Способ коррекции синмастии после аугментационной маммопластики Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/12 

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано с целью коррекции синмастии после проведенной аугментационной маммопластики.

Синмастия - это состояние, при котором естественное межгрудное расстояние (кливидж) отсутствует и молочные железы выглядят соединенными друг с другом в виде горизонтально ориентированной цифры 8. Термин «синмастия» является модифицированным от греческого (син-означает «вместе», а мастос означает «грудь») и впервые был предложен Spence et al. в 1983 г. Данный вид молочных желез может быть как врожденным, так и являться ятрогенным состоянием.

Синмастия, возникшая в результате проведенной аугментационной маммопластики, обусловлена медиальной мальпозицией грудных имплантов и является эстетическим осложнением, требующим хирургической коррекции с целью восстановления нормального внешнего вида молочных желез. Это самый редкий тип неправильного положения грудного имплантата после увеличения груди, однако, исправить его труднее всего. При этом, хотя это и редкое осложнение в процентном соотношении, однако увеличение абсолютного количества проведения аугментационных маммопластик во всем мире, способствует увеличению частоты встречаемости синмастии в популяции.

Причиной развития данного состояния после проведенной аугментационной маммопластики является разрушение медиальной границы пятна молочной железы, и может быть следствием: установки чрезмерно большого объема эндопротеза; установки эндопротеза с избыточной шириной основания; чрезмерной медиальной диссекции мягких тканей с разрушением срединной стернальной фасции при формировании субгландулярного кармана; пересечением реберной части крепления большой грудной мышцы по парастернальной линии при формировании субпекторального кармана; сильным истончением медиальной порции крепления большой грудной мышцы при формировании субпекторального кармана; а так же комбинацией данных причин.

Основываясь на причинах развития синмастии, ее коррекция заключается в воссоздании межгрудной борозды, то есть восстановления крепления мягких тканей к грудной клетке в медиальной части пятна молочной железы. Из исследованного заявителем уровня техники для формирования кливиджа выявлены несколько хирургических методов, которые применяются на сегодняшний день с различной степенью эффективности.

Из исследованного заявителем уровня техники выявлен метод коррекции синмастии за счет проведения капсулоррафии (Paul Е. Chasan, MD, Cameron S. Francis, Capsulorrhaphy for Revisionary Breast Surgery, Aesthetic Surgery Journal, Volume 28, Issue 1, January 2008, Pages 63-69, https://doi.Org/10.1016/i.asj.2007.07.007). Суть данного способа заключается в проведении капсулотомии переднего листка капсулы в медиальной части кармана эндопротеза по окологрудинной линии. Далее производится подшивание надсеченного переднего листка капсулы к заднему листку путем наложения узловых швов. В результате применения данного способа происходит уменьшение интракапсулярной полости, облитерируя медиальный избыток кармана эндопротеза. Использование при этом капсулы для наложения узловых швов позволяет снизить риски прорезывания швов, в сравнении с применением мягких тканей, так как она является разновидностью рубцовой ткани, обладающая прочной структурой.

Однако при коррекции синмастии необходимо учитывать, что возникает она в результате смещения эндопротеза за медиальную границу молочной железы, где паренхима груди истончается и переходит в подкожно-жировую клетчатку стернальной области. При этом под воздействием давления эндопротеза на вышележащие покровные ткани происходит их растяжение и в некоторой степени атрофия. Таким образом, при восстановлении медиальной границы за счет ушивания переднего и заднего листка капсулы повышается вероятность возникновения умбиликации кожи и ее неровного расположения, в результате наличия тонкого слоя покровных тканей в этой области. При этом, за счет этой же причины медиальная граница становится резко отчерченной и контрастируемой. К тому же, эндопротез, установленный после восстановления кливиджа, оказывает боковое давление непосредственно на место ушивания переднего и заднего листков капсулы эндопротеза, то есть прямо на линию наложенных швов, что повышает риски прорезывания или ослабления лигатуры, особенно при использовании рассасывающегося шовного материала, с развитием рецидива синмастии.

