Способ вакуумной терапии с перфузионной системой в лечении послеоперационного стерномедиастинита Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61M27/00 A61M1/00 

Изобретение относится к торакальной хирургии и предлагает изменить технологию вакуумной терапии в лечении послеоперационного стерномедиастинита.

Развитие современной кардиохирургии сопровождается воспалительными осложнениями трансстернального доступа, что указывает на актуальность проблемы лечения послеоперационного стерномедиастинита (Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Медведчиков-Ария М.А. Стратегия и тактика хирургического лечения инфекционных осложнений после стернотомии. Раны и раневые инфекции том 2 №4 2015. - с. 15-25. DOI: 10.17 650 / 2408-9613-2015-2-4-15-26). При этом следует отметить, что послеоперационный стерномедиастинит повышает раннюю внутрибольничную смертность до 7% в сравнении с пациентами, не имеющими воспалительных изменений грудины - 1,8% (Gatti G, Benussi В, Brunetti D, Ceschia A, Porcari A, Biondi F, Castaldi G, Luzzati R, Sinagra G, Pappalardo A. The fate of patients having deep sternal infection after bilateral internal thoracic artery grafting in the negative pressure wound therapy era. Int J Cardiol. 2018 Oct 15; 269:67-74.).

В настоящее время для лечения ран различной этиологии используется вакуумная терапия - инновационный метод, ускоряющий течение раневого процесса. Для наложения вакуумной повязки чаще всего используется гидрофильная полиуретановая губка с размером пор от 400 до 2000 микрометров, герметизирующее пленочное адгезивное покрытие, дренажная трубка и источник вакуума с емкостью для сбора жидкости. В определенных случаях может быть использована поливиниловая губка с размером пор 700-1500 микрометров, встречаются упоминания о поливиниловой губке с размером пор 60-270 микрометров. Аппараты для вакуумной терапии способны создавать и поддерживать длительное время отрицательное давление в ране от 50 до 200 мм рт. ст. в постоянном или прерывистом режиме, при этом оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране 125 мм рт. ст. (Терсков Д.В., Черданцев Д.В., Дятлов В.Ю., Коваленко А.А. Эволюция применения отрицательного давления для лечения ран // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №3.; Силин А.А., Жидков А.С., Корик В.Е., Жидков С.А. Вакуум-терапия в лечении ран. Современные тенденции. Военная медицина №1, 2019 с. 117-122).

Методика лечения отрицательным давлением получила свое развитие и в лечении послеоперационной инфекции грудины (Oliveira МС, Takehana de Andrade AY, Teresa Turrini RN, Poveda VB., Negative pressure wound therapy in the treatment of surgical site infection in cardiac surgery. Rev Bras Enferm. 2020 Jul 1; 73(5):e20190331. doi: 10.1590/0034-7167-2019-0331. eCollection 2020). Однако некоторые авторы (Pericleous A., Dimitrakakis G, Photiades R., et al Assessment of vacuum-assisted closyre therapy on the wound healing process in cardiac surgery. Int. Wound J. 2016; 13(6): 1142-1149. Doi.org//10.1055/iwj. 12430) высказывают мнение о том, что при глубоком поражении, а также при большом количестве открытых костных структур эффективность лечения вакуумной терапией послеоперационного стерномедиастинита снижена, а длительность лечения увеличивается. Также наблюдаются осложнения терапии отрицательным давлением: прорастание губки грануляциями и фиксация последней и, как следствие, наружные грануляционные кровотечения при смене повязки вакуумной аспирации (Saeed М. U., Kennedy D. J., A retained sponge is a complication of vacuum-assisted closure therapy, International Journal of Lower Extremity Wounds, vol. 6, no. 3, pp.153-154, 2007. View at Publisher View at Google Scholar ⋅ View at PubMed ⋅ View at Scopus). Также описано фатальное и стремительное осложнение в виде разрыва правого желудочка (Simek М, Steriovsky A, Kalab М., A double Dacron patch repair for right ventricle rupture during negative-pressure wound therapy of deep sternal wound infection Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2021 Jan; 29(1):47-48. doi: 10.1177/0218492320957813. Epub 2020 Sep 9.) в случаях фиксации губки к тканям. Чтобы минимизировать подачу избыточного отрицательного давления на обнаженный миокард и магистральные сосуды, некоторые авторы (Mokhtari A, Petzina R, Gustafsson L, Sjogren S, Malmsjo M, Ingemansson R. Sternal stability at different negative pressures during vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg. 2006;82:1063-7.) предлагают устанавливать барьерную повязку между пористой губкой и тканями средостения.

