СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ С ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ РЕКОНСТРУКЦИЯМИ ТАЗОВОГО ДНА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B34/30 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения урологических и онкологических заболеваний, и может быть использовано в урологии и онкологии, при радикальном лечении злокачественных новообразований простаты.

Рак предстательной железы - одно из злокачественных новообразований, поражающих мужчин и вносящих значительный вклад в повышение уровня смертности среди мужчин во всем мире. Пациенты, страдающие раком простаты, имеют либо локализованное, либо распространенное заболевание. Диагностика рака предстательной железы включает цифровое ректальное исследование, анализ на простат-специфический антиген и биопсию простаты. Лечение локализованного рака простаты включает в себя активное наблюдение, аблятивную радиотерапию и радикальную простатэктомию.

Робот-ассистированная простатэктомия является основным методом лечения локализованного рака простаты. К ее преимуществам относят раннее восстановление способности удержания мочи, профилактика образования стриктуры уретровезикоанастомоза, восстановление эректильной функции в краткосрочном периоде. Также для соблюдения принципа pentafecta учитывается отсутствие положительного хирургического края, биохимических рецидивов и послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo.

В настоящее время для ускорения восстановления континенции проводят переднюю и/или заднюю реконструкцию тазового дна. Существует несколько методик выполнения таких реконструкций, например, способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с передней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы [Патент RU 2716463 С1, 11.03.2020], при котором проводят переднюю реконструкцию малого таза после формирования уретроцистоанастомоза. Переднюю стенку мочевого пузыря фиксируют по его контуру к внутритазовой фасции спереди и латерально, тем самым, обеспечивая укрепление уретроцистоанастомоза для восстановления функции удержания мочи.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ полной реконструкции тазового дна после радикальной лапароскопической простатэктомии по Санжарову [Патент RU 2808354 С1, 28.11.2023]. Особенность данной техники оперативного вмешательства заключается в том, после радикальной простатэктомии для проведения тазовой реконструкции накладывается непрерывный шов самофиксирующейся нитью, начиная справа от медиальной порции m. levator ani, с переходом на треугольник мочевого пузыря. Далее на медиальную порцию m. levator ani слева, продолжают шов под уретрой, возвращают на m. levator ani справа, после чего продолжают шов на мочевой пузырь, затем этой же нитью формируют пузырно-уретральный анастомоз, после чего фиксируют эндопельвикальную фасцию и пубопростатические связки к шейке мочевого пузыря. В данном способе также описывается значимое влияние на снижение длительности периода восстановления способности удержания мочи за счет формирования пузырно-уретрального анастомоза. К недостаткам изобретения можно отнести недостаточную прочность анастомоза между стенкой мочевого пузыря и внутритазовой фасцией, что также сказывается на длительности реабилитации в послеоперационном периоде.

Задачей изобретения является разработка способа робот-ассистированной простатэктомии, включающего переднюю и заднюю реконструкции, что позволяет снизить нагрузку на сформированный везикоуретральный анастомоз, и, как следствие, восстановить функцию удержания мочи в краткосрочном периоде.

Технический результат при использовании изобретения - повышение надежности везикоуретрального анастомоза.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 представлено схематичное изображение установки роботических портов, где: R0 - оптический троакар, R1 - первый роботический 8 мм троакар, R2 - второй роботический 8 мм троакар, R3 - третий роботический 8 мм троакар, As1 - первый ассистентский 15 мм троакар, As2 - второй ассистентский 5 мм троакара; на фиг. 2 - задняя мышечно-фасциальная реконструкция, показан первый стежок, соединяющий отсеченный сосудисто-нервный пучок справа в пузырно-прямокишечном углу; на фиг. 3 - второй стежок захватывает ткани резецированного края стенки мочевого пузыря в ретротригональной области; на фиг. 4 - продолжение задней реконструкции в обратном направлении, по противоположной стороне идут тем же способом, от уретры и шейки к пузырно-прямокишечному углу; на фиг. 5 - наложение анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой; на фиг. 6 - передняя реконструкция.

Предлагаемый способ робот-ассистированной простатэктомии у пациентов с локализованной формой рака простаты осуществляется следующим образом. Показаниями для операции являются: гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования простаты, уровень ПСА не более 10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона не более (3+4) 7 баллов.

