Способ формирования пузырно-уретрального анастомоза с реконструкцией малого таза после радикальной простатэктомии при лечении рака предстательной железы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии и онкоурологии. Изобретение может быть применено при проведения радикальной простатэктомии робот-ассистированным, лапароскопическим или позадилонным способами.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований в развитых странах, на долю которого приходится более 26% всех новых случаев рака у мужчин. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является основным методом лечения рака предстательной железы без отдаленных метастазов.

Наиболее частым ранним осложнением РПЭ является несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза (НПУА), которое развивается в 2,1-38,5% случаев, и его частота остается высокой даже в современных сериях РПЭ. Пациенты, перенесшие НПУА чаще, испытывают болевой синдром, им требуется длительное ношение уретрального катетера, длительное стационарное лечение, больше времени для восстановления удержания мочи, у данной группы пациентов чаще развивается стриктуры анастомоза, и им чаще требуются повторные хирургические вмешательства.

Наиболее частым поздним осложнением РПЭ является недержание мочи, которое наиболее выражено в первые месяцы после операции и сохраняется на длительный срок у 16-51% мужчин.

Данные осложнения в значительной мере ухудшают качество жизни пациента и напрямую связаны с натяжением, не герметичностью и нестабильностью пузырно-уретрального анастомоза (ПУА).

Натяжение при формировании ПУА возникает из-за значительного расстояния между уретрой и шейкой мочевого пузыря после удаления простаты, и ограниченной подвижностью задней стенки мочевого пузыря. Не герметичность связана с различием диаметров отверстий уретры и шейки мочевого пузыря, с прорезыванием швов, а также с вторичным заживлением тканей в условиях натяжения. Нестабильность ПУА связана с дефицитом внутритазовой и пузырно-прямокишечной фасции, которые удаляются в процессе РПЭ.

В настоящее время известны различные способы формирования пузырно-уретрального анастомоза и реконструкции малого таза для профилактики натяжения, не герметичности и нестабильности, а, следовательно, профилактики НПУА и недержания мочи после радикальной простатэктомии.

Известен способ задней реконструкции после открытой РПЭ путем сшивания дистального и проксимального остатков фасции Денонвилье с целью стабилизации задней части ПУА (описанный в Eur. Urol., 2007 Aug, 52(2), P.: 376-383). Недостатком данного метода является невозможность сопоставления данных пластинок при значительном дефекте фасции Денонвилье при большой длине предстательной железы. Кроме того, данный способ не повышает мобильность задней стенки мочевого пузыря, и в большей степени подтягивает стенку прямой кишки к тазовой диафрагме, не приближая мочевой пузырь и его шейку к мочеиспускательному каналу, не снижая при этом натяжение швов анастомоза.

Так же известен «Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии» (Патент РФ №2733694 от 06.10.2020). При данном способе осуществляется удаление предстательной железы одновременно с участками эндопельвикальной и брюшинно-промежностной фасций. Предварительно у больного с передней брюшной стенки готовят трехслойный графт, состоящий из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции шириной не менее 4 см и длиной не менее 10 см, после чего графт фасциальной стороной укладывают в поперечном направлении на переднюю стенку прямой кишки в зону дефекта брюшинно-промежностной фасции и дополнительно края последней сшивают рассасывающимся швом с соответствующими краями трехслойного графта. Далее формируют уретроцистонеоанастомоз, затем свободные концы трехслойного графта сводят над передней стенкой уретровезикального анастомоза и сшивают друг с другом рассасывающимся швом, замыкая при этом фасциальное кольцо над зоной уретроцистонеоанастомоза. После чего отдельными рассасывающимися швами фиксируют переднюю полуокружность графта к пубо-простатическим связкам и стенке мочевого пузыря. Недостатком данного способа является риск некроза свободного, лишенного кровоснабжения, графта с формированием грубой рубцовой ткани вокруг анастомоза. Кроме того, данный способ не позволяет повысить мобильность задней стенки мочевого пузыря и приблизить мочевой пузырь и шейку мочевого пузыря к уретре, и снизить натяжение швов анастомоза.