Из исследованного заявителем уровня техники выявлен способ восстановления медиальной границы молочной железы с использованием ацеллюлярного дермального матрикса (АДМ) (Grabov-Nardini G, Haik J, Regev E, Winkler E. AlloDerm Sling for Correction of Synmastia After Immediate, Tissue Expander, Breast Reconstruction in Thin Women. Eplasty. 2009 Nov 12; 9:e54. PMID: 20011582; PMCID: PMC2779996.). При применении данного способа листок АДМ изгибается в форме буквы «С» в медиальной части кармана эндопротеза и подшивается к переднему и заднему листку капсулы. Таким образом, происходит ограничение смещения эндопротеза в медиальном направлении с восстановлением межгрудной борозды. В послеоперационном периоде в зону кливиджа устанавливается давящая повязка для прижатия переднего и заднего листка капсулы между собой, с целью облитерации избыточной части кармана медиально от установленного листка АДМ.

Таким образом, при применении АДМ надежным образом происходит ограничение медиального смещения импланта и коррекция синмастии. Однако, ввиду высокой цены, использование АДМ приводит к повышению стоимости операции. К тому же, отсутствие надежной фиксации избыточной части кармана между передним и задним листком капсулы, медиальнее листка АДМ, а только применение в этой зоне внешней компрессии, повышает риски визуального рецидива синмастии за счет повторного расхождения листков капсулы между собой после удаления давящей повязки.

Из исследованного уровня техники выявлен способ с использованием заднего листка капсулы эндопротеза, выбранный заявителем в качестве прототипа (Parsa, Fereydoun Don M.D.; Parsa, Alan A. M.D.; Koehler, Shannon M. M.D.; Daniel, Murariu M.D., M.P.H.. Surgical Correction of Symmastia. Plastic and Reconstructive Surgery: May 2010 - Volume 125 - Issue 5 - p 1577-1579 doi: 10.1097/PRS.0b013e3181d513f0). Данный способ осуществляется за счет надсечения заднего листка капсулы эндопротеза и его мобилизации от подлежащих мягких тканей в медиальном направлении. Мобилизация при этом осуществляется до окологрудинной линии на уровне необходимого расположения медиальной границы кармана эндопротеза. После чего, на этом уровне, происходит подшивание переднего листка капсулы к заднему листку. Оставшуюся часть мобилизованного заднего листка капсулы эндопротеза приподнимают и подшивают к переднему листку капсулы. Таким образом, ограничивается интракапсулярная полость в медиальном направлении, восстанавливается медиальная граница кармана эндопротеза и происходит создание дубликатуры листков капсулы, усиливая ее.

Применение заднего листка с созданием дубликатуры в медиальной части кармана эндопротеза позволяет надежным образом провести коррекцию синмастии. Однако наложение узловых швов между передним и задним листком капсулы эндопротеза повышает риски развития умбиликаций кожи ввиду истончения толщины покровных тканей в медиальной части молочной железы. К тому же использование узловых швов может приводить к формированию неровной медиальной границы молочной железы. При этом заменяющий эндопротез, установленный после восстановления кливиджа, оказывает боковое давление непосредственно на место ушивания переднего и заднего листков капсулы эндопротеза, то есть прямо на линию наложенных швов, что повышает риски прорезывания или ослабления лигатуры, особенно при использовании рассасывающегося шовного материала, с развитием рецидива синмастии.

Целью изобретения является надежное восстановление медиальной границы кармана эндопротеза и воссоздание физиологических границ пятна молочной железы.

Технический результат достигается, и поставленная задача решается предлагаемым способом коррекции синмастии с формированием предкапсулярного кармана, заключающийся в следующем:

- выполнение кожного разреза по предшествующему послеоперационному рубцу и вскрытие переднего листка капсулы эндопротеза (в случае предшествующей трансаксиллярной аугментации осуществляют инфрамаммарный или ареолярный разрез),

- удаление эндопротеза,

- передний листок капсулы эндопротеза мобилизуется от вышележащих покровных тканей,

- медиальная граница мобилизации доходит до необходимой линии расположения межгрудной борозды; нижняя граница - в области инфрамаммарной складки; верхняя и латеральная граница мобилизации определяются исходя из заданных линейных размеров заменяющего эндопротеза,

- разрез капсулы, выполненный для удаления эндопротеза, ушивается непрерывным швом,

- заменяющий эндопротез устанавливается сверху от мобилизованного переднего листка капсулы, таким образом, что он становиться задней стенкой нового предкапсулярного кармана эндопротеза,

- заканчивают операцию послойным ушиванием операционной раны.

Заявленное техническое решение поясняется Фиг. 1 - Фиг. 5.