Устанавливают 12 мм оптический троакар параумбиликально, накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 3 роботических троакара 8 мм: 2 по среднеключичной линии, 1 по переднеподмышечной линии слева и 2 ассистентских троакара: 1 троакар 15 мм и 1 троакар 5 мм (фиг. 1). В положении Транделенбурга производят совмещение роботической системы Da Vinci и установленных троакаров. Затем максимально освобождают полость малого таза от петель кишечника путем дислокации последних краниально. Проводят лимфодиссекцию при необходимости. Рассекают париетальную брюшину латерально от срединной пупочной связки по направлению к семявыносящему протоку. Таким образом, проникнув в предпузырное пространство, продолжают выделение тканей вплоть до идентификации лонного сочленения. Затем продолжают диссекцию тканей вдоль лонных костей, выделяют простату и мочевой пузырь. Простату освобождают от перипростатического жира. Далее острым путем рассекают внутритазовую фасцию по направлению к апексу простаты до лонно-простатических связок, где идентифицируют дорзальный венозный комплекс по направлению к основанию железы. Затем идентифицируют шейку мочевого пузыря и проводят диссекцию последней. После пересечения уретры, двигаясь строго вниз, выделяют передний листок фасции Денонвилье. Идентифицируют продольный мышечный слой, идущий от детрузора до основания простаты, вскрывают его острым путем и выходят на переднюю поверхность семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Семявыносящие протоки выделяют из окружающих тканей и пересекают. Затем выделяют семенные пузырьки. При помощи выделенных семенных пузырьков производят тракцию основания простаты краниально и вперед, в сторону передней брюшной стенки, тем самым обнажая фасцию Денонвилье. Острым путем рассекают фасцию, проводят мобилизацию прямой кишки латерально и дистально, вплоть до верхушки простаты. После проведения диссекции простаты с сохранением сосудисто-нервных пучков приступают к апикальной диссекции. Роботическая система Da Vinci обеспечивает отличную визуализацию апекса простаты и позволяет хирургу выполнить резекцию с сохранением максимально возможной длины уретры, что снижает риск недержания мочи. После резекции апикальной части простаты и уретры комплекс простата + семенные пузырьки помещают в лапароскопический мешок и после окончания операции удаляют из брюшной полости. В дальнейшем приступают к реконструкции мышечно-фасциальных структур и наложению везикоуретрального анастомоза.

Заднюю мышечно-фасциальную реконструкцию проводят при помощи нити V-Lock 3-0 23 см. с петлей на конце нити. Первый стежок накладывают вдоль отсеченных ножек простаты в области перехода простатического сосудистого нервного пучка на мочевой пузырь справа в пузырно-прямокишечном углу с фиксацией шва в ранее подготовленной петле на конце нити (фиг. 2). Второй стежок накладывают с захватом ткани резецированного края стенки мочевого пузыря в ретротригональной области. Форма шва напоминает перевернутую букву «U» с вершиной у уретры (фиг. 3). Таким образом, накладывая непрерывные швы по направлению к уретре вдоль латерального края фасции Денонвилье и резецированного края ретротригональной области мочевого пузыря по направлению к шейке мочевого пузыря, сближают шейку мочевого пузыря с уретрой и фиксируют их в таком положении. В обратном направлении по противоположной стороне идут тем же способом: от уретры и шейки к пузырно-прямокишечному углу (фиг. 4). После накладывают анастомоз между шейкой мочевого пузыря и уретрой непрерывным обвивным швом, нитью V-Lock 3-0 17 см (фиг. 5). Далее после формирования анастомоза и проверки последнего на герметичность путем введения в полость пузыря 150 мл раствора приступают к передней реконструкции (фиг. 6). Суть последней заключается в реконструкции внутритазовой фасции путем наложения непрерывного укрепляющего шва нитью V-Lock 3-0 между стенкой мочевого пузыря и внутритазовой фасцией.

Клинический пример

Больной Б., 75 лет. Индекс массы тела 28.6. Диагноз: Рак предстательной железы T2N0M0 стадия 2 группа 3, G1 (3+3) 6 баллов. ПСА общ. 7,27 нг/мл.

Пациенту в отделении онкологии Клиники БГМУ выполнена биопсия предстательной железы под контролем ультразвукового исследования. По данным патогистологического заключения: ацинарная аденокарцинома предстательной железы, сумма по Глисону (3+4) 7 баллов, G3, Pnl. По данным проведенного обследования: ПСА общий 9,27 нг/мл. МРТ органов малого таза с контрастированием: Участки с измененным мр-сигналом в предстательной железе, на фоне ее диффузных изменений (Pi-RADS-4). Хронический цистит.

Увеличение пахового лимфоузла слева. Сцинтиграфия костей скелета: данных за МТС в кости не выявлено. Лабораторные анализы без особенностей.

По имеющимся клиническим данным установлено, что у пациента промежуточный риск метастазирования, в связи с чем лимфодиссекция не показана.

После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина произведен разрез параумбиликальной области до 12 мм. Установлен 12 мм троакар параумбиликально, наложен пневмоперитонеум. Установлены 3 дополнительных роботических троакара 8 мм: 2 по среднеключичной линии, 1 по переднеподмышечной линии слева и 2 ассистентских троакара: 1 троакар 15 мм и 1 троакар 5 мм. В положении Транделенбурга произведено совмещение роботической системы Da Vinci и установленных троакаров. Осуществлен доступ в брюшную полость. При лапароскопии без особенностей. Внутритазовая фасция рассечена максимально близко к стенке малого таза с обеих сторон простаты. Монополярным инструментом пересечены лонно-простатические связки. Дорсальный венозный комплекс выделен.