Наиболее близким аналогом является «Трехслойная двухэтапная задняя реконструкция с использованием брюшины во время роботизированной радикальной простатэктомии для улучшения восстановления удержания мочи» (doi: 10.1089/end.2017.0410. Epub 2017 20 ноября.). Способ заключается в следующем: после удаления предстательной железы рассекают брюшину в пузырно-прямокишечном углублении. Затем непрерывным швов соединяют дистальный, проксимальный фрагмент фасции Денонвилье и край брюшины покрывающий переднюю стенку прямой кишки. Далее накладывают пузырно-уретральный анастомоз. Несомненным преимуществом прототипа является повышение мобильности задней стенки мочевого пузыря за счет рассечения брюшины в пузырно-прямокишечном углублении и тем самым снижение натяжения швов анастомоза. Однако прототип не лишен недостатков, которыми являются: невозможность сопоставления пластинок пузырно-прямокишечной фасции при значительном дефекте, данный способ в большей степени подтягивает стенку прямой кишки к тазовой диафрагме, чем шейку мочевого пузыря, не позволяя восстановить нормальную анатомию малого таза, а также за счет рассечения брюшины пузырно-прямокишечного углубления формируется дополнительное сообщение анастомоза с брюшной полостью, которые повышается вероятность абдоминальных осложнений при несостоятельности анастомоза.

Задача предлагаемого нами изобретения направлена на создание способа формирования пузырного-уретрального анастомоза с реконструкцией малого таза после радикальной простатэктомии при лечении рака предстательной железы, который позволяет восстановить дефект пузырно-прямокишечной фасции, вне зависимости от его длинны, сблизить шейку мочевого пузыря и мочеиспускательной канал, снижая натяжение в анастомозе, восстанавливая нормальную анатомию малого таза, без формирования дополнительного сообщения с брюшной полостью, и риска абдоминальных осложнений, который снижает риск несостоятельности, стриктур анастомоза, и приводит к раннему восстановлению функции удержания мочи.

Решение данной задачи достигается в способе за счет следующего: Удаляют предстательную железу с семенными пузырьками, при необходимости выполняют тазовую лимфодиссекцию. Формируют лоскут из брюшины задней стенки мочевого пузыря следующим образом: в пузырно-прямокишечном углублении со стороны брюшной полости проводят поперечный разрез брюшины длинной 3-4 см, от углов разреза выполняют вертикальные разрезы брюшины мочевого пузыря длинной 2-3 см в направлении вентрально и несколько латерально. Образовавшийся трапециевидный лоскут проводят позади мочевого пузыря в ложе удаленной предстательной железы и сшивают в натяжении непрерывным швом с дистальной пластинкой пузырно-прямокишечной фасции. При выраженном диастазе между уретрой и шейкой мочевого пузыря поперечный и вертикальные надрезы брюшины продлевают для большей мобильности мочевого пузыря и удлинении лоскута. Той же нитью соединяют остатки пузырно-простатической мышцы и дистальную пластинку пузырно-прямокишечной фасции непрерывным швом. Формируют пузырно-уретральный анастомоз.

Технический результат заявляемого способа заключается в восстановлении дефекта пузырно-прямокишечной фасции, вне зависимости от его длинны, приближении шейки мочевого пузыря к мочеиспускательному каналу, снижая натяжение в анастомозе, восстанавливая нормальную анатомию малого таза, без формирования дополнительного сообщения с брюшной полостью, и риска абдоминальных осложнений. Способ технически легко воспроизводим и применим при любом оперативном доступе (позадилонном, лапароскопическом, робот-ассистированном). Благодаря описанному способу реконструкции снижается риск несостоятельности и стриктур анастомоза, и создаются условия для раннего восстановления функции удержания мочи у оперированных пациентов.

Способ формирования пузырного-уретрального анастомоза с реконструкцией малого таза после радикальной простатэктомии при лечении рака предстательной железы осуществляется следующим образом: удаляют предстательную железу с семенными пузырьками, при необходимости выполняют тазовую лимфодиссекцию. Формируют лоскут из брюшины задней стенки мочевого пузыря следующим образом: в пузырно-прямокишечном углублении со стороны брюшной полости проводят поперечный разрез брюшины длинной 3-4 см, от углов разреза выполняют вертикальные разрезы брюшины мочевого пузыря длинной 2-3 см в направлении вентрально и несколько латерально. Образовавшийся трапециевидный лоскут проводят позади мочевого пузыря в ложе удаленной предстательной железы и сшивают в натяжении непрерывным швом с дистальной пластинкой пузырно-прямокишечной фасции. При выраженном диастазе между уретрой и шейкой мочевого пузыря поперечный и вертикальные надрезы брюшины продлевают для большей мобильности мочевого пузыря и удлинении лоскута. Той же нитью соединяют остатки пузырно-простатической мышцы и дистальную пластинку пузырно-прямокишечной фасции непрерывным швом. Формируют пузырно-уретральный анастомоз.