Аналогом является устройство для вакуумной терапии гнойной раны (Патент RU 70627), представленное В.В. Беловым. Данное устройство содержит мелкоячеистый пористый материал, дренажную систему для раневого отделяемого, изолирующую пленку и источник вакуума. Предложенная конструкция позволяет накладывать вакуумную повязку при синдроме диабетической стопы.

Недостатком методики является отсутствие возможности перфузии отделяемого раны, а также врастание грануляций в поролоновую губку с развитием кровотечений при смене вакуумной повязки.

Другим аналогом является разработанная Г.В. Смирновым и соавторами методика лечения острых и хронических ран (Патент RU 2555392), который заключается в следующем: на гнойную рану накладывается вакуумная повязка, создается разряжение до 200 мм рт. ст., проводится дренажно-промывная терапия антисептиком анолитом в течение 5-10 минут, затем проводится аспирация до исходных цифр, вновь вводится анолит, процедура чередуется 5-8 раз, затем вакуумную повязку снимают и на участки некротизированной ткани наносится порошкообразный пепсин, сверху накладывается повязка с анолитом. Через 4-6 часов, вновь проводится вакуумная аспирация с дренажно-промывной терапией. Процедура выполняется 2-3 раза в течение 3-5 дней. Затем анолит заменяется католитом с использованием инфразвука при подаче антисептика. Технология терапии аналогична предыдущему препарату, но при подаче антисептика применяются инфразвуковые колебания мощностью от 10² Вт/см² до 1 Вт/см², непрерывно и циклически изменяющиеся в диапазоне от 10 до 30 Гц и обратно.

Недостатками вышеописанной операции являются:

- чрезмерная многокомпонентность применяемой технологии;

- постоянное снятие и наложение повязки не позволяет достигнуть должного эффекта вакуумной терапии, который в результате используется лишь для временной эвакуации промываемого компонента, и, в итоге, основным эффектом лечения является дренажно-промывная терапия антисептиками.

В отечественной литературе освещен метод лечения различных ран, сочетающий дренажно-промывную и вакуумную системы, как аналог-прототип. Такой технологический подход получил название вакуум-инстилляционной терапии. Для нее характерны эффекты классической технологии вакуум-терапии, а инсталляция жидкости способствует более быстрому очищению раны за счет создания влажной среды и антисептического воздействия на микроорганизмы (Оболенский В.Н. и др. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции. Русский медицинский журнал., Хирургия. Урология, 03 августа 2010 г, N 17, стр. 1064).

Однако, по нашему мнению, данная методика в оригинальном варианте ограничена и не может быть применена в части лечения послеоперационного стерномедиастинита, так как ее использование не предполагает наличия в ране под губкой обнаженного средостения и магистральных сосудов, при контакте с которыми губка прорастает грануляциями, что создает высокий риск развития кровотечения при ее удалении, что является существенным недостатком.

Данный способ взят нами за наиболее близкий прототип.

Целью изобретения является создание возможности постоянной перфузии раны грудной стенки при проведении вакуумной терапии для повышения эффективности лечения больных при послеоперационном стерномедиастините.

Техническим результатом способа станет сокращение длительности фазы воспаления раневого процесса и общих сроков подготовки раны к реконструктивной пластике грудной стенки при стерномедиастините.

