Способ устранения ятрогенного фактора путем извлечения фрагмента каналонаполнителя при лечении деструктивных форм периодонтитов Российский патент 2024 года по МПК A61C5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в эндодонтии для устранения ятрогенного фактора в виде заклинившего в канале зуба отломившегося фрагмента инструмента, в особенности при лечении многокорневых зубов с искривленными корневыми каналами.

Эндодонтия - сложный вид терапевтического лечения с высоким риском возникновения осложнений, и на его выполнение уходит большая часть рабочего времени врача-стоматолога, а положительный результат не превышает 50-70%, в то время как пациенты с осложненными формами кариеса составляют до 50% обратившихся за стоматологической помощью.

Некачественно леченые дентальные очаги инфекции являются причиной удаления зубов, развития одонтогенных гайморитов, хрониосепсиса, которые приводят к временной утрате трудоспособности; воспалительным процессам в челюстно-лицевой области, иногда приводящим к летальному исходу.

Из множества ятрогенных ошибок, которые влекут за собой осложнения в эндодонтической практике, выделяют две основные - перфорации твердых тканей зуба и фрактуры инструментов. Попытки удалить сломанный инструмент могут привести к формированию «ступенек», чрезмерному расширению и перемещению обработанного корневого канала, а также к его перфорации.

Фрагментация эндодонтического инструмента внутри системы корневых каналов - одна из самых стрессовых и неприятных ситуаций, с которыми может столкнуться врач. Это часто является следствием неправильного использования инструментов. При решении такой проблемы врач рассматривает несколько вариантов действий. Эти варианты могут включать в себя оставление фрагмента в месте перелома, включение его в часть окончательной обтурации или удаление из корневого канала. После принятия решения об удалении сломанного инструмента врач должен понимать, что эта процедура может оказаться одной из самых сложных.

Способы удаления сломанных инструментов из корневых каналов включают в себя следующее [Прудникова М.М., Трифонов Б.В. Удаление сломанных инструментов из корневых каналов // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - №16-1(111). - С. 100-103]:

1) использование специальных зажимов и щипцов;

2) методика оплетения инструмента;

3) методика «лассо»;

4) прохождение рядом с отломком и его удаление с помощью инструментов Microdebrider и Н-файлов;

5) методика Массеранна с использованием трепанационного бора;

6) инструменты Endo Extractor;

7) методика применения полой иглы и Н-файла;

8) использование инструментов Canal Finder;

9) применение ультразвуковых устройств с насадками RT (фирма EMS, Швейцария), ProUltra (Dentsply, США), Sonic Flex Endo System (Kavo, Германия) и др.;

10) сочетание вышеперечисленных методик.

Результаты исследования зарубежных авторов показывают, что ни один из известных и протестированных методов удаления сломанных инструментов не превосходит другой с точки зрения общего успеха и времени удаления [Dulundu М., Helvacioglu-Yigit D. The Efficiency of the BTR-Pen System in Removing Different Types of Broken Instruments from Root Canals and Its Effect on the Fracture Resistance of Roots // Materials. - 2022. - Vol. 15. - Issue 17. - 5816. https://doi.org/10.3390/ma15175816; Flavio R.F. Alves, Isabela N. Rocas, Jose C. Provenzano, Jose F. Seqeira. Removal of the Previous Root Canal Filling Material // Applied Sciences. 2022. N12. https://doi.org/10.3390/app122010217.]. Местоположение и тип сломанного инструмента существенно не влияют на вероятность успеха извлечения. Поэтому дальнейшие исследования должны быть сосредоточены в направлении определения быстрой и эффективной процедуры удаления, которая сводит к минимуму повреждение дентина корня.

Известен способ извлечения отломка инструмента [Пат. 2681920 RU, МПК А61С 5/46. Устройство для извлечения отломка ручного эндодонтического инструмента из корневого канала зубу и способ его использования / Е.Н. Гришилова, В.В. Попов, С.Н. Гаража, М.А. Селимов, Е.Ф. Некрасова. - №2017138827; Заявл. 07.11.2017; Опубл. 13.03.2019. - Бюл. №8], заключающийся в последовательном выполнении следующих действий: на отломок инструмента воздействуют ультразвуковым эндодонтическим файлом с созданием вокруг него канавки, затем в пространство между отломком и зубом вводят раствор из наночастиц ферригидрита с адсорбированной этилендиа-минтетрауксусной кислотой, осуществляют намагничивание отломка эндодонтического инструмента, воздействуют магнитолазерным резонансным терапевтическим низкоинтенсивным излучением длиной волны 0,85 мкм, импульсной мощностью 5 Вт, частотой следования импульсов 2000 Гц, длительностью импульса 40 нс., магнитной индукцией не менее 50 мТл. на корневой канал зуба и отломок с последующим извлечением отломка из корневого канала зуба, воздействие осуществляют под контролем операционного микроскопа и рентгенограммы.