На Фиг. 1 схематичное изображение молочной железы после удаления эндопротеза, с оставленной образованной вокруг него фиброзной капсулой.

На Фиг. 2 схематичное изображение выполненной мобилизации переднего листка капсулы эндопротеза от вышележащих мягких тканей, медиальная граница которой доходит до необходимой линии расположения межгрудной борозды.

На Фиг. 3 схематичное изображение сформированного предкапсулярного кармана, медиальная граница которого расположена на необходимой линии расположения межгрудной борозды, с проведенной мобилизацией мягких тканей в латеральную сторону на расстояние в зависимости от линейных размеров подобранного заменяющего эндопротеза.

На Фиг. 4 схематичное изображение сформированного предкапсулярного кармана, создаваемого за счет прижатия переднего листка капсулы к заднему, медиальная граница которого расположена на необходимой линии расположения межгрудной борозды.

На Фиг. 5 схематичное изображение молочной железы с установленным заменяющим эндопротезом в новый предкапсулярный карман, задней стенкой которого является передний листок капсулы эндопротеза, где

1 - покровные мягкие ткани

2 - передний листок капсулы эндопротеза

3 - медиальная граница мобилизации переднего листка капсулы эндопротеза

4 - мобилизация мягких тканей в латеральную сторону

5 - заменяющий эндопротез

Заявленный технический результат достигается за счет осуществления способа следующим образом:

На операционном столе, после предварительной разметки, в положении больной на спине производят кожный разрез, как правило, осуществляемый по старому рубцу (в случае предшествующей трансаксиллярной аугментации осуществляют инфрамаммарный или ареолярный разрез). Послойно производится рассечение мягких тканей (1) до переднего листка капсулы эндопротеза (2), с последующим ее вскрытием. После чего имплант удаляется (фиг. 1). Далее передний листок капсулы (2) мобилизуется от вышележащих покровных тканей (1). При этом медиальная граница (3) мобилизации доходит до необходимой линии расположения межгрудной борозды (фиг. 2). Нижняя граница мобилизации заканчивается в области инфрамаммарной складки. Верхняя и латеральная граница мобилизации определяются исходя из линейных размеров подобранного заменяющего эндопротеза (5) (фиг. 3). Таким образом, формируется новый предкапсулярный карман для установки заменяющего эндопротеза (5) (фиг. 4). Разрез капсулы, через который производилось удаление эндопротеза, ушивается непрерывным швом. После чего заменяющий эндопротез устанавливается поверх мобилизованного переднего листка капсулы (2) эндопротеза, в результате чего он становится задней стенкой кармана заменяющего эндопротеза (5) (фиг. 5). Таким образом, заменяющий эндопротез (5) устанавливается в новый предкапсулярный карман, задней стенкой которого является мобилизованный передний листок (2) капсулы, а его границы расположены согласно заданного размера заменяющего эндопротеза. Завершают операцию послойным ушиванием операционной раны.

Преимуществом данного метода является отсутствие шовного материала, используемого в существующих способах для фиксации, так как сама по себе капсула плотно сращена с вышележащими мягкими тканями.

Возможность использования предложенного метода подтверждается приведенными далее примерами конкретного выполнения в клинических условиях:

Клинический пример №1

Пациентка А., 1984 года рождения. 23.06.2020 года выполнена ареолярная аугментационная маммопластика с установкой импланта в субгландулярный карман. В послеоперационном периоде пациентка носила компрессионное послеоперационное белье. 14.08.2020 года пациентка обратилась с жалобами на изменение формы молочной железы. При осмотре выявлена медиальная мальпозиция имплантов в виде синмастии (межгрудная борозда шириной 0,7 см). Ввиду того, что на таком раннем сроке после операции капсула импланта, как правило, не до конца сформирована, пациенту было рекомендована установка давящего валика в область межгрудной борозды с целью коррекции положения импланта. При контрольном осмотре 16.09.2020 года выявлена положительная динамика в виде расширения межгрудной борозды до 1 см. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение. 13.10.2020 года пациентка повторно обратилась с жалобами на дальнейшее ухудшение формы молочной железы. При осмотре выявлена медиальная мальпозиция имплантов с развитием синмастии (межгрудная борозда шириной 0,6 см). Учитывая неэффективность консервативного метода коррекции синмастии пациенту рекомендовано проведение оперативного вмешательства с целью коррекции медиальной мальпозиции.