Предлагаемое изобретение поясняется иллюстрациями, где:

на Фиг. 1 - представлен ложе предстательной железы после ее удаления, отмечается выраженный диастаз между шейкой мочевого пузыря и уретрой (фотография);

на Фиг. 2 - представлен поперечный разрез брюшины в пузырно-прямокишечном углублении для формирования лоскута (фотография);

на Фиг. 3 - представлено формирование лоскута из брюшины задней стенки мочевого пузыря за счет двух вертикальных разрезов (фотография);

на Фиг. 4 - представлено проведение лоскута позади мочевого пузыря в ложе удаленной предстательной железы (фотография);

на Фиг. 5-6 - представлена фиксация лоскута к дистальной пластинке пузырно-прямокишечной фасции непрерывным швом (фотография);

на Фиг. 7 - представлена степень сближения шейки мочевого пузыря и уретры после фиксации лоскута (фотография);

на Фиг. 8 - представлена фиксация остатка пузырно-простатической мышцы к дистальной плстинке пузырно-прямокишечной фасции (фотография);

на Фиг. 9 - представлен степень сближения шейки мочевого пузыря и уретры в окончательном виде (фотография);

на Фиг. 10 - представлен заключительный вид: наложен пузырно-уретральный анастомоз без натяжения (фотография).

на Фиг. 11 - представлено схематическое изображение предлагаемого способа реконструкции (рисунок). 1 - уретра, 2 - мочевой пузырь, 3 -остатки пузырно-простатической мышцы, 4 - дистальная пластинка пузырно-прямокишечной фасции, 5 - проксимальная пластинка пузырно-прямокишечной фасции, 6 - брюшина, покрывающая заднюю стенку мочевого пузыря, 7 - брюшина, покрывающая переднюю стенку прямой кишки, 8 - сформированный лоскут из брюшины задней стенки мочевого пузыря.

Возможность проведения по предлагаемого способа подтверждается клиническим примером выполнения такой операции.

Клинический пример

Больной Л., 69 лет. Дата поступления - 28.04.2022 г.

Диагноз: Аденокарцинома предстательной железы cT2cNxM0 Глисон 9(5+4). G5. II ст. II кл.гр. Уровень ПСА: 11,41 нг/мл. Результаты мультифокальной биопсии предстательной железы: в 6 столбиках тканей выявлена картина ацинарной аденокарциномы предстательной железы, сумма баллов по шкале Глисона 5+4=9, Grade 5, с очагами периневрального роста. М8140/3. По данным ТРУЗИ объем предстательной железы 55 см3. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза в правой доле периферической зоне апикального отдела определяется участок измененного сигнала с нечеткими контурами размерами 16×11×13 мм. Признаков наличия экстракапсулярной экстензии опухоли, поражения семенных пузырьков, лимфатических узлов не выявлено. По данным сцинтиграфии костей скелета признаков вторичного поражения костей скелета не выявлено.

