Способ аугментационной мастопексии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано для коррекции формы и объема молочных желез при мастоптозе II-III степени.

Птоз молочных желез часто сочетается с дефицитом их объема, ассимметрией по уровню инфрамаммарных складок и сосково-ареолярных комплексов (САК), повышенной растяжимостью кожи. В таких случаях операцией выбора является аугментационная мастопексия - мастопексия в сочетании с аугментационной маммопластикой. Результат этих операций является одним из наиболее труднопрогнозируемых с частотой повторных операций до 17% в случае первичной и 23% в случае вторичной аугментационной мастопексии, так как по сути - это сочетание двух операций, каждая из которых вносит свой равный вклад в окончательный результат (White CP, Peterson BD. Augmentation Mastopexy with Surgical Excision of the Lower Pole to Avoid Waterfall Deformity: A Surgical Technique and Nipple Areolar Complex Case Series. Plast Surg (Oakv). 2021 May; 29(2): 103-109).

Известен способ аугментационной мастопексии, включающий разметку анатомических образований, установку имплантата и ретромаммарную мастопексию через инфрамаммарный доступ.На этапе разметки наносят парастернальную линию, положение второго ребра, средне-ключичную линию, передне-подмышечную линию, линию субмаммарной складки и линию направления птоза. Отмечают три точки мастопексии как пересечение линии направления птоза со вторым ребром - первая точка, пересечение средне-ключичной линии со вторым ребром - вторая точка, сочленение третьего ребра с парастернальной линией - третья точка. Выполняют разрез кожи, ориентируя его середину на пересечении оси молочной железы и субмаммарной складки. Ретромаммарную мастопексию выполняют путем последовательной фиксации верхнего края собственной фасции молочной железы с собственной фасцией большой грудной мышцы в трех указанных точках. В сформированный в ретромаммарном пространстве карман выполняют установку имплантата молочной железы (патент RU 2180803 С1, опубл. 27.02.2002).

Недостатками известного способа являются травматизация тканей молочной железы при выполнении ретромаммарной мастопексии, нестабильность результата операции и невозможность адекватного поднятия молочной железы при мастоптозе III степени.

Известен способ аугментационной мастопексии, заключающийся в выполнении разметки анатомических образований путем нанесения оси молочной железы, линии субмаммарной складки, парастернальной линии, положения второго и третьего ребер, передне-подмышечной линии, отметки точек пексии молочной железы, проведение мастопексии и эндопротезирования. При этом дополнительно отмечают линию субмаммарной складки от парастернальной до передней подмышечной линии ниже молочной железы, отмечают новое место ареолы как проекцию пальца на передней поверхности груди при его установке в субмаммарной складке на линии оси молочной железы, отступают вниз от нижнего края ареолы на 2 см и ставят точку, проводят овал, определяющий наружные границы деэпидермизации. Затем проводят деэпидермизацию вокруг сосково-ареолярного комплекса, после чего выполняют диссекцию кожи и подкожной клетчатки по периферии от зоны деэпидермизации, по направлению к верхним квадратам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см и вниз на 3 см. Накладывают фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц, с фиксацией последовательно, в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, затем, отступя 2 см от нижнего края ареолы, по оси молочной железы рассекают собственную ткань железы длиной до 4 см, глубиной до ретромаммарной клетчатки, в ретромаммарном пространстве формируют ложе для эндопротеза, границами которого служат линии: субмаммарной складки, передней подмышечной, парастернальной и проекции третьего ребра. В сформированное ложе устанавливают эндопротез, ушивают собственную ткань молочной железы над эндопротезом отдельными швами, ушивают кожу вокруг ареолы кисетным внутрикожным швом (патент RU 2361526 С1, опубл. 20.07.2009).

