СПОСОБ ПОЛНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ПО САНЖАРОВУ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/11 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, онкологии и может быть использовано при хирургическом лечении локализованного злокачественного новообразования предстательной железы.

Уровень техники

Идеальный вариант выполнения радикальной простатэктомии заключается в сочетании адекватной континенции и сексуальной функции, отсутствия позитивного хирургического края, осложнений и биохимического рецидива в послеоперационном периоде – принцип «pentafecta». Проблема послеоперационного удержания мочи является определяющей в снижении качества жизни пациента. Существует множество факторов, влияющих на послеоперационную континенцию у пациента: физическое состояние пациента, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, индивидуальные анатомические особенности строения предстательной железы и др. Однако так же существуют факторы, на которые может повлиять хирург во время проведения оперативного вмешательства: сохранение шейки мочевого пузыря, дистальная диссекция уретры, а также выполнение различных реконструкций в области пузырно-уретрального анастомоза.

Известно множество способов проведения радикальной простатэктомии и в каждом из них одной из задач является достижение принципов “pentafecta”.

Известен способ проведения редуцированной фасцио- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии (Патент RU 2745711 С1, 03.30.2021). Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, стенки шейки мочевого пузыря. Выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности. После выделения основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, тракции железы кпереди, разведения листков фасции Денонвилье выполняют последовательную мобилизацию предстательной железы. При этом клипируют сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе. Проводят полукруглый разрез передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленный вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубопростатических связок и тонкоствольной венозной сети с сохранением тех же самых элементов и основного массива дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы. Способ позволяет сохранить сосудисто-нервные пучки и основной массив дорзального венозного комплекса, а также часть «вуали Афродиты», которые содержат часть эректильных нервов. Недостатком известного способа является недостаточное укрепление пузырно-уретрального анастомоза, что впоследствии может привести к недержанию мочи.

В большинстве случаев для укрепления пузырно-уретрального анастомоза выполняется шов «Рокка», заключающийся в подтягивании мочевого пузыря к уретре, в качестве профилактики несостоятельности анастомоза (Rocco F. et al. Anatomical reconstruction of the rhabdosphincter after radical prostatectomy. BJU Int. 2009 Jul;104(2):274-81). Вмешательство включает сближение узловыми швами свободного края фасции Денонвилье и задней стенки мочевого пузыря краниально, задней части рабдосфинктера и заднего срединного шва каудально, соответственно, после удаления простаты. Целью этого подхода является полное восстановление длины уретросфинктерного комплекса, предотвращение его каудальной ретракции и чрезмерного натяжения при последующем пузырно-уретральном анастомозе, а также обеспечение задней поддержки уретросфинктерного комплекса для облегчения его эффективного сокращения. Однако данного операционного приема бывает недостаточно для формирования устойчивого поддерживающего аппарата для пузырно-уретрального анастомоза.

Наиболее близким к заявленному решению является способ укрепления пузырно-уретрального анастомоза ARVUS после простатэктомии (Student V Jr. et al. Advanced Reconstruction of Vesicourethral Support (ARVUS) during Robot-assisted Radical Prostatectomy: One-year Functional Outcomes in a Two-group Randomised Controlled Trial. Eur Urol. 2017 May;71(5):822-830). Согласно способу после удаления простаты выполняют наложение непрерывного шва используя нить V-loc. Непрерывный шов начинают справа от медиальной порции m.levator, а затем проходят через фасцию Денонвилье, переходят на медиальную порцию m.levator ani слева, затем снова на фасцию Денонвилье, продолжают на медиальный сухожильный шов под уретрой и обратно через детрузор под шейку мочевого пузыря через ретротригональный слой. На последнем этапе иглу проводят через шейку мочевого пузыря и уретру. Таким образом, создают прочную опору для анастомоза, который поддерживается полукругом окружающей мускулатуры, избегая повреждения сосудисто-нервных пучков. В данном способе реконструкция и формирование анастомоза осуществляется разными нитями, что приводит к меньшей стабилизации анастомоза по сравнению с возможностью осуществить реконструкцию одной нитью.

Задача изобретения заключается в разработке способа простатэктомии с одновременной реконструкцией тазового дна за счет создания поддерживающего аппарата пузырно-уретрального анастомоза, что в последующем приводит к снижению послеоперационной инконтиненции.

Раскрытие сущности изобретения

Технический результат заявленного изобретения состоит в восстановлении пубопростатического комплекса, эндопельвикальной фасции и сухожильной дуги малого таза, что позволяет восстановить континенцию сразу после удаления уретрального катетера.

Технический результат достигается за счет нижеследующих приемов. Выполняют доступ в полость малого таза в параумбликальной области. Устанавливают оптический троакар, дополнительно устанавливают еще 4 троакара: в правой и левой подвздошных областях, между умбиликальной и правой и левой подвздошными областями по латеральному краю прямой мышцы живота. Мобилизуют простату по задней поверхности с сохранением листа фасции Денонвилье, а также с обеих сторон до уровня апекса. Отсекают простату от уретры, удаляют простату. Накладывают непрерывный шов самофиксирующейся нитью, начиная справа от медиальной порции m.levator ani, с переходом на треугольник мочевого пузыря, а затем на медиальную порцию m.levator ani слева. Продолжают шов под уретрой, возвращают на m.levator ani справа, после чего продолжают шов на мочевой пузырь. Далее этой же нитью формируют пузырно-уретральный анастомоз, после чего фиксируют эндопельвикальную фасцию и пубопростатические связки к шейке мочевого пузыря.