Цель и технический результат достигаются тем, при наличии послеоперационного стерномедиастинита в фазе воспаления с обильной экссудацией гнойного отделяемого из раны, на ее дно укладывается по всей площади раны, с захождением в пределах 5 миллиметров на костные края грудины либо хрящи ребер парафиновая повязка, под которую с верхнего края до средних отделов раны устанавливается перфорированный подводной катетер с 3 отверстиями по краям, катетер на наружном конце перекрывается. Поверх парафиновой повязки накладывается необходимых размеров поролоновая губка с проведенной по центру отводящей трубкой, имеющей 6 перфорированных отверстий по краям, при необходимости количество отверстий может быть больше, то есть создается перфузионная система, после этого повязка сверху герметизируется незаявляемой непроницаемой пленкой. По отводящей трубке осуществляется вакуумная аспирация с разряжением на начальных этапах 90 мм рт. ст., затем вакуумная аспирация повышается до 120 мм рт. ст. Перфузию проводят ежедневно, используя, в качестве антисептика, смесь 3,0 миллилитров 3% перекиси водорода и 17,0 миллилитров 0,9% физиологического раствора. В процессе вакуумной аспирации шприцем объемом 20-миллилитров медленно вводится антисептик в подводной катетер, применение перекиси водорода, помимо окисления, позволяет удалять некротизированные ткани и фибрин. Перфузия выполняется двумя шприцами по 20,0 мл смеси, в зависимости от скорости осветления перфузата, при необходимости количество шприцев может быть 3 и больше. Смена вакуумной повязки производится в условиях операционной через 3 дня: удаляются некротизированные ткани, фибрин, с последующим бактериологическим контролем содержимого раны. Перфузионная терапия послеоперационного стерномедиастинита завершается при переходе раны во вторую фазу раневого процесса, при этом вакуумная терапия продолжается как самостоятельное лечение.

Способ иллюстрируется графическим материалом. На Фиг. 1 представлено графическое изображение способа вакуумной терапии послеоперационного стерномедиастинита с перфузионной системой, где 1 - кожные покровы; 2 - ткань грудины, реберно-грудинные сочленения; 3 - покровная непроницаемая герметизирующая пленка; 4 - подводной катетер между парафиновой повязкой и средостением; 5 - отводящий катетер, создающий отрицательное давление; 6 - гидрофильная полиуретановая губка; 7 - задняя пластинка грудины; 8 - парафиновая повязка между губкой, грудной стенкой и средостением; 9 - ткань средостения.

Предлагаемый способ вакуумной терапии послеоперационного стерномедиастинита с перфузионной системой имеет следующие преимущества:

- вакуумная терапия при стерномедиастините, поддерживает каркасность грудной стенки вследствие отрицательного разряжения поролоновой губки с присасывающим действием окружающих тканей;

- наличие парафиновой повязки между губкой и грудной стенкой препятствует прорастанию поролоновой губки грануляционной тканью, что предотвращает кровотечение при снятии повязки;

- подведение подводного катетера непосредственно к дну раны под поролоновую губку позволяет полноценно санировать весь ее объем;

- парафиновая повязка между губкой и дренажом создает условия для равномерного распределения подводимого перфузата по всей поверхности раны;

- сокращение длительности течения фазы воспаления раневого процесса позволяет сократить сроки лечения больных послеоперационным стерномедиастинитом, значительно уменьшить количество используемого перевязочного материала, снизить материальные затраты на лечение, что, в совокупности, существенно повышает качественный уровень оказания медицинской помощи больным с послеоперационным стерномедиастинитом.

Реализация предложенного способа вакуумной терапии послеоперационного стерномедиастинита в комбинации с перфузионной системой иллюстрируется следующим примером.