Недостатками известного способа являются недостаточный спектр функциональных возможностей, поскольку он не позволяет сформировать субмаммарную складку при значительном птозе и тубулярности молочных желез, а также высокий риск побочных осложнений, связанный с тем, что ретромаммарное расположение протеза повышает риск формирования капсулярной контрактуры, контурирования краев протеза и раннего птоза, истончения и деформации железы под действием тяжести имплантата и собственных тканей.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ аугментационной мастопексии, заключающийся в следующем. В вертикальном положении пациентки на молочные железы наносят разметку, определяющую количество удаляемой кожи, расстояние для перемещения сосково-ареолярного комплекса и его диаметр. Операцию начинают с разрезов вокруг ареолы и по линиям разметки. Кверху от ареолы и на 1 см книзу от нее производят деэпителизацию кожи, после чего электроножом ее рассекают на всю толщу кроме верхней полуокружности ареолы, являющейся верхне-медиальной сосудистой ножкой. Далее от нижней точки периареолярного разреза вертикально вниз рассекают паренхиму молочной железы до фасции большой грудной мышцы. Силиконовый имплантат помещают под молочную железу либо под большую грудную мышцу. В случае субмускулярного расположения имплантата рассекают фасцию, большую грудную мышцу отсекают на всем протяжении ее прикрепления к 6 ребру, начиная от ее наружного края и двигаясь внутрь до места прикрепления мышцы к грудине. В субпекторальном пространстве формируют карман для имплантата, выполняют гемостаз и устанавливают имплантат. После установки имплантата определяют количество кожи и железистой ткани, подлежащей резекции в нижнем полюсе молочной железы. Боковые колонны молочных желез сводят и фиксируют несколькими рядами отдельных узловых швов для достижения плотного смыкания паренхимы. На глубокие слои дермы накладывают несколько отдельных узловых швов и далее непрерывным интрадермальным швом зашивают кожу вокруг ареолы и вертикально вниз от нее с формированием шва в виде «ракетки». Рану заклеивают бумагой типа Micropore, которую не снимают в течение 3-4 недель, пациентке рекомендуется ношение компрессионного белья в течение 1 месяца (Hall-Findlay E.J. Aesthetic Breast Surgery. Concepts and techniques. QMP, Inc. St.Louis, Missouri. 2011).

Недостатком указанного способа является нестабильность имплантата в субмускулярном кармане, вследствие полного отсечения большой грудной мышцы от ее нижних точек прикрепления, и из-за отсутствия достаточной поддержки имплантата внизу и латерально. В послеоперационном периоде неизбежны такие деформации, связанные с нестабильностью имплантата как "double-bubble" (появление двойной инфрамаммарной складки) и "bottoming out" (миграция имплантата ниже инфрамаммарной складки). В таком случае эстетический результат после операции будет неудовлетворительным.

Задачей изобретения является повышение эффективности операции за счет обеспечения стабильного расположения имплантата и укрепления инфрамаммарной складки, а также снижение риска побочных послеоперационных осложнений.

Технический результат: повышение эффективности операции и снижение риска побочных осложнений, связанных с миграцией имплантата, нестабильностью и асимметрией инфрамаммарных складок, а также исключение развития капсулярной контрактуры.

Поставленная задача достигается тем, что для стабилизации имплантата и укрепления инфрамаммарной складки применяют верхний двухслойный фасциальный лоскут (double-layered fascial flap - DLFF). Данный лоскут, состоящий из заднего листка поверхностной фасции молочной железы и собственной фасции большой грудной мышцы, является плотной структурой, укрывающей нижний полюс имплантата и препятствующей его смещению в каудальном направлении.

Изобретение поясняется следующими фигурами.

Фиг. 1 - Мобилизация молочной железы вместе с собственной фасцией большой грудной мышцы.

Фиг. 2 - Выкраивание двухслойного фасциального лоскута.

Фиг. 3 - Имплантат установлен под большую грудную мышцу, кверху от него выкроенный лоскут и ткань молочной железы.

Фиг. 4 - Укрытие имплантата двухслойным фасциальным лоскутом и его фиксация.

Фиг. 5 - Определение избытка тканей молочной железы, подлежащего резекции.

Фиг. 6 - Фиксация боковых колонн молочной железы.

Фиг. 7 - Сведение кожных лоскутов.

Фиг. 8 - Вид молочной железы после операции.

Заявляемый способ заключается в следующем.

Предоперационную разметку выполняют в положении пациентки стоя. Отмечают срединную линию, инфрамаммарную складку. Затем отмечают вертикальную ось молочной железы (прямая от срединно-ключичной линии до инфрамаммарной складки), обычно она располагается на расстоянии 9-11 см от срединной линии. Определяют новое положение сосково-ареолярного комплекса (САК) - на расстоянии 19-20 см от яремной вырезки до вертикальной оси молочной железы отмечают точку, соответствующую верхнему краю ареолы. Эта точка располагается чуть выше проекции инфрамаммарной складки. По вертикальной оси железы отмечают точку на 2-4 см выше предполагаемой инфрамаммарной складки. Расстояние от указанной точки до соска в новом положении обычно составляет до 7-8 см. В случае птоза молочных желез III степени данное расстояние обычно длиннее, тогда вертикальный компонент кожного шва продлевают горизонтально в виде букв J или инвертированной Т.