11.12.2020 года проведена реаугментация молочных желез с формированием предкапсулярного кармана. Перед операцией пациенту проведена предоперационная разметка, во время которой выполнена маркировка медиальной границы импланта, которая расположена на 1,5 см латеральнее срединной линии тела. Интраоперационно разрез осуществлялся по старому периареолярному рубцу. Послойно рассечены подлежащие ткани, доходя до капсулы эндопротеза. Произведено вскрытие капсулы и удаление эндопротеза. Далее передний листок капсулы эндопротеза мобилизован от вышележащих тканей в радиальном направлении. Нижняя граница мобилизации достигала области инфрамаммарной складки. В медиальном направлении граница мобилизации достигала заранее маркированной линии, расположенной на 1,5 см латеральнее срединной линии тела. Верхняя граница мобилизации соответствовала высоте эндопротеза, отложенной от нижней границы. Латеральная граница - соответствовала ширине заменяющего эндопротеза, отложенной от медиальной границы переднего листка капсулы эндопротеза. Далее произведено ушивание разреза капсулы, через который проведено удаление импланта непрерывным швом. После чего новый имплант был установлен сверху от мобилизованного переднего листка капсулы эндопротеза, в результате чего он стал задней стенкой подготовленного кармана. Таким образом, заменяющий эндопротез был установлен во вновь сформированный предкапсулярный карман, границами которого явились участки сращения переднего листка капсулы эндопротеза с паренхимой молочной железы. Далее проведено дренирование и послойное ушивание операционной раны. В послеоперационном периоде пациентка носила компрессионное белье. Во время контрольных послеоперационных осмотров осложнений проведенной аугментационной маммопластики не наблюдалось. Через 12 месяцев явлений мальпозиции имплантов у пациента выявлено не было.

Клинический пример №2.

Пациентка Н., 1979 года рождения. 14.01.2021 года выполнена инфрамаммарная аугментационная маммопластика с установкой эндопротеза в двухплоскостной карман 3 типа. В послеоперационном периоде пациентка носила компрессионное послеоперационное белье. 05.04.2021 года пациентка обратилась с жалобами на изменение формы молочной железы. При осмотре выявлена медиальная мальпозиция эндопротезов в виде синмастии (межгрудная борозда шириной 0,2 см). Учитывая развитие синмастии, пациенту рекомендовано проведение реаугментации молочных желез с хирургической коррекцией данного осложнения после полноценного послеоперационного восстановления груди (через 6 месяцев после проведенной операции). 18.07.2021 года пациенту проведена реаугментация молочных желез с коррекцией синмастии за счет применения метода капсулоррафии. В послеоперационном периоде пациентка носила компрессионное белье. 12.09.2021 года пациентка обратилась с жалобой на повторное изменение формы молочной железы. При осмотре у пациента выявлен рецидив синмастии (межгрудная борозда шириной 0,4 см). Учитывая рецидив синмастии после применения метода капсулоррафии, пациенту рекомендована хирургическая коррекция медиальной мальпозиции имплантов с применением метода формирования предкапсулярного кармана.

21.02.2022 года пациенту проведена реаугментация молочных желез с формированием предкапсулярного кармана. Перед операцией пациенту проведена предоперационная разметка, во время которой выполнена маркировка медиальной границы импланта, которая расположена на 1,5 см латеральнее срединной линии тела. Интраоперационно разрез осуществлялся по старому инфрамаммарному рубцу. Послойно рассечены подлежащие ткани, доходя до капсулы эндопротеза. Произведено вскрытие капсулы и удаление импланта. Далее передний листок капсулы эндопротеза мобилизован от вышележащих тканей. Нижняя граница мобилизации располагалась в области инфрамаммарной складки. В медиальном направлении граница мобилизации достигала заранее маркированной линии, расположенной на 1,5 см латеральнее срединной линии тела. Верхняя граница мобилизации соответствовала высоте эндопротеза, отложенной от нижней границы. Латеральная граница - соответствовала ширине выбранного импланта, отложенной от медиальной границы сепаровки. Далее произведено ушивание разреза капсулы, через который проведено удаление эндопротеза непрерывным швом. После чего заменяющий эндопротез был установлен сверху от мобилизованного переднего листка капсулы эндопротеза, в результате чего он стал задней стенкой подготовленного кармана. Таким образом, заменяющий эндопротез был установлен во вновь сформированный предкапсулярный карман, границами которого явились участки сращения переднего листка капсулы эндопротеза с паренхимой молочной железы в нижней части, а в верхней части - с большой грудной мышцей. Далее проведено дренирование и послойное ушивание операционной раны. В послеоперационном периоде пациентка носила компрессионное белье. Во время контрольных послеоперационных осмотров осложнений проведенной аугментационной маммопластики не наблюдалось. Через 7 месяцев явлений мальпозиции имплантов у пациента выявлено не было.