Указанные приемы позволяют создать каркас для пузырно-уретрального анастомоза, что в последующем приводит к стабильности уретры, изменению ее геометрии, и повышает возможность удержания мочи у пациента.

Установка троакаров в определенных точках позволяет создать максимально возможную визуализацию области малого таза.

Использование самофиксирующейся нити позволяет равномерно распределить натяжение вдоль шва, что создает оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва и минимальную воспалительную реакцию.

Осуществление изобретения

Способ применяют у пациентов с локализованной формой рака предстательной железы.

Описание хода операции: больной в положении на спине, ноги сведены, обе руки приведены к телу. Если пациенту не планируют выполнение лимфодиссекции, то формируют внебрюшинный доступ к малому тазу. Для этого ниже пупка производят разрез кожи 3-4 см. Если требуется выполнение лимфодиссекции, то первый доступ в брюшную полость осуществляют через параумбиликальную область над пупком. Затем после диссекции подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз. Апоневроз берут на держалки и выполняют разрез 1 см. Затем с помощью пальца или спейсмейкера формируют полость в малом тазу без повреждения брюшины. Через имеющийся доступ устанавливают 10 мм оптический троакар. Дефект апоневроза и кожи ушивают вокруг троакара. Накладывают карбоксиэкстраперитонеум 12 мм.рт. ст. Вводят лапароскоп. Дополнительно устанавливают еще 4 троакара: в правой подвздошной области 5 мм троакар, между умбиликальной и правой подвздошной областью по латеральному краю прямой мышцы живота справа 10 мм троакар и аналогично производят установку 2 троакаров слева. Выделяют шейку мочевого пузыря, выделяют уретру в месте впадения в мочевой пузырь и пересекают. Мочевой пузырь отсекают от простаты. Выделяют семявыносящие протоки, отсекают. Выделяют семенные пузырьки, отсекают. Простату мобилизуют по задней поверхности с сохранением листа фасции Денонвилье. Выполняют мобилизацию и пересечение правой и левой ножек простаты с или без нервосбережения в зависимости от показаний. Предстательную железу мобилизуют с обеих сторон до уровня апекса. Дорсальный венозный комплекс пересекают с использованием гармонического скальпеля и биполярной энергии. Простату выделяют в зоне апекса, отсекают от уретры. Завершают простатэктомию. Препараты помещают в контейнер. Выполняют полную - заднюю и переднюю реконструкцию анастомоза и связочного аппарата по заявленному способу. Используя рассасывающуюся самофиксирующуюся нить 3/0 23 см, игла 5/8, непрерывный шов начинают справа от медиальной порции m.levator ani, затем через треугольник мочевого пузыря, переходят на медиальную порцию m.levator ani слева, продолжают на медиальный сухожильный шов под уретрой, затем возвращают на m.levator ani справа. Затем переходят на мочевой пузырь, откуда шов продолжают с формированием пузырно-уретрального анастомоза на катетере № 20 СН. Эндопельвикальную фасцию и пубопростатические связки также фиксируют к шейке мочевого пузыря. Проводят гидравлическую пробу с 100 мл физиологического раствора. Устанавливают страховой ПВХ дренаж через латеральный порт к зоне анастомоза. Препараты в контейнерах извлекают из брюшной полости через расширенный до 4 см доступ от троакара в параумбиликальной области. Проводят диагностическую лапароскопию. Троакары извлекают под контролем зрения. Послойные швы на раны, внутрикожные швы. Асептические повязки.

Клинический пример №1

Больной Б., 62 года. Индекс массы тела 26,2. Диагноз: Злокачественное новообразование предстательной железы cT2bN0M0. Gl (4+3) 7 баллов. ПСА общ. 8,4 нг\мл.

Пациенту в отделении урологии ФНКЦ 15 марта 2023 выполнена трансректальная пункционная биопсия предстательной железы. По данным патогистологического заключения: умеренно дифференцированная аденокарцинома правой доли (более 50%) предстательной железы (Grade 2). По Глисону (4+3) 7 баллов.

По данным проведенного обследования: ПСА общий 8,47 нг/мл. МРТ органов малого таза с контрастированием от 14.03.2023: МР-признаки неопластического поражения правой доли предстательной железы PIRADS-5, без экстракапсулярной экстензии. Объем простаты 44 см³. Сцинтиграфия костей скелета 17.04.2023: сцинтиграфических признаков специфического очагового поражения костной ткани не выявлено. Лабораторные анализы без особенностей.

