходятся и уретра и наружное отверстие перемещаются на прежнее место [4,8,10].

Технический результат изобретения - усовершенствование способа лечения вульво-вагинальной гипоспадии путем оперативных приемов, которые обеспечат радикальность оперативного вмешательства и снижение количества осложнений не только в настоящее время, но и в половозрелом возрасте (профилактика вульвитов, циститов, хронической инфекции мочевыводящих путей).

Представленная задача решается тем, что способ включает выделение всей уретры от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Новым является то, что производятся 2 разреза: в преддверии влагалища и на верхней стенке влагалища. Выделяется полностью уретра, врожденные рубцы и спайки иссекаются. Со стороны влагалища рассекается слизистая, которая сдвигается латерально. Соединительнотканно-мышечный слой верхней стенки влагалища отсекается от уретры с обеих сторон. Уретра выпрямляется, переводится и фиксируется в положении под клитором. Наружное отверстие уретры фиксируется под клитером на 0,3 см ниже. Разрезы на вульве и на верхней стенке влагалища ушиваются (узловатые швы на соединительнотканно-мышечный слой и слизистую влагалища).

Причинно-следственная связь между совокупностью заявляемых признаков и достигаемым техническим результатом заключается в следующем. Производится ликвидация спаечного процесса вокруг всей уретры и ее наружного отверстия. Разрезы на вульве и на верхней стенке влагалища позволяют без технических трудностей выделить уретру на всем протяжении. Создаются благоприятные условия акта мочеиспускания.

Таким образом, в совокупности существенные признаки обеспечивают: 1) максимальную физиологичность акту мочеиспускания, 2) ликвидацию причин воспаления как вульвитов, так и циститов, 3) профилактику осложнений будущей половой жизни. Предложенный способ лечения осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием в положении для влагалищных операций, отступя 0,3 см от клитера, вертикальным разрезом до наружного отверстия уретры рассекают ткани преддверия влагалища, создавая ложе для последующего перемещения уретры. Предварительно в уретру вводится резиновый катетер. Разрез продолжают, окаймляя наружное отверстие уретры (фиг.1).

Так как нижняя стенка уретры и верхняя стенка влагалища представляют единое образование, операция продолжается со стороны влагалища на верхней стенке (фиг.2). Здесь отчетливо пролабирует дистальная часть уретры. Разрезом длиной 2,5 см рассекается слизистая верхней стенки влагалища над уретрой. Тупым и острым путем слизистая влагалища отслаивается от соединительнотканно-мышечного слоя в стороны (фиг. 3). Производится выделение и мобилизация из сращений всей уретры от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Соединительнотканно-мышечный слой влагалища отсекается от уретры с 2-х сторон. Наружное отверстие уретры фиксируется узловыми швами в 0,3 см от клитора в ране преддверия влагалища. Рану на верхней стенке влагалища зашивают узловатыми швами: первый ряд на соединительнотканно-мышечный слой, второй – на слизистую влагалища (узловатые швы из синтетического рассасывающего материала). Последним ушивается рана преддверия влагалища (фиг.4). Катетер в мочевом пузыре оставляют на 10 суток, во влагалище оставляют выпускник на 5 суток.

Краткое описание чертежей

1. Клитор

2. Вход во влагалище

3. Наружное отверстие уретры

4. Разрез на преддверии влагалища, создание ложа для уретры

5. Общая стенка для уретры и верхней стенки влагалища

6. Шейка матки

7. Контуры уретры со стороны влагалища

8. Линия разреза слизистой влагалища над уретрой

9. Лоскуты слизистой верхней стенки влагалища

10. Освобожденный от спаек дистальный отдел уретры

11. Линии отсечения уретры от соединительнотканно-мышечного слоя верхней стенки влагалища

12. Перемещенная и выпрямленная уретра

13. Швы на верхней стенке влагалища

14. Формирование наружного отверстия уретры, швы на рану преддверия влагалища

15. Шейка мочевого пузыря

Клинический пример

Девочка К., 12 лет, поступила 10.02.09г. в клинику детской хирургии с диагнозом вульвовагинит, хронический цистит, хронический пиелонефрит. Из анамнеза известно, что родилась в срок доношенным ребенком. Из роддома выписана на 5 сутки. До года перенесла ОРВИ, диспепсию.

С 3-х летнего возраста у девочки имеется подтекание мочи (часто мокрые трусики), вульвит. Обращалась к гинекологам – назначались ванны с ромашкой, детский крем на промежность. Однако, вульвиты, циститы у девочки оставались. С 2005 г. поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Консервативное лечение приносило временный успех.

В сентябре 2009 г. на консультации у детского уролога впервые поставлен диагноз: вульво-вагинальная гипоспадия, эктопия наружного отверстия уретры. Ребенку предложено оперативное лечение – выделение уретры и перемещение наружного отверстия уретры ближе к клитеру.

При поступлении состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной и брюшной полостей патологии нет. Почки не пальпируются. Мочится свободно. При мочеиспускании происходит разбрызгивание мочи.

Наружное отверстие уретры располагается у входа во влагалище (0,5 х 0,6 см). Нижняя стенка уретры и верхняя стенка влагалища представляет единое образование. Вход во влагалище 1,2 х 1,0 см зияет. Hymen отсутствует.

На экскреторных урограммах патологии со стороны верхних мочевых путей нет. На микционной цистограмме контраст попадает во влагалище при мочеиспускании.

При цистоскопии – объем мочевого пузыря 80 мл, выраженный шеечный цистит. Оба устья мочеточников отечны и гиперемированы. Посев мочи – кишечная палочка.

При вагиноскопии – выраженное покраснение стенок влагалища.