Недостатками известного способа являются следующие:

1. Он применим только в широких корневых каналах с прямым доступом, так как ультразвуковая насадка должна работать параллельно отломку и совпадать с осью канала. При ее отклонении за счет ее агрессивного воздействия на дентин высок риск образования ступеней в канале, перфораций.

2. Термический эффект при воздействии ультразвука на фрагмент инструмента приводит к увеличению отломка в объеме и еще большему его заклиниванию в канале.

3. При широком апикальном отверстии ультразвуковое воздействие может спровоцировать миграцию отломка в периапикальные ткани, что в сложившейся ситуации можно нивелировать только хирургическим путем.

4. Способ не применим для извлечения никель-титановых инструментов.

5. Вследствие высокой интенсивности ультразвука фрагмент отломка инструмента в момент извлечения может попасть в другие каналы, которые не закрыты временным обтурационным материалом.

Известен способ удаления фрагмента эндодонтического файла [Pat. 4746292 US, Int. C1. A61C 3/00. Tool and Method for Removing a Parted Endodontic File / William B. Jonson. - Appl. No 33251; Filed 02.04.1987; Date of Patent 24.05.1988], в котором для удаления отломка эндодонтического файла используется инструмент, содержащий удлиненный трубчатый стержень, имеющий проксимальный конец и дистальный конец, который имеет внутренний диаметр в области проксимального конца, превышающей внешний диаметр открытой части файла, подлежащего удалению. При реализации способа проксимальный конец инструмента телескопически надевают на открытую концевую часть фрагмента файла, подлежащего удалению, во внутреннюю часть инструмента через дистальный конец стержня вводят клей, который, который втягивается туда посредством капиллярного эффекта, а после затвердевания клея инструмент с прилипшим к нему фрагментом файла вынимают из корневого канала зуба.

Известный способ имеет следующие недостатки:

1. Инструмент для реализации способа можно применить лишь в широких корневых каналах с прямым доступом.

2. Наружный и, соответственно, внутренний диаметры инструмента превышают внешний диаметр открытой части извлекаемого файла, что неизбежно влечет увеличение канала и образование в нем ступени.

3. В случае сильного заклинивания подлежащего извлечению отломка файла сцепных свойств клеевого состава может оказаться недостаточно для извлечения отломка.

4. Возможен выход клеевого состава за пределы внутреннего диаметра инструмента в полость корневого канала, что сопряжено с риском возникновения дополнительного ятрогенного фактора.

Наиболее близким по технической сущности к данному изобретению является способ извлечения фрагментов эндодонтических инструментов из корневого канала зуба [Пат. 2375987 RU, МПК А61С 5/04. Способ извлечения фрагментов эндодонтических инструментов из корневого канала зуба / Б.Н. Зырянов. - №2008109098; Заявл. 07.03.2008; Опубл. 20.12.2009. - Бюл. №35], заключающийся в том, что предварительно делают рентгеновский снимок для определения расположения фрагмента, расширяют корневой канал зуба диаметром в два раза шире, чем был корневой канал, до фрагмента и далее на протяжении фрагмента, после этого берут в качестве извлекающего инструмента К-файл или протейпер, диаметр которого будет больше извлекаемого фрагмента, но меньше корневого канала зуба, вводят его глубоко за фрагмент инструмента и рычагообразными вращательными движениями вывихивают его из корневого канала зуба.

Известный способ имеет следующие недостатки:

1. При рентгенологическом исследовании велик риск диагностической ошибки вследствие суммационного эффекта 2-х мерного изображения. Невозможно идентифицировать канал с фрагментом инструмента во многокорневых зубах, за счет наложения каналов корней друг на друга при проведении исследования.

2. Невозможность применения изобретения при фрактуре инструмента с заклиниванием в апикальной части корня, так как в предлагаемом способе для извлечения отломка необходимо вывести эндодонтический инструмент большего диаметра глубоко за фрагмент, подлежащий удалению, то есть за апекс корня. Это приведет к апикальной перфорации, что значительно осложнит необходимую медикаментозную обработку и обтурацию риском выхода дезинфицирующего раствора и выводом пломбировочного материала в периапикальные ткани.