Учитывая промежуточный риск метастазирования пациенту лимфодиссекция не показана. Ниже пупка срединно выполняют разрез кожи, подкожно жировой клетчатки 3-4 см. Апоневроз берется на держалки. Разрез апоневроза 1 см для установки 10 мм троакара. Пальцем сформирована внебрюшинной полость. Установлен 10 мм троакар в дефект апоневроза ниже пупка. Дефект апоневроза и кожи ушит вокруг троакара. Под контролем пальца установлены два 10 мм троакара справа и слева от первоначального доступа Наложен карбоксиэкстраперитонеум, 12 мм.рт. ст. Введен лапароскоп. Под визуальным контролем выполнено еще 2 доступа в правой и левой подвздошных областях чуть выше уровня гребня подвздошной кости ( 2 троакара по 5 мм). Выделена шейка мочевого пузыря, выделена уретра в месте впадения в мочевой пузырь, пересечена. Мочевой пузырь отсечен от простаты. Взят 1 кусочек слизистой мочевого пузыря на гистологию. Выделены семявыносящие протоки - без особенностей, отсечены. Выделены семенные пузырьки, отсечены, уменьшены в размерах. Простата мобилизована по задней поверхности с частичным сохранененем листа фасции Денонвилье. Выполнена мобилизация и пересечение правой и левой ножек простаты без нервосбережения по причине плотной парапростатической ткани в области правой ножки простаты ультразвуковым скальпелем. Предстательная железа мобилизована с обеих сторон до уровня апекса. Дорсальный венозный комплекс пересечен с использованием гармонического скальпеля и биполярной энергии. Простата выделена в зоне верхушки, отсечена от уретры. Закончена простатэктомия. Взят край резекции уретры. Препараты помещены в контейнер. Выполнена полная задняя и передняя реконструкция анастомоза и связочного аппарата по описанной выше методике с формированием пузырно-уретрального анастомоза на катетере № 20 СН непрерывным швом V-loc 23 см игла 5/8. Эндопельвикальная фасция и пубопростатические связки также фиксированы к шейке мочевого пузыря. Анастомоз герметичен, гидравлическая проба с 100 мл физиологического раствора – подтекания жидкости нет. Страховой ПВХ дренаж через латеральный порт к зоне анастомоза. Салфетки, инструменты все. Кровопотеря 150 мл. Гемостаз удовлетворительный. Препараты в контейнерах извлечены из брюшной полости через расширенный до 4 см доступ от троакара под пупком. При лапароскопии патологических изменений в видимой части брюшной полости и малого таза не выявлено. Троакары из извлечены под контролем зрения. Десуфляция, троакар извлечен под контролем зрения, кровотечения нет. Послойные швы на раны, внутрикожные швы. Асептические повязки.

Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного - 7 койко-дней. Уретральный дренаж удален на 7 сутки после операции после проведения цистографии (наполнение мочевого пузыря 150 мл контрастного вещества, признаков затека контрастного вещества не отмечено). Сразу после удаления уретрального дренажа отмечается полное удержание мочи с незначительным подтеканием при физической нагрузке.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении локализованного злокачественного новообразования предстательной железы. Выполняют доступ в полость малого таза в параумбликальной области. Устанавливают оптический троакар, дополнительно устанавливают еще 4 троакара: в правой и левой подвздошных областях, между умбиликальной и правой и левой подвздошными областями по латеральному краю прямой мышцы живота. Мобилизуют простату по задней поверхности с сохранением листа фасции Денонвилье, а также с обеих сторон до уровня апекса. Отсекают простату от уретры, удаляют простату, после чего накладывают непрерывный шов самофиксирующейся нитью. При этом шов начинают справа от медиальной порции m.levator ani, с переходом на треугольник мочевого пузыря, а затем на медиальную порцию m.levator ani слева. Затем продолжают шов под уретрой, возвращают на m.levator ani справа, после чего продолжают шов на мочевой пузырь. Далее этой же нитью формируют пузырно-уретральный анастомоз, после чего фиксируют эндопельвикальную фасцию и пубопростатические связки к шейке мочевого пузыря. Способ позволяет восстановить пубопростатический комплекс, эндопельвикальную фасцию и сухожильную дугу малого таза, что приведет к восстановлению континенции сразу после удаления уретрального катетера. 1 пр.

Способ полной реконструкции тазового дна после радикальной лапароскопической простатэктомии, включающий формирование пузырно-уретрального анастомоза путем наложения непрерывного шва, отличающийся тем, что выполняют доступ в полость малого таза в параумбликальной области, устанавливают оптический троакар, дополнительно устанавливают еще 4 троакара: в правой и левой подвздошных областях, между умбиликальной и правой и левой подвздошными областями по латеральному краю прямой мышцы живота, мобилизуют простату по задней поверхности с сохранением листа фасции Денонвилье, а также с обеих сторон до уровня апекса, отсекают простату от уретры, удаляют простату, после чего накладывают непрерывный шов самофиксирующейся нитью, начиная справа от медиальной порции m.levator ani, с переходом на треугольник мочевого пузыря, а затем на медиальную порцию m.levator ani слева, продолжают шов под уретрой, возвращают на m.levator ani справа, после чего продолжают шов на мочевой пузырь, далее этой же нитью формируют пузырно-уретральный анастомоз, после чего фиксируют эндопельвикальную фасцию и пубопростатические связки к шейке мочевого пузыря.