Положение пациентки на операционном столе - на спине с отведенными от туловища руками под углом 90 градусов. Операцию начинают с выкраивания ареолы. Применяют ареолотомы диаметром 3,6-4,2 см. Затем выполняют разрез кожи по наружной границе разметки. Выполняют деэпителизацию в границах кожной разметки. С особой осторожностью следует проводить деэпителизацию кверху от ареолы для сохранения подкожного сосудистого сплетения, участвующего в кровоснабжении САК. Далее выполняют мобилизацию краев раны на 2-3 см в нижнем полюсе молочной железы в пределах будущего вертикального компонента кожной раны. Затем мобилизуют молочную железу вместе с ее капсулой и собственной фасцией большой грудной мышцы до уровня верхнего края САК (фиг. 1). Следующим этапом формируют субмускулярный карман для имплантата. Далее два зажима Алиса накладывают на нижний край лоскута, состоящего из молочной железы, окруженной двумя листками поверхностной фасции, и собственной фасции большой грудной мышцы. После чего путем мобилизации молочной железы кверху от заднего листка поверхностной фасции, образующего заднюю стенку капсулы железы, проводят выкраивание двухслойного фасциального лоскута (DLFF) (фиг. 2). Таким образом, DLFF представляет собой структуру, состоящую из собственной фасции большой грудной мышцы и заднего листка поверхностной фасции молочной железы. Следующим этапом в карман устанавливают и правильно располагают имплантат (фиг. 3). Производят укрытие нижнего полюса имплантата DLFF-лоскутом с его фиксацией отдельными узловыми швами нитью PDS 2/0 с захватом глубокой фасции в проекции планируемой позиции инфрамаммарной складки (фиг. 4). При необходимости смещения инфрамаммарной складки, DLFF фиксируют ниже или выше. Путем сведения кожных краев вертикального компонента раны определяют избыток железистой и жировой ткани, подлежащий резекции (фиг. 5), который маркируют в виде треугольника, обращенного основанием кверху и резецируют.Боковые колонны молочной железы сшивают между собой в нижней части и фиксируют узловым швом нитью PDS 3/0 по средней линии к ранее фиксированному DLFF, несколькими узловыми швами колонны сшиваются по всей длине (фиг. 6). На верхнемедиальной ножке ареолу перемещают в новую позицию и фиксируют четырьмя отдельными узловыми швами нитью PDS 3/0. Узловыми швами собирают вертикальный компонент операционной раны (фиг. 7). При появлении избытка кожи в нижней трети вертикального компонента, его иссекают, уводя шов латералыю в форме буквы J. В случае сохранения значительного избытка кожи в нижнем полюсе молочной железы, его иссекают с сопоставлением кожных лоскутов в форме инвертированной Т. Операцию завершают закрытием кожной раны - ареолу дополнительно фиксируют отдельными узловыми швами нитью PDS 4/0 и этой же нитью накладывают циркулярный интрадермальный непрерывный шов. Таким же образом ушивают вертикальный компонент (фиг. 8). Рану заклеивают пластырь-полосками. В послеоперационном периоде пациенткам рекомендовано ношение компрессионного белья в течение 1 месяца.

Предлагаемый способ позволяет повысить стабильность результата операции, формировать инфрамаммарную складку и менять ее расположение при разном исходном уровне складок. При использовании данного способа имплантат не контактирует с железистой тканью, что снижает риск развития капсулярной контрактуры.

Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:

1) выкраивание двухслойного фасциального лоскута, состоящего из собственной фасции большой грудной мышцы и заднего листка поверхностной фасции молочной железы и укрытие данным лоскутом нижнего полюса имплантата, что обеспечивает стабильное расположение имплантата в двухплоскостном кармане, препятствует его миграции ниже инфрамаммарной складки

2) фиксация двухслойного фасциального лоскута отдельными узловыми швами с захватом глубокой фасции в проекции инфрамаммарной складки, что позволяет укрепить имеющуюся инфрамаммарную складку или переместить ее в новую позицию для симметризации складок

3) изоляция имплантата от ткани молочной железы в верхней части кармана большой грудной мышцей, а в нижней части кармана двумя фасциальными листками, что профилактирует развитие капсулярной контрактуры.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка А, возраст 37 лет, обратилась с жалобами на опущение сосково-ареолярного комплекса, недостаточный объем молочных желез, растяжение ареол, дряблость груди. В анамнезе двое родов с грудным вскармливанием, после чего молочные железы утратили объем и форму. Желание пациентки - подтянуть грудь и увеличить объем молочных желез до размера чашки бюстгальтера "C-D". Диагноз при поступлении: Гипотрофический мастоптоз 3 степени.