Учитывая, что у ребенка имеется врожденная патология мочеполовой системы – вульво-вагинальная гипоспадия с эктопией наружнего отверстия уретры, хронический цистит, вульвит и вульвовагинит, произведено оперативное вмешательство.

Под общим наркозом в положении для гинекологических операций произведен вертикальный разрез вульвы, отступая 0,3 см от клитера до наружного отверстия уретры, окаймляя наружное отверстие уретры. Предварительно в уретру введен резиновый катетер для контроля при выведении уретры.

Операция продолжена на передней стенке влагалища. Разрезом длинной 2,5 см произведен разрез слизистой верхней стенки влагалища над пальпируемой уретрой. Тупым и острым путем слизистая влагалища сдвинута латерально как слева, так и справа. Произведено выделение уретры из сращений. Соединительнотканно – мышечный слой, удерживающий уретру, отсечен от влагалища с обеих сторон. Уретра выделена до шейки мочевого пузыря. Наружное отверстие уретры фиксировано в ране преддверия влагалища ниже клитора в 0,3 см 6 узловатыми швами.

Рана на верхней стенке влагалища зашита узловыми швами: первый ряд на соединительнотканно-мышечный слой, второй – на слизистую влагалища (швы – синтетический рассасывающий материал).

Последним ушита рана преддверия влагалища. Катетер из мочевого пузыря удален на 10 сутки, выпускник из влагалища – на 5 сутки. Акт мочеиспускания свободной струей.

Послеоперационное течение гладкое. Девочка выписана на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы после мочеиспускания в течение 2 недель ванночки со слабым раствором ромашки.

Осмотрена через 3 месяца. Жалоб нет. Покраснения в области вульвы и влагалища отсутствуют. Мочеиспускание свободной струей. Моча во влагалище не затекает.

При контрольном обследовании через 1 год жалоб нет. Мочится свободно. Ан. мочи и крови в норме. Обострений цистита и вульво-вагинита не было.

Контрольный осмотр 11.04.2015г. В возрасте 18 лет вышла замуж. Половой акт безболезненный. Имеет ребенка. Вульво-вагинитов, циститов с момента операции не было.

При осмотре наружных половых органов волосяной покров по женскому типу. Малые и большие половые губы развиты соответственно возрасту. Имеется нежный рубец в преддверии влагалища. Вход во влагалище щелевидной формы. Выпадения матки и влагалища нет. Стенка влагалища бледной окраски, секрет без запаха. На верхней стенке влагалища имеется послеоперационный рубец. Девственная плева отсутствует. Наружное отверстие уретры расположено в 0,5 см ниже клитора, струя мочи хорошая.

Литература

1. Савченко Н.Е., Державин В.М. Эписпадия. Минск, 1976, 58-71.

2. Соловьев А.Е. Способ лечения недержания мочи при тотальной женской гипоспадии. Авт.свид. №1597178 от 8.06.90.

3. Соловьев А.Е. Урология детского возраста. Эка-Вектор. С.-Петер., 2018, 239-241.

4. Соловьев А.Е. Диагностика и оперативное лечение гипоспадии у девочек. Урология. 2021;2:78-81.

5. Бодяжина В.И. Акушерство, 1975, с.13.

6. Б.М.Э. 1961, т.19, с.274-276. Женский мочеиспускательный канал.

7. Кан Д.В., Лоран О.Б., Левин Е.И. Урология и нефрология. 1988.-№6.-с.16-20.

8. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М. ГЭОТАР-Медиа. 2013, с.243-271.

9. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. Урология и нефрология. 1997.-№6.-с.7-14.

10. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. Урология. 2000, №3, с.24-27.

11. Reed Y.F.//J. Urol. (Baltimore).-1970.-V.103, №4.-p.441-446.

12. O'Donall R.P.//Br.Y.Sex.Med.-1978.-v-5,№37.-p.20.

13. Кан Д.В. Реконструктивно-пластическая урология. М., 1995, 186с.

14. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. М. ГЭОТАР-Медиа. 1986, 236с.

15. Патент № 2132652, 1997 М.Ю.Гвоздев с соавт

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и урологии. Осуществляют рассечение тканей преддверия влагалища, отступив 0,3 см от клитора, окаймляя наружное отверстие уретры. Рассекают разрезом длиной 2,5 см слизистую верхней стенки влагалища над уретрой. Отслаивают слизистую влагалищ от соединительнотканно-мышечного слоя в стороны. Выделяют уретру от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Отсекают соединительнотканно-мышечный слой влагалища от уретры с 2-х сторон. Фиксируют наружное отверстие уретры узловыми швами в 0,3 см от клитора в ране преддверия влагалища. Зашивают раны на верхней стенке влагалища узловатыми швами: первый ряд на соединительнотканно-мышечный слой, второй – на слизистую влагалища и ушивают раны преддверия влагалища. Способ обеспечивает радикальность оперативного вмешательства и снижение количества осложнений не только в настоящее время, но и в половозрелом возрасте (профилактика вульвитов, циститов, хронической инфекции мочевыводящих путей). 4 ил., 1 пр.

Способ оперативного лечения врожденной вестибуло-вагинальной гипоспадии у девочек, включающий рассечение тканей преддверия влагалища, отступив 0,3 см от клитора, окаймляя наружное отверстие уретры, рассечение разрезом длиной 2,5 см слизистой верхней стенки влагалища над уретрой, отслоение слизистой влагалища от соединительнотканно-мышечного слоя в стороны, выделение уретры от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря, отсечение соединительнотканно-мышечного слоя влагалища от уретры с 2-х сторон, фиксацию наружного отверстия уретры узловыми швами в 0,3 см от клитора в ране преддверия влагалища, зашивание раны на верхней стенке влагалища узловатыми швами: первый ряд на соединительнотканно-мышечный слой, второй – на слизистую влагалища и ушивание раны преддверия влагалища.