Анализ известных способов коррекции синмастии, возникшей после проведенной аугментационной маммопластики, позволяет констатировать наличие новизны и отличий.

Особенностью заявленного технического решения является формирование нового предкапсулярного кармана для установки заменяющего эндопротеза, формируемого в соответствии с необходимым расположением пятная молочной железы на грудной стенке. При этом происходит мобилизация переднего листка капсулы эндопротеза от вышележащих мягких тканей в пределах границ нового кармана для установки заменяющего эндопротеза, в результате чего он ограничен по периметру участками сращения капсулы с покровными тканями, а не швами или материалами, используемыми для создания «заплатки». Преимуществом данного метода является отсутствие шовного материала, используемого в существующих способах для фиксации, так как сама по себе капсула плотно сращена с вышележащими мягкими тканями. Таким образом, достигается не только надежное ограничение границ нового предкапсулярного кармана эндопротеза, но отсутствие шовного материала приводит к отсутствию вероятности развития умбиликаций кожи или неровности контуров медиальной границы молочной железы, а так же отсутствует вероятность расхождения швов и потери своей ограничивающей функции.

В доступных открытых российских и зарубежных источниках информации аналогичного способа обнаружить не удалось. Заявленное техническое решение соответствует критерию «новизна», предъявляемому к изобретениям, так как из исследованного уровня техники не выявлены технические решения, обладающие заявленной совокупностью отличительных признаков, обеспечивающих достижение заявленных результатов.

Заявляемый способ является промышленно применимым и не требует дополнительных финансовых затрат. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в специализированных учреждениях, занимающихся пластической хирургией. Технико-экономическая эффективность способа заключается в надежном восстановлении медиальной границы молочной железы, за счет чего происходит коррекции синмастии.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Выполняют разрез по послеоперационному рубцу и вскрытие переднего листка капсулы эндопротеза. Удаляют эндопротез, формируют новый предкапсульный карман для чего мобилизуют передний листок капсулы в пределах нового кармана, причем в медиальном направлении граница мобилизации соответствует расположению необходимой позиции межгрудной борозды, нижняя граница располагается в области инфрамаммарной складки, верхняя граница мобилизации переднего листка капсулы соответствует высоте подобранного заменяющего эндопротеза, латеральная граница мобилизации соответствует ширине подобранного заменяющего эндопротеза. Заменяющий эндопротез устанавливают сверху от мобилизованного переднего листка капсулы, который становится задней стенкой вновь сформированного кармана, границами которого являются участки сращения переднего листка капсулы эндопротеза с покровными мягкими тканями груди. Способ позволяет надежно ограничить границы нового предкапсулярного кармана эндопротеза с восстановлением естественного положения пятна молочной железы на грудной стенке. 5 ил., 2 пр.

Способ коррекции синмастии после аугментационной маммопластики включающий выполнение разреза по послеоперационному рубцу и вскрытие переднего листка капсулы эндопротеза, удаление эндопротеза отличающийся тем, что формируют новый предкапсульный карман для чего мобилизуют передний листок капсулы в пределах новых границ кармана для эндопротеза, причем в медиальном направлении граница мобилизации соответствует расположению необходимой позиции межгрудной борозды, нижняя граница находится в области инфрамаммарной складки, верхняя граница мобилизации переднего листка капсулы соответствует высоте подобранного заменяющего эндопротеза, латеральная граница мобилизации соответствует ширине подобранного заменяющего эндопротеза, заменяющий эндопротез устанавливают сверху от мобилизованного переднего листка капсулы, который становится задней стенкой вновь сформированного предкапсулярного кармана, границами которого являются участки сращения переднего листка капсулы эндопротеза с покровными мягкими тканями груди, послойно ушивают операционную рану.