При первичном осмотре: расстояние от яремной вырезки до правого соска - 27 см, до левого - 27 см. Ширина основания молочных желез - 12,5 см. Уровень инфрамаммарных складок на одном уровне.

Выполнена предоперационная разметка. Новая позиция верхнего края ареолы отмечена на расстоянии 19 см от яремной вырезки, диаметр ареол запланирован 3,5 см. Отмечены инфрамаммарные складки, расположение которых меняться не будет. Отмечены медиальные и латеральные края резекции кожи и тканей молочных желез.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля проведено выкраивание ареолы ареолотомом 3,5 см. Рассечена кожа по линиям кожной разметки. Проведена деэпителизация в границах разметки в виде замочной скважины не доходя 2 см до уровня инфрамаммарной складки. Молочная железа мобилизована вместе с фасцией большой грудной мышцы. Мышечные волокна рассечены в области фиксации на уровне 6 ребра и выделено межпекторальное простраство. Выполнена мобилизация под большой грудной мышцей в медиальном направлении до уровня крепления к грудине. Проведена мобилизация латеральной и верхней части кармана. Путем мобилизации молочной железы кверху от заднего листка ее капсулы произведено выкраивание DLFF. Сформированная под большой грудной мышцей полость промыта раствором бетадина. Установлен имплантат круглой формы объемом 400 мл высокого профиля. Нижний полюс имплантата укрыт двухслойным фасциальным лоскутом, лоскут фиксирован отдельными узловыми швами нитью PDS 2/0 к глубокой фасции в проекции инфрамаммарной складки. Резецирован избыток гландулярной ткани, боковые колонны сведены и фиксированы отдельными узловыми швами нитью PDS 3/0. Ареолярный комплекс перемещен в новую позицию, фиксирован отдельными узловыми швами нитью PDS 4/0, непрерывный интрадермальный шов этой же нитью. Избыток кожи в нижнем полюсе молочной железы иссечен, кожные лоскуты сопоставлены в форме буквы J, фиксированы отдельными узловыми швами нитью PDS 3/0, непрерывный интрадермальный шов нитью PDS 4/0. Швы заклеены пластырями Steri-Strip. Аналогичная операция выполнена с контрлатеральной стороны. Асептическая повязка. Компрессионное белье.

Послеоперационный период без осложнений. Через 6 месяцев после операции отмечается стабильное положение имплантатов и инфрамаммарной складки. Отсутствует явление вторичного птоза молочных желез. На фиг. 9а представлен вид молочных желез пациентки А до операции, а на фиг. 96 через 6 месяцев после операции аугментационной мастопексии (вид спереди). Пациентка довольна эстетическим результатом операции.

Пример 2.

Пациентка Б, возраст 36 лет, обратилась с жалобами на опущение сосково-ареолярного комплекса, недостаточный объем молочных желез, растяжение ареол, асимметрию молочных желез. В анамнезе роды с грудным вскармливанием, после чего молочные железы утратили объем и форму. Желание пациентки - подтянуть грудь и увеличить объем молочных желез до размера чашки бюстгальтера "С". Диагноз при поступлении: Гипотрофический мастоптоз 2 степени. Асимметрия молочных желез.

При первичном осмотре: расстояние от яремной вырезки до правого соска - 24 см, до левого - 23 см. Ширина основания молочных желез - 12,5 см. Правая инфрамаммарная складка на 3 см выше левой.