3. Расширение корневого канала существенно больше первоначального размера приведет к значительному резецированию дентина корня, что увеличивает риск образования стрип-перфораций в корнях с овальной и бобовидной формой поперечного сечения, является ятрогенным фактором и может служить показанием к удалению зуба.

4. Инструмент с активной верхушкой, такой как протейпер, требует особой осторожности при работе с ним, из-за высокого риска перфорации стенки корня при отклонении инструмента от оси канала при наличии в канале препятствия в виде сломанного инструмента.

5. Для расширения канала в 2 раза больше первоначального требуется работа инструментами высокой конусности и большого диаметра, что из-за увеличения площади контакта поверхности инструмента со стенками канала и отломком, ведет к значительному возрастанию торсионной нагрузки и риску отлома инструмента.

6. Большая конусность инструмента, необходимая для расширения канала, сопряжена с уменьшением его гибкости. То есть, инструмент в канале стремится к распрямлению, а это ведет к образованию ступенек и затрудняет дальнейшую обработку канала.

7. Большая конусность инструмента сама по себе затрудняет его продвижение вглубь корневого канала, ведет к возрастанию осевого усилия, необходимого для осуществления резания. В результате возрастает вероятность транспортации канала и его перорации, которые могут привести к необходимости удаления зуба.

8. Способ не применим при работе в искривленных, склерозирован-ных каналах, каналах со сложной анатомией и ограниченным доступом.

Целью изобретения является эффективное неинвазивное устранение ятрогенного фактора в виде заклинившего и отломившегося в канале зуба фрагмента каналонаполнителя (инструмента), представляющего собой закрученную коническую спираль с плавно уменьшающимся диаметром витков к концу рабочей части, с максимальным сохранением дентина корня зуба, в особенности при лечении многокорневых зубов с искривленыыми корневыми каналами при лечении деструктивных форм периодонтитов.

Техническим результатом является извлечение фрагмента каналонаполнителя (отломка инструмента) из корневого канала без негативных последствий, таких как образование ступеньки в корневом канале, фрактура инструмента, которым производится извлечение, утрата значительного объема дентина и истончение стенок корня, апикальная перфорация и перфорация корня, транспортация канала, стрип-перфорация, каждое из которых может стать показанием к удалению зуба при лечении периодонтита с деструктивным процессом в периапикальной области.

Поставленная цель достигается тем, что после компьютерной томографии зуба и выявления положение фрагмента подлежащего удалению каналонаполнителя, проводят анестезию тканей, снимают зубные отложения, устанавливают коффердам, препарируют кариозную полость под визуальным контролем с помощью микроскопа, например, Karl Kaps, визуализируют фрагмент каналонаполнителя и каналы зуба, при обнаружении пройденных и (или) обработанных каналов в многокорневых зубах проводят изоляцию устьев корневых каналов фрагментами стерильного фторопластового уплотнительного материала, блокируя возможность миграции в них отломка каналонаполнителя при извлечении, вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него, заполняют канал и полость зуба 40% лимонной или 18% этидроновой кислотой, активируют раствор эн-доактиватором, затем извлекают насадку эндоактиватора, промывают канал дистиллированной водой, вновь вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него, вводят в канал 5,25% гипохлорита натрия, активируют раствор эндоактиватором, вновь промывают канал дистиллированной водой и далее последовательно повторяют упомянутые действия, внося растворы и активируя их эндоактиватором до момента ослабления заклинивания каналонаполнителя в канале, извлекают каналонаполнитель из канала, например, пинцетом, проводят контрольное визиографическое исследование.

Изобретение иллюстрируется фигурами, где на фиг. 1 показан результат КЛКТ зуба, из которого необходимо извлечь фрагмент каналонаполнителя; на фиг. 2 - результат после проведения анестезии, снятия зубных отложений, установки изоляции (коффердам), препарирования кариозной полости под визуальным контролем с помощью микроскопа, визуализация фрагмента каналонаполнителя; на фиг. 3 - введение насадки эндоактиватора в канал зуба по центру каналонаполнителя; на фиг. 4 - заполнение канала и полости зуба 40% лимонной или 18% этидроновой кислотой, активация раствора, промывание канала дистиллированной водой, введение насадки эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя, введение в канал 5,25% гипохлорита натрия, активация раствора, промывание канала дистиллированной водой; на фиг. 5 - извлечение каналонаполнителя, освобождение канала от фрагмента; на фиг. 6 - извлеченный фрагмент каналонаполнителя; на фиг. 7 - результаты контрольной визиографии.