Пример 1. Пациентка К., 68 лет, поступила в отделение хирургическое торакальное КГБУЗ ККБ №1 М3 Хабаровского края 11.10.2021 г. Из анамнеза установлено, что 12.08.2021 г. больной выполнено симультанное оперативное вмешательство трансстернальным, лапаротомным доступом: пластика трикуспидального клапана, тромбэктомия из нижней полой вены. Нефрэктомия справа по поводу рака правой почки, опухолевого тромба в правой почечной и нижней полой вене, рецидивирующего почечного кровотечения, приобретенного порока трикуспидального клапана. Кроме всего у пациентки ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней стенки VI.21). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: диффузное поражение передней нисходящей и огибающей артерии со стенозом до 50%, окклюзия мелкой правой коронарной артерии КАГ (05.08.21 г. ). Пароксизмальная форма трепетания предсердий вне пароксизма, риск тромбоэмюолических осложнений по шкале CHA2DS-VASc - 6 баллов, риск кровотечения по шкале HAS-BLED 2 балла. ЭИТ №1 360 Дж. 20.08.21. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 1 степени, риск IV, ХСН 2А ФК II по NYHA. ХБП ЗБ. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макро-микроангиопатия. Анемия смешанного генеза. Интраоперационно у пациентки кровопотеря до 4000 мл, что потребовало проведения искусственного кровообращения, гемотрансфузии. В раннем послеоперационном периоде дыхательная и церебральная недостаточность, острое почечное повреждение, метаболические расстройства, гипергликемия. Нарушение ритма сердца. Проводилась продленная искусственная вентиляция легких, сеансы заместительной почечной терапии, переливание трансфузионных сред, 20.08.21 г. ритм восстановлен электроимпульсной терапией. Пациентка выписана 31.08.22. Через 20 дней после выписки отмечена припухлость в нижнем углу послеоперационного рубца, позже припухлость самостоятельно вскрылась, появилось отделяемое. Общим хирургом направлена в приемное отделение ККБ №1, осмотрена торакальным хирургом, рекомендована госпитализация. Выполнена СКТ ОГК, по данным СКТ (11.10.21 г. ) в области рукоятки грудины подкожно отмечается скопление воздуха (36×20 мм), подкожная эмфизема мягких тканей грудной клетки справа. Отмечается разряжение костной структуры грудины, диастаз грудины на всем протяжении до 15 мм, гидроторакс справа (фиг 2, 3). На Фиг. 2 представлен метод СКТ - сагиттальный срез грудной клетки: в предгрудинном пространстве определяется скопление газа. На Фиг. 3 - 3D-реконструкция грудной клетки: определяется диастаз грудины, правая половина грудины практически отсутствует.

После подготовки пациентки к операции 21.10.21 г. выполнено раскрытие раны грудины: грудина несостоятельна на всем протяжении, правая половина практически отсутствует, диастаз до 1,5 см, по средней линии обильное количество фибрина, гнойного отделяемого, в мазке из отделяемого раны выделен β-гемолитический штамм S. epidermidis в титре КОЕ 10⁴. Далее в течение недели рана грудины велась открыто, выполнялись перевязки, имела место обильная экссудация по ране.

С 28.10.21 г. пациентке осуществлена подготовка для терапии стерномедиастинита предлагаемой системой вакуумной аспирации в комбинации с перфузионной системой. Внешний вид больной с системой вакуумной аспирации в комбинации с перфузионной системой представлен на Фиг. 4.

На дно раны уложена парафиновая повязка по всей поверхности с захождением в пределах 5 миллиметров на костные края грудины, под которую с верхнего края до средних отделов раны установлен подводной катетер с 3-мя отверстиями по краям, катетер на наружном конце перекрыт. Поверх парафиновой повязки установлена необходимых размеров поролоновая губка с проведенным по центру отводящим катетером, имеющим 6 перфорированных отверстий по краям, после этого повязка сверху герметизирована в верхних отделах непроницаемой пленкой. По отводящему катетеру налажена вакуумная аспирация с разряжением на начальных этапах 90 мм. рт.ст., затем повышена до 120 мм. рт.ст. Перфузия проведена 29.10.21 г. в условиях перевязочной, в качестве антисептика применена смесь 3,0 миллилитров 3% перекиси водорода и 17,0 миллилитров 0,9% физиологического раствора. При продолжающейся вакуумной аспирации 20-миллилитровым шприцом медленно вводился антисептик в подводной катетер, при этом перфузат удалялся системой вакуумной апспирации. Перфузия проводилась тремя шприцами до осветления перфузата. 30.10.21 г. в перевязочной вновь проводилась перфузия смесью 3,0 миллилитров 3% перекиси водорода и 17,0 миллилитров 0,9% физиологического раствора. Также на фоне проводимой аспирации по отводящему катетеру 20-миллилитровым шприцем медленно вводился антисептик в подводной катетер, перфузат при этом удалялся системой вакуумной аспирации, на второй день перфузии достаточно было 2 шприцев антисептика для достижения эффекта осветления перфузата. Смена вакуумной повязки проводилась в условиях операционной 30.10.21 г.: удалялись некротизированные ткани, фибрин с бактериальным контролем содержимого раны.