Выполнена предоперационная разметка. Новая позиция верхнего края ареолы отмечена на расстоянии 20 см от яремной вырезки, диаметр ареол запланирован 3,5 см. Отмечены инфрамаммарные складки, запланировано перемещение правой инфрамаммарной складки вниз на 3 см. Отмечены медиальные и латеральные края резекции кожи и тканей молочных желез.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля проведено выкраивание правой ареолы ареолотомом 3,5 см. Рассечена кожа по линиям кожной разметки. Проведена деэпителизация в границах разметки в виде замочной скважины не доходя 2 см до уровня инфрамаммарной складки. Правая молочная железа мобилизована вместе с фасцией большой грудной мышцы. Мышечные волокна рассечены в области фиксации на уровне 6 ребра и выделено межпекторальное простраство. Выполнена мобилизация под большой грудной мышцей в медиальном направлении до уровня крепления к грудине. Проведена мобилизация латеральной и верхней части кармана. Путем мобилизации молочной железы кверху от заднего листка ее капсулы произведено выкраивание DLFF. Сформированная под большой грудной мышцей полость промыта раствором бетадина. Установлен имплантат круглой формы объемом 320 мл среднего профиля. Нижний полюс имплантата укрыт двухслойным фасциальным лоскутом, лоскут фиксирован отдельными узловыми швами нитью PDS 2/0 к глубокой фасции в проекции новой позиции инфрамаммарной складки (на 3 см ниже). Резецирован избыток гландулярной ткани, боковые колонны сведены и фиксированы отдельными узловыми швами нитью PDS 3/0. Ареолярный комплекс перемещен в новую позицию, фиксирован отдельными узловыми швами нитью PDS 4/0, непрерывный интрадермальный шов этой же нитью. Кожные лоскуты фиксированы отдельными узловыми швами нитью PDS 3/0, непрерывный интрадермальный шов нитью PDS 4/0. Швы заклеены пластырями Steri-Strip.Аналогичная операция выполнена с контрлатеральной стороны, позиция левой инфрамаммарной складки не менялась. Асептическая повязка. Компрессионное белье.

Послеоперационный период без осложнений. Через 12 месяцев после операции отмечается стабильное положение имплантатов и инфрамаммарных складок. Отсутствует явление вторичного птоза молочных желез. На фиг. 10а представлен вид молочных желез пациентки Б до операции, а на фиг. 10б через 12 месяцев после операции аугментационной мастопексии (вид спереди). Пациентка довольна эстетическим результатом операции.

Таким образом, предлагаемый способ аугментационной мастопексии позволяет выполнять коррекцию объема и формы молочных желез при разных степенях птоза с достижением стабильного результата за счет профилактики осложнений, связанных с миграцией имплантата, нестабильностью и асимметрией инфрамаммарных складок, снижения риска развития капсулярной контрактуры.

Изобретение относится к области медицины, а именно к пластической хирургии. Выполняют предоперационную разметку молочных желез. Проводят рассечение кожи по предварительной разметке и вокруг ареолы, деэпителизацию кожи в границах разметки для перемещения сосково-ареолярного комплекса, мобилизацию молочной железы, формирование кармана под большой грудной мышцей с установкой имплантата, резекцию избытка тканей молочной железы. При этом молочную железу мобилизуют вверх от заднего листка поверхностной фасции, выкраивают двухслойный фасциальный лоскут, состоящий из собственной фасции большой грудной мышцы и заднего листка поверхностной фасции молочной железы, и укрывают сформированным лоскутом нижний полюс имплантата, фиксируя лоскут отдельными узловыми швами с захватом глубокой фасции в проекции инфрамаммарной складки. Способ позволяет выполнять коррекцию объема и формы молочных желез при разных степенях птоза с достижением стабильного результата за счет профилактики осложнений, связанных с миграцией имплантата, нестабильностью и асимметрией инфрамаммарных складок, снижения риска развития капсулярной контрактуры. 2 пр., 10 ил.

Способ аугментационной мастопексии, включающий выполнение предоперационной разметки молочных желез, рассечение кожи по предварительной разметке и вокруг ареолы, деэпителизацию кожи в границах разметки для перемещения сосково-ареолярного комплекса, мобилизацию молочной железы, формирование кармана под большой грудной мышцей с установкой имплантата, резекцию избытка тканей молочной железы, отличающийся тем, что молочную железу мобилизуют вверх от заднего листка поверхностной фасции, выкраивают двухслойный фасциальный лоскут, состоящий из собственной фасции большой грудной мышцы и заднего листка поверхностной фасции молочной железы, и укрывают сформированным лоскутом нижний полюс имплантата, фиксируя лоскут отдельными узловыми швами с захватом глубокой фасции в проекции инфрамаммарной складки.