Операция по реализации способа выполняется поэтапно:

1. Проводят компьютерную томографию зуба и выявляют положение фрагмента каналонаполнителя, подлежащего удалению.

2. Проводят анестезию тканей. Удаляют зубные отложения. Осуществляют изоляцию рабочего поля. Под визуальным контролем с помощью микроскопа осуществляют снятие пломбы, препарирование кариозной полости и, при необходимости, восстанавливают утраченные стенки зуба.

3. С помощью микроскопа, например, Karl Kaps визуализируют фрагмент каналонаполнителя и каналы зуба. В многокорневых зубах при наличии пройденных и обработанных каналов, во избежание миграции в них отломка при извлечении, проводят изоляцию устьев корневых каналов стерильными фрагментами фторопластового уплотнительного материала.

4. Вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него. Заполняют канал и полость зуба 40% лимонной или 18% этидроновой кислотой. Активируют раствор эндоактиватором. Извлекают эндоактиватор и промывают канал дистиллированной водой.

5. Вновь вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него. Вводят в канал 5,25% раствор гипохлорита натрия. Активируют раствор эндоактиватором. Извлекают эндоактиватор и промывают канал дистиллированной водой.

6. Последовательно повторяют действия по пунктам 4 и 5, внося растворы и активируя их эндоактиватором до ослабления заклинивания фрагмента каналонаполнителя и его извлечения.

7. Извлекают фрагмент каналонаполнителя из канала, используя, например, пинцет.

8. Проводят контрольное визиографическое исследование.

Предлагаемый способ реализован на практике и имеет подтверждение клиническими примерами.

Пациентка А направлена лечащим доктором для извлечения фрагмента каналонаполнителя.

Анамнез: несколько дней назад пациентка обратилась с жалобами на боли при накусывании на зуб. В ходе проводимого лечения произошла фрагментация каналонаполнителя в средней трети дистального корня 4.6. После этого пациентка была направлена для извлечения фрагмента.

Сопутствующей патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен.

На момент обращения при внешнем осмотре изменений нет, лицо симметричное, открывание рта свободное, бесшумное и безболезненное, кожные покровы нормальной окраски, лимфатические узлы не пальпируются.

В полости рта: индекс Гигиены 1.6 (удовлетворительный), пародонтальный Индекс 0.6 (начальная и легкая степень патологии пародонта). Прикус ортогнатический, слизистая полости рта без видимой патологии.

Объективно: 4.6 под временной пломбой. Коронковая часть в цвете не изменена. В области 4.6 слизистая со щечной поверхности маргинальной и альвеолярной десны гиперемирована, при пальпации слабоболезненна. Зуб не подвижен, перкуссия болезненна. На КЛКТ содержимое каналов не визуализируется. В вредней трети дистального канала определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту каналонаполнителя. Деструкция костной ткани в периапикальной области.

После обследования поставлен диагноз: К04.5 хронический апикальный периодонтит (хронический гранулирующий) 4.6, обострение.

Согласно предложенному способу, пациентке проведено извлечение фрагмента каналонаполнителя.

В этих целях, пациентке провели компьютерную томографию зуба, из которого необходимо извлечь фрагмент, обозначенный цифрой 1 на фиг. 1. Провели анестезию, сняли зубные отложения, установили изоляцию (коффердам), под визуальным контролем с помощью микроскопа отпрепарировали кариозную полость. С помощью микроскопа Karl Kaps визуализировали фрагмент каналонаполнителя, который на фиг. 2 обозначен цифрой 1. Далее ввели насадку эндоактиватора в канал зуба по центру каналонаполнителя; заполнили канал и полость зуба 40% лимонной кислотой, активировали раствор эндоактиватором, извлекли эндоактиватор и промыли канал дистиллированной водой. Вновь ввели насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя (фиг. 3), ввели в канал и полость зуба 5,25% гипохлорита натрия, активировали раствор эндоактиватором. (фиг. 4). Извлекли эндоактиватор и промыли канал дистиллированной водой. Извлекли фрагмент каналонаполнителя, освободили канал. Повторного внесения растворов в канал зуба и активации их эндоактиватором для ослабления заклинивания каналонаполнителя в канале не потребовалось. На фиг. 5 показан канал, свободный от фрагмента каналонаполнителя. На фиг. 6 представлен извлеченный из канала отломок файла. Провели контрольную визиографию зуба, результат которой представлен на фиг. 7.