04.05.22 была проведена операция - лапароскопическая радикальная простатэктомия. Под ЭТН через разрез кожи над пупком наложен первый оптический порт. После пневмоперитонеума, осмотра брюшной полости установлены 4 рабочих троакара в типичных местах. Спаечный процесс в малом тазу справа после аппендэктомии и слева в зоне сигмовидной кишки. Спайки разделены. Первым этапом выполнена тазовая лимфодиссекция с обеих сторон. Далее обнажено Ретциево пространство. Осторожно тупо простата и шейка мочевого пузыря освобождена от жировой ткани. Эндотазовая фасция рассечена справа и слева от простаты. Санториневое венозное сплетение обработано биполярной коагуляцией. Выделен, вскрыта и отсечена от основания простаты шейка мочевого пузыря. Отмечается инфильтрация шейки мочевого пузыря и ножек простаты. Выделены и пересечены семявыносящие протоки. Семенные пузырьки выделены из окружающих тканей. Артерии и вены семявыносящих пузырьков коагулированны. Вскрыта фасция ДэнонВилье. Мобилизована поверхность простаты вдоль фасции Дэнонвилье. Сосудистые ножки простаты коагулированы. На границе с верхушкой простаты пересечена уретра. Простата вместе с семенными пузырьками удалена и помещена в контейнер. Гемостаз коагуляцией. Учитывая диастаз шейки и уретры, натяжение анастомоза - выполнена задняя реконструкция в модификации: в пузырно-прямокишечном углублении со стороны брюшной полости выполнен поперечный разрез брюшины длинной 4 см, от углов разреза выполнили вертикальные разрезы брюшины мочевого пузыря длинной 3 см в направлении вентрально и несколько латерально. Образовавшийся трапециевидный лоскут провели позади мочевого пузыря в ложе удаленной предстательной железы. Лоскут фиксирован в натяжении непрерывным швом с дистальной пластинкой пузырно-прямокишечной фасции. Той же нитью соединены остатки пузырно-простатической мышцы с дистальной пластинкой пузырно-прямокишечной фасции непрерывным швом. Выполнен пузырно-уретральный анастомоз непрерывным швом Викрил 3-0 двумя нитями. Герметичность швов проверена наполнением мочевого пузыря 100 мл физиологического раствора NaCl через катетер Фолея. Контрольный дренаж в около пузырное пространство слева и в пространство Дугласа. Окончательный гемостаз - сухо. Простата и лимфоузлы в контейнере удалены через разрез в области пупка. Раны послойно ушиты. Ас. Повязка. Макропрепарат: простата увеличена в р-рах, плотная. Увеличенные лимфоузлы.

Послеоперационный период. На первые сутки по дренажам скудное отделяемое. Удален дренаж из предпузырного пространства. На вторые сутки по дренажу отделяемого нет. Удален дренаж из пространства Дугласа. На 7-е сутки послеоперационного периода выполнена цистография в двух проекция, по данным которой пузырно-уретральный анастомоз герметичен, уретральный катетер удален. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Пациент доносит всю мочу до туалета, мочится самостоятельно. На 9-е сутки выполнено контрольное УЗИ мочевого пузыря - остаточной мочи нет. Больной выписан из стационара на 12-е сутки послеоперационного периода.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии и онкоурологии. Осуществляют формирование лоскута из брюшины задней стенки мочевого пузыря таким образом, что в пузырно-прямокишечном углублении со стороны брюшной полости проводят поперечный разрез брюшины длиной 3-4 см. От углов разреза выполняют вертикальные разрезы брюшины мочевого пузыря длиной 2-3 см в направлении вентрально и латерально. Образовавшийся трапециевидный лоскут проводят позади мочевого пузыря в ложе удаленной предстательной железы и сшивают в натяжении непрерывным швом с дистальной пластинкой пузырно-прямокишечной фасции, соединяя остатки пузырно-простатической мышцы и дистальную пластинку пузырно-прямокишечной фасции непрерывным швом. Формируют пузырно-уретральный анастомоз. Способ позволяет восстановить дефект пузырно-прямокишечной фасции, вне зависимости от его длинны, сблизить шейку мочевого пузыря и мочеиспускательной канал, снижая натяжение в анастомозе, восстанавливая нормальную анатомию малого таза, без формирования дополнительного сообщения с брюшной полостью, и риска абдоминальных осложнений, кроме того, способ технически легко воспроизводим и применим при любом оперативном доступе, снижается риск несостоятельности и стриктур анастомоза, и создаются условия для раннего восстановления функции удержания мочи у оперированных пациентов. 11 ил., 1 пр.

Способ формирования пузырно-уретрального анастомоза с реконструкцией малого таза после радикальной простатэктомии при лечении рака предстательной железы, включающий формирование лоскута из брюшины задней стенки мочевого пузыря таким образом, что в пузырно-прямокишечном углублении со стороны брюшной полости проводят поперечный разрез брюшины длиной 3-4 см, от углов разреза выполняют вертикальные разрезы брюшины мочевого пузыря длиной 2-3 см в направлении вентрально и латерально, образовавшийся трапециевидный лоскут проводят позади мочевого пузыря в ложе удаленной предстательной железы и сшивают в натяжении непрерывным швом с дистальной пластинкой пузырно-прямокишечной фасции, соединяя остатки пузырно-простатической мышцы и дистальную пластинку пузырно-прямокишечной фасции непрерывным швом, формируют пузырно-уретральный анастомоз.