В последующем смена вакуумной повязки осуществлялась с интервалом через 3 дня (2.11.21 г, 5.11.21 г.), а перфузии продолжались ежедневно в межсменный период в перевязочной двумя 20-миллилитровыми шприцами. Микробиологическое исследование посева из отделяемого раны от 5.11.21 г. показало, что микробиологическая нагрузка раны снижается, выделен β-гемолитический штамм S. epidermidis, в титре КОЕ 10². Перфузионная терапия послеоперационного стерномедиастинита завершена при переходе раны во вторую фазу раневого процесса, при этом вакуумная терапия продолжена. С учетом коморбидного фона, противопоказаниями к реконструктивной операции, принято решение о консервативном ведении пациентки путем вакуумной терапии без экстирпации грудины и пластики грудной стеки. Пациентке продолжена вакуумная терапия в стандартном режиме: динамика положительная, пациентка активизировалась, рана грудной стенки очистилась от фибрина, значительно уменьшилась в размерах, 28.11.21 г. выполнена смена вакуумной повязки, 29.11.21 г. больная выписана на амбулаторный этап с рекомендациями продолжить вакуумно-аспирационную терапию амбулаторно.

На амбулаторном этапе продолжена вакуумно-аспирационная терапия до формирования щелевидной поверхностной раны грудной стенки, по сути являющейся только дефектом кожных покровов. После чего ведение раны проводилось открытым путем - перевязки на мазевой основе. Внешний вид раны по окончанию лечения в качестве результата лечения вакуумно-аспирационной терапией представлен на Фиг. 5.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии. В фазе раневого процесса воспаления с экссудацией на дно раны по всей площади с захождением в пределах 5 мм на костные края раны укладывают парафиновую повязку. Под парафиновую повязку с верхнего края до средних отделов раны устанавливают перфорированный подводной катетер с 3 отверстиями. Катетер на наружном конце перекрывают. Поверх парафиновой повязки накладывают поролоновую губку с проведенным по центру отводящим катетером, имеющим 6 отверстий. Повязку сверху герметизируют непроницаемой пленкой. Используя отводящий катетер в ране, создают отрицательное давление от 90 до 120 мм рт. ст. Перфузию антисептика проводят ежедневно при продолжающейся вакуумной аспирации. При этом в качестве антисептика используют смесь 3,0 мл 3% перекиси водорода и 17,0 мл 0,9% физиологического раствора. Двумя или тремя шприцами объемом 20,0 мл вводят антисептик в подводной катетер. Смену вакуумной повязки осуществляют в операционной через 3 дня и в последующем каждые 3 дня. Перфузионную терапию завершают при переходе раны во вторую фазу раневого процесса. При этом вакуумную терапию продолжают как самостоятельное лечение. Способ позволяет сократить фазу воспаления раневого процесса и общих сроков подготовки раны к реконструктивной пластике грудной стенки при стерномедиастините. 5 ил., 1 пр.

Способ вакуумной терапии с перфузионной системой в лечении послеоперационного стерномедиастинита, включающий терапию отрицательным давлением, отличающийся тем, что в фазе раневого процесса воспаления с экссудацией на дно раны по всей площади с захождением в пределах 5 мм на костные края раны укладывают парафиновую повязку, под которую с верхнего края до средних отделов раны устанавливают перфорированный подводной катетер с 3 отверстиями, катетер на наружном конце перекрывают, поверх парафиновой повязки накладывают поролоновую губку с проведенным по центру отводящим катетером, имеющим 6 отверстий, повязку сверху герметизируют непроницаемой пленкой, используя отводящий катетер в ране, создают отрицательное давление от 90 до 120 мм рт. ст., перфузию антисептика проводят ежедневно при продолжающейся вакуумной аспирации, при этом в качестве антисептика используют смесь 3,0 мл 3% перекиси водорода и 17,0 мл 0,9% физиологического раствора, двумя или тремя шприцами объемом 20,0 мл вводят антисептик в подводной катетер, смену вакуумной повязки осуществляют в операционной через 3 дня и в последующем каждые 3 дня, перфузионную терапию завершают при переходе раны во вторую фазу раневого процесса, при этом вакуумную терапию продолжают как самостоятельное лечение.