Таким образом, активацией сочетания использованных растворов в изложенной последовательности обеспечивается декальцинация и деколлагенизация дентина, что ослабляет плотное прилегание заклинившего и фрагментированного инструмента, и он может быть извлечен из канала без существенного травмирования окружающих тканей зуба. Ятрогенный фактор устраняется без негативных последствий, таких как: ступеньки в корневом канале, фрактура инструмента, которым производится извлечение, утрата значительного объема дентина и истончение стенок корня, апикальная перфорация и перфорация корня, транспортация канала, стрип-перфорация, каждое из которых может стать показанием к удалению при лечении периодонтита с деструктивным процессом в периапикальной области.

Параллельно в процессе реализации способа осуществляется ирригация корневого канала с обнажением просвета дентинных канальцев, что обеспечивает качественную дезинфекцию и обтурацию. Последнее является сопутствующим фактором успеха при лечении деструктивных форм периодонтита.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для использования в эндодонтии при устранении ятрогенного фактора в виде заклинившего в канале зуба отломившегося фрагмента инструмента. Осуществляют компьютерную томографию зуба и выявляют положение фрагмента подлежащего удалению каналонаполнителя, проводят анестезию тканей. Снимают зубные отложения, устанавливают коффердам, препарируют кариозную полость под визуальным контролем с помощью микроскопа. Восстанавливают при необходимости утраченные стенки зуба. При этом визуализируют фрагмент каналонаполнителя и каналы зуба с помощью микроскопа. В пройденных и обработанных каналах, в многокорневых зубах, проводят изоляцию устьев корневых каналов фрагментами стерильного фторопластового уплотнительного материала, блокируя возможность миграции в них отломка каналонаполнителя при извлечении. Вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него, заполняют канал и полость зуба 40% лимонной или 18% этидроновой кислотой, активируют раствор эндоактиватором. Затем извлекают насадку эндоактиватора, промывают канал дистиллированной водой, вновь вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него, вводят в канал 5,25% гипохлорита натрия, активируют раствор эндоактиватором, вновь промывают канал дистиллированной водой. Последовательно повторяют упомянутые действия, внося растворы и активируя их эндоактиватором до момента ослабления заклинивания каналонаполнителя в канале. Извлекают каналонаполнитель из канала пинцетом, проводят контрольное визиографическое исследование. Способ, за счет активации сочетания использованных растворов в изложенной последовательности, обеспечивающих декальцинацию и деколлагенизацию дентина, что позволяет ослаблить плотное прилегание заклинившего и фрагментированного инструмента, обеспечивает извлечь фрагмент каналонаполнителя из корневого канала без негативных последствий, таких как образование ступеньки в корневом канале, фрактура инструмента, которым производится извлечение, утрата значительного объема дентина и истончение стенок корня. 7 ил., 1 пр.

Способ устранения ятрогенного фактора путем извлечения фрагмента каналонаполнителя при лечении деструктивных форм периодонтитов, заключающийся в том, что осуществляют компьютерную томографию зуба и выявляют положение фрагмента подлежащего удалению каналонаполнителя, проводят анестезию тканей, снимают зубные отложения, устанавливают коффердам, препарируют кариозную полость под визуальным контролем с помощью микроскопа, восстанавливают при необходимости утраченные стенки зуба, отличающийся тем, что визуализируют фрагмент каналонаполнителя и каналы зуба с помощью микроскопа, при обнаружении пройденных и обработанных каналов в многокорневых зубах проводят изоляцию устьев корневых каналов фрагментами стерильного фторопластового уплотнительного материала, блокируя возможность миграции в них отломка каналонаполнителя при извлечении, вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него, заполняют канал и полость зуба 40% лимонной или 18% этидроновой кислотой, активируют раствор эндоактиватором, затем извлекают насадку эндоактиватора, промывают канал дистиллированной водой, вновь вводят насадку эндоактиватора в канал по центру каналонаполнителя или же сбоку от него, вводят в канал 5,25% гипохлорита натрия, активируют раствор эндоактиватором, вновь промывают канал дистиллированной водой и далее последовательно повторяют упомянутые действия, внося растворы и активируя их эндоактиватором до момента ослабления заклинивания каналонаполнителя в канале, извлекают каналонаполнитель из канала пинцетом, проводят контрольное визиографическое исследование.