Рассечена передняя полуокружность шейки мочевого пузыря, уретральный катетер захвачен и фиксирован к передней брюшной стенке для тракции простаты кпереди. Рассечена задняя полуокружность шейки мочевого пузыря. Выделена задняя поверхность простаты, визуализированы семявыносящие протоки, последние выделены в краниальном направлении, пересечены монополярными ножницами. Тупым путем выделены семенные пузырьки, сосуды пересечены биполярным зажимом. Произведено выделение простаты экстрафасциально. Ножки простаты клипированы клипсами Hemolok L, пересечены монополярными ножницами в режиме коагуляции. Пересечен дорсальный венозный комплекс. Простата мобилизована полностью. Пересечена уретра. Простатвезикулэктомия. Произведена задняя реконструкция (Rocco-stitch) нитью V-Loc ¹/₂ % 17 см. Формирование анастомоза непрерывном швом двумя нитками V-Loc ¹/₂: 17 см. В мочевой пузырь проведен катетер Фоллея № 20, баллончик раздут на 15 мл. Проверка герметичности анастомоза путем наполнения мочевого пузыря 150 мл NaCl 0,9% - анастомоз герметичен. Контроль гемостаза - кровотечения нет. Последовательное удаление портов - кровотечения нет. Удалены троакары. Простата вместе с семенными пузырьками и семявыносящими протоками удалена в пластиковом резервуаре Endobag через расширенный разрез над пупком. Послойное ушивание ран. Асептические повязки на кожу. Длительность операции - около 1,5 часов (90 минут), объем кровопотери - 80 мл.

Пациент доставлен в отделение с продленной эпидуральной анальгезией. Страховой дренаж удален на 2 сутки. Пациент выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного - 6 койко-дней. Уретральный дренаж удален на 5 сутки после операции после проведения. Сразу после удаления уретрального дренажа отмечается самостоятельное удержание мочи с незначительным подтеканием при физической нагрузке. Спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства у пациента отмечено полное восстановление способности удержания мочи.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкологии. Выполняют установку троакаров. Резекцию апикальной части простаты и уретры, заднюю мышечно-фасциальную реконструкцию, переднюю реконструкцию тазового дна, формирование везикоуретрального анастомоза непрерывным обвивным швом. При этом устанавливают три роботических троакара 8 мм и два ассистентских троакара 15 мм и 5 мм, как показано на фиг. 1. Заднюю мышечно-фасциальную реконструкцию проводят при помощи нити V-Lock с петлей на конце нити. Первый стежок накладывают вдоль отсеченных ножек простаты в области перехода простатического сосудистого нервного пучка на мочевой пузырь справа в пузырно-прямокишечном углу с фиксацией стежка в ранее подготовленной петле на конце нити. Второй стежок накладывают с захватом ткани резецированного края стенки мочевого пузыря в ретротригональной области. При этом шов имеет форму перевернутой буквы U с вершиной у уретры, таким образом накладывают непрерывный шов по направлению к уретре вдоль латерального края фасции Денонвилье и резецированного края ретротригональной области мочевого пузыря по направлению к шейке мочевого пузыря, сближая шейку мочевого пузыря с уретрой и фиксируя их в таком положении. Затем идут тем же способом в обратном направлении от уретры и шейки к пузырно-прямокишечному углу, после накладывают анастомоз между шейкой мочевого пузыря и уретрой непрерывным обвивным швом. Далее выполняют реконструкцию внутритазовой фасции путем наложения непрерывного шва между стенкой мочевого пузыря и внутритазовой фасцией. Способ позволяет повысить надежность везикоуретрального анастомоза. 6 ил., 1 пр.

Способ робот-ассистированной простатэктомии у пациентов с локализованной формой рака простаты, включающий установку троакаров, резекцию апикальной части простаты и уретры, заднюю мышечно-фасциальную реконструкцию, переднюю реконструкцию тазового дна, формирование везикоуретрального анастомоза непрерывным обвивным швом, отличающийся тем, что устанавливают три роботических троакара 8 мм и два ассистентских троакара 15 мм и 5 мм, как показано на фиг. 1, заднюю мышечно-фасциальную реконструкцию проводят при помощи нити V-Lock с петлей на конце нити; первый стежок накладывают вдоль отсеченных ножек простаты в области перехода простатического сосудистого нервного пучка на мочевой пузырь справа в пузырно-прямокишечном углу с фиксацией стежка в ранее подготовленной петле на конце нити, второй стежок накладывают с захватом ткани резецированного края стенки мочевого пузыря в ретротригональной области, при этом шов имеет форму перевернутой буквы U с вершиной у уретры, таким образом накладывают непрерывный шов по направлению к уретре вдоль латерального края фасции Денонвилье и резецированного края ретротригональной области мочевого пузыря по направлению к шейке мочевого пузыря, сближая шейку мочевого пузыря с уретрой и фиксируя их в таком положении, затем идут тем же способом в обратном направлении от уретры и шейки к пузырно-прямокишечному углу, после накладывают анастомоз между шейкой мочевого пузыря и уретрой непрерывным обвивным швом, далее выполняют реконструкцию внутритазовой фасции путем наложения непрерывного шва между стенкой мочевого пузыря и внутритазовой фасцией.